醫(yī)保參保人員管理制度
制度泛指以規(guī)則或運作模式，規(guī)范個體行動的一種社會結(jié)構(gòu)。這些規(guī)則蘊含著社會的價值，其運行表彰著一個社會的秩序。我們該怎么擬定制度呢？以下是小編為大家整理的醫(yī)保參保人員管理制度（精選5篇），僅供參考，大家一起來看看吧。
醫(yī)保參保人員管理制度1
醫(yī)保參保人員管理制度2
為推進醫(yī)療保障領(lǐng)域信用體系建設(shè)，省醫(yī)保局制定了《福建省醫(yī)療保障領(lǐng)域信用管理暫行辦法》，自2020年6月1日起施行。辦法明確規(guī)定享受我省醫(yī)療保障待遇人員（以下簡稱參保人員）違規(guī)行為處理辦法：
一、出租轉(zhuǎn)借本人醫(yī)保憑證或持他人醫(yī)保憑證冒名就醫(yī)的，偽造提供虛假醫(yī)療文書、醫(yī)療費票據(jù)、證明材料等騙取醫(yī)保待遇的，已由工傷保險或第三方支付醫(yī)療費用后同時隱瞞事實騙取醫(yī)保基金的，利用醫(yī)保憑證或醫(yī)保待遇倒買倒賣藥品耗材的，以上行為騙取醫(yī)保基金超過3000元（含）的，改變參保人員醫(yī)保結(jié)算方式、限制醫(yī)保就醫(yī)范圍2年；以上行為騙取醫(yī)保基金3000元至2000元（含）的，改變參保人員醫(yī)保結(jié)算方式、限制醫(yī)保就醫(yī)范圍12個月；以上行為騙取醫(yī)保基金2000元至1000元（含）的，改變醫(yī)保結(jié)算方式6個月；以上行為騙取醫(yī)保基金低于1000元的，醫(yī)療保障部門予以約談，并對其就醫(yī)購藥行為實施重點監(jiān)控。
二、違規(guī)行為經(jīng)約談、警告仍拒不改正的，或違規(guī)行為造成醫(yī)保基金損失未按要求退回的，改變參保人員醫(yī)保結(jié)算方式、限制醫(yī)保就醫(yī)范圍2年。
三、應(yīng)由參保人員個人負擔的醫(yī)療費用納入醫(yī)保基金結(jié)算的，應(yīng)由工傷保險基金支付或第三人負擔的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)由醫(yī)保基金支付的，違規(guī)重復(fù)、超量開藥的，以上行為造成醫(yī)保基金損失超過3000元（含）的，改變參保人員醫(yī)保結(jié)算方式6個月；以上行為造成醫(yī)保基金損失低于3000元的，醫(yī)療保障部門約談參保人員，并對其就醫(yī)購藥行為實施重點監(jiān)控。
四、參保人員不遵守醫(yī)療保障相關(guān)規(guī)定住院期間擅自離開醫(yī)療機構(gòu)的，或不配合醫(yī)療機構(gòu)辦理醫(yī)保結(jié)算的，或無正當理由不配合醫(yī)保管理部門工作的，醫(yī)療保障部門約談參保人員，并對其就醫(yī)購藥行為實施重點監(jiān)控。
五、參保人員違規(guī)事項涉嫌犯罪的，由醫(yī)療保障等相關(guān)行政部門將案件移送司法機關(guān)，依法追究刑事責(zé)任。
醫(yī)保參保人員管理制度3
第一章總則
第一條為適應(yīng)我市基本醫(yī)療保險參保人員流動性就醫(yī)需求，規(guī)范運行管理，提升服務(wù)水平，根據(jù)國家和本市有關(guān)規(guī)定，結(jié)合實際，制定本辦法。
第二條本辦法適用于本市基本醫(yī)療保險參保人員，在本市行政區(qū)域以外就醫(yī)（以下簡稱“異地就醫(yī)”），所發(fā)生的醫(yī)療費用結(jié)算及管理，包括異地居住就醫(yī)、臨時外出就醫(yī)和轉(zhuǎn)外就醫(yī)。
第三條堅持簡政放權(quán)、放管結(jié)合、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、優(yōu)化服務(wù)原則，健全異地就醫(yī)管理服務(wù)機制，引導(dǎo)形成合理異地就醫(yī)秩序，保障醫(yī)療保險制度平穩(wěn)運行。
第四條市人力社保行政部門負責(zé)異地就醫(yī)管理工作。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱“醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)”）負責(zé)參保人員異地就醫(yī)備案登記和費用支付工作。
第二章異地居住就醫(yī)
第五條異地居住就醫(yī)是指長期在異地工作、生活的參保人員，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地居住就醫(yī)登記手續(xù)，在異地選定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的情形。包括以下四類人員：
（一）異地安置人員：指退休后在異地定居且戶籍遷入定居地的人員。
（二）常駐異地工作人員：指用人單位長期派駐異地工作的人員。
（三）異地長期居住人員：指長期在異地居住生活的人員。
（四）異地生活學(xué)生兒童：指隨父母異地生活（或回原籍）的學(xué)生兒童。
第六條異地居住人員就醫(yī)前，應(yīng)在居住地選擇一至四家定點服務(wù)機構(gòu)（至少一家二級以上醫(yī)療機構(gòu)），持相關(guān)證明材料，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地居住就醫(yī)登記手續(xù)。其中，異地安置人員，需提供本人異地戶口簿復(fù)印件；常駐異地工作人員，需提供單位外派證明；異地長期居住人員，需提供本人異地居住證、直系親屬異地戶口簿復(fù)印件或公安等部門開具的其它有效證明。
學(xué)生兒童隨父母異地生活（或回原籍）的，視為異地居住就醫(yī)人員，無需辦理登記手續(xù)。
第七條異地居住就醫(yī)人員患有門診特定疾病（以下簡稱“門特”）的，按我市有關(guān)規(guī)定到具有鑒定資格的本市醫(yī)療機構(gòu)鑒診并辦理門特登記手續(xù)；也可經(jīng)其選定的最高級別醫(yī)療機構(gòu)鑒診，憑診斷證明和相關(guān)檢查結(jié)果，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理。
第八條異地居住就醫(yī)人員因病情需在居住地省內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，由其選定的最高級別醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見，發(fā)生的醫(yī)療費用按照異地居住就醫(yī)有關(guān)政策報銷。
第三章臨時外出就醫(yī)
第九條臨時外出就醫(yī)是指參保人員短期出差、學(xué)習(xí)培訓(xùn)或度假期間，因急癥在異地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的情形。
第十條臨時外出就醫(yī)人員發(fā)生的急診、搶救醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險基金按國家和本市有關(guān)規(guī)定予以支付。
第十一條臨時外出就醫(yī)人員因病情需在當?shù)厥?nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，由第一家接診醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見，發(fā)生的醫(yī)療費用按照臨時外出就醫(yī)有關(guān)政策報銷。
第四章轉(zhuǎn)外就醫(yī)
第十二條轉(zhuǎn)外就醫(yī)是指參保人員因診療需要，經(jīng)本市轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責(zé)任醫(yī)院（詳見附件1）辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)，轉(zhuǎn)往異地二級或三級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的情形。
第十三條參保人員應(yīng)優(yōu)先選擇本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，確因病情需要轉(zhuǎn)往異地定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，應(yīng)到本市轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責(zé)任醫(yī)院鑒診并辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)。
由副高級以上醫(yī)師出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見，經(jīng)科室主任核準后，由醫(yī)院醫(yī)保管理部門將相關(guān)信息通過醫(yī)保信息系統(tǒng)向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報送，并為參保人員打印辦理結(jié)果。
第十四條醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當在24小時內(nèi)（節(jié)假日順延至下一個工作日），對轉(zhuǎn)外就醫(yī)信息進行審核，并將結(jié)果反饋轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責(zé)任醫(yī)院。其中，轉(zhuǎn)往指定的北京市定點醫(yī)院的（詳見附件2），由醫(yī)保信息系統(tǒng)自動審核確認。
第十五條異地居住就醫(yī)人員因病情需要跨省轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，由其選定的最高級別醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)。
第十六條參保人員因急癥搶救后需跨省轉(zhuǎn)異地醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，由第一家接診醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見，發(fā)生的醫(yī)療費用按照轉(zhuǎn)外就醫(yī)有關(guān)政策報銷。
第十七條參保人員辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)后，有效期為3個月，期滿仍未轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，需重新辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)。
第十八條轉(zhuǎn)外就醫(yī)限一家醫(yī)療機構(gòu)，參保人員因病情需在當?shù)剞D(zhuǎn)省內(nèi)其他定點醫(yī)療機構(gòu)的，由第一家轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見。參保人員到與轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療聯(lián)合體或分級診療的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，由轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)出具相關(guān)證明。
第十九條參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)以及異地居住就醫(yī)人員在居住地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院后，需到轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)門診或住院復(fù)查治療的，自辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)之日起一年內(nèi)無需再次辦理。
第二十條轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責(zé)任醫(yī)院要嚴格掌握轉(zhuǎn)外標準，不得放寬轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責(zé)任醫(yī)院的轉(zhuǎn)外就醫(yī)情況納入?yún)f(xié)議考核范圍。
第五章醫(yī)療費用支付
第二十一條參保人員異地就醫(yī)醫(yī)療費用由本人先行墊付，治療結(jié)束后到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷，申報材料和流程按照本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
其中，學(xué)生兒童申報隨父母異地生活（或回原籍）期間墊付醫(yī)療費用時，需提供學(xué)校或村（居）委會出具的相關(guān)證明和醫(yī)療機構(gòu)級別證明；其他參保人員申報轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院墊付醫(yī)療費用時，需提供醫(yī)療機構(gòu)級別證明。
第二十二條參保人員異地就醫(yī)醫(yī)療費用，按照本市基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和服務(wù)設(shè)施標準報銷。其中，藥品按照實際價格報銷，醫(yī)療服務(wù)項目以本市醫(yī)保支付標準為最高報銷限額。
第二十三條異地居住就醫(yī)人員和臨時外出就醫(yī)人員發(fā)生的醫(yī)療費用，報銷比例按本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員在轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，個人自負比例提高5個百分點；在與轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療聯(lián)合體或分級診療的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，個人自負比例按照轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行。
第二十四條未辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)，自行到異地二級或三級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，個人自負比例提高10個百分點；自行到其他醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)保基金不予報銷。
第二十五條轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院視為同一次住院，所發(fā)生醫(yī)療費用在一個醫(yī)保待遇期內(nèi)的，參保人員按就高原則負擔一個起付標準。
第二十六條異地就醫(yī)人員應(yīng)提供真實有效的報銷材料，若查實提供虛假材料的，按照《社會保險法》和我市相關(guān)規(guī)定處理。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)疑似違規(guī)異地就醫(yī)行為的，應(yīng)依法依規(guī)查實處理。
第六章附則
第二十七條參保人員經(jīng)本市轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責(zé)任醫(yī)院轉(zhuǎn)外就醫(yī)發(fā)生的`醫(yī)療費用納入轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責(zé)任醫(yī)院總額管理。
第二十八條參保人員在與本市實行異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)診療的，其費用結(jié)算和管理按照本市異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十九條本市生育保險參保人員因生育需要異地就醫(yī)的，參照本辦法辦理異地就醫(yī)手續(xù)，轉(zhuǎn)外就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)級別可放寬至基層定點醫(yī)療機構(gòu)。發(fā)生符合生育保險支付范圍的醫(yī)療費用，按照本市生育保險有關(guān)規(guī)定支付。
第三十條參保人員因意外傷害需要異地就醫(yī)的，參照本辦法執(zhí)行。其中，涉及意外傷害的轉(zhuǎn)外就醫(yī)信息，由天津市基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險服務(wù)中心負責(zé)審核。
第三十一條對于辦理異地居住就醫(yī)或轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)的參保人員，所參加的基本醫(yī)療保險險種發(fā)生變化的，相關(guān)手續(xù)在規(guī)定時間內(nèi)繼續(xù)有效。
第三十二條中國石油大港油田公司等九家行業(yè)企業(yè)異地就醫(yī)手續(xù)，按照市人力社保局、市財政局和市國資委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于部分行業(yè)企業(yè)醫(yī)療保險納入全市統(tǒng)籌管理的實施方案》（津人社局發(fā)〔2015〕55號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三十三條本辦法由市人力社保行政部門負責(zé)解釋。
第三十四條本辦法自2017年1月1日起施行，有效期五年。此前規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。本辦法未涉及的相關(guān)問題按照本市基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
醫(yī)保參保人員管理制度4
為保證參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)，促進社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，根據(jù)《西安市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點機構(gòu)管理試行辦法》、《西安市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點機構(gòu)考核辦法》等有關(guān)文件精神，進一步規(guī)范我院的醫(yī)保管理工作制度。
一、就醫(yī)管理
1、嚴格執(zhí)行首診負責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。
2、堅持“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的思想，熱心為參保病人服務(wù)。優(yōu)化就醫(yī)流程，為就診病人提供優(yōu)質(zhì)、便捷、低廉、高效的醫(yī)療環(huán)境。
3、嚴格執(zhí)行陜西省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。
4、診療中，凡需提供超基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由參保人員承擔費時，必須事先征得病人或家屬的同意并簽字。未征得病人許可，擅自使用目錄外藥品及診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，引起病人投訴，除承擔一切費用外，按投訴處理。
5、嚴格掌握各種大型儀器設(shè)備的檢查和治療標準，需要檢查大型儀器設(shè)備的病人，按醫(yī)保要求辦理相關(guān)手續(xù)，由醫(yī)保辦審批后，方可有效。
6、嚴格掌握醫(yī)保病人的入、出院標準。醫(yī)保病人就診時，應(yīng)核對醫(yī)保手冊，進行身份驗證，嚴格把關(guān)，禁止交通事故、打架斗毆、工傷等非醫(yī)保基金支付范圍的病人列入醫(yī)保基金支付。對新入院的醫(yī)保病人，應(yīng)通知病人必須在24小時內(nèi)將醫(yī)保卡及醫(yī)保手冊由醫(yī)保辦保管。
7、門診及住院病歷，應(yīng)書寫規(guī)范齊全，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關(guān)規(guī)定。門診處方及住院病歷，應(yīng)妥善保存?zhèn)洳椋T診處方至少保存2年，住院病歷至少保存15年。
8、病人住院期間需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院門診檢查（不包括治療項目），應(yīng)告知病人事先辦理轉(zhuǎn)院核準手續(xù)。病人需轉(zhuǎn)院治療的，科室主管醫(yī)師先填寫轉(zhuǎn)院申請表，科主任、主管院長簽字，醫(yī)保辦審核蓋章，由病人到醫(yī)保中心辦理批準手續(xù)。
9、嚴格按照《陜西省醫(yī)療收費標準》收費，不得擅自立項，抬價、巧立名目。
10、特檢特治審核表或有關(guān)檢查治療申請單及特材單據(jù)須留存?zhèn)洳椤?/p>
11、一年醫(yī)保考核年度內(nèi)，所有參保病人超基本醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療費用控制在其醫(yī)療總費用的5%以內(nèi)，所有參保病人醫(yī)療費用個人自負控制在其醫(yī)療總費用的30%以內(nèi)，自費藥品占參保人員總藥品費用的10%以內(nèi)。
二、醫(yī)保用藥管理
1、嚴格按《陜西省基本醫(yī)療保險藥品目》及《醫(yī)保考核》有關(guān)備藥率的要求，根據(jù)醫(yī)院實際情況配備好醫(yī)保目錄內(nèi)中、西藥品，滿足醫(yī)保病人就醫(yī)需要。
2、及時向醫(yī)保機構(gòu)提供醫(yī)院備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細資料。
3、嚴格按照急性病人不超過七日量，慢性病人不超過十五日量，規(guī)定疾病（肝炎、肺結(jié)核、精神并癌癥、糖尿并冠心病）不超過一個月量，并應(yīng)在處方上注明疾病名稱。患者出院帶藥，與病情相關(guān)藥品不超過半個月量，輔助用藥限帶一般劑量的原則掌握處方量，并在醫(yī)保病歷中作好記載。治療項目不屬于出院帶藥范圍。
4、醫(yī)保病人要求處方藥外配時，應(yīng)使用專用處方，并到掛號處醫(yī)保窗口，加蓋外配處方專用章，為病人提供方便。
5、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉《藥品目錄》的有關(guān)內(nèi)容，對控制用藥應(yīng)嚴格《藥品目錄》規(guī)定的適應(yīng)癥使用。使用蛋白類制品應(yīng)達到規(guī)定生化指標，并經(jīng)醫(yī)保科審批方可使用，有效期最長為5天。門診病人使用營養(yǎng)類藥品一律自費。
6、使用中藥飲片應(yīng)嚴格按規(guī)定劑量控制，嚴禁開變相復(fù)方（二味或二味飲片）。
7、特殊病種病人的門診檢查、用藥必須查看由醫(yī)保中心核準的特殊病種申請單，并按申請單中核準的檢查、用藥范圍，按規(guī)定使用特殊病種專用處方，個人付30%，統(tǒng)籌付70%。
三、費用結(jié)算管理
1、嚴格按《陜西省區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定費用結(jié)算試行辦法》的有關(guān)規(guī)定，按時上報核對無誤有費用結(jié)算《申報表》，要求各類報表內(nèi)容項目齊全、數(shù)據(jù)正確、保存完整。
2、參保病人日常刷卡就醫(yī)和出院結(jié)賬過程中，如出現(xiàn)異常數(shù)據(jù)，應(yīng)及時與醫(yī)保中心結(jié)算科或信息科聯(lián)系，查明原則保證結(jié)算數(shù)據(jù)的正確性。
3、門診人次計算標準：同一手冊編碼一天內(nèi)多次刷卡，只算一個人次；住院人次計算標準：同一手冊編碼十天內(nèi)以相同病種再次刷卡住院的，算一個人次。
4、掛號窗口計算機操作員應(yīng)先培訓(xùn)后上崗，掛號、計費應(yīng)直接用醫(yī)保卡讀卡操作，絕對不允許采用輸入保障號操作。刷卡操作時要保證對卡操作成功后，才能把卡取出來，藥品輸入要慎重，不要輸錯，不要隨便退藥。
5、特殊病種病人刷卡記賬要慎重，必須查看由醫(yī)保中心核準的特殊病種治療建議書及門診治療卡，非建議書中核準的檢查、用藥范圍，和超過治療卡有效期的。絕對不準進入特殊病種刷卡記賬系統(tǒng)進行操作。一經(jīng)查出，所扣費用由當班操作人員支付。
6、出院操作要確定所有的項目全部錄入完畢，并核對無誤后才能辦理出院手續(xù)，以保證上傳的數(shù)據(jù)完整正確。
7、遇刷卡障礙時操作人員應(yīng)做好解釋工作，并及時報告機房管理人員，或醫(yī)院醫(yī)保管理人員，嚴禁擅自進行非法操作，或推諉病人。
8、外地醫(yī)保病人及農(nóng)村合作醫(yī)療管理參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費用，出院時由參保病人結(jié)清醫(yī)療費，醫(yī)院提供醫(yī)療費用清單、入院錄和出院錄和住院發(fā)票。
四、計算機系統(tǒng)維護管理
1、重視信息管理系統(tǒng)的開發(fā)和建設(shè)，醫(yī)保新政策出臺時，按統(tǒng)一要求及時下載和修改程序，使其符合規(guī)定，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。
2、要妥善維護醫(yī)保中心提供的終端軟件，不得出現(xiàn)人為原因?qū)е聰?shù)據(jù)篡改、丟失或設(shè)備損壞。醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)故障時應(yīng)及向醫(yī)保中心信息處報告，并限期排除，以保證系統(tǒng)的正常運行。
3、每天檢查上傳下載的進程是否正常，如死機要進行進程重啟動。
4、醫(yī)院上傳下載的時間間隔不能設(shè)置太長（一般為20分鐘），更不能關(guān)掉上傳下載進程，導(dǎo)致數(shù)據(jù)不能及時上傳下載，影響參保人員個人賬戶。嚴禁修改數(shù)據(jù)庫中的索引和觸發(fā)器。
醫(yī)保參保人員管理制度5
（一）機構(gòu)管理
1、建立醫(yī)院醫(yī)保管理小組，由組長負責(zé)（組長由副院長擔任），不定期召開會議，研究醫(yī)保工作。
2、設(shè)立醫(yī)院醫(yī)保辦公室（以下簡稱“醫(yī)保辦”），并配備2—3名專（兼）職管理人員，具體負責(zé)本院醫(yī)療保險工作。
3、貫徹落實市政府有關(guān)醫(yī)保的政策、規(guī)定。
4、監(jiān)督檢查本院醫(yī)保制度、管理措施的執(zhí)行情況。
5、及時查處違反醫(yī)保制度、措施的人和事，并有相關(guān)記錄。
6、加強醫(yī)療保險的宣傳、解釋，設(shè)置“醫(yī)療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監(jiān)督電話，公示誠信服務(wù)承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫(yī)療保險各項工作的正常開展。
（二）醫(yī)療管理制度
1、嚴格執(zhí)行首診負責(zé)制，不推諉病人，接診時嚴格核對病歷、卡與參保人員本人相符，發(fā)現(xiàn)就診者身份與所持《醫(yī)療證》、IC卡不符時，應(yīng)扣留醫(yī)療保險證（有代取藥證明的除外），及時報告醫(yī)院醫(yī)保辦，醫(yī)院醫(yī)保辦及時報告市醫(yī)保中心。
2、診療時嚴格遵循“因病施治，合理用藥，合理檢查，合理治療，合理收費”的原則，病歷、處方、檢查單等書寫規(guī)范。
3、藥品使用需嚴格掌握適應(yīng)癥。
4、收住病人時必須嚴格掌握入院標準，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當?shù)尼t(yī)療行為；住院用藥必須符合醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，使用自費藥品必須填寫自費藥品患者同意書，檢查必須符合病情。
5、出院帶藥嚴格按規(guī)定執(zhí)行。
（三）患者基本信息、醫(yī)療項目及費用錄入管理制度。
①患者入院時，收費處要及時做好詳細登記工作，登記內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、身份證號、醫(yī)保卡號、住院號、診斷、科別、門診醫(yī)師、入院時間。為初入院患者編上新住院號，或為再入院患者查回舊住院號才能辦理有關(guān)手續(xù)，避免一人多號或一號多人的情況發(fā)生。
②患者入院后，各類醫(yī)療文件的書寫由醫(yī)護人員按規(guī)定按時完成；由護士核對、錄入并執(zhí)行醫(yī)囑；診療項目及費用的錄入必須正確無誤，對出現(xiàn)有項目無收費、有項目多收費或無項目有收費的，追究科室負責(zé)人責(zé)任。
③實行收費明細清單制，收費明細清單由住院科室提供，不按要求提供的追究科室負責(zé)人責(zé)任。
④醫(yī)院醫(yī)保辦每月檢查患者基本信息、醫(yī)療項目及費用錄入情況，對電腦錄入的患者基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，按規(guī)定處罰并追究科室負責(zé)人責(zé)任。
（四）藥房管理制度
1、嚴格執(zhí)行國家發(fā)改委制定公布的藥品零售價格和廣西壯族自治區(qū)集中采購價格，按醫(yī)院藥品采購供應(yīng)制度采購藥品。
2、公布本院所使用的藥品價格及一次性醫(yī)用材料價格，接受監(jiān)督。
3、確保醫(yī)療保險藥品備藥率達標，不得串換藥品。
（五）財務(wù)管理制度
1、認真查對參保人員的醫(yī)保病歷、IC卡，把好掛號、收費關(guān)，按市醫(yī)保中心醫(yī)療費管理的要求，準確無誤地輸入電腦。
2、配備專人負責(zé)與市醫(yī)保中心醫(yī)藥費結(jié)算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關(guān)資料。
3、新增醫(yī)療項目及時以書面形式向市醫(yī)保中心上報。
4、嚴格執(zhí)行醫(yī)保中心的結(jié)報制度，控制各項相關(guān)指標，正確執(zhí)行醫(yī)療收費標準。
5、對收費操作上發(fā)現(xiàn)的問題，做到及時處理，并有相關(guān)處理記錄。
6、參保人員出院結(jié)帳后，要求查詢收費情況，醫(yī)保窗口和財務(wù)室做到耐心接待，認真解釋，不推諉。
（六）信息管理制度
1、當醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯誤時，窗口工作人員及時通知醫(yī)保辦公室，由窗口工作人員利用讀卡程序來檢查卡的質(zhì)量，如卡有問題，告知持卡人到市醫(yī)保中心查詢。
2、當醫(yī)保結(jié)算出現(xiàn)問題時，窗口工作人員及時通知醫(yī)保辦公室，由醫(yī)保辦公室人員來查對，確保結(jié)算正確，如在查對過程中發(fā)現(xiàn)問題，及時向醫(yī)保中心查詢。
3、信息管理員做好醫(yī)保的數(shù)據(jù)備份，定期檢查服務(wù)器，確保醫(yī)保系統(tǒng)的運行。
4、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療保險定點機構(gòu)計算機局域網(wǎng)運行管理制度》。
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