內經選讀講稿第五單元：經脈之道

時間：2024-08-17 23:41:11 內經我要投稿

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內經選讀講稿第五單元：經脈之道

　　【單元題解】經脈，又稱經絡，是人體運行氣血、聯絡臟腑形體官竅、溝通上下內外的通道。道，規律。經脈之道主要是論述經脈的循行規律及其病變的一般規律。醫者決死生，處百病，調虛實，不可不通經脈之道。

　　【原文】 501

　　【校注】 ( l )骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻：指骨、脈、筋、肉的功能。骨骼能支撐人體故為干;脈能營運氣血以灌溉周身故為營;筋能約束骨骼，使人剛勁有力故為剛;肉能保護內臟組織，如同墻垣，故為墻。

　　【分析】

　　一.本節首先闡述了對人之生命的認識，認為人是由先天之精氣與后天之谷氣相合而成。這是唯物論的鮮明體現，它否定了天神創造人的唯心論。

　　二.接著強調經脈理論在臨床上所具有的診斷、治療疾病的重要價值。

　　三.最后告誡醫生，對如此重要的醫學理論不可不通，從中可看到當時醫學界對經絡學說的重視程度及其在中醫學中的重要地位。時至今日，經絡研究仍是中醫基礎理論研究中的一個重要方面，現代科學亦一再證實經絡的客觀存在以及確實的治療價值。

　　【原文】502

　　【校注】 ( l )起、絡、還、循、屬、橫、行、上、下、出、入：經脈循行的起始部位稱起;經脈繞行于其相合的臟腑稱絡;經脈去而復回稱還;沿著一定的走向稱循;經脈與本臟腑相連稱屬;平行稱橫;走過它經的周圍稱行;自下而上行稱上;自上而下行稱下;由深部而出淺部的稱出;從外向里行稱入。 ( 2 )中焦：在此指中院穴部位。馬前注：“中焦者即中脫也，在臍上四寸。” ( 3 )胃口：指胃的上口，責門。 ( 4 )蠕：上臂肩至肘的部位。( 5 )廉：邊緣的意思。 ( 6 )支：指正經分出的支脈。 ( 7 )是動則病：指本經脈變動所發生的病證。是，此;動，變動，病變。 ( 8 )缺盆：指鎖骨上窩。 ( 9 )瞀：視物模糊不清。 ( 10 )臂厥：臂部經氣厥逆稱為臂厥。 ( 11 )是主肺所生病者：此肺經愉穴可主治的病證。是，此。主，主管，主治。 ( 12 )渴：此形容喘聲粗急。 ( 13 )厥：《脈經》《千金要方》《十四經發揮》《普濟方》均無此字。 ( 14 )寒：據《脈經》《圖經》《千金方》均無此字。 ( 15 )小便數而欠：即小便頻數而量少。欠，少也。 ( 16 )熱則疾之，寒則留之：熱證宜速刺，寒證要留針。疾，速刺法;留，指留針法。 ( 17 )不盛不虛，以經取之：不盛不虛之證，從本經取穴，不施補瀉手法。

　　【分析】

　　一. 段論述肺手太陰經脈的循行部位、經脈病候、虛實辨證、人迎寸口脈對比診法及治則。經脈病候包括“是動病”與“是主(某)所生病”。十二經脈皆有此病候。

　　二. 對這二種病候歷代有不同的解釋，最早見于《難經 · 二十二難》：“是動者氣也，所生病者血也” , “氣先生病，血后生病”，認為是氣血先后之病。此后，有以內外病因分者;有以臟腑與經絡分者;有以本經與他經分者;有以外感與內傷分者，等等。

　　三. 其中比較公認的觀點是，“是動”是由于本經脈變動而出現的各種病候，其病候彼此之間在病理上必然相互關聯。“是主(某)所生病者”是指本經腦穴可主治之病證，可以是本經之病，亦可以旁及他經，病證范圍較“是動”廣，病候間不一定有病理上的聯系。這種解釋比較符合本篇經義。經脈病證的辨證有寒、熱、虛、實、陷下及不盛不虛六種，形成經脈辨證的基本形式。

　　四. 在本節中較為詳細地分析了肺手太陰經脈“氣盛有余”與“氣虛”的虛實辨證，其中對“肩背痛”和小便異常的辨證分析可以啟發臨床辨證施治。本節介紹的人迎寸口合診法是虛實辨證的內容之一，一般而言，陰脈實證則見寸口脈大于人迎脈;陰脈不足則見寸口反小于人迎。陽脈實證則見人迎脈大于寸口脈;陽脈不足，則人迎反小于寸口。至于盛于多少倍，則反映虛實程度之不同。有關人迎寸口對比診法在《靈樞 · 禁服》《終始》篇中亦有記載，可參見。

　　【原文】 503

　　【校注】( l )合谷兩骨之間：合谷在指第一掌骨與第二掌骨之間。合谷，穴名。 ( 2 )兩筋之中：指陽溪穴。該穴在腕部撓側拇短伸肌健與拇長伸肌健的過腕關節處。 ( 3 )隅骨：指肩押骨與鎖骨相連接處，亦是肩褐穴處。 ( 4 )柱骨之會上：指肩腳骨上方頸骨隆起處的大椎穴。因諸陽經會于大椎，故稱會上。 ( 5 )貫、交、挾：經脈從中間穿過稱貫;經脈彼此交叉謂交;經脈并行于兩旁稱挾。 ( 6 )是主津液所生病者：大腸手陽明經腑穴主治津液病變所產生的病證。因大腸主津，且大腸與肺為表里，肺主氣敷布津液，故大腸經輸穴主治津液所生病證。 ( 7 )孰蛆：鼻塞稱軌，鼻出血稱蛆。 ( 8 )喉痹：又名喉閉。為咽喉腫痛的統稱。

　　【分析】

　　一. 本段論述大腸手陽明經的循行路線，經脈病候及虛實寒熱辨證，寸口人迎診脈法及治療原則。其中虛實寒熱辨證兩端分明。“氣有余則當脈所過者熱腫，虛則寒傈不復”。這與臨床實踐相符合。

　　二. 邪熱人結大腸，大腸燥熱或燥屎內結，其經脈所過之處多見紅、腫、熱、痛、出血、干燥之證，如齒眼腫痛、頸癰、喉痹、飄蛆、便秘;而大腸氣虛，陽氣失于溫運，則主津、傳化水谷功能減退，出現腸鳴饗泄、畏寒怕冷;陽氣不能養筋，則肩臂指端寒痛不休，麻木不仁。此虛實辨證頗有臨床指導價值。

　　【原文】504

　　【校注】( l )之：《太素》《脈經》《針灸甲乙經》《千金要方》中均無。 ( 2 )胺中：指鼻梁的凹陷處。( 3 )納：有纏束的意思。 ( 4 )環、卻、過、直、合、抵、別：經脈環繞于某部四周稱環;經脈進而退卻稱卻;經脈通過支節的旁邊稱過;經脈直行的稱直;兩支相并稱合;到達為抵;另出分支稱別。 ( 5 )承漿：穴名，位于下唇中央下方凹陷處，屬任脈經。 ( 6 )頤：口角后，腮的下方。 ( 7 )大迎：穴名。位于下領部咬肌止端的前緣處。 ( 8 )頰車：穴名。位于下領骨角的前上方，均屬足陽明胃經。 ( 9 )客主人：上關穴的別名，位于面部顴弓上緣微上方，距耳廓前緣一寸凹陷處，屬足少陽膽經。( 10 )氣街：氣沖穴的別名，位于腹正中線臍下五寸，旁開二寸處，屬足陽明胃經。 ( 11 )稗關、伏兔：均為穴名。牌關，位于大腿前外側，屬足陽明胃經。伏兔，位于大腿前外側，肌肉隆起處。 ( 12 )足附：足背部。 ( 13 )下廉：《甲乙》、《太素》均為“下膝”。 ( 14 )灑灑振寒：形容寒栗貌。 ( 15 )顏：指額部。 ( 16 )責響：腸鳴亢進。張介賓注：“責響，腸胃雷鳴也。” ( 17 )肝厥：指循行于足脛部的胃經氣血逆亂。箭，小腿。 ( 18 )是主血所生病者：足陽明胃主治血所生病證。因胃為水谷之海，主化生營血。( 19 )溫淫：指溫熱之邪淫沃漫延。 ( 20 )口喝：口角歪斜。 ( 21 )唇臉：口唇部的疙疹。臉，同疹。

　　【分析】本段

　　一.討論胃足陽明之脈的循行路線，經脈病候，虛實寒熱辨證，寸口人迎脈診法及治則。

　　二.胃足陽明之是動病證候，多為狂證，與《素問 · 陽明脈解》及《素問 · 厥論》中“陽明之厥”所描述的證候相類，提示古人認為精神狀態異常不僅與心失神明相關，亦與陽明胃病變關系密切，而且其表現多為陽證、實證。故臨床治療狂證常用白虎湯、承氣湯而取效，亦正說明這一機理。

　　三.“是主血所生病者”句主要針對血氣生化無源的血虛病證和血熱證而言，因“中焦受氣取汁，變化而赤是謂血”( 《靈樞 · 決氣》 )。若生化乏源則血虛，若邪人多氣多血之鄉則易熱盛，《素問 · 陽明脈解》說：“陽明主肉，其脈血氣盛，邪客之則熱。”故而多見血熱病證。當然，胃陽明脈主血生病者，并非指主治所有的血病。故此主血所生病的功能，與心主血脈、肝藏血、脾統血之功能并無矛盾之處。

　　四.在“所生病”的病候中羅列了 14 種病候，這些病候有的與這條經脈循行部位經氣逆亂有關，有的與陽明胃的功能障礙有關，均可從胃陽明經脈進行治療，這正是《內經》中明確倡導的“異病同治”治療思想的最好注釋。

　　【原文】 505

　　【校注】 (1 )赤白肉際：手足兩側陰陽面分界處。(2)核骨：內側突起的圓骨，形如果核，故名。

　　【分析】

　　一.本段闡述脾足太陰之脈的循行路線、經脈病候、治則及人迎寸口診脈法。

　　二.脾足太陰脈的是動病、所生病的證候以脾主運化的功能障礙或減退為主，其中強調“舌本痛”、“舌本強”，說明脾脈與舌本不僅有經脈上的聯系，在病理上亦有密切相關。

　　三.脾氣不運，胃氣上逆，舌本牽強，運動不利，兼見嘔吐、善隱、胃痛等癥;脾氣阻滯，不通則痛，則舌本痛，食不下，心下急痛諸證層出。由此啟發臨床，見舌本病變，不必只從腎經經絡阻滯分析，還可以從脾之經脈病變辨證。

　　【原文】 506

　　【校注】( 1 )目系：指心與其他臟器相聯系的脈絡。又名眼系、目本。眼球內連于腦的脈絡。 (2)銳骨：掌后小指側的高骨。

　　【分析】

　　一.本段論述心手少陰之脈的循行路線、經脈病候、治則及本經的人迎寸口診脈法。

　　二.其“是動病”和“所生病”之證候以心經火旺為主，顯示心火旺盛，津液受損，經脈氣逆而滯的病理。“目黃”者，屬于黃疽一類病證，上文脾足太陰之脈亦有黃疽之證。雖然二經均有黃疽出現，但病機可能不相同，此為心火亢盛所致，宜桅子黃連輩苦寒清心以治之;彼可見于脾經濕熱，如《金匾要略 · 黃疽病脈證并治》中所說：“脾色必黃，癖熱以行”。宜以桅子柏皮湯、茵陳篙湯治之。合二者以觀之，從中可得到“同病異治”的啟示。

　　【原文】 507

　　【校注】 ( l )跺：掌后小指側的高骨。 ( 2 )兩筋：應據《針灸甲乙經》《太素》改為“兩骨”。肘后內側小海穴處。( 3 )肩解：即肩與臂兩骨相接處。 ( 4 )目銳毗：目銳毗，即眼外角。毗，眼角。 ( 5 )出夏：眼眶的下方，包括顴骨內連及上牙床的部位。 ( 6 )頷：指腮下。 ( 7 )是主液所生病者：手太陽小腸經臉穴主治水液代謝障礙所產生的病證。因小腸主受盛胃中腐熟后的水谷，再進一步消化和分別清濁，故參與水液代謝，而能主治水液代謝障礙所生之病。

　　【分析】

　　一.本段論述小腸手太陽之脈的循行路線、經脈病候、治則及人迎寸口診脈法。

　　二.手太陽小腸經的病候以腫痛為主，系心火亢盛，移熱于小腸經所致，故為實熱之證。“領痛頰腫”是癢腮、發頤的主要證候，好發于小兒，本篇認為此候可見于手太陽小腸經、手陽明大腸經用疏風清熱之、足陽明胃經及下文的手足少陽經。還可清心瀉火，通導小腸之熱;提示治療此病，不必局限于少陽經脈，僅清熱瀉火以清陽明胃及大腸之熱。再如耳聾一癥，小腸手太陽之脈人耳中，小腸經脈外感風熱，可見耳聾、發熱、啦痛、目哆、小便黃赤等癥，所以耳聾未必皆為腎虧，治療耳聾須辨虛實，外感耳聾可從小腸經或少陽經辨治。

　　【原文】 508

　　【校注】( l )巔：指頭頂正中點， ( 2 )肩牌：膊，當百會穴處。同膊，指肩月甲。斑旅)：指脊柱兩側的肌肉。( 3 )是主筋所生病者：太陽膀朧經主治筋脈所生的病證。( 10 )頭囟：囟門。此指頭頂部。

　　【分析】

　　一.闡述足太陽膀朧經脈循行部位、經脈病候、治則及人迎寸口脈診。

　　二.膀朧足太陽經病候中最顯著的證候是從頭目、頸項，沿著經脈所過之處直至腰民牌胭瑞的疼痛及活動不利，此乃外感病初起的常見證候。仲景《傷寒論》將“頭項強痛”、“頭疼”、“身痛”、“骨節疼痛”均列于太陽病中，因太陽主一身之表，風寒之邪外襲于表，汗不得泄，邪正交爭于太陽經所致。故以麻黃湯人太陽經發汗驅邪。

　　三.目前臨床對外感初起的骨節疼痛常用荊防敗毒散之類，發散太陽經之寒邪;若因風寒濕人侵諸多骨節所致的痹證，用羌活勝濕湯類取效，所用藥物大多人太陽經。目黃說明黃疽與膀朧亦有關，仲景認為發黃有小便不利的癥狀，若小便自利，則黃從小便而去，故利膀朧通小便不失為治療發黃的重要方法之一。可見，病候雖多，但均可通過本經的輸穴和臟腑進行治療，此亦《內經》異病同治范例之一。

　　【原文】509

　　【校注】 (1)邪走足心：斜著走向足心的涌泉穴。邪，與斜同。 ( 2 )然谷：穴名，別名龍淵、然骨，屬足少陰經，位于內踩前大骨下陷中。 ( 3 )面如漆柴：形容面色憔悴，黯黑無光。漆柴，燒成焦黑的柴炭。 ( 4 )喝喝：喘息聲。 ( 5 )骨厥：腎主骨，因本經經脈之氣上逆而出現的證候，稱為骨厥。 ( 6 )痿厥：四肢痿弱逆冷的病證。

　　【分析】

　　一.本段論述足少陰之脈的循行部位、經脈病候、氣不足的辨證、治則、本經虛實的人迎寸口脈診以及養生方法。

　　二.本節不似上文肺手太陰經、大腸手陽明經、胃足陽明經等經脈論述中均有“氣盛有余”“氣虛不足”的虛實辨證，此節只論“氣不足”，而無“氣有余”，這是耐人尋味的。觀歷代醫家對足少陰腎之疾病大多從虛論治，說明這一理論符合客觀實際，因而有臨床指導價值。如外感熱病，《傷寒論》中少陰病不論寒化熱化均為虛證;溫病后期，真陰被耗，責在肝腎陰虛;內傷雜病中往往久病及腎。

　　三.但臨床上并非腎無實證，如《靈樞 · 本神》日：“腎氣虛則厥，實則脹”;臨床見腎病水腫的寒實證和相火偏亢的腎熱證，但治療常用瀉其他臟腑的方法而不直接瀉腎。再者，腎雖亦有實證，但遠少于虛證，故李東垣說：“腎本無實，不可瀉”。( 《東垣十書 · 腎臟苦欲補寫藥味》。

　　四.由此可見，對足少陰腎經疾病的辨證論治規律從病理角度看，腎病有虛實，而以虛為主;從治療角度看，重在于補。可見此處言虛不言實，有深刻醫理。

　　【原文】 510

　　【校注】( l )歷絡三瞧：依次聯絡上、中、下三焦。歷，有經歷的意思。礁、焦通用。 (2 )小指次指：從小指數起的第二指，即無名指。( 3 )是主脈所生病者：心主手厥陰心包絡之偷穴主治血脈病變所產生的病證。因心主血脈，諸脈皆屬于心，心包絡是心的外衛，代心受邪，故云主脈所生病。張志聰注：“心主血而包絡代君行令，故主脈，是主脈之包絡所生病者。”

　　【分析】

　　一.論述心主手厥陰心包絡之脈的循行部位、經脈病候、治則及本經虛實的人迎寸口脈診。

　　二.心包絡為心之城廓，具代心受邪之功能，故其病候有與心手少陰經病候相似之處，如心痛，掌中熱(手心熱)，目黃，臂肘攣急，腋腫(屬臂厥之類)等，均是心火亢盛的表現;但亦有心手少陰經病候未及的病候，如心中澹澹大動，喜笑不休，煩心等證，此為心火亢盛，神明被擾之象，此候不在心手少陰經脈中論述，蓋因心包絡是“臣使之官，喜樂出焉”，故心神失守之候可在此表現于外。

　　【原文】 511

　　【校注】 ( l )兩指之間：指小指、無名指之間。 ( 2 )手表腕：指手背腕關節處。手表，指手背。 ( 3 )兩骨：指前臂外側尺骨和撓骨。 ( 4 )落：《針灸甲乙經》《太素》均作“絡”。 ( 5 )渾渾淳淳：形容聽覺模糊不清。( 6 )是主氣所生病者：三焦手少陽之經腑穴可主治氣病所產生的病證。

　　【分析】

　　一.本段論述三焦手少陽之脈的循行部位、經脈病候、治則及本經虛實的人迎寸口脈診法。

　　二.嗌腫、喉痹之證在本篇中見于多處，除見于本經病證之外，還見于手陽明大腸經、足陽明胃經、手太陽小腸經、足少陰腎經等諸經病候。此證主要由于火熱上沖所致，但火有虛實之分，實證如少陽三焦相火，陽明腸胃燥火，心肝陽熱之火;虛火有因陰虛水不制火;或陽虛火不歸元，責之于腎。

　　【原文】 512

　　【校注】 ( 1 )頭角：即額角。 ( 2 )下加頰車：向下經過頰車處。加，居其位之意。 ( 3 )毛際：指恥骨部的陰毛處。 ( 4 )脾厭：即牌樞。 ( 5 )稗陽：大腿的外側。 ( 6 )外輔骨：即用卜骨。 ( 7 )絕骨：在外跺直上三寸許胖骨的凹陷處。 ( 8 )大指歧骨：指足大趾、次趾間的骨縫。 ( 9 )三毛：亦稱叢毛、聚毛。此指足大趾爪甲后二節間背面有毛的部位。( 10 )太息：即嘆氣。 ( 11 )面微有塵：形容面色灰暗，象蒙了一層塵土一樣。楊上善注：“足少陽起面，熱甚則頭顱前熱，故面塵色也。” ( 12 )體無膏澤：皮膚枯稿，失于潤澤。 ( 13 )陽厥：指足少陽之氣厥逆引起的病證。 ( 14 )是主骨所生病者：足少陽膽經可主治其經脈所過部位骨的病證。(15)馬刀俠瘦：即痕病。生于腋下，其形長，質堅硬，形似馬刀，故名馬刀;發于頸旁，形如貫珠的，稱為俠瘦。兩處病變常相關聯，故馬刀、俠痹并稱。 ( 16 )

　　【分析】

　　本段論述膽足少陽之脈的循行路線、經脈病候、治則及本經虛實的人迎寸口診脈法。鄒日厥”之證有口苦善太息，心脅痛不能轉側，甚則面微有塵，體無膏澤等證候，是肝膽火旺，引動足少陽經氣厥逆所致。

　　【原文】 513

　　【校注】(l)股陰：大腿內側。 (2)痔病：病氣之一，肇丸腫痛下墜的病證。( 3 )狐病：俗稱小腸氣。癥見腹股溝腫塊時大時小，時上時下，如狐之出沒無常，故名。 ( 4 )閉窿：病證名。指排尿困難，點滴而下，甚則閉塞不通。

　　【分析】

　　本段論述肝足厥陰之脈的循行路線、經脈病候、治則及本經虛實的人迎寸口診脈法。十二經病候中有狐疝、痰疝者，僅見本經一處。雖疝有多種，而歷代醫家對廟的論述均不離于足厥陰肝經。故臨床治疝總以理氣疏肝為主。此外本節提示醫生，遺尿、閉窿等證并非只屬腎與膀胱等臟腑病變，與肝經也有關，肝氣痹阻亦可導致小便異常，故可啟發臨床治療思路。

　　單元小結

　　1 .論述了十二經脈的循行路線，形成經脈運行如環無端的循環系統。

　　2 .分析經脈之氣的虛實辨證，但腎足少陰之脈不論實證，提示腎多虛證。

　　3 .描述了十二經病候，“是動則病”與“是主(某)所生病者”，內容豐富，對臨床“同病異治”、“異病同治”有深刻的啟示。

　　4 .論述了人迎寸口診斷十二經虛實的脈法。

　　思考題

　　1 .你對“是動則病” , “是主(某)所生病者”有何見解?

　　2 .你認為十二經脈病候對臨床還有哪些指導價值?

　　3 .你能補充本篇未寫出的足厥陰肝經、足太陰脾經的氣有余及氣虛不足的病候嗎?

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