內(nèi)經(jīng)選讀講稿第六單元：百病始生

時(shí)間：2024-09-27 17:39:13 內(nèi)經(jīng) 我要投稿

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　　百病，多種疾病;始生，開始發(fā)生。《靈樞》有“百病始生”篇名。本單元主要討論疾病發(fā)生、發(fā)展變化的機(jī)理，包括病因、發(fā)病、病機(jī)和傳變等內(nèi)容。

　　一、原文導(dǎo)讀

　　【原文】 601

　　【提示】從病因和正氣兩方面討論了發(fā)病的問題。

　　【校注】

　　( l )清濕：寒濕，指地之寒濕邪氣。

　　( 2 )三部之氣：即傷于上部的風(fēng)雨，傷于下部的清濕，傷于五臟的喜怒邪氣。

　　(3 )襲虛：乘虛侵襲。

　　( 4 )不得虛：不遇到正氣虛的機(jī)體。

　　( 5 )虛邪之風(fēng)：致病的異常氣候。虛邪，虛風(fēng)之邪;氣候異常為虛風(fēng)，氣候正常為實(shí)風(fēng)。

　　(6 )兩虛相得，乃客其形：虛邪遇到正氣虛弱之人，則會(huì)留滯于人體而發(fā)病。兩虛，虛邪之風(fēng)與正氣虛弱的機(jī)體;相得，相逢、相遇。 ( 7)兩實(shí)相逢，眾人肉堅(jiān)：正氣充實(shí)的人在正常的氣候下，就會(huì)身體健康。兩實(shí)，一指正氣充實(shí)，一指實(shí)風(fēng)。

　　( 12 )氣有定舍，因處為名：邪氣傷人有一定的部位，根據(jù)不同部位而確定其病名。氣，指邪氣。定舍，停留之處。因，憑借、根據(jù)。 ( 13 )上下中外，分為三員：馬前注：“蓋人身大體自縱而言之，則以上中下為三部;自橫而言之，則以在表、在里、半表半里為三部，故謂之上下中外之三員也。”

　　【分析】本段主要論述了以下幾個(gè)問題：

　　1 .論述病因分類及其與發(fā)病部位的關(guān)系。本節(jié)將致病因素分為三類：一者天之風(fēng)雨寒暑，易傷人身上部;二者地之清濕，易傷人身下部;三者喜怒不節(jié)，易傷內(nèi)臟。邪氣不同，傷人途徑也不同。七情傷人，直接引起在內(nèi)的五臟氣機(jī)變化，故曰起于陰;天、地邪氣傷人，從在外肌膚而人，故日起于陽。在起于陽的天、地邪氣中又有傷于上、傷于下的不同。所謂“上”，有上部、外部之義，又因天陽主動(dòng)，故風(fēng)雨邪氣傷人，癥狀初起多有上半身癥狀突出的表證;所謂“下”，有下部、在里之義，又因地陰主靜，清濕邪氣傷人，多無明顯的表證，多停留于肌肉筋脈，傳變較慢。

　　2 .將病因分為天、地、人三類，是《內(nèi)經(jīng)))一貫的學(xué)術(shù)思想。《素問 · 陰陽應(yīng)象大論》云：“天之邪氣，感則害人五藏;水谷之寒熱，感則害于六府，地之濕氣，感則害皮肉筋脈”。這里的“水谷寒熱”與本節(jié)的“喜怒不節(jié)”，概指人的社會(huì)生活、飲食起居及精神情志活動(dòng)等因素，即“人事”，要求醫(yī)生在診病時(shí)注意。

　　3 .闡發(fā)外感病發(fā)病機(jī)理，強(qiáng)調(diào)正氣在發(fā)病中的重要性。本節(jié)重點(diǎn)論述風(fēng)雨寒暑的發(fā)病機(jī)理，“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人”，雖有虛風(fēng)邪氣，只要人體正氣不虛，就不能單獨(dú)使人發(fā)病;“兩虛相得，乃客其形”，只有當(dāng)人體正氣內(nèi)虛時(shí)，虛風(fēng)邪氣才能產(chǎn)生致病作用，形成外感病，指出人體正氣強(qiáng)弱是發(fā)病與否的關(guān)鍵，從而突出了正氣在發(fā)病中的的主導(dǎo)地位。這是《內(nèi)經(jīng)》發(fā)病學(xué)的一貫思想。但是在某些特定條件下，病邪亦可成為矛盾的主要方面而支配著發(fā)病或某一病理階段。因此，我們要正確認(rèn)識(shí)《內(nèi)經(jīng) 》的發(fā)病觀，全面認(rèn)識(shí)正氣、邪氣在發(fā)病中的意義，不可斷章取義。

　　【原文】 602

　　【提示】論述了外感病的一般傳變規(guī)律及機(jī)理，提示了早期治療，預(yù)防內(nèi)傳的重要性。

　　【校注】

　　( l )皮膚緩：緩者，不堅(jiān)也，此指表虛。張介賓注：“表虛則皮膚緩，故邪得乘之”。

　　( 2 )大經(jīng)乃代：指邪氣由絡(luò)脈深入經(jīng)脈，經(jīng)脈接替絡(luò)脈受邪。

　　( 3)責(zé)響：有氣攻沖而鳴響。責(zé)同奔。

　　(4 )溏出糜：熱性瀉痢。溏，大便稀澹。糜，同糜，指大便糜爛腐敗，惡臭難聞。

　　( 5)募原：又稱膜原。張志聰注：“募原者，腸胃外之膏膜”。

　　( 6 )息而成積：逐漸長(zhǎng)成積塊腫物。息，生長(zhǎng)的意思。

　　( 14 )邪氣淫泆，不可勝論：張介賓注：“邪氣所著則留而為病，無處不到，故淫泆不可勝數(shù)。”

　　【分析】

　　論述外感虛風(fēng)賊邪所致疾病的一般傳變規(guī)律，即由表人里，由淺入深，最后發(fā)生“積”。外邪犯人，先客皮膚→絡(luò)脈→經(jīng)→輸→伏沖之脈→腸胃→腸胃之外、募原之間、血脈之中。外感病傳變規(guī)律的論述，意義有二：其一，傳變過程不僅有早期、中期、晚期的含義，而且示以不同部位，對(duì)確立治則治法有指導(dǎo)意義，如邪在皮毛，當(dāng)以表散;邪在經(jīng)脈，當(dāng)通經(jīng)脈;若邪氣人里，則當(dāng)從里泄邪。其二，由于疾病的傳變是由表人里，逐次加重，故宜早期治療，防止其傳變;若待“邪氣淫佚”而治，必貽誤時(shí)機(jī)，預(yù)后不良。外邪之所以能逐漸深入的機(jī)理是：正不勝邪，故邪氣留而不去。

　　【原文】 603

　　【提示】論述了積的證候及其病機(jī)，分析了積的始因及其生成過程。

　　【校注】

　　(1)飽食則益大，饑則益小：足陽明屬胃，受水谷之氣，故其挾臍之積，飽則大，饑則小。

　　(2)飽食則痛，饑則安：緩筋在肌肉之間，飽則氣奎故痛;饑則氣退，故安。

　　( 3 )飽食則安，饑則痛：腸胃募原痛連緩筋，飽則內(nèi)充外舒，故安;饑則反是，故痛。

　　(4)孔竅干壅：指皮毛孔竅干燥壅塞。此因積著于輸之脈，脈道閉塞不通，津液不布之故。

　　(5 )厥氣生足悗：寒逆之氣起于足悗。悗，同悶。足悗，指足部出現(xiàn)疼酸、活動(dòng)不便等癥。

　　(6)血外溢則衄血：陽絡(luò)損傷則血溢于外，出現(xiàn)各種衄血癥狀。衄血，指廣泛見于肌表和上部之出血，如肌衄、鼻衄、齒衄、目衄等。 ( 7)血內(nèi)溢則后血：腸腔里面的絡(luò)脈損傷，血溢于腸道之內(nèi)，而為便血之癥。后血，這里指大便出血。

　　【分析】

　　1 不同部位積病的癥狀表現(xiàn)：積在脈絡(luò)，因脈絡(luò)浮淺而松弛，其活動(dòng)度相對(duì)較大，可“往來上下”移動(dòng);積在沖脈，則“揣之應(yīng)手而動(dòng)”;積在陽明、募原、緩筋、膂筋等，則飽后或益大、或痛、或安、或不見，饑則或益小，或安、或痛、或積見;若積在輸脈，則孔竅干燥壅塞。這種根據(jù)積的活動(dòng)度、與進(jìn)食的關(guān)系、應(yīng)手的搏動(dòng)感等病癥特點(diǎn)判別積病部位的方法，為積的鑒別診斷開創(chuàng)了先河，為積的分類和辨證也提供了理論根據(jù)，并豐富了腹診的內(nèi)容。

　　2 成積的病理過程，強(qiáng)調(diào)寒邪是積病的重要原因。寒為陰邪，其性凝滯收引，而人身氣血“喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之”(《素問 · 調(diào)經(jīng)論》 )，寒邪逆人腸胃，則使其血脈凝澀與痰濕搏結(jié)，日久成積。在成積的原因方面，或暴飲暴食，腸胃塑滿，脈絡(luò)弛縱而血聚;或用力過度，胃腸絡(luò)脈受傷，血溢于腸外則血痕，痕血與寒邪、痰濕搏結(jié)而成積。或傷于憂怒，內(nèi)臟氣機(jī)逆亂，經(jīng)氣不暢，陽氣不化，營(yíng)血、津液運(yùn)行障礙，結(jié)聚而成積。總之，寒邪侵襲、七情不和、飲食失調(diào)、起居不節(jié)、用力過度，是成積病因;病機(jī)則是寒邪、氣滯、血癖、津液凝澀，積聚而不散。說明積證的形成，是一個(gè)慢性病理過程，寒凝、氣滯、血瘀、津停，四者互為因果，對(duì)后世關(guān)于腫瘤病理及治則治法的研究，頗有啟發(fā)。

　　【原文】

　　【提示】指出“生于陰”的致病因素和內(nèi)外三步病的治療原則。

　　【校注】

　　(1 )察其所痛，以知其應(yīng)：審察病癥的部位、性質(zhì)，即可知相應(yīng)的內(nèi)在病變。痛，此泛指外現(xiàn)癥狀。

　　【分析】

　　本節(jié)先論內(nèi)傷五臟的病因，次論及易傷五臟的病因組合，如形寒、飲冷易傷肺，醉后人房、汗出當(dāng)風(fēng)傷脾，說明內(nèi)外合邪易傷及內(nèi)臟，病起于陰。此外，五臟疾病的致病原因各有其特點(diǎn)，如心肝多見情志所傷，肺多傷于外內(nèi)寒邪，脾多傷于飲食不節(jié)，腎多傷于勞倦、房勞等，為后世臟腑辨證提供了依據(jù)。本節(jié)提出的“至治”，啟示在審病定治時(shí)，既要考慮全面，又要抓其要點(diǎn)。首先要“察其所痛”，即詳察病位，結(jié)合本篇所論，當(dāng)先明病起于陰、起于陽，起于上、起于下，以定病因病位的治療。其次注意正邪關(guān)系，即“有余不足，當(dāng)補(bǔ)則補(bǔ)，當(dāng)寫則寫”。此外，還要考慮到天人相應(yīng)的問題，要“毋逆天時(shí)”，因時(shí)制宜。

　　【原文】 605

　　【提示】論述個(gè)人的生命活動(dòng)與自然界陰陽運(yùn)動(dòng)變化相通應(yīng)的“天人相應(yīng)觀”。

　　【校注】

　　( l )通天：意為人與天地自然息息相通。

　　( 2 )六合：王冰注：“謂四方上下也。”即指宇宙。

　　( 3 )十二節(jié)：即人體左右兩側(cè)的肩、肘、腕、髓、膝、跺十二個(gè)大關(guān)節(jié)。

　　( 4 )其生五：意為陰陽二氣衍生木、火、土、金、水五行。其，此指陰陽。

　　(5)其氣三：指陰陽二氣各分為三，即三陰三陽之氣。

　　(6 )志意治：指人的精神活動(dòng)正常。

　　( 7)因時(shí)之序：根據(jù)四時(shí)之氣變化之序。

　　(8)傳精神：即精神專一之意。《內(nèi)經(jīng)辨言》注：“傳，讀為傳，聚也。”

　　( 9 )服天氣：順應(yīng)自然界陰陽之氣的變化。服，順也。

　　( 10 )通神明：達(dá)到天人陰陽變化協(xié)調(diào)統(tǒng)一。神明，指陰陽的變化。【分析】

　　從三個(gè)方面論證了“生氣通天”：

　　1 生命本源于自然界陰陽二氣。《素問 · 寶命全形論》說：“人生于地，懸命于天，天地合氣，命之曰人。”在中國古代哲學(xué)看來，氣是宇宙萬物的本源，也是人類生命的物質(zhì)基礎(chǔ)，人和萬物一樣，都是天地陰陽二氣的產(chǎn)物。因而，人體生命活動(dòng)依賴天地陰陽二氣來維持，如《素問 · 六節(jié)藏象論》說：“天食人以五氣，地食人以五味。”人類不斷地從自然界獲取賴以生存的物質(zhì)，以維持其生命。正由于此，篇首便開宗明義地指出：“生之本，本于陰陽。”

　　2 生命活動(dòng)與自然界陰陽之氣相通應(yīng)。人由天地陰陽之氣所化生，在長(zhǎng)期的演化過程中，人體的生命活動(dòng)形成了與自然界陰陽消長(zhǎng)變化相似的節(jié)律，表現(xiàn)出與四時(shí)變化相通的關(guān)系，自然界陰陽變化的一般規(guī)律，也就是人體生命活動(dòng)的基本法則。誠如《素問 · 寶命全形論》所說：“人以天地之氣生，四時(shí)之法成。”這種天人同源、同道的認(rèn)識(shí)，是《內(nèi)經(jīng) 》的基本學(xué)術(shù)思想之一。

　　3 提出養(yǎng)生必須順應(yīng)自然，主動(dòng)、自覺地適應(yīng)自然變化，做到“傳精神，服天氣，而通神明”。反之，若違背了“四時(shí)之序”，就會(huì)損傷人體的正氣，使陰陽之氣失調(diào)，陽氣不固，抵抗力減弱，即“生氣”削弱，易受邪氣侵襲，而發(fā)生“內(nèi)閉九竅”、“外壅肌肉”等多種病變。這種順應(yīng)四時(shí)陰陽變化規(guī)律，主動(dòng)調(diào)養(yǎng)身體的思想，也是《內(nèi)經(jīng) 》養(yǎng)生防病的一貫主張。

　　【原文】606

　　【提示】論述了陽氣失常的多種病證及其機(jī)理，并說明陽氣在人體的重要性。

　　【校注】

　　(1)天運(yùn)：天體的運(yùn)行。

　　(2)運(yùn)樞：轉(zhuǎn)動(dòng)的門軸。比喻人體陽氣的衛(wèi)外作用，有如戶樞那樣主司肌表腠理的開闔。

　　( 3 )神氣乃浮：指陽氣開合失序而浮散損傷。

　　( 4 )煩則喘喝：指暑熱內(nèi)盛導(dǎo)致煩躁，喘聲喝喝。

　　( 5 )體若蟠炭，汗出而散：身體發(fā)熱如燃燒之炭火，如有汗出，則熱隨汗而外散。

　　( 6)首如裹：指頭部沉重不爽，如有物包蒙。

　　( 7)大筋緛短，小筋弛長(zhǎng)：此為互文，意為大筋、小筋或者收縮變短，或者松弛變長(zhǎng)。緛，收縮。弛，松弛，弛緩。

　　(8)四維相代：意為寒、暑、濕、氣(風(fēng))四種邪氣更替?zhèn)恕Ｋ模干衔娘L(fēng)、寒、暑、濕四種邪氣。維，即維系。代，更代。

　　( 9)煎厥：古病名。陽氣亢盛，煎熬陰精，陰虛陽亢，逢夏季之盛陽，亢陽無制所致陽氣上逆昏厥的病癥。 (

　　( 10)薄厥：古病名。指因大怒而氣血上沖，臟腑經(jīng)脈之氣阻絕不通所導(dǎo)致的昏厥病證。“薄”，通“暴，突然。

　　(11 )汗出偏沮：意為應(yīng)汗出而半身無汗。沮，阻止。 ( 12)偏枯：半身不遂，偏癱。

　　(13)高梁之變，足生大丁：意為過食肥甘厚味之品，會(huì)使人發(fā)生疔瘡。“高”，通“膏”，肥肉。“梁”，通“粱”，即精細(xì)的食物。變，災(zāi)變，害處。足，能夠。“丁”，通“疔”。

　　( 14 )精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋：當(dāng)作“養(yǎng)神則精，養(yǎng)筋則柔”解。精，指精神爽慧;柔，即筋脈柔和，活動(dòng)自如。

　　( 15 )大風(fēng)苛毒：泛指致病作用劇烈的外來邪氣。苛，大，強(qiáng)，厲害。(16)上下不并：指陰陽之氣發(fā)生壅塞阻隔而不能互相交通。并，王冰注：“氣交通也。”畜：同“蓄”，蓄積，積聚。

　　(17)氣門：即汗孔。

　　(18)三時(shí)：指平旦、日中、日西三個(gè)時(shí)段。

　　【分析】

　　首先以取象類比的方法，借用自然界太陽的形象說明了陽氣在人體的重要性，繼則從生理、病理、治療、養(yǎng)生等方面對(duì)陽氣作了系統(tǒng)論述。

　　1 陽氣在人體生命活動(dòng)中的重要作用本文將人體的陽氣比作自然界的太陽，認(rèn)為天體的運(yùn)行不息，是靠太陽的光明，人的生命活動(dòng)，依賴陽氣的溫養(yǎng)。若陽氣虛損或失去正常的運(yùn)行規(guī)律，就會(huì)使體力衰敗，抵抗力下降，外感內(nèi)傷諸邪侵犯人體，發(fā)生諸多疾病，甚至縮短壽命，因而保持陽氣的充沛及正常運(yùn)行，在防病保健中有重要的作用，這些認(rèn)識(shí)為后世重視陽氣學(xué)派的創(chuàng)立與發(fā)展，提供了理論依據(jù)。如張介賓《類經(jīng) · 疾病類》云：“然則天之陽氣，惟日為本，天無此日，則晝夜無分，四時(shí)失序，萬物不彰矣。其在于人，則自表自里，自上自下，亦惟此陽氣而已。人而無陽，猶天之無日，欲保天年，其可得乎!”

　　2 陽氣的生理本篇以太陽與天體的關(guān)系為天然模型，推論出人體陽氣的生理功能及運(yùn)行規(guī)律。陽氣的生理功能，可概括為兩個(gè)方面：一是氣化溫養(yǎng)功能。陽氣能溫養(yǎng)全身，推動(dòng)臟腑經(jīng)絡(luò)的功能活動(dòng)，并把來自外界的物質(zhì)，化生為人體的精微物質(zhì)，推動(dòng)精微物質(zhì)運(yùn)行輸布以充養(yǎng)全身，維持人的生命活動(dòng)。人之神得陽氣之溫養(yǎng)，才能保持正常的意識(shí)思維活動(dòng)。筋得陽氣溫養(yǎng)，才能弛張自如，使肢體運(yùn)動(dòng)靈活。二是衛(wèi)外御邪功能。陽氣具有固護(hù)肌表，司揍理開合，抗御外邪侵襲的重要作用。故陽氣充盛，則膝理固密，雖有致病邪氣侵襲，亦不易發(fā)病。反之，若陽氣虛弱，衛(wèi)外御邪功能低下，則易致六淫病邪等侵襲而發(fā)病。關(guān)于陽氣的晝夜消長(zhǎng)規(guī)律，本文從“生氣通天”的觀點(diǎn)出發(fā)，認(rèn)為人身陽氣有與自然界太陽升降變化相似的規(guī)律，在一晝夜中，平旦陽氣生發(fā)，日中陽氣隆盛，日西陽氣虛衰，夜間陽氣潛藏內(nèi)斂。這種人身陽氣與自然界陰陽消長(zhǎng)同步的認(rèn)識(shí)，對(duì)指導(dǎo)養(yǎng)生防病有重要意義。

　　3 陽氣的病理由于陽氣在人體有著溫煦、氣化、推動(dòng)、防御等諸多功能，所以陽氣受損，功能失常，則百病叢生，從病理角度進(jìn)一步說明了陽氣在人體的重要性。

　　( l )陽失衛(wèi)外陽氣失于衛(wèi)外作用，則時(shí)令邪氣乘虛侵人。四時(shí)感邪不同，發(fā)生不同的病證。寒邪外束，陽氣被郁，邪正交爭(zhēng)于肌表，癥見發(fā)熱體若潘炭，并伴惡寒、無汗、脈浮緊等。此邪在表，若有汗出，則熱隨汗泄。暑邪外襲，因暑為陽邪，其性炎熱，逼津外出，擾動(dòng)心肺，故汗多心煩、喘喝有聲。暑熱內(nèi)擾神明，神識(shí)昏亂，則見神昏，多言。濕為陰邪，其性重濁，易困遏清陽，阻滯氣機(jī)。感受濕邪，使清陽之氣受阻，不能上達(dá)頭面，則見頭重而脹，甚至昏蒙，如以物包裹之狀。濕邪中人，郁而化熱，濕熱交并，阻滯筋脈，氣血不能通達(dá)濡潤(rùn)致使筋失所養(yǎng)，或?yàn)槎炭s而拘急，或?yàn)樗沙诙彶挥茫瑥亩憩F(xiàn)為肢體運(yùn)動(dòng)障礙之類病證。風(fēng)邪外襲，肺腎功能失調(diào)，行水、主水功能失司，出現(xiàn)頭面甚或全身水腫，《素問 · 水熱穴論》稱之為風(fēng)水。

　　( 2 )陽亢陰竭本文指出煎厥由于過度繁勞，陽氣亢盛，張而不弛，煎灼陰液而陰虧，加之夏季復(fù)感暑熱，耗傷陰精，則陰愈虛而陽愈亢，亢陽無制，氣逆而昏厥。這種病證來勢(shì)突然，病情兇險(xiǎn)，因而本篇形容為“潰潰乎若壞都，泊泊乎不可止”。同時(shí)由于意識(shí)喪失，故耳目亦失于聰明。

　　( 3 )陽氣逆亂 “怒則氣上”，大怒則陽氣上逆，血隨氣涌，臨床可見面紅耳赤，脈絡(luò)怒張，神情激奮;若氣血逆亂加重，可出現(xiàn)突然昏厥。正如《素問 · 調(diào)經(jīng)論》所說：“血之與氣，并走于上則為大厥，厥則暴死”。由于肝主筋，氣血上逆郁積于上，筋脈失于濡養(yǎng)導(dǎo)致筋脈弛縱，肌肉枯萎，四肢不能隨意運(yùn)動(dòng)，甚則出現(xiàn)半身不遂之癥。此病類似于后世的“中風(fēng)”。

　　( 4 )陽氣偏阻《素問 · 陰陽別論》言：“陽加于陰謂之汗。”認(rèn)為人身汗出，有賴于陽氣之蒸化。若“汗出偏沮”，見于軀體一側(cè)，說明陽氣運(yùn)行不暢，不能溫養(yǎng)全身，則可能導(dǎo)致氣虛血瘀之半身不遂。驗(yàn)之臨床，某些患者早期出現(xiàn)半身麻木、不溫、汗出等，可能是中風(fēng)的先兆癥狀。

　　(5 )陽熱蓄積膏粱厚味，易助濕生痰生熱，生熱則使人體內(nèi)陽熱蓄積;痰濕又易阻遏陽氣，郁積化熱。

　　( 6 )陽氣郁遏汗孔閉合，汗泄不暢，結(jié)于肌腠，而導(dǎo)致癤、汗疹、粉刺之類皮膚病。

　　( 7 )陽虛邪戀若陽氣開合失司，外邪人侵，久留不去，損傷陽氣，則易致陽虛邪戀的諸種病證。如陽虛寒邪人侵，筋失溫養(yǎng)而拘急，則可致背曲不能直立的大僂病。寒邪凝滯，使?fàn)I衛(wèi)失調(diào)，凝阻于肌肉之間，則可發(fā)為癰腫;若寒邪深陷經(jīng)脈，氣血凝滯，久則經(jīng)脈敗漏，積久發(fā)為潰瘍，形成瘺管，膿水時(shí)漏，久不收口;寒邪留連肉腠，由輸穴內(nèi)傳五臟，臟病神失所主，則可見種種情志癥狀;若陽氣素虛，衛(wèi)表不固，汗出不止，風(fēng)寒乘虛而人，正虛邪陷，不能外達(dá)，則可發(fā)為風(fēng)瘧之病。

　　4 陽氣病變的預(yù)后及治療陽氣失常的各種病證。 “隔者當(dāng)寫”，須急以通瀉之法，消散邪氣，使人體上下通利，陽氣恢復(fù)正常。如《傷寒論》中邪熱人里，結(jié)于中焦，氣機(jī)佛郁，阻遏陽氣流通，出現(xiàn)熱深厥深，甚至神昏澹語者，即屬此類，治當(dāng)通里攻下，以交通陰陽，則陽回厥除，可望向愈。

　　5 .陽氣的護(hù)養(yǎng)本文指出人養(yǎng)生要按照自然界陰陽消長(zhǎng)變化調(diào)節(jié)起居活動(dòng)，以保持陽氣的充沛及正常的消長(zhǎng)節(jié)律，所謂“是故暮而收拒，無擾筋骨，無見霧露”，即強(qiáng)調(diào)在傍晚陽氣收斂，滕理閉拒之際，要減少活動(dòng)，以避免因過度活動(dòng)影響陽氣閉藏而出現(xiàn)失調(diào)與虛弱。若違背了陽氣的日節(jié)律變化，使人體陽氣晝夜節(jié)律紊亂，功能失常，就會(huì)發(fā)生疾病，所謂“反此三時(shí)，形乃困薄”。說明順應(yīng)自然陰陽消長(zhǎng)變化是養(yǎng)生防病的一個(gè)重要方面。

　　【原文】

　　【提示】論述陰精與陽氣的辯證關(guān)系。

　　【校注】

　　( 1 )起亟：指陰精不斷地起而與陽氣相應(yīng)。亟，頻數(shù)。

　　( 2 )脈流薄疾：指脈中氣血流動(dòng)急迫迅速。“薄”，通“迫”。

　　( 3 )并乃狂：即陽邪入于陽分，陽熱內(nèi)盛，擾亂神明而發(fā)為狂病。( 4 )五藏氣爭(zhēng)：指五臟功能失調(diào)，氣機(jī)失和。

　　( 5 )氣立如故：指臟腑經(jīng)絡(luò)之氣運(yùn)行如常。

　　( 6)腸澼為痔：腸澼，即下利便膿血之類疾病。

　　(7 )陽密乃固：意為陽氣致密于外，陰精才能固守于內(nèi)。

　　(8)陰平陽秘：互文句，即陰陽平秘，陰陽平和協(xié)調(diào)之意。秘，通“密”，致密。

　　( 9 )洞泄：指水谷不化，下利無度的重度泄瀉。

　　【分析】

　　進(jìn)一步闡述陽氣與陰精的關(guān)系。首先論述了陰陽平和協(xié)調(diào)的內(nèi)在基礎(chǔ)，一是陰陽的互根互用。原文用“藏精”和“衛(wèi)外”分別概括人體陰精和陽氣的主要功能，以“起亟”和“為固”說明兩者的相互為用的關(guān)系。陰藏精，須陽氣推動(dòng)，又為化生陽氣提供物質(zhì)和能量;陽衛(wèi)外，須陰精化氣，又為陰精起推動(dòng)和固衛(wèi)作用。二者相互為用，保持陰陽的平和協(xié)調(diào)，維持正常的生命活動(dòng)。無陽則陰無以生，無陰則陽無以化，若陰陽互根互用之關(guān)系失常，則會(huì)導(dǎo)致陰損及陽、陽損及陰的陰陽互損的病理變化，甚則“陰陽離決，精氣乃絕”，而危及生命。二是陰陽的相互制約。對(duì)立制約是陰陽相互作用的形式之一，是維持陰陽平和協(xié)調(diào)的重要保障。陰陽之間制約關(guān)系的失調(diào)，可表現(xiàn)為制約不及或制約太過兩個(gè)方面。如陰虛不能制約陽氣，可形成陽熱內(nèi)盛，使脈流疾速，甚則熱邪并人陽分，心神受擾而發(fā)狂亂之癥。反之，陽虛不能制約陰氣，則可形成陰寒內(nèi)盛，五臟氣機(jī)升降失調(diào)的病變。三是陽氣在陰陽平和協(xié)調(diào)中的主導(dǎo)作用。若“陽強(qiáng)不能密”，則“陰氣乃絕”，陰陽平和協(xié)調(diào)關(guān)系就會(huì)遭到破壞。此亦是本篇重視陽氣思想的再次體現(xiàn)。《內(nèi)經(jīng) 》對(duì)陰陽平和協(xié)調(diào)關(guān)系，以“陰平陽秘，精神乃治”來表述。陰精寧靜不耗，陽氣固密不散，陰陽雙方保持動(dòng)態(tài)平衡，才能使人精神旺盛，生命活動(dòng)正常。若發(fā)展到“陰陽離決”的地步，就會(huì)導(dǎo)致“精氣乃絕”的嚴(yán)重后果。說明陰陽之平和協(xié)調(diào)與否，關(guān)系到人體的健康與疾病、生存與死亡。其次，闡述了“四時(shí)之氣，更傷五藏”的發(fā)病觀。天人陰陽相應(yīng)，人以五臟陰陽通應(yīng)天之四時(shí)陰陽，四時(shí)陰陽失調(diào)而為邪氣，人感之則傷及五臟。本節(jié)主要論述邪氣伏而后發(fā)傷臟的發(fā)病情況。如春季感受風(fēng)邪，春氣不生，則夏氣不長(zhǎng)，至夏而發(fā)為“洞泄”之病;夏季感受暑邪，伏于體內(nèi)，到秋天又感風(fēng)寒，外邪引動(dòng)內(nèi)邪，正邪相爭(zhēng)，出現(xiàn)寒熱交作之瘧疾;秋天感受濕邪，濕伏不發(fā)，困脾傷陽，使脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生而阻肺，遇冬寒引發(fā)而生咳嗽，或濕邪浸淫，損傷筋骨而生瘓病;冬季感受寒邪，寒伏郁久化熱，至春陽氣升發(fā)，再感新邪，則易發(fā)春溫之病。這種邪氣伏而后發(fā)的發(fā)病思想，為后世溫病“伏邪”學(xué)說奠定了基礎(chǔ)。

　　【原文】 608

　　【提示】論述了飲食五味與人體的關(guān)系。

　　【校注】

　　( l )五味：即酸、苦、甘、辛、咸，此泛指飲食物。

　　( 2 )五宮：五臟。

　　( 3)沮弛：筋脈弛緩敗壞。沮，衰敗，敗壞。

　　(4 )骨氣以精：言骨、筋、氣、血、腠理等均得五味滋養(yǎng)而強(qiáng)盛。骨氣，泛指上文之骨、筋、氣、血、腠理。精，強(qiáng)盛。

　　【分析】

　　本節(jié)論陰精，認(rèn)為飲食五味是化生陰精的物質(zhì)基礎(chǔ)，是五臟精氣之源。但若五味偏嗜，則又可因其陰陽偏性而破壞人體陰陽平和協(xié)調(diào)，使五臟受損而發(fā)病。并根據(jù)五行理論，闡述了五味偏嗜傷人的病理變化。其中，酸人肝，過食酸則肝氣偏盛，肝旺乘脾，使脾氣衰弱。咸人腎，過食咸則腎氣受損，不能生髓充骨而生骨病;腎氣不足，水濕內(nèi)生，水氣凌心則心氣抑郁;火不暖土，脾運(yùn)失職，氣血化生不足，肌肉失養(yǎng)而消瘦短縮。苦人心，過食苦則心氣不足，鼓動(dòng)無力，而見心胸喘滿;心火不足，腎水乘之，寒凝血窟，而見面黑無澤。甘人脾，過食甘則脾氣濕滯，運(yùn)化失常，并致胃氣奎滯。辛人肺，過食辛則發(fā)散過度，津液耗傷，不能潤(rùn)養(yǎng)筋拯，發(fā)為攣急或弛縱;久則氣耗神萎。所以，養(yǎng)生要注意謹(jǐn)和五味，方能保持陰陽和平而長(zhǎng)有天命。

　　【原文】 609

　　【提示】論述了疾病的傳變和預(yù)后以及風(fēng)寒傷及形體五臟引起的病證及其治療。

　　【校注】

　　( l )受氣于其所生：受氣，遭受病氣。其所生，指我生之臟。

　　(2 )氣之逆行：指上文所言五臟病氣傳變“受氣于其所生”、“氣舍于(其)所生”、“死于其所不勝”，是從子病傳母，再傳至克我之臟。這種傳變次序，與“傳之于其所勝”，即本篇所說的“順傳所勝之次”相逆，故云“逆行”。

　　( 3 )移皆有次：移，病氣傳移、傳變;次，次序、規(guī)律。

　　(4 )法三月若六月，若三日若六日，傳五藏而當(dāng)死：張介賓注：“病不早治，必至相傳。遠(yuǎn)則三月、六月，近則三日、六日，五藏傳遍，于法當(dāng)死”。法，則也，作規(guī)律解。若，或然之詞，猶言或者。

　　( 5 )別于陽者，知病從來：能區(qū)別一般病脈，便知病源。陽，指有胃氣的脈象。

　　(6)別于陰者，知死生之期：能區(qū)別真臟脈，便可以計(jì)算出患者的死亡時(shí)間。陰，這里指真臟脈。

　　(7 )風(fēng)者，百病之長(zhǎng)：風(fēng)為六淫之首，常為外邪致病的先導(dǎo)，又善行數(shù)變，故以“百病之長(zhǎng)”名之。長(zhǎng)，首也。

　　(8)肺痹：以下文所述“發(fā)咳上氣”為主癥，肺氣閉塞不通的病證。 ( 9 )肝痹，一名日厥：張介賓注：“肝氣善逆，故一名日厥”。其癥狀以下文“脅痛出食”為主癥。

　　(10)脾風(fēng)：王冰注：“肝氣應(yīng)風(fēng)，木勝脾土，土受風(fēng)氣，故日脾風(fēng)，蓋為風(fēng)氣通肝而為名也”。以下文所述“發(fā)癢，腹中熱，煩心，出黃”為主癥。

　　【分析】

　　論述五臟疾病傳變的原理、方式及其預(yù)后。“五藏相通，移皆有次”論傳變?cè)怼Ｈ酥w是有機(jī)聯(lián)系的統(tǒng)一整體，其生命活動(dòng)的主體五臟，在生理上相互聯(lián)系、相互制約，在病理上也是相互影響、傳移演化的，《內(nèi)經(jīng) 》稱之為傳變或傳化，并認(rèn)為有規(guī)律可尋。本篇從五行生克制化角度提出并討論了兩種傳變方式。一種是“順傳所勝之次”，如肝病傳脾，脾病傳腎，腎病傳心，心病傳肺，肺病復(fù)傳于肝，則五臟傳遍，臟氣衰竭而死。由于這種傳變本于五臟五行生克順行次序進(jìn)行，故稱順傳。另一種是“氣之逆行”，如肝受病氣于心，病氣留舍于腎，病氣傳至肺則死。由于這種傳變逆于五臟五行生克次序，又與上述順傳次序相反，故稱逆?zhèn)鳌１酒性疲骸吧褶D(zhuǎn)不回，回則不轉(zhuǎn)，乃失其機(jī)”。說明這種傳變方式對(duì)于臟氣傷損更甚。關(guān)于“一日一夜五分之”以預(yù)測(cè)“死生之早暮”，則涉及《內(nèi)經(jīng) 》生命節(jié)律問題，如《素問 · 藏氣法時(shí)論》：“肝病者，平旦慧，下哺甚，夜半靜”。平旦、下哺、夜半是一天不同時(shí)段的古稱，后世則以十二時(shí)辰劃分。除此之外，該篇還有五臟疾病間甚的年周期、旬周期，可供診斷參考。提示醫(yī)生對(duì)于疾病要做到及時(shí)診斷，及時(shí)治療，根據(jù)病情需要，采取治療措施。原文舉出針刺、火灸、按摩、藥物、湯浴、熱熨等療法，其目的在于驅(qū)邪外出，恢復(fù)正氣。其中重要的學(xué)術(shù)思想，是在掌握五臟疾病傳變規(guī)律的基礎(chǔ)上，預(yù)先采取措施，防止傳變，此即“治未病”的另一含義，如《素問 · 刺熱》云：“病雖未發(fā)，見赤色而刺之，名曰治未病”。《難經(jīng) 》則有“見肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾，故先實(shí)其脾氣，無令得受肝之邪”的說法，是對(duì)本段關(guān)于五臟疾病傳變理論的應(yīng)用與發(fā)揮。

　　【原文】 610

　　【提示】不按五行生克次序傳變的疾病。

　　【校注】

　　( 1 )不以次入者：指影響疾病不以次相傳的因素，如下文所舉情志因素。

　　( 2 )喜大虛則腎氣乘矣：大喜過望，心氣太緩以至于渙散，心氣虛則腎邪乘之，此即《素問 · 六節(jié)藏象論》所謂不及則“所不勝薄之”，水勝火也。

　　( 3 )病有五，五五二十五變：張介賓注：“藏有五，而五藏之傳又能各兼五藏，則有二十五變。”

　　【分析】

　　前文論及五臟疾病的傳變有一定規(guī)律可尋，并提出兩種傳變方式。然而臨床患者的病情千變?nèi)f化，難與上述傳變模式完全吻合，為探討其原因，《內(nèi)經(jīng)》又提出影響傳變的因素。正是由于這些因素的存在和干擾，才打亂了傳變次序。影響傳變的因素非常復(fù)雜，本篇提出其中的兩種，一是“卒發(fā)者”，如后文“急虛身中卒至，五藏絕閉，脈道不通，氣不往來，譬如墮溺，不可為期”。高空墮墜與溺水之類的傷害，使得人體氣機(jī)暴閉或元?dú)獗┟摚查g死亡，不能傳變。姚止庵舉出傷寒直中、中風(fēng)眩仆、雜病厥逆亦屬此類，可供參考。二是疾病過程中過激情志的干擾，即“憂恐悲喜怒，令不得以其次”。

　　【原文】 611

　　【提示】通過對(duì)外感邪氣、情志過激、過老等所傷病機(jī)的論述，闡發(fā)了“百病生于氣”的發(fā)病觀點(diǎn)。

　　【校注】

　　( l )百病生于氣：張介賓注：“氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣，凡表里虛實(shí)逆順緩急，無不因氣而至，故百病皆生于氣。”氣，此指氣機(jī)失調(diào)。

　　(2 )氣上：肝志為怒，其臟位于隔下，大怒則擾動(dòng)肝氣，肝氣從下向上沖逆，是謂氣上。其癥狀是嘔血，氣逼血升之故;饗泄，肝氣乘脾之故。

　　( 3 )氣緩：喜樂而氣和志達(dá)，榮衛(wèi)通利，是氣機(jī)和緩的正常生理狀態(tài)，但暴喜則可使心氣過緩，以至渙散不收而為病。張琦注：“九氣皆以病言，緩當(dāng)為緩散不收之意。”

　　( 4 )氣消：悲生于心使心系拘急，心肺同居上焦，心系急則肺葉上舉，阻遏上焦?fàn)I衛(wèi)之氣的宣發(fā)，氣郁生熱，熱消心肺精氣，故云氣消。消，通銷，銷爍之義。

　　(5 )精卻：腎精不能上承而下陷的病理過程。卻，退也。

　　(6)氣收：寒性主收，使腆理閉塞，則營(yíng)衛(wèi)之氣收斂而不暢行。收，收斂。

　　( 7)氣泄：指營(yíng)衛(wèi)津液之氣隨汗而耗泄。

　　( 8 )氣結(jié)：楊上善注：“專思一事，則氣駐一物，所以神務(wù)一物之中，心神引氣而聚故結(jié)而為病也。”結(jié)，結(jié)聚。

　　【分析】

　　本段從外感邪氣、情志過激、過勞所傷之“九氣為病”，論述“百病生于氣”的發(fā)病學(xué)觀點(diǎn)，認(rèn)為氣機(jī)失調(diào)是疾病發(fā)生的基本機(jī)理，這一觀點(diǎn)具有很高的理論價(jià)值和臨床意義。氣，又稱精氣，本是中國古代哲學(xué)概念，《內(nèi)經(jīng) 》引人醫(yī)學(xué)，解釋人的生理、病理現(xiàn)象，因而又成為中醫(yī)學(xué)的重要概念與術(shù)語。《素問 · 六微旨大論》云：“升降出人，無器不有”“非出人則無以生長(zhǎng)壯老已，非升降則無以生長(zhǎng)化收藏”。氣的升降出人運(yùn)動(dòng)是人生命活動(dòng)的基本形式;“出人廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危”，則氣的逆亂失調(diào)即成為中醫(yī)論病的基本內(nèi)容。它從氣的運(yùn)動(dòng)和暢與失調(diào)立論探求生命活動(dòng)規(guī)律，在理論上具有中醫(yī)學(xué)的鮮明特色。九氣為病，各有特點(diǎn)，原文“氣上”、“氣下”、“氣泄”、“氣結(jié)”等，正是對(duì)這些特點(diǎn)的高度概括，為臨床診斷不同因素致病及其病機(jī)特點(diǎn)，進(jìn)而制定相應(yīng)的治療法則以及組方、遣藥，具有指導(dǎo)作用。如“氣上”可出現(xiàn)面紅目赤、口苦、耳鳴耳聾、頭目眩暈，甚至嘔血等一系列肝氣上逆的證候表現(xiàn)，治法是平肝降逆;“氣下”可表現(xiàn)為面色蒼白、少腹脹滿、二便失禁、滑精、帶下等精氣下陷證候，即可補(bǔ)腎固精兼以升舉。在九氣為病中，屬于情志因素者占六種，突出了情志因素的重要性。同時(shí)也提示情志因素致病，其基本病機(jī)是氣機(jī)逆亂失調(diào)，這就為診治情志病指出了方向。

　　【原文】 612

　　【提示】以陰陽虛、實(shí)所致的寒、熱證為例，進(jìn)一步闡述了虛實(shí)的病機(jī)。

　　【校注】

　　( 1)陽受氣于上焦：衛(wèi)陽從上焦輸布而來。陽，衛(wèi)陽之氣。

　　( 2 )寒氣在外，則上焦不通：寒邪從外侵入，凝閉上焦宣發(fā)衛(wèi)陽之道。

　　( 3 )上焦不行，下脘不通：由于脾傷失于健運(yùn)，則清氣不升，濁氣不降。清氣不升于上，稱上焦不行;濁氣不降于下，即下脘不通。

　　( 4 )玄府：汗孔。

　　( 5 )厥氣：下焦陰寒厥逆之氣。

　　【分析】

　　“陽虛則外寒，陰虛則內(nèi)熱，陽盛則外熱，陰盛則內(nèi)寒”，以陰陽為總綱，從致病因素干擾經(jīng)脈，氣血輸布失調(diào)，論述內(nèi)外寒熱的虛實(shí)機(jī)理，給后世以極大的啟發(fā)，為中醫(yī)學(xué)“八綱辨證”奠定了基礎(chǔ)。但由于醫(yī)學(xué)理論的發(fā)展，古今含義不盡相同。所論“陽虛則外寒”是寒邪阻遏衛(wèi)陽之氣，衛(wèi)陽不能達(dá)于肌表以司溫煦之職，寒邪獨(dú)留體表而惡寒。與現(xiàn)今所說因陽虛而惡寒的里證、虛證，有病位表里、病性虛實(shí)的差別。所論“陰虛則內(nèi)熱”是勞倦傷脾，脾為土臟屬陰，脾虛則清陽不升，濁陰不降，谷氣留而不行，郁久化熱所生之內(nèi)熱，實(shí)乃氣虛發(fā)熱。與現(xiàn)今所說陰虛火旺的內(nèi)熱，有氣虛、陰虛的性質(zhì)差別。所論“陽盛則外熱”是感受外寒之后，腠理閉塞，衛(wèi)氣郁遏而致的肌表發(fā)熱，范圍僅限于表。與現(xiàn)今所說包括表熱、里熱、表里俱熱在內(nèi)的陽熱亢盛的各種熱證，有范圍大小的差別。所論“陰盛則內(nèi)寒”是指陰寒上逆，積于胸中，損傷胸陽的內(nèi)寒證，僅限于胸中。與現(xiàn)今所說一切臟腑受寒后的內(nèi)寒證，亦有范圍大小的差別。

　　【原文】 613

　　【提示】將六氣及臟腑的病機(jī)精煉地概括為十九句話，后世稱之為“病機(jī)十九條”。

　　【校注】

　　( 1 )病機(jī)：疾病發(fā)生、發(fā)展變化的機(jī)理。張介賓注：“機(jī)者，要也，變也，病變之所由出也”。

　　(2 )氣宜：六氣各有主時(shí)之宜，這里指的是六氣主時(shí)的規(guī)律。

　　( 3 )諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝：謂眾多肢體搐動(dòng)震搖、頭目眩暈之風(fēng)類病證，其病機(jī)多屬于肝。諸，眾也，不定的多數(shù)。風(fēng)，這里用以概括掉眩病證具有風(fēng)類特點(diǎn)。掉，搖也，此指肢體動(dòng)搖，如肌肉痙攣、震顫之類癥狀。皆，亦作“大多”解。

　　( 4 )收引：指肢體蜷縮、屈曲不伸的癥狀。收，收縮。引，牽引、拘急。

　　( 5 )厥固泄：厥，指手足逆冷或手足心發(fā)熱的厥證。固，指二便固閉不通。泄，指二便瀉利不禁。

　　( 6 )禁鼓栗：禁，通禁，口噤不開。鼓栗，鼓領(lǐng)戰(zhàn)栗，形容惡寒之甚。

　　(7)諸逆沖上：各種氣機(jī)急促上逆的癥狀，如急性嘔吐、吐血、呃逆等。

　　( 8)躁狂越：躁，手足躁擾，坐臥不寧。狂，神志狂亂。越，言行舉止，乖亂失常。

　　( 9 )暴強(qiáng)直：暴，卒然。強(qiáng)直，筋脈拘攣，身體強(qiáng)直不能屈伸。

　　( 10)病有聲，鼓之如鼓：病有聲，指因病發(fā)出聲響的癥狀。鼓之如鼓，腹脹敲之如鼓響。

　　( 11 )肘腫：皮肉腫脹潰爛。肘，同腐。

　　( 12 )轉(zhuǎn)反戾：指筋脈拘攣所致的多種癥狀。轉(zhuǎn)，身體左右扭轉(zhuǎn)。反，角弓反張。戾，身曲不直，如犬出戶下。

　　( 13 )暴注下迫：暴注，急劇的腹瀉。下迫，下利窘迫，即里急后重。

　　(14 )有者求之，無者求之：有此癥當(dāng)探求其機(jī)理，無彼癥亦應(yīng)探其因，務(wù)求與病機(jī)相契合。有者、無者，指與病機(jī)相應(yīng)之癥的有無。

　　(15 )盛者責(zé)之，虛者責(zé)之：盛實(shí)者，當(dāng)責(zé)究其邪氣致病情況;虛弱者，當(dāng)責(zé)究其正氣不足的情況。盛者，邪氣實(shí);虛者，正氣不足。

　　(16)必先五勝：先要掌握天之五氣和人之五臟之氣的偏盛偏衰。五勝，五行之氣更替相勝，而人五臟之氣與之相應(yīng)，故常將兩者聯(lián)系起來分析。

　　【分析】

　　本節(jié)論病機(jī)。其內(nèi)容是，首先提出審察外邪感發(fā)疾病病機(jī)的重要性，其次舉例十九種病證示范分析病機(jī)方法，最后總括分析病機(jī)的基本原則，為中醫(yī)臨床辨證論治奠定了理論基礎(chǔ)。

　　1 掌握病機(jī)的重要性病機(jī)，就是疾病發(fā)生、發(fā)展與變化的機(jī)理，內(nèi)容應(yīng)包括病因、病理、病性、病位等。它概括地反映了人體內(nèi)部陰陽失調(diào)、正邪交爭(zhēng)、升降失常等一系列矛盾運(yùn)動(dòng)，是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病的主要著眼點(diǎn)。從辨證施治的內(nèi)容看，應(yīng)包括理、法、方、藥四個(gè)方面，其中“理”置于第一位，所謂“理”，就是指病因病理，即辨析病機(jī)，它是立法選方的依據(jù)。《神農(nóng)本草經(jīng) 》說：“欲療病，先察其源，先候病機(jī)”。從辨證施治的全過程來說，辨析病機(jī)是辨證的關(guān)鍵。

　　2 病機(jī)十九條分析

　　( l )五臟病機(jī) ① 諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝：肝為風(fēng)木之臟，其病多化風(fēng)。肝藏血，主身之筋膜，開竅于目，其有病變則木失滋榮，傷及所合之筋，所主之目竅，則見肢體搖擺震顫，目眩頭暈。 ② 諸寒收引，皆屬于腎：腎為寒水之臟，主溫煦蒸騰氣化，若其功能虛衰，則失其溫化之職，氣血凝斂，筋脈失養(yǎng)，故筋脈拘攣，關(guān)節(jié)屈伸不利。 ③ 諸氣膹郁，皆屬于肺：肺主氣，司呼吸，故氣之為病，首責(zé)于肺。肺病宣降失常，氣壅郁于胸或上逆，則見呼吸喘息，胸中窒悶，痞塞不通。 ④ 諸濕腫滿，皆屬于脾：脾為濕土之臟，主運(yùn)化水濕，主四肢，應(yīng)大腹，若脾失健運(yùn)，水津失布，內(nèi)聚中焦或泛溢肌膚，則見脘腹脹滿，四肢浮腫。 ⑤ 諸痛癢瘡，皆屬于心：瘡瘍，包括癰、疽、癤、疔、丹毒等，腫痛是其主要癥狀。心為陽臟，在五行屬火，主身之血脈，若心火亢盛，火熱郁熾于血脈，則腐蝕局部肌膚，形成癰腫瘡瘍。

　　( 2 )上下病機(jī) ① 諸痿喘嘔，皆屬于上：肺位上焦，為心之華蓋，主宣降，向全身敷布精血津液，《素問 ·痿論》說“五藏因肺熱葉焦，發(fā)為痿璧”;上焦起于胃上口，胃主降濁，胃失和降，其氣上逆則嘔;肺失清肅，其氣上逆則喘。 ② 諸厥固泄，皆屬于下：《素問 · 厥論》云：“陽氣衰于下則為寒厥，陰氣衰于下則為熱厥”，下指足部經(jīng)脈，又《靈樞 · 本神》 “腎氣虛則厥”，與腎相關(guān)。腎、膀胱、大腸皆位于下焦，腎主二陰，司二便，其盛衰之變，影響或及膀胱氣化，或及大腸傳導(dǎo)，則可見二便不通、二便瀉利不禁等癥狀。 ( 3 )六氣病機(jī) ① 諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)：風(fēng)邪內(nèi)襲，傷肝及筋，故多見頸項(xiàng)、軀干、四肢關(guān)節(jié)等出現(xiàn)拘急抽搐、強(qiáng)直不柔之癥。風(fēng)性善行數(shù)變，急暴突然為其致病特點(diǎn)。 ② 諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒：寒邪傷陽，陽虛失于溫化，故寒性液體分泌物或排泄物，呈澄澈稀薄清冷特點(diǎn)，如痰涎清稀、小便清長(zhǎng)、大便稀薄、帶下清冷、膿液稀淡無臭等。 ③ 諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕：濕為陰邪，其性粘滯，最易阻遏氣機(jī)，氣阻則津液不布，筋脈失卻潤(rùn)養(yǎng)，故可筋脈拘急而見項(xiàng)強(qiáng)不舒、屈頸困難乃至身體強(qiáng)直、角弓反張等癥。 ④ 諸熱瞀瘛，皆屬于火：火為熱之極，火盛則身熱;心藏神，火熱擾心，蒙蔽心竅，則神識(shí)昏糊;火灼陰血，筋脈失養(yǎng)，可見肢體抽掣。 ⑤ 諸禁鼓栗，如喪神守，皆屬于火：火熱郁閉，不得外達(dá)，陽盛格陰，故外現(xiàn)口噤、鼓頷、戰(zhàn)栗等寒盛癥狀，而病人不能自控，即真熱假寒證。 ⑥ 諸逆沖上，皆屬于火：火性炎上，擾動(dòng)氣機(jī)，可引起臟腑氣機(jī)向上沖逆，如胃熱氣逆則嘔噦等。 ⑦ 諸躁狂越，皆屬于火：心主神屬火，火性屬陽主動(dòng)，火盛擾神，神志錯(cuò)亂，則狂言罵詈，毆人毀物，行為失常;火盛于四肢，則煩躁不寧，甚至逾垣上屋。 ⑧ 諸病肘腫，疼酸驚駭，皆屬于火：火熱壅滯于血脈，血熱肉腐，令患處紅腫潰爛，疼痛或酸楚;內(nèi)迫臟腑，擾神則驚駭不寧。 ⑨ 諸脹腹大，皆屬于熱：外感邪熱傳里，壅結(jié)胃腸，致氣機(jī)升降失常，熱結(jié)腑實(shí)，可見腹部脹滿膨隆，疼痛拒按，大便難下。 ⑩ 諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱：無形之熱積聚而壅滯胃腸，氣機(jī)不利，傳化遲滯，故癥見腸鳴有聲，腹脹中空，叩之如鼓。 ⑩ 諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱：熱灼筋脈或熱傷津血、筋脈失養(yǎng)，即出現(xiàn)筋脈拘攣、扭轉(zhuǎn)，身軀曲而不直，甚至角弓反張等癥。熱盛煎熬津液，則涕、唾、痰、尿、帶下等液體排泄物黃赤渾濁。 ⑩ 諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱：膽熱犯胃，或食積化熱，胃失和降而上逆，則見嘔吐酸腐或吞酸。熱走腸間，傳化失常，則腹瀉;熱性陽動(dòng)，故其特點(diǎn)多表現(xiàn)為暴瀉如注，勢(shì)如噴射;熱邪糾合濕濁，熱急濕緩，則肛門灼熱窘迫，欲便而不爽，里急后重，糞便穢臭。

　　3 病機(jī)分析法本節(jié)概括病機(jī)辨識(shí)之法，主要精神是從臨床病象人手，結(jié)合藏象理論，分析病象，辨識(shí)其病變的原因、性質(zhì)、部位及邪正交爭(zhēng)的態(tài)勢(shì)。

　　( 1 ) “謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”：主要是根據(jù)藏象理論五臟六氣的特性、特點(diǎn)，運(yùn)用類比方法，辨識(shí)病象，探求其發(fā)生原因、病變部位與性質(zhì)等。

　　( 2 ) “有者求之，無者求之”：有此證、無彼證，均要求其所以，即對(duì)臨床出現(xiàn)的癥狀，應(yīng)當(dāng)同中求異、異中求同、異同互證，以與病機(jī)相契合。

　　( 3 ) “盛者責(zé)之，虛者責(zé)之”：盛者邪氣有余，虛者正氣不足，即邪正虛實(shí)態(tài)勢(shì)是辨識(shí)病機(jī)的重要內(nèi)容。

　　( 4 ) “審察病機(jī)，無失氣宜”：即審察病機(jī)時(shí)應(yīng)注意季節(jié)氣候?qū)ο髮?duì)病機(jī)轉(zhuǎn)歸的影響。所謂“必先五勝”，就是確定天之五氣與人之五臟之氣的偏盛偏衰，全面分析自然環(huán)境與機(jī)體的整體聯(lián)系。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)氣象學(xué)認(rèn)為，各種氣象因素，包括氣溫、氣壓、濕度、風(fēng)速等對(duì)人體病理過程都有一定影響。

　　4 病機(jī)十九條對(duì)后世的影響病機(jī)十九條為后世醫(yī)家提供了分析病機(jī)的示范，對(duì)后世病機(jī)理論的發(fā)展影響很大。金元時(shí)代劉完素在此基礎(chǔ)上，參考王冰注釋寫成了《素問玄機(jī)原病式》一書，以五運(yùn)六氣理論闡發(fā)六氣都從火化的病機(jī)，從而擴(kuò)大了病機(jī)十九條火熱證的范圍。他還提出“諸澀枯涸，干勁妓揭，皆屬于燥”的病機(jī)，補(bǔ)充了《內(nèi)經(jīng) 》燥邪病機(jī)。清代喻嘉言明確提出“秋燥論”，創(chuàng)制清燥救肺湯，使六氣燥邪病機(jī)，臻于完善。

　　【原文】 614

　　【提示】邪氣之所以能侵人空竅，形成病證，源于正氣不足。

　　【校注】

　　( l )不足：此指正氣虛。

　　( 2 )腦為之不滿：腦髓空虛之意。

　　( 3 )痞厥心悗：張介賓注：“痞，足瘩弱也。厥，四肢清冷也。悗，悶也。下氣不足，則升降不交，故心氣不舒而為悗悶。”

　　【分析】

　　本段在論述欠、哆、隱、嚏等十二種“奇邪走空竅”病證形成機(jī)理后，提出邪氣之所以能侵人空竅，形成病證，都是正氣不足的緣故，并例舉人體上中下三部病證進(jìn)一步加以論證。這種觀點(diǎn)與《素問 · 評(píng)熱病論》 “邪之所揍，其氣必虛”同義，闡發(fā)了邪正相搏、正氣為主導(dǎo)的中醫(yī)發(fā)病學(xué)思想，對(duì)于研究疾病形成與防治具有普遍指導(dǎo)意義。關(guān)于三部病證，雖然仍在論述“奇邪走空竅”致病，但其立論已轉(zhuǎn)至正氣不足。上氣不足，則腦髓空虛，不養(yǎng)耳目;中氣不足，則水液不化，二便失常;下氣不足，則四肢失養(yǎng)而瘓厥。

　　【原文】 615

　　【提示】人的體質(zhì)有強(qiáng)弱之別，受邪抗病的能力也有不同，從而提出中醫(yī)體質(zhì)學(xué)課題。

　　【校注】

　　( 1 )淫雨：陰雨連綿。

　　( 2 )未成傷：未必受到傷害。成，必也。

　　【分析】

　　先述樹木質(zhì)地有差異，其抗災(zāi)害能力不同的自然現(xiàn)象，而后“援物比類”，以樹喻人，說明人的體質(zhì)有強(qiáng)弱之別，受邪抗病的能力也有不同，從而提出中醫(yī)體質(zhì)學(xué)課題，豐富了藏象學(xué)說內(nèi)容，并成為中醫(yī)學(xué)論病、論治的理論基礎(chǔ)之一。體質(zhì)是人體的個(gè)體在功能、形態(tài)、結(jié)構(gòu)上相對(duì)穩(wěn)定的特殊性，它在生理上表現(xiàn)為個(gè)體的生理反應(yīng)的特性，在病理上則表現(xiàn)為個(gè)體發(fā)病的傾向性。本篇以樹木質(zhì)地作比喻，樹木質(zhì)脆者易傷，人之質(zhì)弱者易病;體質(zhì)不同，發(fā)病各異。于是回答了“同時(shí)得病，或病此，或病彼”的問題，其中體質(zhì)起到了杠桿的作用。其后則以此為指導(dǎo)，分析善病多種病證患者的體質(zhì)特點(diǎn)以求證，結(jié)論是“人之有常病也，亦因其骨節(jié)、皮膚、腠理之不堅(jiān)固者，邪之所舍也，故常為病也”。這一論點(diǎn)，在《內(nèi)經(jīng) 》體質(zhì)理論中偏重于形質(zhì)差異，故篇中有“因形而生病”的論斷，對(duì)于中醫(yī)臨床診治有重要指導(dǎo)意義。

　　【原文】

　　【提示】正氣虛是發(fā)病的內(nèi)在依據(jù)。

　　【校注】

　　( l )邪之所湊，其氣必虛：湊，聚合。丹波元堅(jiān)注：“此非邪湊則氣虛之謂，言氣所虛處，邪必湊之，故下文承以陰虛者陽必湊之。蓋此語足以盡邪氣傷人之理矣”。

　　( 2 )陰虛者，陽必漆之：張志聰注：“風(fēng)邪傷腎，精氣必虛，陰虛則陽往乘之，故時(shí)時(shí)發(fā)熱”。陰虛，這里指腎中精氣虛，腎為扎臟屬陰，故有此稱。

　　【原文】

　　【提示】生病源于七情、勞力、飲食等超過了一定的限度。

　　【校注】

　　( l )過用：過度使用，此指七情、勞力、飲食等生理活動(dòng)，超越自我調(diào)節(jié)限度。

　　( 2 )此為常也：春夏秋冬順序遞遷，因四時(shí)陰陽消長(zhǎng)變化而成，太過不及均可致害。人的生命活動(dòng)如同此理，疾病生于勞用過度，這是一般規(guī)律。常，常理、規(guī)律。

　　【原文】

　　【提示】論述五勞所傷五臟精氣。

　　【校注】

　　( l )五勞所傷：久視則勞目傷肝耗血，久臥則陽氣不伸傷氣，久坐則血脈滯于四肢而傷肉，久立則勞于腎及腰、膝、脛而傷骨，久行則勞于筋脈而傷筋。勞為過度疲勞，以致傷五臟精氣。

　　【原文】

　　【提示】虛實(shí)的基本病機(jī)。實(shí)為邪氣盛，虛為精氣虧損。

　　【校注】

　　( l )邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛：高世拭注：“虛實(shí)者，非但經(jīng)脈血?dú)庵搶?shí)也，乃邪氣盛于人身則實(shí)，精氣奪于內(nèi)藏則虛，是邪實(shí)而正虛也。”邪氣，指風(fēng)寒燥濕之類外那以及痰食疲血之類的內(nèi)生邪氣。精氣，指精氣血津液以及臟腑經(jīng)脈之氣，即正氣。奪，耗損脫失。

　　【原文】

　　【提示】胃失和降上擾神明是失眠的基本病機(jī)之一。

　　【校注】

　　( l )胃不和則臥不安：胃失和降則胃氣不降而反上逆，擾動(dòng)神明，故出現(xiàn)睡眠反復(fù)不寧之狀。張琦注：“衛(wèi)氣晝行于經(jīng)則寤，夜行于藏則寐，而衛(wèi)氣之出入依乎胃氣，陽明逆則諸陽皆逆，不得入于陰，故不得臥”。

　　【原文】

　　【提示】遵循經(jīng)脈理論，調(diào)治各種疾病。

　　【校注】

　　( l )五藏之道，皆出于經(jīng)隧：五臟之間及其與體表器官組織的相互聯(lián)系，皆以經(jīng)脈為通道。經(jīng)隧，即經(jīng)脈，以其深藏體內(nèi)，如潛行隧道，故稱。

　　( 2 )守經(jīng)隧：遵循經(jīng)脈理論，調(diào)治各種疾病。《靈樞 · 經(jīng)脈》：“經(jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通也。”守，一解為遵守，則遵循經(jīng)脈理論，論調(diào)病論治，頗合“調(diào)經(jīng)”篇名之旨。一釋為保持，則以保持經(jīng)脈通暢立論，不及前解為佳。

　　【原文】

　　【提示】腹中有瘀血大小便不通，先服通便之藥。

　　【校注】

　　( l )前后，指小便、大便。

　　( 2 )先飲利藥：首先服用通便之藥。《太素》注：“可飲破血之湯，利而出之”。

　　【原文】

　　【提示】客主之間相生或同氣為相得，相得是正常氣候，能促進(jìn)人體健康;相克則為不相得，不相得則傷害正氣而發(fā)病。

　　【校注】

　　( l )氣相得則和，不相得則病：此五運(yùn)六氣學(xué)說內(nèi)容，言為客之六氣與主時(shí)之六氣，客主加臨的不同關(guān)系及其對(duì)人體的影響：客主之間相生或同氣為相得，相得是正常氣候，能促進(jìn)人體健康;相克則為不相得，不相得則傷害正氣而發(fā)病。

　　【原文】

　　【提示】論述愁憂恐懼傷心和兩寒相感傷肺。

　　【校注】

　　( l )愁憂恐懼則傷心：張介賓注：“心藏神，愁憂恐懼則神怯，故傷心也。”

　　( 2 )形寒寒飲則傷肺，以其兩寒相感，中外皆傷，故氣逆而上行：肺氣外達(dá)皮毛，內(nèi)行水道，形寒即外寒從皮毛而入，飲冷則水冷從胃沿肺脈上溢，內(nèi)外合邪，遏抑肺氣，不令其外宣下達(dá)，因而稱傷肺。 ( 3 )氣逆而上行：張介賓注：“氣逆而上行，在表則為寒熱疼痛，在里則為喘咳嘔哆等病。”

　　【原文】

　　【提示】情緒急劇變化首先擾動(dòng)心神，繼則影響他臟。

　　【校注】 ( l )悲哀愁憂則心動(dòng)，心動(dòng)則五藏六府皆搖：人的悲哀憂愁等情緒變化，首先激動(dòng)心神，心為五臟六腑之主宰，心神不安，繼則會(huì)影響到其他臟腑。搖，此指臟腑之氣受到擾動(dòng)而不穩(wěn)定。

　　【原文】

　　【提示】胃病多發(fā)于心、脾，亦可引起男子前陰病，女子經(jīng)閉。

　　【校注】

　　( 1 )二陽之病發(fā)心脾：胃病多發(fā)于心、脾。張介賓注：“二陽，陽明也，為胃與大腸二經(jīng)。然大腸小腸皆屬于胃，故此節(jié)所言，則獨(dú)重在胃耳。蓋胃與心，母子也，人之情欲本以傷心，母?jìng)麆t害及其子。胃與脾，表里也，人之勞倦本以傷脾，藏傷則病連于腑。故凡內(nèi)而傷精，外而傷形，皆病及于胃，此二陽之病，所以發(fā)心脾也。”

　　( 2 )不得隱曲，女子不月：張介賓注：“不得隱曲，陽道病也。夫胃為水谷氣血之海，主化營(yíng)衛(wèi)而潤(rùn)宗筋， … … 然則精血下行，生化之本，惟陽明為最，今化源既病，則陽道外衰，故為不得隱曲。其在女子，當(dāng)為不月，亦其候也。”陽道病，指前陰諸男科病;不月

　　即月經(jīng)閉止。

　　【原文】

　　【提示】風(fēng)邪為病具有游走動(dòng)蕩、變化多端的特點(diǎn)。

　　【校注】

　　( l )善行而數(shù)變：此論風(fēng)牙隊(duì)風(fēng)證特點(diǎn)。善行，指風(fēng)性游走動(dòng)蕩，無處不至。數(shù)變，指風(fēng)所致病證變化多端。

　　【原文】

　　【提示】疾病隨著晝夜晨昏相應(yīng)波動(dòng)的規(guī)律。

　　【校注】

　　( l )旦慧、晝安、夕加、夜甚：此言人體陽氣同步于晝夜陰陽之氣的消長(zhǎng)而有盛衰變化，因而疾病也隨著晝夜晨昏而有相應(yīng)的波動(dòng)。旦慧，早晨精神清爽，病情減退。晝安，中午安適，病情大為緩解。夕加，傍晚病情加重。夜甚，夜半病情最重。

　　【原文】

　　【提示】感外邪發(fā)病，在陽分易已，在陰分難已。

　　【校注】

　　( 1 )多熱者易已，多寒者難已：張介賓注：“此皆指外邪致病為言也。多熱者病在陽分，故易已;多寒者病在陰分，故難已。”病在陽分，如表證實(shí)證發(fā)熱;病在陰分，如里證虛證無熱惡寒。

　　【原文】

　　【提示】飲食勞倦傷脾。

　　【校注】

　　( l )飲食勞倦即傷脾：徐大椿《難經(jīng)經(jīng)釋》四十九難注云：“脾為倉廩之官，主納飲食，四肢皆屬于脾，勞倦必由四肢，故過用則脾受傷也。”

　　單元小結(jié)

　　本單元主要討論疾病的病因、發(fā)病、病變機(jī)理與發(fā)展規(guī)律等內(nèi)容。

　　1 病因《內(nèi)經(jīng) 》將致病因素分為起于陰和起于陽兩大類：起于陽者，風(fēng)雨傷上，清濕傷下;起于陰者，喜怒不節(jié)、用力過度、人房汗出、五味太過則傷臟。

　　2 發(fā)病外感發(fā)病是由于“兩虛相得，乃客其形”，提出正邪相搏發(fā)病觀，一是有外來邪氣侵襲的條件，二是正氣虛弱的基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)正氣在發(fā)病中的重要意義。

　　3 病理

　　( l )陰陽失常病機(jī)：陽氣失常有，失于衛(wèi)外，寒暑風(fēng)濕諸邪侵襲發(fā)為外感病;陽氣厥逆，陰虛陽亢，陽熱內(nèi)盛，陽氣抑遏，陽氣蓄積等發(fā)為內(nèi)傷病。五味偏食則藏陰精的五臟關(guān)系失調(diào)而發(fā)為多種內(nèi)傷病。陰陽失調(diào)，包括相互制約、互根互用關(guān)系失常病變，并以陽氣失常為主導(dǎo)，及至“陰陽離決”則病危。

　　( 2 )陰陽盛衰內(nèi)外寒熱病機(jī)：“陽虛則外寒”、“陽盛則外熱”系外感疾病惡寒、發(fā)熱的病機(jī);“陰虛則內(nèi)熱”乃勞倦傷脾，脾氣不運(yùn)，胃中谷氣郁而化熱所生;“陰盛則內(nèi)寒”屬陰寒上逆，胸陽受損，血脈凝澀之病機(jī)。

　　( 3 )病機(jī)十九條：六氣病機(jī) 12 條，其中 9 條屬于火、熱，體現(xiàn)了火熱致病的普遍性，并凸現(xiàn)了火熱之邪的病機(jī)特點(diǎn)，即火熱潘灼，火性炎上，火熱傷津，火性急速，且易擾亂心神，可腐肉釀膿，熱極生風(fēng)，擾亂胃腸氣機(jī)，甚至引起陽盛格陰，真熱假寒等證候。五臟病機(jī) 5 條，上下 2 條病機(jī)亦言臟腑，系外感病中臟腑功能受擾所致，可作為分析內(nèi)傷病臟腑病變參考，如肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，腎陽虛衰，脾濕內(nèi)困，肺氣膹郁，心火亢盛等。

　　( 4 )九氣病機(jī)：“百病生于氣”，氣機(jī)失調(diào)是疾病的基本病機(jī)。其中氣收、氣泄、氣上、氣下、氣亂、氣緩、氣結(jié)、氣消、氣耗，概括病機(jī)形式和特點(diǎn)，指導(dǎo)治療立法。

　　( 5 )積的病機(jī)：外感寒邪，卒然多飲食，起居不節(jié)，用力過度，內(nèi)傷憂怒皆可使氣滯、血瘀、津液凝泣，并合凝聚，久而成積。

　　4 傳變外感、內(nèi)傷之傳變方式與規(guī)律不同。外感病傳變，從皮毛而人，由表人里，逐步深人，深達(dá)腸胃之外，募原之間，以致成積，積病者言其深重。五臟疾病傳變，有逆?zhèn)鳎醋硬髂?有順傳，即傳其所勝，具有一定規(guī)律。但亦有多種影響傳變的因素，臨證應(yīng)具體分析。

　　思考題

　　1 .如何理解三部之氣發(fā)病特點(diǎn)?

　　2 .如何理解“兩虛相得，乃客其形” ?

　　3 .結(jié)合六經(jīng)辨證、三焦辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，理解外邪致病后的傳變規(guī)律。

　　4 .試述積癥形成的病因、病機(jī)。

　　5 .分析《百病始生》 “病生于陰”的機(jī)理和病因特點(diǎn)。

　　6 . “生氣通天”的含義是什么?有何意義?

　　7 ，結(jié)合原文，試述陽氣的重要意義及其生理作用、病理特點(diǎn)。

　　8 .試述煎厥、薄厥的病因、病機(jī)及臨床表現(xiàn)。

　　9 .如何理解陰陽的“平秘”關(guān)系?

　　10 .陰陽關(guān)系失調(diào)機(jī)理及其關(guān)鍵是什么?

　　11 .試述飲食五味化生陰精及其過食傷五臟的機(jī)理與意義。