醫保收費審批管理制度

時間：2025-06-26 18:51:37 小英制度我要投稿

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醫保收費審批管理制度（精選16篇）

　　現如今，人們運用到制度的場合不斷增多，制度一般指要求大家共同遵守的辦事規程或行動準則，也指在一定歷史條件下形成的法令、禮俗等規范或一定的規格。我們該怎么擬定制度呢？以下是小編收集整理的醫保收費審批管理制度，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

醫保收費審批管理制度（精選16篇）

　　醫保收費審批管理制度 1

　　一、藥店質量負責人全面負責醫療保險定點管理工作，具體負責醫療保險各項管理和協調工作，負責對所屬各定點門店的藥品安全、配藥行為、處方藥管理、合理收費、優質服務等方面進行監督管理。

　　二、制定與醫療保險有關的管理措施和具體的考核獎勵辦法，建立健全藥品管理制度和財務管理制度，建立藥品電腦進銷存管理系統，藥品帳目和財務帳目健全、清楚。專人搞好醫保藥品庫的`維護和管理。

　　三、認真執行勞動保障、藥監、物價等行政部門的相關政策規定，嚴格執行醫療保險定點協議規定，履行好相關的權利和義務。

　　四、規范配藥行為，認真核對醫療保險證、卡，嚴禁冒名配藥;嚴格執行急、慢性病配藥限量管理規定，不超量配藥。

　　五、嚴格執行處方藥和非處方藥管理規定，處方藥必須憑定點醫療機構醫師開具的醫保處方配售，由藥師在處方上審核簽字。非處方藥在藥師指導下配售。每次配藥必須認真填列“醫療保險藥品零售憑證”，由參保人員簽字認可有效。

　　六、藥店加強管理，優化服務，以方便參保人員為出發點，盡量提供有適合用法的小包裝藥品。

　　七、收費人員規范電腦操作，維護好各類信息數據，保證醫保費用結算的及時準確。

　　八、藥店遵守職業道德，不以醫療保險定點藥店名義進行廣告宣傳;不以現金、禮卷及商品等形式進行促銷活動。

　　九、嚴格遵守藥品管理規定，不出售假冒、偽劣、過期、失效藥品;嚴格按醫保規定操作，杜絕搭車配藥、以藥易藥、以藥易物等違規行為。

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　　一、收方后應對處方內容、姓名、年齡、藥品名稱、劑量、服法、禁忌等詳加審查，方能調配。

　　二、配方時應細心謹慎，遵守調配技術操作規程并執行處方制度的規定。

　　三、熟記各種藥品的'價格，劃價準確，嚴格區分醫保、自費處方。執行先收費后發藥的制度。

　　四、發藥時應耐心向病人說明服用方法及注意事項，解答病人用藥的咨詢。

　　五、急診處方須隨到隨配，其余按先后次序配發。

　　六、上班時工作衣帽穿戴整潔，保持調劑品及儲藥瓶等清潔、整齊；室內要保持整潔衛生。

　　七、對違反規定濫用藥品、有配伍禁忌、涂改等不合格處方，藥劑人員有權拒絕調配，情節嚴重者報告院領導處理。

　　八、劇、毒藥品的處方按其管理條例細則進行調配。

　　九、嚴格執行國家發改委制定公布的藥品零售價格，按醫院藥品采供供應制度采購藥品。

　　十、公布本源所使用的藥品價格及一次性醫用材料價格，接受監督。

　　十一、確保醫療保險藥品備用藥率達標，不得串換藥品。

　　醫保收費審批管理制度 3

　　一、要按醫療保險管理規定按時，準確錄入并傳輸數據，保證數據的準確與完整，確保參保人員持醫療保險卡（ic卡）進行購藥及結算匠準確性：每天及時上傳下載數據，重點是每年初必須先下載全部數據后才能開始刷卡；

　　二、使用醫保計算機系統，為參保人員提供規范收據和購藥明細，并保存兩年以上，嚴禁在聯網接入設備安裝與醫咻結算無關的軟件，嚴禁聯網設備與國際互聯網聯通，嚴禁在聯網篡改結算數據及ip地址等參數，嚴禁通過專網對信息及網絡系統進行攻擊和破壞。

　　三、應在藥店顯要位置懸掛人力資源和社會保障進政部門統一制作的定點零售藥店標牌，以方便患者辯認購藥，不得拒絕參保不修改密碼，不得代替參保人員輸入密碼，同時對基本醫療保險藥品作明顯標識及明碼標價，區分甲、乙類藥品，營業員要佩帶服務標志，文明用語，為患者提供優質服務，并設參保人員意見投訴箱。

　　四、必須配備專（兼）職醫療保險管理人員和系統管理人員，從事藥品質量管理，處方調配等崗位的`工作員必須經過專業培訓。符合州市藥品監督管理部門的相關規定并持證上崗；營業員須對醫保政策，對所經銷的藥品的用途、用法、用量及注意事項熟悉并正確宣傳醫保政策，幫助參保人員解決購藥困難。

　　五、根據國家有關法律，法規及規定，為參保人員提供基本醫療保險用藥處方外配服務，營業時間內至少有1名藥師在崗，無償提供政策咨詢、圈存、修改密碼、醫保卡余額查詢等服務。

　　六、要保證基本醫療保險藥品目錄內藥品的供應，經營品種不少于城鎮職工基本醫療保險用藥目錄的80%，并提供基本醫療保險藥品備藥清單，包括藥品商品名，通用名和劑型等詳細資料向藥店備案，藥品合格率須符合國家有關標準，不得發生假藥案件。

　　七、從符合規定的渠道采購藥品，保證體系，嚴格藥品驗收，儲存、零售管理，確保藥品安全有效。

　　八、嚴格執行國家規定的藥品政策，實行明確標價，接受人辦資源和社會保障部門及醫保經辦機構，藥品監督部門、物價部門、衛生部門等有關部門的監督檢查及參保保員的監督。

　　九、參保人、證（居民身份證）卡（醫保ic卡，不同）相符，發現就診者與所持卡，證不符時，應拒絕配藥，因病情原因醫保人員本人不能親自前來開藥的，其委托人須持委托書，方能按規定開藥，經查驗證有關項目所持處方相符無誤后調劑的處方必須由藥師審核簽字以備核查。

　　十、醫保人員到藥店購藥時，應認真按照以下原則給藥，急性病限3天量，慢性病限7天藥量，相同治療效果的藥品原則上不能超過2種，輔助的藥不能超過2種。

　　十一、必須每天將售出藥品有關醫保數據上傳，并保證上傳數據真實、準確、完整（上傳內應包括參保人員醫療保險卡id卡）號，藥品通用名，規格、劑型、價格、數量、金額、購藥、時間必須在每月的最后一天的24小時之前上傳完當月數據，次月2號前（遇節假日順延）。

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　　醫保管理工作制度根據慈溪市社保局醫療保險管理和醫療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫院醫療保險、工作的有關規定。

　　一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對證、卡、人。嚴格把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；實行首診負責制，接診醫生如實在規定病歷上，記錄病史和治療經過，嚴禁弄虛作假。

　　二、履行告知義務。對住院病人告知其在住院時，要提供醫保卡，住院期間醫保卡交給收費室保管。

　　三、嚴格執行《寧波市基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目目錄》，不能超醫療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。

　　四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規定執行。每張處方不得超過5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，急性病一般不超過3日量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執行。

　　五、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的'條件下，同時須經過醫院審批同意方可進醫保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫保拒付款。醫保辦主任發現作假者扣發。

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　　一、建立醫院醫療保險管理組，在院長領導下開展工作。設立醫療保險辦公室并配備1名專（兼）職管理人員，具體負責本院醫療保險工作。

　　二、制定醫保管理措施和具體的考核獎懲辦法，醫保辦有明確的崗位職責，健全與醫療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。

　　三、建立醫保管理網絡，貫徹落實相關的醫保規章制度。負責定期對醫保業務和醫療行為進行規范、協調、考核、監督，對門診處方量、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進行定期的自查、抽查、考核、監測和分析。

　　四、規范醫療行為，認真貫徹執行醫療保險各項政策規定，按時與市醫保中心簽訂醫療保險定點服務協議，按照協議規定履行相應權利和義務。

　　五、嚴格執行衛生行政部門規定的各項醫療技術操作規范、病案管理和相關業務政策規定，合理檢查、合理用藥、合理治療。

　　六、采取措施杜絕如違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等行為發生的醫療費用，落實為參保病人醫療費用自費告知制度。

　　七、采取切實措施，落實醫療保險住院費用控制標準，合理控制醫療費用過快增長，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的'醫療行為，控制并降低住院藥品占比、自費率占比，確保醫療保險藥品備藥率達標，將醫療保險各項考核指標納入醫院整體考核管理體系之中。

　　八、做好醫療保險收費項目公示，公開醫療價格收費標準。規范藥品庫、費用庫的對照管理，規范一次性醫用材料的使用管理。

　　九、嚴格執行醫保規定，確保數據的準確及時傳送和網絡的正常通暢運行。

　　十、及時做好協調工作，加強醫院醫保、信息、財務、物價部門與社保中心相關部門的對口聯系和溝通。

　　十一、定期組織醫務人員學習醫療保險相關政策和業務操作，正確理解、及時貫徹落實醫療保險有關規定，按照醫療保險政策規定和醫療規范指導檢查各部門醫

　　十二、加強醫療保險的宣傳、解釋，設置“醫療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監督電話，公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫療保險各項工作的正常開展。

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　　一、政策宣傳制度

　　1、宣傳內容主要是醫保證策及由政策配套的實施措施等。

　　2、宣傳形式包括以下幾方面：每年進行2次全院性質醫保試題解答活動；在住院部及門診部顯要位置設立醫保宣傳欄，定期更換內容；定期整理醫保政策解答，向患者發放醫保住院須知；請上級醫保中心人員進行來院講座、由醫護人員向患者進行宣傳及醫保辦開通咨詢熱線等。

　　二、醫保培訓制度

　　醫保辦負責全院性社會醫療保險政策法規學習培訓工作，對政府有關部門發布實施的醫保政策法規及醫療保險定點醫療機構醫療服務協議，醫保辦應及時組織全院有關人員學習培訓。

　　1、對醫保窗口單位進行崗前培訓及對醫保醫務人員進行在職培養培訓。崗前培訓的內容主要是學習醫保規章制度、基本醫療保險流程知識，醫保收費操作技能，基本的醫療專業知識，以便較快地適應醫保收費工作。

　　2、醫保醫務人員在職培訓的主要內空容是從實際出發，更新醫保專業知識，學習醫保業務知識和相關政策。

　　3、醫保工作人員培訓要按計劃分批分階段，每季度一次按不同的醫保業務知識和醫保政策需要進行培訓，要結合實際，注重實用性，逐步提高醫療保險工作質量。

　　4、本院其它人員也應根據本職工作的實際需要參加相應的`醫保知識培訓。

　　（1）對新來的工作人員及進修醫生均進行崗前培訓、考試，合格上崗。

　　（2）每月一次對醫保專管員進行培訓。

　　（3）參加上級醫保中心組織的各種培訓活動。

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　　一、保證藥品質量：

　　1、大藥房所經營的必須符合國家規定的藥品質量標準，不銷售假劣藥品。

　　2、所有購進藥品只能從擁有合法經營(生產)資格的企業購進，不準從非法藥商，藥販購進。購進業務由質管員審查、負責人審核批準執行。

　　3、嚴把購進藥品驗收關，每個進入大藥房的藥品必須經質量驗收員驗收簽字后方可上柜上架銷售。

　　4、嚴把在柜、在架陳列的.藥品質量養護檢查關，質量養護員每月底對在柜、在架藥品進行一次全面的外觀質量檢查，對發現有質量疑問或有質量問題的藥品應停止銷售并及時報告質量管理員復查處理。

　　二、嚴格執行國家政策，保證藥品供應

　　認真執行國家物價政策，根據藥品購進成本、市場調查價格，合理制定價格，實行明碼標價，公平交易，做到現款購藥與參保人員刷卡購藥價格一致。積極組織貨源，盡量滿足參保人員的用藥需求，發現斷缺藥品及時補充，確保藥品供應及時。

　　三、嚴格大藥房工作管理制度

　　工作人員應按時上下班，堅守工作崗位，統一著裝，微笑服務，熱情接待顧客，對顧客提出的問題耐心解答，任何情況下都不得和顧客爭吵，做到文明服務。

　　四、做好藥品的分類管理工作

　　嚴格實行藥品經營質量管理規范標準，做好藥品分類管理工作，做到藥品與非藥品、內服藥與外用藥、處方藥與非處方藥、易串味藥品分開陳列;做好處方藥和非處方藥的銷售管理工作，處方藥應嚴格執行憑醫師處方銷售，并做好審核，調配工作和處方保存工作;非處方藥應正確合理的向顧客介紹藥品性能、作用、用途、用法、用量、注意事項等。

　　五、做好帳務管理工作

　　嚴格執行醫保基本藥品目錄的品種范圍，不在醫保范圍之內的營養保健品不得刷卡購藥。做好參保人員購藥和分類臺帳，職工每次刷卡購藥應有購藥清單，結余金額清楚，每月及時向醫保局報醫保定藥房應不斷加強對員工的專業知識和技能的培訓，提高員工的自身素質和業務水平，定期對員工進行職業道德和禮儀的培訓，科學合理的指導用藥，盡量減輕病患者的經濟負擔。

　　七、其它規定

　　1、定點藥房不得對參保人員直接或變相銷售食品、生活用品、化妝品等。

　　2、不得為參保人員套取現金等違規行為。

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　　1、目的

　　以參保人員為中心，確保藥品質量、服務質量，保障用藥安全有效，執行政府醫保政策、價格政策，維護參保人員的身體健康和安全用藥合法權益，特制定本制度。本制度適用于各醫保定點零售藥店。

　　2、引用文件

　　2.1《上海市城鎮職工基本醫療保險定點零售藥房管理暫行辦法》(滬醫保〔20XX〕11號)

　　2.2《關于本市定點零售藥店基本醫療保險用藥服務若干規定的通知》(滬醫保〔20XX〕54號)

　　2.3《關于進一步規范醫保定點零售藥店售藥管理的通知》滬醫保〔20XX〕166號

　　2.4《關于進一步加強定點零售藥店管理和規范參保人員購藥行為的通知》(滬醫保〔20XX〕186號)

　　2.5《關于《上海市基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》有關中藥飲片及藥材支付規定的通知》(滬醫保〔20XX〕110號)

　　2.6《上海市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(20XX年版)》滬人社醫發(20XX)59號

　　2.7《關于本市醫保定點藥店對規定范圍內處方藥執行登記銷售的通知》滬人社醫監發(20XX)59號

　　3、職責

　　3.1店經理負責醫保定點零售藥店的日常管理工作。

　　3.2醫保柜藥師、營業員負責醫保日常操作。

　　4、管理概要

　　4.1硬件要求

　　4.1.1營業面積≥100平方米，其中醫保服務區域面積≥50平方米，采光通風好。醫保柜外服務區≥25平方米，配備飲水機、椅子等，供參保人員休息。

　　4.1.2設立醫保展示柜，非處方藥與處方藥應分柜陳列，并按“支付方式”分類擺放，展示品種為所有配售品種，展示品種數符合醫保管理規定。

　　4.1.3設立單獨的醫保服務區域、醫保倉庫，保證醫保目錄內藥品的正常供應。

　　4.1.4設立獨立的醫保電腦管理系統、建立單獨的醫保藥品進、銷、存臺賬。

　　4.1.5統一門楣“醫保定點零售藥店”，在店門口明顯位置安裝“定點藥店夜間按鈴”標識及“醫保定點零售藥店24小時服務”指示燈箱，設有夜間售藥窗口。

　　4.1.6在醫保服務區域顯著位置，張貼(公示)公司統一制作的《參保人員須知》、《醫保定點零售藥店配購藥操作流程》和《醫保定點零售藥店服務公約》，方便參保人員購藥。

　　4.2人員配備及要求

　　4.2.1必須配備1名以上執業藥師、3名以上藥師，并注冊到店，確保24小時藥師在崗服務。

　　4.2.2必須任命1名首席藥師，負責指導、督促藥師，規范執行醫保管理制度，首席藥師需由執業藥師擔任，并通過培訓。

　　4.2.3必須指定專人(可兼職)負責與醫療保險信息中心日對帳、結算工作及醫保用藥服務的管理，協同醫保局做好相應的管理工作。

　　4.2.4醫保柜營業員必須熟悉醫保用藥目錄、政策，掌握醫療保險專用計算機的操作知識，能在執業RQMyb01-A12藥師或藥師指導下提供服務。

　　4.3管理規范

　　4.3.1保證24小時服務。為參保人員提供《上海市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(20XX年版)》規定范圍內的處方藥品外配服務和非處方藥品的自購服務。

　　4.3.2門店制定24小時藥師上崗排班表，確保24小時營業時間藥師在崗服務。

　　4.3.3認真履行與市醫保局簽定的協議及有關規定，執行醫保有關政策，按照公司醫保操作流程規范操作。

　　4.3.4醫保柜藥品按陳列規定分類陳列擺放，不得與藥房其它柜臺的藥品混淆，帳物必須相符。

　　4.3.5同一商品編碼的藥品，醫保柜臺的價格不得高于非醫保柜臺，同一通用名不同商品名的藥品，醫保柜臺和非醫保柜臺提供的'品種應一致。

　　4.3.6做好醫保暫缺藥品缺貨登記，記錄病人的姓名、地址、聯系電話，盡快解決。

　　4.3.7每天晚上24點結清當日銷售，日清月結。

　　4.4禁止行為

　　4.4.1超量、超范圍供應藥品，杜絕外錯事故的發生。

　　4.4.2以滋補品、保健品或以其它物品代藥，或以處方藥代替非處方藥，以一種藥品代替他種藥品，并申請結算相關費用。

　　4.4.3以不正當競爭形式進行營銷活動。如買贈活動。

　　4.4.4向參保人員銷售假藥、劣藥，并申請結算相關費用。

　　4.4.5申請結算“藥品目錄”以外藥品的費用。

　　4.4.6發現參保人員冒用、偽造、變造的醫療保險憑證仍給予配藥，并申請結算相關費用。

　　4.4.7發現參保人員持用涂改、偽造、變造的處方或與醫療保險憑證相關項目不符的處方仍給予配藥，并申請結算相關費用。

　　4.4.8市醫保局規定的其它禁止行為。

　　4.4.9醫保專用電話(ISDN線)僅限醫保工作使用，任何人一律不準私自挪作他用，包括上網、打游戲機。

　　5、處罰

　　質量部、市內管理總部加強內部自查工作，主動適應醫保政策。對違反醫保有關規定的門店或直接責任人，根據情節輕重，予以警告、罰款、店經理免職、解除勞動合同、加盟店解除合作協議等處罰。

　　醫保收費審批管理制度 9

　　1、認真貫徹執行國家、勞動保障部門頒布的城鎮職工醫療保險各項配套政策和管理辦法。

　　2、不斷提高基本醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供優質高效的.服務。

　　3、在分管院長領導下，認真遵守《醫療定點機構服務協議書》的各項規定，嚴格按照協議要求開展醫保管理工作。

　　4、嚴格按照《醫療保險定點機構計算機局域網運行管理制度》規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。

　　5、堅持數據備份制度，保證網絡安全通暢。

　　6、準確做好醫保數據對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。

　　醫保收費審批管理制度 10

　　一、嚴格遵守國家的各項財經政策、法律和法規，嚴格按財經制度辦事，嚴禁貪污、挪用公款。

　　二、認真貫徹執行中央、省、市、區醫保工作的'財務政策，遵守各項規章制度。

　　三、按電腦自動生成的上月實際補助費用報表，扣除違規補助費用后，逐月向縣合管辦申報撥付補助基金。

　　四、每月公示一次本單位住院補助兌付情況。全方位接受職能部門審計和群眾監督。

　　五、負責醫保中心交辦的各項任務。

　　六、加強院內財務監督檢查和業務指導，確保補償資金的運行安全。

　　七、負責院內發票、卡、證、表冊的管理與監督。

　　八、配合做好衛生、財政、審計等有關部門對醫保基金收支和結余情況的監督檢查工作。

　　醫保收費審批管理制度 11

　　為進一步密切縣域內協議醫療機構利益共享責任共擔機制、高效運行管理機制，實現目標明確、權責清晰、公平有效的分工協作機制和責權一致的引導機制，充分發揮城鄉居民基本醫療保險基金在“三醫”改革中的杠桿作用，整體提高縣域醫療衛生資源配置和使用效能，根據《安徽省人民政府辦公廳關于推進緊密型縣域醫共體建設的意見》（皖政辦〔20xx〕15號）文件精神，結合我縣實際，制定本辦法。

　　一、基本原則

　　城鄉居民基本醫療保險基金對縣域內協議醫療機構實行總額預算管理。基金總額預算包干管理遵循以下基本原則：

　　1.總額預算，及時結算。

　　2.結余留用，合理超支分擔。

　　3.分期預撥，定期考核。

　　4.積極推進，平穩過渡。

　　二、基金預算

　　總額預算。按城鄉居民基本醫保當年籌資總額扣除增量基金風險金（與上一年相比籌資增量10%）和大病保險基金進行預算，將95%的部分作為縣域內協議醫療機構總體預算基金，交由縣域內協議醫療機構包干使用，負責承擔參保居民當年門診和住院、按規定支出的家庭醫生簽約服務、縣外住院（不含大病保險對象）等規定的報銷費用，5%的部分為合理超支分擔預備金。

　　三、基金預撥

　　實行按季度預撥。縣財政局根據確定的預算總額，在每季度前10個工作日內，將當季基金撥付至牽頭醫院。牽頭醫院要開設基金專戶，專款專用，封閉運行，并于季度終了10個工作日內向縣醫保局、縣財政局報送基金財務報告。

　　四、基金結算

　　（一）結算方式。由牽頭醫院按月對縣內外各級協議醫療機構的即時結報、非即時結報材料（含門診統籌、鄉村醫生簽約服務等）進行審核，確認后由牽頭醫院對各級醫療機構所發生的醫藥補償費用及時結算支付。

　　（二）審核結算內容。依據臨床路徑、按病種付費和DRGs（按疾病診斷相關分組）等情況審核結算，同時審核報補材料的完整性、初審內容的準確性、大額及異常費用真實性、轉診轉院的.規范性等。

　　（三）審核結算時限。即時結報按月據實結算，審核不超過20個工作日，結算支付不超過5個工作日；非即時結報審核不超過25個工作日，結算支付不超過5個工作日。

　　（四）結算支付考核。牽頭醫院先按結算支付總額的90%對協議醫療機構進行支付，余額10%由醫保經辦機構對協議醫療機構按照服務協議進行考核后再行支付。

　　五、結余基金分配

　　年度醫保基金包干結余部分原則上按縣域內協議醫療機構醫保基金實際結算占比分配，由牽頭醫院提出分配計劃報縣政府及相關部門，經批準后撥付到縣域內協議醫療機構；年度醫保基金包干出現不足的，原則上按縣域內協議醫療機構醫保基金實際結算占比分攤。

　　六、基金監管

　　縣醫保局和醫保經辦機構要加強對總額預算包干基金使用情況的監督。縣醫保局派駐總會計師對總額預算包干基金的撥付使用進行監督。要建立對牽頭醫院和協議醫療機構監督檢查機制，組織開展專項檢查、日常稽查和“飛行檢查”；建立智能審核系統，提升軟硬件系統的功能，在數據監控方面做到精準，加強重點疑點的判斷和分析能力，建立臨床路徑、按病種付費和DRGs（按疾病診斷相關分組）等審核結算系統；通過數據管理和軟件提升醫保基金監控管理力度；對協議醫療機構協議執行情況進行考核。

　　建立專家庫制度，專家庫負責協議醫療機構對結報材料審核結果、結算支付、檢查處理提出書面異議的情形進行復審，通過公開征集方式，建立醫保基金支付審核專家庫，隨機抽取專家庫成員參與專項檢查、日常稽查和“飛行檢查”。

　　建立醫保基金使用公開制度，醫保基金結算支付情況按季公開；建立異常情況監測機制，牽頭醫院在審核過程中發現有異常情況，要及時向醫保局報備并提出督查處理建議。

　　縣財政局要掌握基金支出情況，指導督促牽頭醫院落實執行醫保基金相關財務管理規定和制度。

　　縣審計局要加強對醫保基金的收入、支出及管理情況的審計，進行審計監督。

　　牽頭醫院自身的已審核結報材料，由醫保經辦機構或其委托的第三方全部復審。醫保支付牽頭醫院要按照規定的審核結算時限辦理相關事項，出現審核或撥付不及時、不規范的，要視情節輕重予以懲處；情節嚴重，造成負面影響的，追究相關負責人責任。

　　七、績效評價

　　縣醫保局對總額預算工作進行績效評價，重點考核指標運行情況、醫保協議履行情況、舉報線索及督辦反饋機制、智能審核系統建設情況、轉診轉院手續規范程度等。建立基金管理獎懲機制，對考核中執行總額預算工作較好的協議醫療機構予以獎勵，對考核中發現違規違法的，扣除違規費用并予以處罰，違規及處罰費用從涉事醫療機構當年結算資金中扣除，不參與縣域內協議醫療機構包干結余分配。

　　八、實施時間

　　本辦法自20xx年7月1日起執行。

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　　（一）門診的費用結算

　　1、門診醫療費用結算統一采用廣發社保（IC卡）或現金支付方式結算。由被保險人每次到門診就醫時，出示本人IC卡直接與定點醫療機構結算或直接支付現金結算。

　　2、屬于特殊病種的門診結算，收費員應核對被保險人的特定病種醫療卡，把相關的診療數據通過大醫保結算系統上傳到社保結算中心，根據返回的信息結算。

　　（二）住院的費用結算

　　1、被保險人入院時，住院收費處應核實被保險人的IC卡及相關身份證明文件，在規定的`時間內為被保險人辦理住院登記手續，并將資料及時市社保局。因特殊原因，未能及時上傳資料的，應在獲得有關資料的同時，報市社保局備案后，按規定的程序辦理登記手續。

　　2、被保險人出院時，應根據《試行辦法》及有關規定，通過大醫保結算系統，將相關的結算數據上傳至醫保結算中心進行結算，收取被保險人住院費用總額中被保險人應自付的部分，被保險人或其家屬在社會保險住院結算單上簽字作實。其余屬于基金支付的部分由市社會局與定點醫院機構結算。

　　3、每月的被保險人住院結算情況、收費明細資料和有關的住院資料應按時送報市社會保險經辦機構審核。

　　4、在被保險人辦理住院登記及結算時，有任何疑問，收費員應文明用語，耐心解答，多向被保險人宣傳新的醫療保險政策。

　　醫保收費審批管理制度 13

　　根據《紹興市醫療保障局紹興市財政局紹興市衛生健康委員會關于印發紹興市基本醫療保險基金總額預算管理方案（試行）的通知》（紹市醫保〔20xx〕28號）精神，20xx年諸暨市基本醫療保險基金（以下簡稱“醫保基金”）實行紹興市統收統支下的總額預算管理，現結合我市實際，制訂本方案。

　　一、目標任務

　　實行醫保基金紹興市統收統支下的總額預算管理。強化醫保基金收支預算，合理確定、科學分配總額預算指標，通過對總額預算的過程管理、精細管理，實現“控基金”和“提質量”雙目標，醫保基金支出年增速原則上不超過10%，確保參保人員獲得優質醫藥服務，確保不發生影響社會穩定事件。

　　二、基本原則

　　堅持“以收定支、總額控制、結余留用、超支分擔”原則，對基本醫療保險定點醫藥機構（以下簡稱定點醫藥機構）的醫保基金實行總額預算管理，建立定點醫藥機構自我管理、自我約束的良性機制，更加合理、有效地利用醫藥衛生資源和醫保基金。

　　三、適用范圍

　　（一）醫保基金總額預算管理范圍為職工醫保統籌基金和城鄉居民醫保基金，不包括職工醫保個人賬戶基金、職工醫保生育保險費用支出、大病保險統賬籌資支出。按職工醫保、城鄉居民醫保分別確定總額預算指標。

　　（二）納入我市總額預算管理的醫療費用是指我市職工醫保和城鄉居民醫保的參保人員在定點醫藥機構發生的以下醫療費用：

　　1.普通門診醫療費用（含門、急診和藥店購藥醫療費用，下同）；

　　2.住院醫療費用（含日間手術和預住院醫療費用，下同）；

　　3.門診規定病種醫療費用；

　　4.以上費用包含異地就醫（含異地安置）的醫療費用。

　　四、組織機構

　　由市基本醫療保險基金結算管理工作領導小組（以下簡稱基金結算領導小組）具體負責醫保基金總額預算管理方案的制訂和實施。

　　五、主要內容

　　（一）嚴格執行上級下達的總額預算指標

　　紹興市醫保下達我市的20xx年度醫保基金總額預算指標為職工醫保統籌基金86264.10萬元、城鄉居民醫保基金93856.95萬元。

　　年度總額預算指標原則上不予調整。確因醫保政策變動、疾病爆發等其他需要調整的客觀因素導致基金支出發生重大變動的，由市基金結算領導小組向上級部門申請合理調整預算總額。

　　（二）科學分配各類基金預算額度

　　1.按照職工醫保預算指標4%、居民醫保預算指標2.5%的比例提取預留金，用于支持新項目、新技術的開展，新增定點醫藥機構支出，落實上級相關政策等。其余基金分為以下幾部分：

　　（1）醫療機構住院醫保基金支出，整體作為一個預決算單位；

　　（2）醫療機構普通門診醫保基金支出，分市內和市外兩個預決算單位；

　　（3）醫療機構規定病種門診醫保基金支出；

　　（4）定點零售藥店醫保基金支出，分市內直接刷卡結算基金支出和其他基金支出（包括市外藥店、談判藥品、醫務室等基金支出）；

　　（5）居民醫保生育定額補貼基金支出。

　　其中規定病種門診醫保基金支出、市外醫療機構門診醫保基金支出、定點零售藥店其他基金支出部分、居民醫保生育定額補貼基金支出確定預留指標，按項目付費；決算時，超出預算指標部分在預留金中支出，結余部分納入預留金。

　　2.科學分配住院、門診等預算額度。

　　（1）住院醫保基金的預算額度分配，以全市所有住院醫保基金支出為一個整體預算單位（含異地住院費用），按照DRGs點數法付費改革的相關要求，不再細分到各醫共體及其他醫療機構。

　　（2）醫療機構門診醫保基金的預算額度分配，以20xx年上半年各醫療機構門診醫保基金統籌支出為基礎，綜合考慮歷史支出權重、人次人頭比、門診均次費用、藥品和醫療服務價格調整等因素，以協商談判方式合理確定。醫共體牽頭醫院為醫保基金預算管理責任單位，年度門診醫保基金預算金額以醫共體整體為單位確定。

　　（3）市內定點零售藥店刷卡結算部分預算額度分配，參考20xx年、20xx年、20xx年上半年基金支出情況，以市內所有定點零售藥店醫保基金支出作為一個預算單位，不細分到各定點零售藥店。

　　3.各醫共體、其他定點醫藥機構要根據下達的門診預算額度，建立動態管理預警制度，對于超過月度預算額度的情況，要及時分析原因，落實控費舉措。

　　（三）健全對定點醫藥機構的激勵約束機制

　　1.建立“結余合理留用、超支合理分擔”的責任共擔機制。

　　2.對定點醫藥機構進行醫保基金決算時（包括以全市作為一個預算單位的住院費用、市內定點零售藥店刷卡結算費用），出現結余或超支的（定點醫藥機構醫保基金預算額度與按項目結算所需醫保基金支出相比），由定點醫藥機構和醫保基金按一定比例留用或分擔。醫療機構住院、門診醫療費用、市內定點零售藥店刷卡結算費用分別決算。

　　具體留用或分擔比例按照紹興市基本醫療保險基金總額預算管理方案執行。

　　3.市內定點零售藥店刷卡結算部分醫保基金支出決算后留用或分擔的總額，按各定點零售藥店年度統籌基金支出比重留用或分擔。根據紹興市醫療保障局專題會議紀要〔20xx〕2號規定可憑藥店購藥發票報銷的醫保費用不納入預決算。

　　4.納入醫保定點不足3個自然年度的民營醫療機構普通門診發生的醫保統籌基金支出從預留金中支付，不設定預算額。與上年相比，要求門診次均費用增長率不超過5%、人次人頭比增長率不超過2%，超過部分對應的統籌基金支出醫保基金不予支付。

　　尚無上年度完整數據的定點醫療機構，其門診次均費用和人次人頭比基數參照同類醫療機構、參考20xx年上半年業務數據確定。本方案實施后納入醫保定點的醫療機構發生的普通門診醫保基金支出從預留金中按實支付。

　　5.為促進中醫藥傳承創新發展，在職工醫保預留金中提取300萬元，用于獎勵在住院業務中推廣使用中藥飲片和中醫診療服務項目，年終結算時按各醫療機構使用中藥飲片和中醫診療服務項目醫保總額所占權重分配。

　　6.定點醫藥機構因特殊原因，導致業務量急劇下降或上升的，由市基金結算領導小組確定該定點醫藥機構具體決算中的'責任共擔機制。

　　7.結算統計口徑為當年醫保年度，時間為20xx年1月1日-20xx年12月31日，在次年3月10日前完成對定點醫藥機構的決算工作。納入年度考核的費用為減去日常審核、稽核等已扣除費用后的實際發生費用，決算完成后因醫保違規違法發生的拒付款、扣款、罰金等不作為調整醫保基金決算結果的依據。

　　（四）納入定點服務協議

　　按照紹興市醫保局統一安排，將總額預算管理納入醫療保障定點機構協議管理，醫保經辦機構應及時調整完善協議內容，建立考核指標體系，實施動態預警管理，加強研判分析指導。加大總額預算指標執行情況考核力度和結果應用。

　　（五）強化醫療服務監管

　　衛健、醫保等部門要針對實行總額預算管理后可能出現的推諉拒收病人、降低服務標準、虛報服務量等行為，加強對定點醫藥機構醫療行為的監管。定點醫藥機構要嚴格執行醫保政策規定，做到因病施治，合理檢查、用藥、治療、收費、提供購藥服務滿足參保人員的基本醫療服務需求，對執行醫保政策不力、侵害參保人員合法權益的定點醫藥機構和個人要嚴肅查處。

　　六、保障措施

　　（一）加強組織領導。總額預算管理的實施事關廣大參保人員的切身利益，事關醫保基金紹興市級統籌工作的有效推進，市基金結算領導小組要充分發揮市級統籌工作專班、醫保聯席會議等組織優勢，強化管理、壓實責任，按照市級下達的預算指標，組織實施我市醫保基金總額預算規則。

　　（二）落實工作責任。醫療保障局要牽頭負責醫保基金總額預算管理工作，深化總額預算管理下的醫保支付方式改革工作，建立醫保經辦機構與定點醫藥機構間的協商談判機制。財政局要指導做好醫保基金績效管理以及其他資金的協調和保障工作。衛生健康局要加強醫療機構數字化總額預算管理能力建設，優化醫療機構績效評價，完善與醫保支付方式改革相匹配的考核辦法。

　　（三）營造良好氛圍。醫保、財政、衛健部門要充分發揮公共媒體作用，加強對定點醫藥機構的宣傳，積極向廣大群眾和定點醫藥機構宣講改革政策。各定點醫藥機構要加強對醫保醫師及相關醫務人員的政策培訓，交流改革成果，共同營造改革的良好氛圍。

　　七、有關事項

　　本方案自20xx年1月1日起實施。上級有新規定的，按新規定執行。

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　　一、醫療保險辦公室職責

　　1、熟悉職責范圍涉及的相關文件和要求，做好職責范圍內的醫院管理工作。

　　2、負責與職責范圍內的相關政府管理部門的聯系，及時向醫院相關管理部門通報醫保管理信息。

　　3、負責參保人員就醫的審核及費用報銷，做好相關財務數據工作。

　　4、配合醫院相關管理部門，對醫療臨床科室執行醫保管理要求的情況作不定期檢查。協助醫療臨床科室按各醫保管理要求對醫保病人做好服務工作。

　　5、積極參加醫保管理工作學習，及時掌握醫保管理要求與信息。

　　6、負責醫保管理辦公室各項月報表工作。

　　二、就診管理制度

　　1、公布醫保就醫程序，方便參保病員就醫購藥。

　　2、設立醫保掛號、結算專用窗口。

　　3、職工辦理門診掛號或住院登記和費用結算手續時，應認真核對人、證、卡相符，杜絕冒名就診或冒名住院現象。

　　4、參保人員建立門診和住院病歷，就診記錄清晰、準確、完整，并妥善保存備查，病情診斷要與用藥相符。

　　5、落實首診負責制，不無故拒收、推諉符合住院條件的參保病員。

　　6、貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴格掌握出入院標準，不得掛名、分解、冒名住院。

　　7、參保職工住院醫療費用個人負擔比例在醫療服務補充協議規定的控制比例內。

　　三、診療項目管理制度

　　1、嚴格執行醫保診療項目，不得將醫保范圍外的項目納入醫保支付。

　　2、使用醫保目錄外服務項目應征得參保病員或家屬同意，并逐項簽字。

　　四、用藥管理制度

　　1、嚴格執行醫保用藥規定，基本醫療藥品品種齊全，使用符合協議規定。

　　2、使用醫保目錄外藥品應征得參保病員或家屬同意，并逐項簽字，住院病人甲、乙類藥品的.比例符合醫療服務協議的規定。

　　3、嚴格執行醫政管理的有關規定，原則上不允許病人在住院期間外購治療性藥品和材料，如病人確實因病情需要外購治療性藥物或材料，必須經病人、科主任和分管院長同意并簽字后方可實施，產生費用及時上報并計入住院總費用。

　　五、結算管理制度

　　1、嚴格執行省、市物價部門的收費標準，不得擅立項目收費、分解醫療收費項目、提高醫療收費標準。

　　2、參保人員門診掛號和醫療費用結算時，使用定點醫院統一發票醫療保險規章制度醫療保險規章制度。

　　3、認真做好補充醫療保險，不得隨意降低標準或弄虛作假。

　　4、每月在規定時間內及時向醫保部門如實報送醫療機構月對賬單。

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　　為加強城鎮職工、城鄉居民醫療保險、生育保險、醫療救助等相關費用的審核管理工作，根據《雅安市城鎮職工基本醫療保險醫療費用申報審核結算流程》《雅安市城鄉居民基本醫療保險醫療費用申報審核結算流程》和雅安市醫療保險其他相關規定制定本制度。

　　一、縣內醫療機構醫保結算審核管理（含市外參保人員聯網結算）

　　（一）崗位設置

　　對縣內醫療機構醫保結算審核管理分別設立初審、審核、復核、審批崗位并根據其工作職責，負責相應審核管理工作。

　　（二）審核的工作職責和主要工作內容

　　初審人員工作職責：

　　１.每月25日前收齊所有定點醫療機構住院、普通門診、特殊疾病門診費用申報材料并驗證以下資料:

　　（1）《申報表》；

　　（2）參保人員逐次門診醫療收費發票；

　　（3）根據實際需要和《服務協議》要求定點醫院提供其他材料。

　　2.對定點醫療機構上傳的普通門診、特殊疾病門診醫療費明細進行網上篩查, 驗證繳費及待遇期限, 過濾出費用異常名單。每個月對上月定點醫療機構申報的費用進行審核，其審核的工作職責和主要工作內容是：

　　（1）檢查《申報表》是否按規定的程序填報，經辦人、分管領導是否簽字，表內邏輯關系是否正確；

　　（2）申報表中的各項合計數據是否與醫保信息系統一致；

　　（3）發票上是否有患者本人或注明關系的代辦人簽字;

　　（4）發票張數、發票上總金額及統籌支付金額是否與申報表及網絡一致；

　　（5）對照《特殊疾病門診醫療費撥付申報表》的各項明細費用和發票按人員逐個與網絡核對，重點檢查報銷人員待遇支付是否在享受期內, 起付線、認定基數及報銷金額計算是否正確，一致的在網絡上進行確認；

　　（6）每月25日前，對上月定點醫療機構申報的特殊疾病門診申報初審辦結，按結算人數的5%進行費用真實性、合理性檢查，主要通過網絡抽查患者費用時間段明細清單或提取住院病案，按照醫保有關政策的規定，檢查該費用是否嚴格執行因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥的'規定。重點檢查：一次開藥劑量是否超過一個月，有無串換藥品、過度用藥、過度檢查等情況。對抽查的費用進行審核評價。對有疑問的醫療費用可運用其他方法和手段進行檢查；

　　（7）按月建立紙介質業務臺賬表（審核扣減情況表）和信息系統的業務臺賬表；

　　（8）工作時間要求：收到申報資料后30個工作日完成審核；

　　審核、復核、審批人員工作職責：

　　1.初審：對申報資料進行初審，通過網絡或住院病案等按比例進行抽查。

　　2.審核：對初審人員推送業務進行審核并進行系統確認。

　　3.復核：審核人員推送業務進行復核并進行系統確認。

　　4.審批：醫療保險經辦機構負責人對復核人員推送業務進行審批并進行系統確認。

　　二、定點零售藥店刷卡費用審核管理

　　（一）初審人員工作職責

　　1.醫療保險經辦機構初審人員于每月5日前（節假日順延）收齊所有定點零售藥店上月刷卡費用申報材料并驗證以下資料:

　　（1）《城鎮職工個人賬戶刷卡費用申報撥付匯總表》；

　　（2）門診刷卡結算有效發票。

　　2.按月建立紙介質業務臺賬表和信息系統的業務臺賬表。

　　（二）審核的工作職責和主要工作內容是：

　　（1）檢查《城鎮職工個人賬戶刷卡費用申報撥付匯總表》是否按規定的程序填報，經辦人、分管領導是否簽字；

　　（2）核對刷卡人次及刷卡費用與網絡是否一致；

　　（3）重點對照《服務協議》及醫保有關政策規定進行檢查, 對一次性刷卡金額較大的費用進行真實、合理、合規性檢查；

　　（4）對有疑問的刷卡費用可運用其他方法和手段進行檢查；

　　（5）每個月25日前, 完成上月定點零售藥店刷卡費用初審工作。

　　（三）復核及審批人員工作職責

　　1.復核人員對初審的內容進行復核，確認后在《刷卡前端費用結算撥付通知單》上簽字。

　　2.醫療保險經辦機構負責人審批簽字。

　　三、異地醫療費用零星報銷審核管理

　　參保人員在市外定點醫療機構的住院醫療費用申報及審核流程：

　　（一）參保人員申報

　　1.提交申報材料：出院證（須加蓋定點醫療機構鮮章），住院費用匯總清單（須加蓋定點醫療機構鮮章），財政或稅務部門制作或監制的住院收費專用票據（原件），參保人員社會保障卡原件及復印件或監護人身份證、銀行卡原件、復印件及關系證明，代辦人身份證原件、復印件，醫療機構定點證明和等級證明，外傷、新生兒住院或門診搶救死亡等特殊情況按實施細則規定提供相應資料，由本人或代辦人填寫《雅安市城鎮職工基本醫療保險異地住院醫療費申報表》、《雅安市城鄉居民基本醫療保險異地住院醫療費申報表》。

　　2.提交資料時間：出院后90日內。

　　（二）醫保經辦機構審核

　　1.登記、明細錄入

　　（1）檢查申報材料的完整性、正確性；

　　（2）對申報醫療費人員進行參保信息、享受待遇核對，按照三大目錄、醫保政策、衛生及物價等有關部門政策規定審核；

　　（3）按異地核查辦法對醫療費用真實性進行核查；

　　（4）初審完畢進行系統錄入，將資料移交給明細審核人員。

　　2.明細審核：對明細錄入情況進行審核并進行系統確認。

　　3.結算：對明細審核人員推送業務進行結算確認。

　　4.結算審核：醫療保險經辦機構負責人對結算人員推送業務進行審核確認。

　　5.工作時間要求：收到申報資料后30個工作日完成審核。

　　參保人員在市外定點醫療機構的特殊疾病門診、特殊藥品醫療費用申報及審核流程：

　　（一）參保人員申報

　　1.提交申報材料：財政、稅務部門制作或監制的門診收費專用票據（原件），患者或家屬簽字認可的特殊疾病門診、特殊藥品醫療費用清單、藥品處方、檢查報告，患者社會保障卡原件、復印件或監護人身份證、銀行卡原件、復印件及關系證明，代辦人身份證原件、復印件，由本人或代辦人填寫《雅安市城鎮職工基本醫療保險特殊疾病門診醫療費用申報表》、《雅安市城鄉居民基本醫療保險特殊疾病門診醫療費用申報表》。

　　2.提交資料時間：原則上應于每年12月10日前對當年醫療費用進行一次申報。

　　（二）醫保經辦機構審核

　　1.登記、明細錄入：

　　（1）檢查申報材料的完整性、正確性；

　　（2）對申報醫療費人員進行參保信息、享受待遇核對，按照特殊疾病門診政策規定審核；

　　（3）初審完畢進行系統錄入，將資料交明細審核人員。

　　2.明細審核：對明細錄入情況進行審核并進行系統確認。

　　3.結算：對明細審核情況進行結算并進行系統確認。

　　4.結算審核：醫療保險經辦機構負責人對結算人員推送業務進行審核確認。

　　5.工作時間要求：收到申報資料后30個工作日完成審核。