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內(nèi)經(jīng)選讀講稿第四單元血?dú)饩?/p>
本篇是《內(nèi)經(jīng)》集中討論“神”的篇贛。其主要內(nèi)容有神的概念，神的生成及精神、魄、魂的相互關(guān)系，思維的過程，神志病的發(fā)生、證及轉(zhuǎn)歸，五臟的虛實(shí)病證。
血?dú)饩袷侨梭w生命之根本， 《 靈樞 · 本藏 》 說：“人之血?dú)饩裾撸苑钌苡谛悦咭?rdquo;。氣血是維持人體生命活動(dòng)最基本的物質(zhì)。精源于先天，賴后天不斷培育。神是人體生命活動(dòng)的外在表現(xiàn)，能反映臟腑氣血盛衰。血屬陰，氣屬陽，血與氣互根互用。精屬陰，神屬陽，精能化氣生神。血?dú)饩窆δ苷Ｅc否，直接關(guān)系著人體健康。因此，血?dú)饩袷恰?內(nèi)經(jīng) 》 理論重要組成部分，調(diào)養(yǎng)血?dú)饩褚簿统蔀轲B(yǎng)生保健的重要內(nèi)容。本單元主要論述神的概念及其分類，精氣津液血脈的生成、運(yùn)行和功能等。
【 原文 】 401
【題解】 本篇是《內(nèi)經(jīng)》集中討論“神”的篇贛。其主要內(nèi)容有神的概念，神的生成及精神、魄、魂的相互關(guān)系，思維的過程，神志病的發(fā)生、證及轉(zhuǎn)歸，五臟的虛實(shí)病證。崐由全篇以論神為主，且開篇即是“凡刺之法，先必于神”句，故以“本神”名篇。《靈樞· 本神》
【提示】生命及精神意識(shí)思維活動(dòng)產(chǎn)生。
【校注】 ( l )任物：主管認(rèn)識(shí)事物和處理事物。任，擔(dān)任、主管。
(2)心有所憶謂之意：心感知事物后，根據(jù)記憶產(chǎn)生意念但尚未成定見之時(shí)的思維。
( 3 )意之所存謂之志：意念積累之后形成的認(rèn)識(shí)稱之志。存，積累。志，志向。
(4)因志而存變謂之思：對(duì)已形成的認(rèn)識(shí)進(jìn)行反復(fù)思考的過程稱為思。存變，反復(fù)思量。
(5)因思而遠(yuǎn)慕謂之慮：通過反復(fù)思考，對(duì)事物進(jìn)行由近及遠(yuǎn)，由淺入深的推理、預(yù)測(cè)，稱為慮。遠(yuǎn)慕，即深謀遠(yuǎn)慮。
( 6)因慮而處物謂之智：經(jīng)過深思遠(yuǎn)慮而作出正確的判斷和處理，稱為智。
( 14 )僻邪：即致病的邪氣。
【分析】1. 人的生命源。人的生命源于天地陰陽之氣相互作用。
2.精神魂魄心意志思智慮的概念。神的產(chǎn)生，以及從認(rèn)識(shí)事物到正確處理事物的從感性到理性、由低級(jí)到高級(jí)的認(rèn)知思維過程。認(rèn)為神是生命活動(dòng)的外在表現(xiàn)，其產(chǎn)生與存在以形體為基礎(chǔ)。人的精神意識(shí)思維活動(dòng)皆統(tǒng)屬于心，并以五臟所藏之精為物質(zhì)基礎(chǔ)。這些認(rèn)識(shí)對(duì)臨床診斷治療心身疾病，以及中醫(yī)心理學(xué)研究與發(fā)展有重要的指導(dǎo)價(jià)值。精神魂魄并存并用，四者關(guān)系密切。人之生，源于父母之精，神在兩精相合形成新生命體的同時(shí)產(chǎn)生，即“形具而神生”。魂是神活動(dòng)的一部分，隨神往來，受神主宰，主要包括一些非本能性的較高級(jí)的精神思維心理活動(dòng)，如人的情感、思維等。魂若離開神的支配，則可出現(xiàn)幻覺、夢(mèng)進(jìn)等癥。魄也是神之一，一些與生俱來的本能性的、較低級(jí)的神經(jīng)精神活動(dòng)均屬魄的范疇，即人體本能的感覺和動(dòng)作，如新生兒的啼哭、吮吸、非條件反射的四肢運(yùn)動(dòng)，以及人體的觸覺、痛覺、溫覺、視覺等。張介賓在《 類經(jīng) 》 中對(duì)精神魂魄的概念及其相互關(guān)系有較為精辟的論述。張介賓注云：“蓋神之為德，如光明爽朗、聰慧靈通之類皆是也。魂之為言，如夢(mèng)寐恍惚、變幻游行之境皆是也。神藏于心，故心靜則神清;魂隨乎神，故神昏則魂蕩。”“蓋精之為物，重濁有質(zhì)，形體因之而成也。魄之為用，能動(dòng)能作，痛癢由之而覺也。精生于氣，故氣聚則精盈;魄并于精，故形強(qiáng)則魄壯。”
本文開篇即提出“凡刺之法，先必本于神”，強(qiáng)調(diào)了神在針刺療法中的重要性。神是血脈營(yíng)氣精的外在表現(xiàn)，由五臟守藏，故病人神氣盛衰、有神無神直接表達(dá)臟腑精氣盈虧功能狀態(tài)，是醫(yī)生決策治療的依據(jù)，決定治療效果及預(yù)后。對(duì)臨床根據(jù)神氣盛衰診治疾病、判斷預(yù)后、指導(dǎo)養(yǎng)生防病均有重要的指導(dǎo)意義。文末指出智者養(yǎng)生保健的方法和效果。即在外要順應(yīng)天地四時(shí)以避邪氣，在內(nèi)應(yīng)調(diào)和情志，忌七情過激。
【原文】402
【提示】論述了過于激烈或持久的情志變化，可導(dǎo)致五臟功能失調(diào)而發(fā)生疾病的原理。
【校注】 ( 1)破胭脫肉：形容肌肉極度消瘦。胭，隆起的大肌肉塊。
【分析】大凡情志致病可以出現(xiàn)以下三方面的病理變化：
① 氣機(jī)紊亂。如本文所說：“愁憂者，氣閉塞而不行”。《素問·舉痛論》 說：“怒則氣上”,“喜則氣緩” , “悲則氣消”, “恐則氣下” , “驚則氣亂” , “思則氣結(jié)”等。
② 直接損傷臟腑。如本篇所說的休惕思慮傷心、愁憂傷脾、悲哀傷肝、喜樂傷肺、大怒傷腎。《素問·陰陽應(yīng)象大論》說：怒傷肝、喜傷心、思傷脾、悲傷肺、恐傷腎。兩篇所說的情志與五臟的對(duì)應(yīng)關(guān)系雖然不同，但都說明了神傷可直接導(dǎo)致臟傷。
③ 神志異常。“恐懼”, “喜樂者，情志過用可直接引起神志異常的病理變化。如怵惕思慮則傷神，神傷則神憚散而不藏”, “盛怒者，迷惑而不治。恐懼者，神蕩憚而不收等”。
關(guān)于情志致病的預(yù)后，本節(jié)的闡述頗為深刻。五臟藏精化氣生神，情志過極而傷臟，臟傷則精氣失守，而神氣絕，故可能危及生命。
【原文】 403
【提示】論述了五臟藏五精，五臟藏五神的原理。
【校注】：
【分析】
1.五臟各有所藏(血、營(yíng)、脈、氣、精)
2.各有所舍(魄、意、神、魂、志)
3.各有所病(虛、實(shí))。
五臟藏五神，五臟虛實(shí)證候各有特點(diǎn)，均是臨床常見病證，但其中強(qiáng)調(diào)了脾腎二臟的重要性，脾腎之病均可以直接影響諸臟，出現(xiàn)“五藏不安”。這一理論觀點(diǎn)對(duì)臨床治療有重要指導(dǎo)價(jià)值《素問·調(diào)經(jīng)論》。如李東垣在 《脾胃論》 中就提出過“治脾可以安五藏”的論述。
【原文】404
【題解】生會(huì)，即生成與會(huì)合。本篇主要內(nèi)容是通過對(duì)營(yíng)衛(wèi)二氣的生成、運(yùn)行與會(huì)合的崐論述，闡明營(yíng)氣與衛(wèi)氣的生理作用、相互關(guān)系及其失常所出現(xiàn)的某些病證，所民篇崐名叫“營(yíng)衛(wèi)生會(huì)”。正如張志聰所說：“此章論營(yíng)衛(wèi)之生始會(huì)合，因以名篇”。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》
【提示】 主要講營(yíng)衛(wèi)的生成和運(yùn)行
【校注】
(1)氣至陽而起，至陰而止：指衛(wèi)氣晝行于陽經(jīng)則人痛，夜行于陰經(jīng)則人寐。張志聰注：“氣至陽則臥起而目張，至陰則休止而目琪”。起、止，言痞與寐
(2)太陰主內(nèi)，太陽主外：營(yíng)衛(wèi)之氣的循行，營(yíng)行脈中，始于手太陰經(jīng)復(fù)會(huì)于手太陰經(jīng)，故日太陰主內(nèi)。衛(wèi)氣行脈外，起于足太陽經(jīng)復(fù)會(huì)于足太陽經(jīng)，故日太陽主外。
(3)合陰：夜半子時(shí)陰氣最盛，營(yíng)衛(wèi)二氣俱行于陰而大會(huì)，故日合陰。
【分析】
1.營(yíng)衛(wèi)二氣皆由水谷精微化生。
2.營(yíng)衛(wèi)二氣的運(yùn)行規(guī)律：營(yíng)氣沿十二經(jīng)脈之序，一晝夜運(yùn)行五十周次。衛(wèi)氣晝行于陽二十五周，夜行于陰二十五周。營(yíng)衛(wèi)二氣周而復(fù)始有規(guī)律運(yùn)行，如環(huán)無端。兩者雖各行其道，但于夜半子時(shí)會(huì)合于手太陰肺。關(guān)于營(yíng)氣運(yùn)行，除本篇外，《 靈樞 · 營(yíng)氣 》 《 靈樞 · 五十營(yíng) 》 《 靈樞 · 脈度 》 等篇均有記載綜合各篇，營(yíng)氣運(yùn)行的主要路線是從手太陰肺經(jīng)開始，沿十二經(jīng)脈次序運(yùn)行，又復(fù)合于手太陰肺，如此“陰陽相貫，如環(huán)無端”，一晝夜運(yùn)行五十周次。此外，尚有一“支別”，與其并行，即從手太陰肺經(jīng)始，經(jīng)過督脈、任脈，復(fù)人于手太陰肺經(jīng)。營(yíng)氣一晝夜如此運(yùn)行五十周次。(圖 4 一 l )
3.衛(wèi)氣運(yùn)行，散見于《 內(nèi)經(jīng) 》 多篇，歸納其運(yùn)行主要有三種情況：其一，營(yíng)衛(wèi)相隨運(yùn)行。衛(wèi)在脈外，與營(yíng)氣俱行，陰陽相隨，外內(nèi)相貫。如 《 靈樞 · 營(yíng)衛(wèi)生會(huì) 》 云：“營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外”、“常與營(yíng)俱行于陽二十五度，行于陰亦二十五度”，《 靈樞 · 衛(wèi)氣 》 ：“陰陽相隨，外內(nèi)相貫”。
其二，晝夜調(diào)節(jié)運(yùn)行。衛(wèi)氣循脈而行，晝行三陽，夜行三陰。綜合 《靈樞 · 五十營(yíng) 》 、 《 靈樞 · 衛(wèi)氣行 》 等篇，可知其循行。即每日平旦陰盡陽受氣時(shí)，衛(wèi)氣由陰出陽，出于足太陽膀朧經(jīng)之睛明穴，其氣經(jīng)面部手足三陽經(jīng)穴位，一部分散行于手三陽經(jīng)，一部分沿著足三陽經(jīng)的路線由上向下運(yùn)行，從足三陽抵足入足心，經(jīng)內(nèi)躁下，循陰蹺脈，上行至目?jī)?nèi)毗之睛明穴，此為衛(wèi)氣晝行于陽一周的路線，衛(wèi)氣在白晝?nèi)绱诉\(yùn)行二十五周。衛(wèi)氣夜行于陰分，即傍晚陽盡陰受氣時(shí)，衛(wèi)氣從足心經(jīng)過腎經(jīng)進(jìn)入腎臟，之后以五行相克之序周流五臟，即腎～心～肺～肝～脾～腎，此為衛(wèi)氣夜行于陰一周的路線，黑夜如此運(yùn)行二十五周，次日平旦陰盡陽受氣時(shí)，衛(wèi)氣從腎經(jīng)通過陰蹺脈出于足太陽之睛明穴的順序。如圖 4 一 2 所示：
此為衛(wèi)氣一晝夜循行人身五十周次
營(yíng)衛(wèi)二氣運(yùn)行，雖一晝夜各自運(yùn)行五十周，但在夜半子時(shí)要會(huì)合于手太陰肺，即“夜半而大會(huì)”, “故五十度而復(fù)大會(huì)于手太陰肺”。
其三，衛(wèi)氣不循脈而散行的部分，分布于皮膚滕理、分肉、育膜、胸腹、四肢等處。如 《 素問 · 痹論 》 云：“衛(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣漂疾滑利，不能人于脈也，故循皮膚之中分肉之間，熏于育膜，散于胸腹。” 《 靈樞 · 邪客 》 云：“衛(wèi)氣者，出其悍氣之漂疾，而先行于四末分肉皮膚之間，而不休者也。” 《 靈樞 · 本藏 》 云：“衛(wèi)氣者所以溫分肉，充皮膚，肥滕理，司開合者也。”此外衛(wèi)氣運(yùn)行還與天地陰陽寒暑以及日月運(yùn)行有關(guān)。如《 素間 · 八正神明論 》 云：“天溫日明，則人血淖液而衛(wèi)氣浮，故血易寫，氣易行，天寒日陰，則人血凝泣而衛(wèi)氣沉。月始生，則血?dú)馐季l(wèi)氣始行;月郭滿，則血?dú)鈱?shí)，肌肉堅(jiān);月郭空，則肌肉減，經(jīng)絡(luò)虛，衛(wèi)氣去，形獨(dú)居。” 營(yíng)衛(wèi)晝夜運(yùn)行節(jié)律，是人體生命節(jié)律的一種反映。《 內(nèi)經(jīng) 》 在“天人相應(yīng)”思想指導(dǎo)下，發(fā)現(xiàn)人體臟腑功能、氣血虛實(shí)、脈象浮沉等有隨日月陰陽變化規(guī)律而變化的多種生命節(jié)律存在。如日節(jié)律、半月節(jié)律、月節(jié)律、雙月節(jié)律、季節(jié)律、半年節(jié)律、年節(jié)律等。《素問》的 《上古天真論》 《藏氣法時(shí)論》《脈要精微論》，《 靈樞 》的 《五十營(yíng)》 《衛(wèi)氣行》《 順氣一日分為四時(shí)》等篇均有論及。其理論對(duì)指導(dǎo)養(yǎng)生防病、診斷治療、探求發(fā)病規(guī)律，以及深人探討生命節(jié)律均有重要研究?jī)r(jià)值。
3營(yíng)衛(wèi)會(huì)合。營(yíng)衛(wèi)二氣運(yùn)行，雖一晝夜各自運(yùn)行五十周，但在夜半子時(shí)要會(huì)合于手太陰肺，即“夜半而大會(huì)”, “故五十度而復(fù)大會(huì)于手太陰肺”。
【 原文 】405
【提示】主要講營(yíng)衛(wèi)二氣與睡眠的密切關(guān)系
【校注】
( l )氣道：營(yíng)衛(wèi)之氣運(yùn)行之道。
(2)衛(wèi)氣內(nèi)伐：衛(wèi)氣內(nèi)擾而營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行紊亂。
【分析】衛(wèi)氣在人體“晝行陽，夜行陰”,“至陽而起，至陰而止”，無論何種原因，只要影響了衛(wèi)氣運(yùn)行，使其不能順利地人于陰分或出于陽分，就會(huì)出現(xiàn)睡眠不安、失眠，或多寐、嗜睡。老年和少壯之人生理機(jī)能不同，營(yíng)衛(wèi)之氣盛衰有別，尚且影響睡眠，況病人乎?因此，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)是臨床治療不寐證的重要原則之一。用《 靈樞 · 邪客 》 篇的半夏林米湯及 《 金匱要略 》 桂枝龍骨牡蠣湯治失眠，皆取調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之法。
【原文】 406
【提示】主要講營(yíng)衛(wèi)與三焦關(guān)系
【校注】 ( 1)營(yíng)衛(wèi)者，精氣也;血者，神氣也：營(yíng)衛(wèi)都是水谷精氣化生的;血是水谷精微奉心神化生的，故營(yíng)衛(wèi)之氣與血是異名同類。張志聰注：“營(yíng)衛(wèi)者，水谷之精氣也。血者，中焦之精汁，奉心神而化赤，神氣之所化也。血與營(yíng)衛(wèi)，皆生于精，故異名而同類焉。”
(2)有兩：此指奪血、奪汗，兩者同見。
【分析】
1 .三焦的部位劃分及功能特點(diǎn)
( l )上焦.
上焦部位： “上焦出于胃上口，并咽以上，貫隔而布胸中 … … ”。一般將膈以上的胸部，包括心肺兩臟，以及頭面部，稱作上焦。
上焦的生理功能：《靈樞·決氣》 說：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉，是謂氣。”說明上焦的功能主要是宣發(fā)衛(wèi)氣，布散水谷精微以營(yíng)養(yǎng)全身。本節(jié)概括為“上焦如霧”，形容上焦宣發(fā)敷布水谷精氣如霧露那樣彌漫灌溉至全身，實(shí)際上主要是心肺輸布?xì)庋淖饔谩?/p>
( 2 )中焦
部位： “中焦亦并胃中，出上焦之后”，所指的是胃。現(xiàn)一般認(rèn)為中焦是指膈以下、臍以上的部位。其所屬臟腑主要是脾胃。
生理功能：“此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此。”說明中焦有腐熟消化、吸收并輸布水谷精微和化生血液的功能。所謂“中焦如漚”，實(shí)際上是指脾胃對(duì)飲食物的腐熟消化、吸收和輸布水谷精微的功能，指出中焦是氣血生化之源。
( 3 )下焦
部位：“下焦者，別回腸，注于膀朧，而滲人焉”。明代虞拎說：“臍之下曰下焦。”現(xiàn)一般以臍以下的部位為下焦，包括小腸、大腸、腎、膀胱等臟腑。肝的解剖部位雖在臍之上、月扇之下，但從肝腎精血同源的觀點(diǎn)出發(fā)，特別是清代溫病學(xué)說的三焦辨證將溫病后期出現(xiàn)肝的病證列人“下焦病”范圍后，肝亦歸屬于下焦。
下焦的功能：本節(jié)指出：“濟(jì)泌別汁，循下焦而滲人膀朧焉。”即將胃?jìng)飨碌墓仁辰?jīng)小腸分清別濁，其清者即水液滲人膀胱排出體外，其濁者即糟粕歸人大腸排出體外。所以概括為“下焦如讀”。
2 .關(guān)于“營(yíng)出中焦，衛(wèi)出下焦”。經(jīng)文指出：“人受氣于谷，谷人于胃，以傳于肺，五藏六府，皆以受氣，其清為營(yíng)，濁者為衛(wèi)。”說明營(yíng)衛(wèi)之氣均化生于水谷精微，而水谷精微由中焦脾胃所化生，為何又提出“營(yíng)出中焦，衛(wèi)出下焦”的觀點(diǎn)呢?“營(yíng)出中焦”的立論有二：一從營(yíng)氣的化源;一從營(yíng)氣的運(yùn)行始于手太陰肺經(jīng)，而手太陰肺經(jīng)起于中焦。“衛(wèi)出下焦”的立論也有二：一是衛(wèi)氣根于腎中陽氣，一是衛(wèi)氣的運(yùn)行白晝始于足太陽膀朧經(jīng)而行于陽分，夜晚始于足少陰腎經(jīng)而行于陰分，其經(jīng)氣自下焦腎和膀朧出。另外，還有人提出“衛(wèi)出上焦”的觀點(diǎn)。((靈樞集注》 云：“下當(dāng)作上。”指出“衛(wèi)者，陽明水谷之悍氣，從上焦而出，衛(wèi)于表陽，故曰衛(wèi)出上焦”，并引 《 靈樞 · 決氣 》 等篇內(nèi)容作內(nèi)證。從有關(guān)文獻(xiàn)分析，實(shí)際上衛(wèi)氣乃生發(fā)于下焦腎氣，化源于中焦脾胃，宣發(fā)于上焦心肺。這些只是從不同的角度來認(rèn)識(shí)，不可膠執(zhí)拘泥。據(jù)此，不必將原文“衛(wèi)出下焦”逸自改動(dòng)，否則改不勝改。
3 .關(guān)于汗血同源本節(jié)提出“血之與氣，異名同類”的問題，營(yíng)衛(wèi)之氣肇源于水谷精氣，血的生成在《 靈樞·決氣》 中說得很明確：“中焦受氣，取汁，變化而赤，是謂血”。即中焦所化生的水谷精氣和津液，經(jīng)過生化變赤成血。從化生之源論血與氣同出一端。在此基礎(chǔ)本節(jié)進(jìn)而又提出“奪血者無汗，奪汗者無血”的論點(diǎn)，汗乃津液所化，血亦由水谷精微和津液化合而成，可見汗血同源。在病理情況下，多汗必傷其血，失血亦必傷津，汗血兩傷必致陰液枯竭，生命可虞，單傷汗或單傷血，經(jīng)及時(shí)治療，尚有生機(jī)。因此，在治療中必須遵循“奪血者無汗，奪汗者無血”的原則，才能保全陰液，留得一份生機(jī)。《傷寒論 》 中“瘡家不可發(fā)汗”,“血家不可汗”等說法，可視作對(duì)《內(nèi)經(jīng)》 理論的運(yùn)用和發(fā)揮，同樣，其對(duì)現(xiàn)今臨床實(shí)踐仍有指導(dǎo)價(jià)值。
【原文】407
【題解】 決，分別、辨別之意。一氣分而精氣津液血脈六名，故名決氣。正如《靈樞集注。卷四》所說“此篇論精氣津液血脈，生于后天而本于先天頁。本于先天，總屬一氣，成于后天，變?yōu)榱９实垡庖詾榉譃榱伞Q，分也。決而和，故名決氣。謂氣分判為六，而和合為一。” (《 靈樞 · 決氣 》)
【提示】論述了一氣分六氣、六氣的生成及作用。
【 校注 】 ( l )兩神相搏：即男女堆合。搏，交、合的意思。馬前注：“男女堆精，萬物化生，蓋當(dāng)男女相堆之時(shí)，兩神相合而成人，生男女之形”。
【分析】六氣皆源于先天，賴后天水谷精微不斷充養(yǎng)。由于其性質(zhì)、分布部位及作用不同，故分為精、氣、津、液、血、脈六者。精是構(gòu)成人體生命的原始物質(zhì)，能發(fā)育成新的生命體，源于先天，賴后天之精不斷培育。氣在上焦宣發(fā)作用下，輸布全身，溫養(yǎng)臟腑肌腠皮毛。津較清稀，能變?yōu)楹梗虧?rùn)肌膚。液較稠濁，注于骨骼與腦，滑利關(guān)節(jié)，補(bǔ)益腦髓，潤(rùn)澤皮膚。血由水谷精微經(jīng)復(fù)雜變化而成，具有營(yíng)養(yǎng)、滋潤(rùn)和維持生命活動(dòng)的作用。脈是血液運(yùn)行的道路。六氣同源而異名，相互依存，相互轉(zhuǎn)化。
【原文】408 黃帝曰：六氣者，有余不足，氣之多少，腦髓之虛實(shí)，血脈之清濁，何以知之?岐伯曰：精脫( l )者，耳聾;氣脫者，目不明;津脫者，膝理開，汗大泄;液脫者，骨屬屈伸不利，色夭，腦髓消，脛疫，耳數(shù)鳴;血脫者，色白，夭然不澤，其脈空虛( z ) ，此其候也。黃帝曰：六氣者，貴賤何如?岐伯曰：六氣者，各有部主也，其貴賤善惡，可為常主，然五谷與胃為大海( s )也。( 《 靈樞 · 決氣 》 )
【提示】論述六氣耗脫得病理
【 校注】 ( l )脫：奪失、耗散。
【分析】
1 .六氣耗脫的證候特點(diǎn)：
( l )精脫：‘腎藏精，開竅于耳，腎精耗脫，耳失精養(yǎng)，出現(xiàn)耳鳴、耳聾之癥。治宜補(bǔ)腎填精法，方可用耳聾左慈丸等，臨床可酌加丹參、當(dāng)歸、石營(yíng)蒲、遠(yuǎn)志等和血開竅之品，以提高療效。
( 2 )氣脫： 《靈樞·大惑論》 云：“五藏六府之精氣，皆上注于目而為之精”。目之視覺功能全賴五臟六腑精氣上奉濡養(yǎng)，其中與肝氣的關(guān)系尤為密切， 《 靈樞 · 脈度 》 說：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣”。本篇“氣脫者，目不明”之說，正是建立在上述理論基礎(chǔ)之上。臨床治療宜補(bǔ)氣升陽為法，方取補(bǔ)中益氣湯加減。偏于肝腎精氣虧虛者，選用祀菊地黃丸、明目地黃丸之類。
( 3 )津脫與液脫：津液是人體一切正常水液的總稱，理論上津與液有別，臨床上津脫與液脫實(shí)難區(qū)分。在生理情況下，津液有滋潤(rùn)和營(yíng)養(yǎng)之功;在病理情況下，如津液耗脫則主要表現(xiàn)為臟腑組織器官失于潤(rùn)養(yǎng)，出現(xiàn)“骨屬屈伸不利，色夭，腦髓消，脛瘓，耳數(shù)鳴”等癥狀。治宜養(yǎng)陰生津?yàn)榉ǎ竭x增液湯、生脈飲之類化裁。
( 4 )血脫與脈脫：“血主濡之”，血的濡養(yǎng)作用可以從面色、肌肉、皮膚、毛發(fā)等方面反映出來。血的濡養(yǎng)作用正常，則面色紅潤(rùn)，肌肉豐滿，肌膚和毛發(fā)光滑等;血耗脫則“色白，夭然不澤”。治宜補(bǔ)血、生血，方以四物湯、八珍湯為代表方。至于“脈脫”，原文似闡漏，據(jù)《 針灸甲乙經(jīng) 》 認(rèn)為當(dāng)補(bǔ)，否則“六脫之候不備”。 《 素問 · 脈要精微論 》 說：“夫脈者，血之府也。”故本篇原文所云“其脈空虛”，既可以認(rèn)為是“脈脫”的證候，實(shí)又寓于血脫的證候之中，兩者無實(shí)質(zhì)區(qū)別。
2 . “五谷與胃為大海”的意義“五谷與胃為大海”的觀點(diǎn)，體現(xiàn)了整體觀思想及脾胃為后天之本的精神。強(qiáng)調(diào)了胃與飲食水谷在生命活動(dòng)中的重要性。為臨床治療六氣虧損的病證從補(bǔ)益脾胃、資其化源角度著手提供了理論依據(jù)。
【原文】409
【題解】本，即根源、根本，作動(dòng)詞為推求本原之一。由于本篇主要討論了依據(jù)體表的情況，可以推測(cè)內(nèi)臟的堅(jiān)脆、厚薄、位置及其多發(fā)病，從而闡發(fā)了人的體質(zhì)及體質(zhì)與疾病的關(guān)系等理論，所以命名為本臟。《靈樞·本藏》
【提示】闡述了血?dú)饩裨谏顒?dòng)中的重要作用
【校注】
( 1 )分肉：肌肉有分理，故又稱分肉。
( 2 )精神專直：精神集中而無雜念。張介賓注：“專直，如易系所謂其靜也專，其動(dòng)也直，言其專一而正也。”
【分析】血?dú)饩袷蔷S持生命的基本物質(zhì)和功能，具體而言，其各自功能有所不同：
( 1 )經(jīng)脈：行血?dú)猓瑺I(yíng)陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)。經(jīng)脈是血?dú)膺\(yùn)行之道，通過經(jīng)脈將血?dú)夥蟛嫉饺恚瑥亩_(dá)到濡潤(rùn)筋骨，滑利關(guān)節(jié)的作用。
( 2 )衛(wèi)氣：溫分肉，充皮膚，肥揍理，司開合。衛(wèi)氣行于陽，具有溫煦肌肉，充養(yǎng)皮膚，滋潤(rùn)滕理，主司開合的作用，所以衛(wèi)氣可以抵御外邪的侵人。
( 3 )志意：御精神，收魂魄，適寒溫，和喜怒。志意在此概括了神氣的作用。神氣不僅可調(diào)節(jié)、控制精神魂魄的活動(dòng)，還能調(diào)節(jié)機(jī)體對(duì)外界寒熱變化的適應(yīng)能力。
【分析】值得一提的是，本節(jié)原文蘊(yùn)含了 《 內(nèi)經(jīng) 》 作者對(duì)健康的理解。原文中“人之常平”，即指健康無病之人。健康的標(biāo)準(zhǔn)是什么?本篇提出一個(gè)“和”字，即“血和”、“衛(wèi)氣和”、“志意和”、“寒溫和”。此“血和”、“衛(wèi)氣和”，可概括為血?dú)膺\(yùn)行和暢;“志意和”，可理解為精神活動(dòng)正常;“寒溫和”，意指人能適應(yīng)外界寒溫環(huán)境。從中可領(lǐng)悟《 內(nèi)經(jīng) 》 關(guān)于健康的標(biāo)準(zhǔn)有三條：一是人體機(jī)能活動(dòng)正常，以血?dú)膺\(yùn)行和暢為標(biāo)志，具體表現(xiàn)在“經(jīng)脈流行，營(yíng)復(fù)陰陽，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利” , “分肉解利，皮膚調(diào)柔，腠理致密” ; 二是人的精神活動(dòng)正常，即“志意和”，具體表現(xiàn)在“精神專直，魂魄不散，悔怒不起，五藏不受邪”;三是人體能適應(yīng)外界的環(huán)境，即“寒溫和”，具體表現(xiàn)在“六府化谷，風(fēng)痹不作，經(jīng)脈通利，肢體得安”。此三條內(nèi)容，聯(lián)系近年世界衛(wèi)生組織關(guān)于健康的定義： ① 軀體無異常; ② 心理活動(dòng)正常; ③ 能適應(yīng)外界環(huán)境。其與 《 內(nèi)經(jīng) 》 所述有異曲同工之妙。這對(duì)于二千余年前的 《內(nèi)經(jīng)》來說，實(shí)屬難能可貴。
【原文】 410
【題解】邪客，即邪氣侵犯人體的意思。本篇內(nèi)容：①宗氣、營(yíng)氣、衛(wèi)氣的循行及作用;衛(wèi)氣循行失常而不眠的機(jī)理與治療。②人身與天地相應(yīng)的比類。③“持針縱舍”的意義及操作方法。④手太陰、手厥陰經(jīng)脈屈折出入的循行概況。⑤手少陰心經(jīng)獨(dú)無腧穴的道理。⑥人有八虛，分候五臟，以篇首“邪氣之客人”之論而命名《靈樞·邪客》
【提示】宗氣、營(yíng)氣、衛(wèi)氣的循行及作用
【校注】
( l )三隧：指水谷入胃后，其精微糟粕輸布的三條途徑。張介賓注：“隧，道也。糟粕之道出于下焦，津液之道出于中焦，宗氣之道出于上焦，故分為三隧。”
(2 )以應(yīng)刻數(shù)：指營(yíng)氣運(yùn)行節(jié)律。古代用銅壺滴漏法計(jì)時(shí)，一晝夜水下百刻，營(yíng)氣一晝夜運(yùn)行人身五十周次，即營(yíng)氣運(yùn)行人身一周，水下二刻，故日以應(yīng)刻數(shù)。
【分析】三者均源于水谷精微，由于各自性質(zhì)不同，故其循行及作用亦異。宗氣積于胸中，走息道，貫心肺，有司呼吸、助心肺行氣血的作用。營(yíng)氣運(yùn)行于脈中，是血液的組成部分，流注于五臟六腑，四肢百骸，有營(yíng)養(yǎng)全身的作用。衛(wèi)氣晝行于陽，夜行于陰，有溫煦肌膚分肉、調(diào)節(jié)汗孔啟閉的作用。這些理論，對(duì)于臨床治療宗氣下陷所致語聲低微、氣短懶言，營(yíng)衛(wèi)虛弱易感外邪、乏力自汗以及衛(wèi)氣運(yùn)行失常導(dǎo)致失眠或多眠等病證，具有重要的指導(dǎo)價(jià)值。
【原文】
【題解】癰、疽都是外科病名，屬瘡瘍之類。一般來說，淺而大，表面紅腫▲熱者為癰，深而表面范圍較小、膚色天而不澤、堅(jiān)硬不熱者為疽。本文是討論外科癰疽的專篇。故篇名“癰疽”。《靈樞·癰疽》)
【 校注 】
(1)陰陽已張，因息乃行：指人體臟腑經(jīng)脈之氣血充盛，隨呼吸運(yùn)動(dòng)有規(guī)律地循行。張，充盈、旺盛之意。
【分析】本節(jié)指出衛(wèi)氣營(yíng)血的生成及作用。衛(wèi)氣營(yíng)血皆源于水谷精微。衛(wèi)氣由上焦宣散，布于全身，具有溫煦分肉、溫養(yǎng)筋骨關(guān)節(jié)、通達(dá)膜理的作用。營(yíng)血如露，化于中焦，行于經(jīng)脈之中，滋養(yǎng)周身，其運(yùn)行速度不僅與呼吸之間保持著一定的比例，而且與自然界陰陽消長(zhǎng)變化同步。關(guān)于衛(wèi)氣營(yíng)血的生成、循行與作用，在《 內(nèi)經(jīng) 》 中有多篇論及，當(dāng)結(jié)合 《 靈樞 · 營(yíng)衛(wèi)生會(huì) 》 《 靈樞 · 決氣 》 《 靈樞 · 本藏 》 《 靈樞 · 邪客 》 《 素問 · 痹論 》等篇互參理解
單元小結(jié)
1 .論述了精神魂魄心意志思智慮的概念及人的認(rèn)知思維過程，提出“凡刺之法，先必本于神”的觀點(diǎn)。指出神總統(tǒng)于心，分屬于五臟。描述了情志過用則傷五臟，五臟病變則神異常的臨床表現(xiàn)。
2 .闡述了營(yíng)衛(wèi)二氣的生成、循行、會(huì)合及其主要生理功能。其中營(yíng)衛(wèi)二氣運(yùn)行規(guī)律的理論，反映了人體生命的節(jié)律。根據(jù)“血之與氣，異名同類”的理論，提出了“奪血者無汗，奪汗者無血”這一重要治療禁忌。指出睡眠與營(yíng)衛(wèi)關(guān)系密切，上中下三焦的功能。這些不僅是中醫(yī)學(xué)基本理論的重要組成部分，而且對(duì)于應(yīng)用營(yíng)衛(wèi)理論指導(dǎo)臨床實(shí)踐方面，至今仍有其重要的指導(dǎo)價(jià)值，故一直被后世醫(yī)家所遵循并應(yīng)用于醫(yī)療實(shí)踐中。
3 .指出了精、氣、津、液、血、脈的生成、作用及病理變化，六氣與水谷精氣的關(guān)系及六氣之間的密切關(guān)系。
4 .論述了血?dú)饩瘛⒔?jīng)脈、衛(wèi)氣、志意的生理功能和表現(xiàn)，指出“人之常平”的標(biāo)志是：血?dú)夂汀⒅疽夂汀⒑疁睾停N(yùn)含了健康的標(biāo)準(zhǔn)。
5 .闡述了宗氣、營(yíng)氣、衛(wèi)氣的生成循行和作用。
思考題
1 ，什么是精、神、魂、魄、心、意、志、思、智、慮?其與五臟的關(guān)系如何?
2 .你對(duì)“凡刺之法，先必本于神”是如何理解的?
3 . 試述五臟虛實(shí)病證特點(diǎn)及病機(jī)?
4 .營(yíng)衛(wèi)二氣的循行會(huì)合規(guī)律是怎樣的?有何意義?
5 .你對(duì)“奪血者無汗，奪汗者無血”是怎樣理解的?有何臨床價(jià)值?
6 .三焦之氣發(fā)出的部位及其功能特點(diǎn)如何?
7 .試述六氣的生成、作用及六氣耗脫的證候表現(xiàn)，對(duì)臨床治療有何指導(dǎo)意義?
8 .結(jié)合原文簡(jiǎn)述血?dú)饩瘛⒔?jīng)脈、衛(wèi)氣、志意、宗氣、營(yíng)氣的作用。
9 .試述 《 靈樞 · 本藏 》 關(guān)于健康的標(biāo)準(zhǔn)及其意義。
【內(nèi)經(jīng)選讀講稿第四單元血?dú)饩瘛肯嚓P(guān)文章：
內(nèi)經(jīng)選讀講稿第五單元：經(jīng)脈之道04-07
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