與醫(yī)保政策對應的內部管理制度（通用13篇）
在日新月異的現(xiàn)代社會中，很多情況下我們都會接觸到制度，好的制度可使各項工作按計劃按要求達到預計目標。到底應如何擬定制度呢？以下是小編整理的與醫(yī)保政策對應的內部管理制度，歡迎大家分享。
與醫(yī)保政策對應的內部管理制度 篇1
一、建立醫(yī)院醫(yī)療保險管理組，在院長領導下開展工作。設立醫(yī)療保險辦公室并配備1名專（兼）職管理人員，具體負責本院醫(yī)療保險工作。
二、制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎懲辦法，醫(yī)保辦有明確的崗位職責，健全與醫(yī)療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。
三、建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡，貫徹落實相關的醫(yī)保規(guī)章制度。負責定期對醫(yī)保業(yè)務和醫(yī)療行為進行規(guī)范、協(xié)調、考核、監(jiān)督，對門診處方量、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進行定期的自查、抽查、考核、監(jiān)測和分析。
四、規(guī)范醫(yī)療行為，認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險各項政策規(guī)定，按時與市醫(yī)保中心簽訂醫(yī)療保險定點服務協(xié)議，按照協(xié)議規(guī)定履行相應權利和義務。
五、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項醫(yī)療技術操作規(guī)范、病案管理和相關業(yè)務政策規(guī)定，合理檢查、合理用藥、合理治療。
六、采取措施杜絕如違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等行為發(fā)生的醫(yī)療費用，落實為參保病人醫(yī)療費用自費告知制度。
七、采取切實措施，落實醫(yī)療保險住院費用控制標準，合理控制醫(yī)療費用過快增長，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當?shù)尼t(yī)療行為，控制并降低住院藥品占比、自費率占比，確保醫(yī)療保險藥品備藥率達標，將醫(yī)療保險各項考核指標納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。
八、做好醫(yī)療保險收費項目公示，公開醫(yī)療價格收費標準。規(guī)范藥品庫、費用庫的對照管理，規(guī)范一次性醫(yī)用材料的使用管理。
九、嚴格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定，確保數(shù)據(jù)的準確及時傳送和網(wǎng)絡的正常通暢運行。
十、及時做好協(xié)調工作，加強醫(yī)院醫(yī)保、信息、財務、物價部門與社保中心相關部門的對口聯(lián)系和溝通。
十一、定期組織醫(yī)務人員學習醫(yī)療保險相關政策和業(yè)務操作，正確理解、及時貫徹落實醫(yī)療保險有關規(guī)定，按照醫(yī)療保險政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范指導檢查各部門醫(yī)
十二、加強醫(yī)療保險的宣傳、解釋，設置“醫(yī)療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監(jiān)督電話，公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫(yī)療保險各項工作的正常開展。
與醫(yī)保政策對應的內部管理制度 篇2
根據(jù)慈溪市社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險、工作的有關規(guī)定。
一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對證、卡、人。嚴格把關，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；實行首診負責制，接診醫(yī)生如實在規(guī)定病歷上，記錄病史和治療經過，嚴禁弄虛作假。
二、履行告知義務。對住院病人告知其在住院時，要提供醫(yī)保卡，住院期間醫(yī)保卡交給收費室保管。
三、嚴格執(zhí)行《寧波市基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄》，不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。
四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，急性病一般不超過3日量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。
五、嚴格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須經過醫(yī)院審批同意方可進醫(yī)保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。
六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地點和原因。
七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄。控制抗菌藥物和自費藥使用
八、嚴格掌握醫(yī)療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內容必須規(guī)范完整，
九、嚴格按照規(guī)定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現(xiàn)象。住院部實行每日清單制，每日清單應交給患者簽名確認，要做到及時計費，杜絕重復收費，各種費用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產生的醫(yī)保拒付款全額由相關責任醫(yī)生、護士負責。
十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險的相關政策，醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時組織進行院內組織學習。
十一、醫(yī)保管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務。
對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫(yī)保拒付款。
與醫(yī)保政策對應的內部管理制度 篇3
一、政策宣傳制度
1、宣傳內容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實施措施等。
2、宣傳形式包括以下幾方面：每年進行2次全院性質醫(yī)保試題解答活動；在住院部及門診部顯要位置設立醫(yī)保宣傳欄，定期更換內容；定期整理醫(yī)保政策解答，向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知；請上級醫(yī)保中心人員進行來院講座、由醫(yī)護人員向患者進行宣傳及醫(yī)保辦開通咨詢熱線等。
二、醫(yī)保培訓制度
醫(yī)保辦負責全院性社會醫(yī)療保險政策法規(guī)學習培訓工作，對政府有關部門發(fā)布實施的醫(yī)保政策法規(guī)及醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議，醫(yī)保辦應及時組織全院有關人員學習培訓。
1、對醫(yī)保窗口單位進行崗前培訓及對醫(yī)保醫(yī)務人員進行在職培養(yǎng)培訓。崗前培訓的內容主要是學習醫(yī)保規(guī)章制度、基本醫(yī)療保險流程知識，醫(yī)保收費操作技能，基本的醫(yī)療專業(yè)知識，以便較快地適應醫(yī)保收費工作。
2、醫(yī)保醫(yī)務人員在職培訓的主要內空容是從實際出發(fā)，更新醫(yī)保專業(yè)知識，學習醫(yī)保業(yè)務知識和相關政策。
3、醫(yī)保工作人員培訓要按計劃分批分階段，每季度一次按不同的醫(yī)保業(yè)務知識和醫(yī)保政策需要進行培訓，要結合實際，注重實用性，逐步提高醫(yī)療保險工作質量。
4、本院其它人員也應根據(jù)本職工作的實際需要參加相應的醫(yī)保知識培訓。
（1）對新來的工作人員及進修醫(yī)生均進行崗前培訓、考試，合格上崗。
（2）每月一次對醫(yī)保專管員進行培訓。
（3）參加上級醫(yī)保中心組織的各種培訓活動。
與醫(yī)保政策對應的內部管理制度 篇4
1、認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。嚴格執(zhí)行寧波市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法。
2、努力學習、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務素質。積極主動的支持、配合和協(xié)調醫(yī)保部門的各項工作，并結合實際運行情況提出意見和建議。不斷提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供優(yōu)質高效的服務。
3、在分管院長領導下，認真遵守《醫(yī)療定點機構服務協(xié)議書》的各項規(guī)定，嚴格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作。負責全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關系，為醫(yī)保患者營造一個通暢的綠色就醫(yī)通道。
4、每天做到登錄市醫(yī)保管理中心QQ群，及時準確掌握醫(yī)保信息，規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認真履行崗位職責。
5、設專人負責計算機醫(yī)保局域網(wǎng)的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運行。堅持數(shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡安全通暢。
6、準確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，對醫(yī)保月終結算工作中存在的問題及時做好整改。
7、每日一次進入《寧波醫(yī)保中心——內網(wǎng)首頁》、《慈溪市醫(yī)療申報審核登陸界面》掌握醫(yī)保新政策、本院醫(yī)保管理信譽、醫(yī)保定額結算、醫(yī)保結算剔除通知等，針對出現(xiàn)的問題及時提出整改方案。
與醫(yī)保政策對應的內部管理制度 篇5
為了做好廣大參保人員的醫(yī)療服務，保證我院醫(yī)療保險診療工作的有序開展，根據(jù)省、市、區(qū)醫(yī)保的有關文件精神，結合我院實際情況，特制定以下管理制度：
1、對醫(yī)保患者要驗證卡、證、人。
2、定期對在院患者進行查房，并有記錄。
3、應嚴格掌握出入院標準，實行宿床制，凡符合住院標準患者住院期間每日24小時必須住院。
4、住院期間醫(yī)療卡必須交醫(yī)院管理。醫(yī)療證患者隨身攜帶，不準交未住院的醫(yī)療卡、證放醫(yī)院管理。
5、建立會診制度，控制收治患者的轉院質量。
6、如有利用參保患者的名義為自己或他人開藥、檢查治療的，經查清核實后將進行處罰，并取消醫(yī)保處方權。
7、嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。
8、嚴禁誤導消費、開大處方、重復檢查。
9、嚴格控制參保病人的'醫(yī)療費用，嚴格執(zhí)行抗生素使用指導原則等有關規(guī)定，實行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開人情處方、開“搭車”藥。
10、參保病人出院帶藥應當執(zhí)行處方規(guī)定，一般急性疾病出院帶藥不得超過3天用量,慢性疾病不得超過7天。
11、嚴格按照病歷管理的有關規(guī)定，準確、完整地記錄診療過程。
與醫(yī)保政策對應的內部管理制度 篇6
1、在院長的領導下負責醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作。
2、積極開展醫(yī)療保險所涉及的各項工作。
3、認真履行《基本醫(yī)療保險定點服務協(xié)議》及各項配套管理規(guī)定。
4、主動向院長反饋醫(yī)保運行情況，積極協(xié)調處理臨床、門診、藥劑、財務、計算機等相關部門有關醫(yī)保事宜。
5、及時組織醫(yī)保相關人員學習醫(yī)保工作的要求、程序和制度，使其能夠熟練的進行工作。
6、定期檢查各科室執(zhí)行醫(yī)保政策和藥品使用情況，定期檢查財務部門費用結算情況，并根據(jù)檢查情況進行月終考核，確保醫(yī)保工作落實到位。
7、積極組織醫(yī)保相關科室按時完成市保管理中心布置的各項工作任務。
與醫(yī)保政策對應的內部管理制度 篇7
一、嚴格遵守國家的各項財經政策、法律和法規(guī)，嚴格按財經制度辦事，嚴禁貪污、挪用公款。
二、認真貫徹執(zhí)行中央、省、市、區(qū)醫(yī)保工作的財務政策，遵守各項規(guī)章制度。
三、按電腦自動生成的上月實際補助費用報表，扣除違規(guī)補助費用后，逐月向縣合管辦申報撥付補助基金。
四、每月公示一次本單位住院補助兌付情況。全方位接受職能部門審計和群眾監(jiān)督。
五、負責醫(yī)保中心交辦的各項任務。
六、加強院內財務監(jiān)督檢查和業(yè)務指導，確保補償資金的運行安全。
七、負責院內發(fā)票、卡、證、表冊的管理與監(jiān)督。
八、配合做好衛(wèi)生、財政、審計等有關部門對醫(yī)保基金收支和結余情況的監(jiān)督檢查工作。
與醫(yī)保政策對應的內部管理制度 篇8
一、凡滿足《遼寧省綜合醫(yī)院住院病人疾病診斷標準療效評定標準》條件的需住院的醫(yī)療保險患者，由住院處審查人、證、卡須相符，ic卡由住院處保管（急、危、重癥來持證、卡者，須24小時完成補辦手續(xù)）。
二、病人住院后，一般情況下當日做出診斷，確定治療方案，疑難病要在三天內確定診斷，要做到不延診、不誤診、不漏診、早診斷、早治療。
三、凡需要會診的病人，按醫(yī)院會診制度執(zhí)行。
四、各種輔助檢查要合理，堅決杜絕不必要的輔助檢查及重復檢查，所有的輔助檢查必須下達醫(yī)囑，必要的重復檢查病志要有記錄。凡是基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目須由經治醫(yī)生提出申請，科主任簽字后，家屬或患者簽字。到醫(yī)保科審批后方可實施。
五、在治療上要到合理用藥。所有用藥必須有醫(yī)囑，不使用與本病無關的藥品，如病情需要，病志中要做詳細記載，嚴格執(zhí)行《醫(yī)保藥品目錄》表，在《藥品目錄》內的需藥品須由家屬或患者簽字及科主任簽字醫(yī)保科同意，醫(yī)保中心批準方可使用，不得使用“回扣”“促銷”藥品，否則后果自負。
六、嚴格按《遼寧省綜合醫(yī)院住院病人疾病診斷標準、療效評定標準》安排參保人員入院、出院，不得以任何理由分解住院或掛名住院，不得推委患者。對出院患者在《門診手冊》中記錄出院小結，防止重復住院。同一種病15日內不能重復住院，對于符合轉診條件，須科主任簽字，醫(yī)保科登記，主管院長審查登記蓋章，報醫(yī)保中心同意后方可外轉，轉出醫(yī)院須是上級定點醫(yī)療保險機構。
與醫(yī)保政策對應的內部管理制度 篇9
1、為加強定點零售藥店的管理，規(guī)范定點零售藥店的服務，保障參保人員用藥安全，根據(jù)國家、省、市政府及社會勞動保障部門頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店各項配套政策規(guī)定和管理辦法，特制定本制度。
2、嚴格遵守國家和省有關法律法規(guī)，并在主管部門的領導下，認真遵守各項規(guī)定，嚴格按照有關要求開展醫(yī)保管理工作，不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務水平，努力為廣大參保人員提供優(yōu)質高效的服務。
3、嚴格按照有關規(guī)定規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認真履行崗位職責。
4、堅持數(shù)據(jù)備份工作，保證網(wǎng)絡安全通暢。
5、準確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。
7、認真做好目錄維護工作，及時上傳增、減項目，確保目錄維護工作準確無誤。
8、基本醫(yī)療保險藥品銷售管理規(guī)定：
（1）在為參保人員提供配藥服務時，應核驗其醫(yī)療保險證歷本和社會保障卡，做到證、卡、人一致。
（2）嚴格執(zhí)行處方藥和非處方藥管理規(guī)定。在提供外配處方藥購買服務時，接收的應是由定點醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具并簽名的外配處方，處方經在崗藥師審核并在處方上簽字后，依據(jù)處方正確調配、銷售；外配處方不準擅自更改，擅自更改的外配處方不準調配、銷售；有配伍禁忌或超劑量的外配處方應當拒絕調配、銷售，必要時，經處方醫(yī)師更正或重新簽字后，方可調配、銷售；外配處方應保存2年以上備查。
（3）非處方藥可以由參保人員直接在定點零售藥店根據(jù)病情進行選購調配。
①非處方藥調配應當遵守基本醫(yī)療保險用藥管理有關規(guī)定，嚴格掌握配藥量，；對有限制使用范圍的非處方藥，應按基本醫(yī)療保險限制使用范圍的有關規(guī)定調配、銷售；
②參保人員選購非處方藥時，藥師應提供用藥指導或提出尋求醫(yī)師治療的建議。在調配非處方藥前，應在參保人員就醫(yī)證歷本上作詳細配藥記錄，記錄內容有購藥日期、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量及金額，并加蓋包括藥店名稱、藥師姓名的專用章，同時還應提醒參保人員使用非處方藥的注意事項，仔細閱讀藥品使用說明書后按說明書使用。
（4）基本醫(yī)療保險參保人員外配處方一般不能超過7日用量，急診處方一般不超過3日用量；患有惡性腫瘤；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；血友病；再生障礙性貧血；精神分裂癥；慢性腎功能衰竭的透析治療；列入診療項目的器官移植后的抗排異治療和高血壓病伴有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一者；糖尿病伴感染、心、腎、眼及神經系統(tǒng)并發(fā)癥之一者；腦血管意外恢復期（出院后一年內）；冠心病；肺結核；慢性肝炎等需長期服藥的慢性病、老年病，處方量可放寬至一個月。但醫(yī)師必須注明理由。抗菌藥物處方用量應遵守衛(wèi)生部和我省有關抗菌藥物臨床合理應用管理規(guī)定。
與醫(yī)保政策對應的內部管理制度 篇10
為保證參保人員享受基本醫(yī)療服務，促進社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，根據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點機構管理試行辦法》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點機構考核辦法》等有關文件精神，進一步規(guī)范我院的醫(yī)保管理工作制度。
一、就醫(yī)管理
1、嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質量。
2、堅持“以病人為中心，以質量為核心”的思想，熱心為參保病人服務。優(yōu)化就醫(yī)流程，為就診病人提供優(yōu)質、便捷、低廉、高效的醫(yī)療環(huán)境。
3、嚴格執(zhí)行陜西省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫(yī)療質量。
4、診療中，凡需提供超基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務，需由參保人員承擔費時，必須事先征得病人或家屬的同意并簽字。未征得病人許可，擅自使用目錄外藥品及診療項目、醫(yī)療服務設施，引起病人投訴，除承擔一切費用外，按投訴處理。
5、嚴格掌握各種大型儀器設備的檢查和治療標準，需要檢查大型儀器設備的病人，按醫(yī)保要求辦理相關手續(xù)，由醫(yī)保辦審批后，方可有效。
6、嚴格掌握醫(yī)保病人的入、出院標準。醫(yī)保病人就診時，應核對醫(yī)保手冊，進行身份驗證，嚴格把關，禁止交通事故、打架斗毆、工傷等非醫(yī)保基金支付范圍的病人列入醫(yī)保基金支付。對新入院的醫(yī)保病人，應通知病人必須在24小時內將醫(yī)保卡及醫(yī)保手冊由醫(yī)保辦保管。
7、門診及住院病歷，應書寫規(guī)范齊全，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關規(guī)定。門診處方及住院病歷，應妥善保存?zhèn)洳椋T診處方至少保存2年，住院病歷至少保存15年。
8、病人住院期間需轉上級醫(yī)院門診檢查（不包括治療項目），應告知病人事先辦理轉院核準手續(xù)。病人需轉院治療的，科室主管醫(yī)師先填寫轉院申請表，科主任、主管院長簽字，醫(yī)保辦審核蓋章，由病人到醫(yī)保中心辦理批準手續(xù)。
9、嚴格按照《陜西省醫(yī)療收費標準》收費，不得擅自立項，抬價、巧立名目。
10、特檢特治審核表或有關檢查治療申請單及特材單據(jù)須留存?zhèn)洳椤?/p>
11、一年醫(yī)保考核年度內，所有參保病人超基本醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療費用控制在其醫(yī)療總費用的5%以內，所有參保病人醫(yī)療費用個人自負控制在其醫(yī)療總費用的30%以內。自費藥品占參保人員總藥品費用的10%以內。
二、醫(yī)保用藥管理
1、嚴格按《基本醫(yī)療保險藥品目》及《醫(yī)保考核》有關備藥率的要求，根據(jù)醫(yī)院實際情況配備好醫(yī)保目錄內中、西藥品，滿足醫(yī)保病人就醫(yī)需要。
2、及時向醫(yī)保機構提供醫(yī)院備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細資料。
3、嚴格按照急性病人不超過七日量，慢性病人不超過十五日量，規(guī)定疾病（肝炎、肺結核、精神并癌癥、糖尿并冠心病）不超過一個月量，并應在處方上注明疾病名稱。患者出院帶藥，與病情相關藥品不超過半個月量，輔助用藥限帶一般劑量的原則掌握處方量，并在醫(yī)保病歷中作好記載。治療項目不屬于出院帶藥范圍。
4、醫(yī)保病人要求處方藥外配時，應使用專用處方，并到掛號處醫(yī)保窗口，加蓋外配處方專用章，為病人提供方便。
5、醫(yī)務人員應熟悉《藥品目錄》的有關內容，對控制用藥應嚴格《藥品目錄》規(guī)定的適應癥使用。使用蛋白類制品應達到規(guī)定生化指標，并經醫(yī)保科審批方可使用，有效期最長為5天。門診病人使用營養(yǎng)類藥品一律自費。
6、使用中藥飲片應嚴格按規(guī)定劑量控制，嚴禁開變相復方（二味或二味飲片）。
7、特殊病種病人的門診檢查、用藥必須查看由醫(yī)保中心核準的特殊病種申請單，并按申請單中核準的檢查、用藥范圍，按規(guī)定使用特殊病種專用處方，個人付30%，統(tǒng)籌付70%。
三、費用結算管理
1、嚴格按《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定費用結算試行辦法》的有關規(guī)定，按時上報核對無誤有費用結算《申報表》，要求各類報表內容項目齊全、數(shù)據(jù)正確、保存完整。
2、參保病人日常刷卡就醫(yī)和出院結賬過程中，如出現(xiàn)異常數(shù)據(jù)，應及時與醫(yī)保中心結算科或信息科聯(lián)系，查明原則保證結算數(shù)據(jù)的正確性。
3、門診人次計算標準：同一手冊編碼一天內多次刷卡，只算一個人次；住院人次計算標準：同一手冊編碼十天內以相同病種再次刷卡住院的，算一個人次。
4、掛號窗口計算機操作員應先培訓后上崗，掛號、計費應直接用醫(yī)保卡讀卡操作，絕對不允許采用輸入保障號操作。刷卡操作時要保證對卡操作成功后，才能把卡取出來，藥品輸入要慎重，不要輸錯，不要隨便退藥。
5、特殊病種病人刷卡記賬要慎重，必須查看由醫(yī)保中心核準的特殊病種治療建議書及門診治療卡，非建議書中核準的檢查、用藥范圍，和超過治療卡有效期的。絕對不準進入特殊病種刷卡記賬系統(tǒng)進行操作。一經查出，所扣費用由當班操作人員支付。
6、出院操作要確定所有的項目全部錄入完畢，并核對無誤后才能辦理出院手續(xù)，以保證上傳的數(shù)據(jù)完整正確。
7、遇刷卡障礙時操作人員應做好解釋工作，并及時報告機房管理人員，或醫(yī)院醫(yī)保管理人員，嚴禁擅自進行非法操作，或推諉病人。
8、外地醫(yī)保病人及農村合作醫(yī)療管理參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費用，出院時由參保病人結清醫(yī)療費，醫(yī)院提供醫(yī)療費用清單、入院錄和出院錄和住院發(fā)票。
四、計算機系統(tǒng)維護管理
1、重視信息管理系統(tǒng)的開發(fā)和建設，醫(yī)保新政策出臺時，按統(tǒng)一要求及時下載和修改程序，使其符合規(guī)定，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務。
2、要妥善維護醫(yī)保中心提供的終端軟件，不得出現(xiàn)人為原因導致數(shù)據(jù)篡改、丟失或設備損壞。醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)故障時應及向醫(yī)保中心信息處報告，并限期排除，以保證系統(tǒng)的正常運行。
3、每天檢查上傳下載的進程是否正常，如死機要進行進程重啟動。
4、醫(yī)院上傳下載的時間間隔不能設置太長（一般為20分鐘），更不能關掉上傳下載進程，導致數(shù)據(jù)不能及時上傳下載，影響參保人員個人賬戶。嚴禁修改數(shù)據(jù)庫中的索引和觸發(fā)器。
與醫(yī)保政策對應的內部管理制度 篇11
受校醫(yī)院委托，為便于廣大研究生就醫(yī)報銷，現(xiàn)將我校學生醫(yī)療保障制度公布如下：
一、學生基本醫(yī)療保障適用對象、范圍：
1、上海師范大學在冊接受全日制普通高等學歷教育的本科、專科、高職學生（包括港、澳、臺）、在冊接受全日制研究生學歷教育的非在職研究生，自辦理入學手續(xù)，并取得學校頒發(fā)的有效證件之日起開始享受大學生基本醫(yī)療保障待遇。
2、留學生、繼續(xù)教育學院、定向和委培研究生不適用本辦法。
二、校醫(yī)院就診規(guī)定：
1、學生就診須憑本人學生證、醫(yī)療卡二證掛號，一科一號，門診掛號1元，掛號費自理。不能出示二證者，醫(yī)療費用自理。
2、學生的醫(yī)療卡僅供本人使用，在校醫(yī)院就診必須出示醫(yī)療卡。學生不得以任何理由將此卡借給他人使用，一經發(fā)現(xiàn)，將追回醫(yī)療費用，并按校紀校規(guī)記錄在個人誠信檔案上。
3、學生就診應尊重醫(yī)務人員的意見，不得自行點藥、自行提出轉診或要求進行醫(yī)生認為沒有必要的醫(yī)學檢查。
4、如果遺失醫(yī)療卡，必須由本人提出書面申請，并經所在學院出具證明后，方可辦理補辦手續(xù)。補辦時須交本人1寸照片一張，補辦醫(yī)療卡收取工本費1元，補辦病史卡收取工本費2元。補辦醫(yī)療卡時限為十個工作日，徐匯校區(qū)每周四全天在校醫(yī)院3樓防保科（303室），奉賢校區(qū)每周二、四下午在醫(yī)院收費室窗口辦理相關手續(xù)。
5、接診醫(yī)生根據(jù)病人的具體病情出具相關疾病證明，學生未經醫(yī)院診治而自行休息者，校醫(yī)院一律不補開病假單。校外醫(yī)院的疾病病假單（急診除外）應由校醫(yī)院審核方能生效。
6、校醫(yī)院實行24小時值班制度，學生如在門診時間以外就診，持本人學生證、醫(yī)療卡二證到校醫(yī)院掛號就診，并按規(guī)定支付值班掛號費2元。
7、為照顧大多數(shù)患者就診，在一般情況下不出診（特殊情況除外）。
8、普通門診、值班用藥應由醫(yī)生按病情開處方，按照醫(yī)保規(guī)定，一般不超過三日，慢性病可一至二周。就診者不得自行指定藥物，強求醫(yī)生開藥。
9、實習、課題研究、社會調查、因病等休學期間，在本市范圍的學生，應回校醫(yī)院就診或轉診。在外省市的學生，由學院向校醫(yī)保管理辦公室申報、備案后、可在外省市所在地就近的一所醫(yī)保定點機構就醫(yī)。
10、寒暑假期間外地學生患急病，可在當?shù)鼐徒t(yī)保定點醫(yī)院就診（一個地區(qū)僅限一個醫(yī)院）。回校后經審核確系醫(yī)學范圍急診并符合相關規(guī)定，可報銷80%。
11、除急診外，在寒暑假及休息日患病，居住本市的學生仍應回學校就診，奉賢校區(qū)學生家住本市的可持本人醫(yī)療證在徐匯校區(qū)醫(yī)院就診。
12、學生畢業(yè)、退學或其他原因離校，由校醫(yī)院收回醫(yī)療卡和校醫(yī)院門診病史卡，并由學校及時到所在區(qū)縣經辦機構辦理注銷登記手續(xù)。
三、轉診：
1、學生在本市范圍內的普通門診均應先到校醫(yī)院就診，實行本校醫(yī)院首診制度。醫(yī)生根據(jù)病情需要決定是否轉診，由接診醫(yī)生開具轉診單，轉診一次只能報銷一次費用，經轉診到定點醫(yī)院所發(fā)生醫(yī)療費用，可按規(guī)定申請報銷80%，個人負擔20%。
2、學生未經轉診，在校外醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費用，由個人負擔。
3、本校定點轉診醫(yī)院為：徐匯校區(qū)轉上海市第六人民醫(yī)院，奉賢校區(qū)轉上海市第六人民醫(yī)院、奉賢區(qū)中心醫(yī)院。
4、診斷明確的慢性病原則上在校內就診。
5、費用昂貴的大型檢查、治療費用等（如CT、MRI及其它特殊檢查單項200元以上）、須經校學生醫(yī)療保障工作辦公室審核后才能進行。未經同意自行檢查者，費用自理。如屬急診，須經審核后按自負20%的比例報銷。
四、住院：
1、經轉診定點醫(yī)院、需要住院學生，憑定點醫(yī)院出具的已蓋章住院通知單，并出示學生證、身份證、學生醫(yī)療證到校醫(yī)院開具住院結算憑證，本憑證僅供一次住院使用，僅限本人使用，有效期為7天。
2、學生在外省市急診住院、門診大病（包括學校規(guī)定的實習、課題研究、社會調查期間）所發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用由本人現(xiàn)金墊付。
1）在出院或治療后6個月以內，憑出院小結、病史資料、醫(yī)療費原始收據(jù)、費用明細賬單等到校醫(yī)院集中登記。
2）集中登記后由校醫(yī)院到所在區(qū)縣經辦機構申請報銷，待醫(yī)保中心審核通過后，將醫(yī)療費用撥款到學校，再由學校交付個人。
3、學生住院包括住院和急診觀察室留觀。每次住院發(fā)生的符合本市大學生醫(yī)療保障有關規(guī)定的醫(yī)療費用設立起付標準：三級醫(yī)院300元；二級醫(yī)院100元；一級醫(yī)院50元。起付標準及以下部分醫(yī)療費用由個人負擔，起付標準以上部分醫(yī)療費用由統(tǒng)籌資金支付。
五、門診大病
1、門診大病包括重癥尿毒癥透析（含腎移植后的門診抗排異）、惡性腫瘤化學治療（含內分泌特異抗腫瘤治療）、放射治療、同位素抗腫瘤治療、介入抗腫瘤治療、中醫(yī)藥抗腫瘤治療以及必要的相關檢查，精神病（限于精神分裂癥、中度和重度抑郁癥、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病）以及血友病、再生障礙性貧血等的門診治療費用，全部由統(tǒng)籌資金支付。
2、憑定點醫(yī)院出具已蓋章的門診大病醫(yī)療登記申請表，并出示學生證、身份證、學生醫(yī)療卡在校醫(yī)院開具門診大病結算憑證。本憑證僅限個人專用，不得涂改、出借。門診大病憑證自開具之日起六個月內有效，超過六個月后需要繼續(xù)醫(yī)療或在6個月內需要變更醫(yī)療機構的，應當重新開具門診大病憑證。
3、學生每次就診掛號和付費記賬時應向定點醫(yī)院出示門診大病結算憑證和本人學生證、身份證或其它有效證件。
六、門急診醫(yī)療費用報銷范圍和方法：
1、普通門診必須有校醫(yī)院開具的轉診單方可報銷。
2、學生憑定點醫(yī)院轉診單、學生醫(yī)療卡、病史資料、各種檢查報告單、正規(guī)發(fā)票到校醫(yī)院審核后符合規(guī)定的報銷80%，個人負擔20%。
3、學生在不屬本校定點的醫(yī)院，但屬于醫(yī)療保險定點的醫(yī)療機構的急診費用（經審核確屬醫(yī)學范圍的急性病，而不是僅憑急診掛號），憑學生證、醫(yī)療卡、病史資料、各種檢查報告單、正規(guī)發(fā)票到校醫(yī)院審核后符合規(guī)定的報銷80%，個人負擔20%。
4、審核時間、地點：
徐匯校區(qū)：每周三8：00~13：30校醫(yī)院二樓行政辦公室。
奉賢校區(qū)：每周四8：30~13：30行政樓二樓財務處。
5、報銷取款時間、地點：
周一至周五（周三下午除外）徐匯、奉賢校財務處
6、學生普通門急診醫(yī)療費用報銷范圍參照上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。
7、普通門急診醫(yī)療費用由本人墊付后、應在就醫(yī)醫(yī)療機構開具正規(guī)收據(jù)之日起6個月內辦理報銷手續(xù)。
七、不屬大學生基本醫(yī)療保障范圍的費用：
1、基本醫(yī)療保障規(guī)定范圍之外的費用，如救護車費、中藥代煎費、體檢費、二類疫苗費、不影響身體機能的矯形手術、心理咨詢、美容、鑲牙、潔齒、植牙、治療禿發(fā)、植發(fā)、驗光配鏡、支架、斗毆、酗酒、自殘、自殺、減肥、醫(yī)療事故、交通事故、醫(yī)學鑒定、違法亂紀造成的損傷、寵物咬傷等不納入報銷范圍。
2、所有學生在境外（包括港、澳、臺）發(fā)生的醫(yī)療費用均不報銷。
3、學生所有醫(yī)療費用（住院、門診大病、門急診）報銷參照上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。
八、醫(yī)療保障管理：
1、學校應切實做好大學生普通門急診基本醫(yī)療保障的醫(yī)療費用報銷工作，大學生普通門急診基本醫(yī)療補助資金必須做到嚴格管理、規(guī)范審核、單獨核算、專款專用，并接受財政、審紀部門的監(jiān)督審核。
2、為加強醫(yī)保資金管理，預防違規(guī)違法，享受基本醫(yī)療保障的大學生應講誠信，嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險各項規(guī)章制度，維護自身基本權益。如有冒名使用、謊報醫(yī)藥費等違規(guī)違法行為，一經查實，根據(jù)醫(yī)保管理制度及本校規(guī)章制度，對當事人給予相應處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
3、本管理實施細則自20xx年4月1日起施行，以前發(fā)布的有關大學生公費醫(yī)療規(guī)定與本管理實施細則不一致的，以本細則為準。
4、本細則解釋權在校學生醫(yī)療保障工作小組、校醫(yī)院。
與醫(yī)保政策對應的內部管理制度 篇12
一、要按醫(yī)療保險管理規(guī)定按時，準確錄入并傳輸數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)的準確與完整，確保參保人員持醫(yī)療保險卡（ic卡）進行購藥及結算匠準確性：每天及時上傳下載數(shù)據(jù)，重點是每年初必須先下載全部數(shù)據(jù)后才能開始刷卡；
二、使用醫(yī)保計算機系統(tǒng)，為參保人員提供規(guī)范收據(jù)和購藥明細，并保存兩年以上，嚴禁在聯(lián)網(wǎng)接入設備安裝與醫(yī)咻結算無關的軟件，嚴禁聯(lián)網(wǎng)設備與國際互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)通，嚴禁在聯(lián)網(wǎng)篡改結算數(shù)據(jù)及ip地址等參數(shù)，嚴禁通過專網(wǎng)對信息及網(wǎng)絡系統(tǒng)進行攻擊和破壞。
三、應在藥店顯要位置懸掛人力資源和社會保障進政部門統(tǒng)一制作的定點零售藥店標牌，以方便患者辯認購藥，不得拒絕參保不修改密碼，不得代替參保人員輸入密碼，同時對基本醫(yī)療保險藥品作明顯標識及明碼標價，區(qū)分甲、乙類藥品，營業(yè)員要佩帶服務標志，文明用語，為患者提供優(yōu)質服務，并設參保人員意見投訴箱。
四、必須配備專（兼）職醫(yī)療保險管理人員和系統(tǒng)管理人員，從事藥品質量管理，處方調配等崗位的工作員必須經過專業(yè)培訓。符合州市藥品監(jiān)督管理部門的相關規(guī)定并持證上崗；營業(yè)員須對醫(yī)保政策，對所經銷的藥品的用途、用法、用量及注意事項熟悉并正確宣傳醫(yī)保政策，幫助參保人員解決購藥困難。
五、根據(jù)國家有關法律，法規(guī)及規(guī)定，為參保人員提供基本醫(yī)療保險用藥處方外配服務，營業(yè)時間內至少有1名藥師在崗，無償提供政策咨詢、圈存、修改密碼、醫(yī)保卡余額查詢等服務。
六、要保證基本醫(yī)療保險藥品目錄內藥品的供應，經營品種不少于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥目錄的80%，并提供基本醫(yī)療保險藥品備藥清單，包括藥品商品名，通用名和劑型等詳細資料向藥店備案，藥品合格率須符合國家有關標準，不得發(fā)生假藥案件。
七、從符合規(guī)定的渠道采購藥品，保證體系，嚴格藥品驗收，儲存、零售管理，確保藥品安全有效。
八、嚴格執(zhí)行國家規(guī)定的藥品政策，實行明確標價，接受人辦資源和社會保障部門及醫(yī)保經辦機構，藥品監(jiān)督部門、物價部門、衛(wèi)生部門等有關部門的監(jiān)督檢查及參保保員的監(jiān)督。
九、參保人、證（居民身份證）卡（醫(yī)保ic卡，不同）相符，發(fā)現(xiàn)就診者與所持卡，證不符時，應拒絕配藥，因病情原因醫(yī)保人員本人不能親自前來開藥的，其委托人須持委托書，方能按規(guī)定開藥，經查驗證有關項目所持處方相符無誤后調劑的處方必須由藥師審核簽字以備核查。
十、醫(yī)保人員到藥店購藥時，應認真按照以下原則給藥，急性病限3天量，慢性病限7天藥量，相同治療效果的藥品
原則上不能超過2種，輔助的藥不能超過2種。
十一、必須每天將售出藥品有關醫(yī)保數(shù)據(jù)上傳，并保證上傳數(shù)據(jù)真實、準確、完整（上傳內應包括參保人員醫(yī)療保險卡id卡）號，藥品通用名，規(guī)格、劑型、價格、數(shù)量、金額、購藥、時間必須在每月的最后一天的24小時之前上傳完當月數(shù)據(jù)，次月2號前（遇節(jié)假日順延）。
與醫(yī)保政策對應的內部管理制度 篇13
為了做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點藥店的經營管理工作，規(guī)范經營行為，更好的為全市參保人員提供優(yōu)質完善的服務，我藥房特制定如下管理制度。
一、保證藥品質量：
1、大藥房所經營的必須符合國家規(guī)定的藥品質量標準，不銷售假劣藥品。
2、所有購進藥品只能從擁有合法經營（生產）資格的企業(yè)購進，不準從非法藥商，藥販購進。購進業(yè)務由質管員審查、負責人審核批準執(zhí)行。
3、嚴把購進藥品驗收關，每個進入大藥房的藥品必須經質量驗收員驗收簽字后方可上柜上架銷售。
4、嚴把在柜、在架陳列的藥品質量養(yǎng)護檢查關，質量養(yǎng)護員每月底對在柜、在架藥品進行一次全面的外觀質量檢查，對發(fā)現(xiàn)有質量疑問或有質量問題的藥品應停止銷售并及時報告質量管理員復查處理。
二、嚴格執(zhí)行國家政策，保證藥品供應
認真執(zhí)行國家物價政策，根據(jù)藥品購進成本、市場調查價格，合理制定價格，實行明碼標價，公平交易，做到現(xiàn)款購藥與參保人員刷卡購藥價格一致。積極組織貨源，盡量滿足參保人員的用藥需求，發(fā)現(xiàn)斷缺藥品及時補充，確保藥品供應及時。
三、嚴格大藥房工作管理制度
工作人員應按時上下班，堅守工作崗位，統(tǒng)一著裝，微笑服務，熱情接待顧客，對顧客提出的問題耐心解答，任何情況下都不得和顧客爭吵，做到文明服務。
四、做好藥品的分類管理工作
嚴格實行藥品經營質量管理規(guī)范標準，做好藥品分類管理工作，做到藥品與非藥品、內服藥與外用藥、處方藥與非處方藥、易串味藥品分開陳列；做好處方藥和非處方藥的銷售管理工作，處方藥應嚴格執(zhí)行憑醫(yī)師處方銷售，并做好審核，調配工作和處方保存工作；非處方藥應正確合理的向顧客介紹藥品性能、作用、用途、用法、用量、注意事項等。
五、做好帳務管理工作
嚴格執(zhí)行醫(yī)保基本藥品目錄的品種范圍，不在醫(yī)保范圍之內的營養(yǎng)保健品不得刷卡購藥。做好參保人員購藥和分類臺帳，職工每次刷卡購藥應有購藥清單，結余金額清楚，每月及時向醫(yī)保局報送統(tǒng)計報表。
六、加強員工培訓教育工作。
醫(yī)保定藥房應不斷加強對員工的專業(yè)知識和技能的培訓，提高員工的自身素質和業(yè)務水平，定期對員工進行職業(yè)道德和禮儀的培訓，科學合理的指導用藥，盡量減輕病患者的經濟負擔。
七、其它規(guī)定
1、定點藥房不得對參保人員直接或變相銷售食品、生活用品、化妝品等。
2、不得為參保人員套取現(xiàn)金等違規(guī)行為。
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