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醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌政策調(diào)整的管理方案
一、統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)
1.繳費(fèi)基數(shù)。按照“五險(xiǎn)合一”的要求，將全市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)基數(shù)統(tǒng)一調(diào)整為：以全省在崗職工平均工資作為繳費(fèi)基線；資總額低于上年度全省在崗職工平均工資60%的，以60%作為費(fèi)基數(shù)。過渡期內(nèi)，靈活就業(yè)人群最低繳費(fèi)基數(shù)由各地自行確定。
2.繳費(fèi)比例。全市統(tǒng)一執(zhí)行11%的繳費(fèi)比例，其中單位9%個(gè)人2%；個(gè)人參保按11%的比例全部由個(gè)人繳費(fèi)。
3.繳費(fèi)年限。全市統(tǒng)一執(zhí)行“男30年、女25年”的最低繳年限規(guī)定。目前與此規(guī)定不一致的轄市應(yīng)調(diào)整政策，采取“新新辦法、老人老辦法”的方式過渡到位。
4.個(gè)人賬戶。全市統(tǒng)一劃入標(biāo)準(zhǔn)：在職人員45周歲以下的本人上年度工資總額的4%劃入，45周歲(含45周歲)以上按5%入；退休人員按本人上年度退休金總額的6%劃入。過渡期內(nèi)各地可根據(jù)基金收支平衡原則，自行確定個(gè)人賬戶劃入的比例。
將個(gè)人賬戶分設(shè)為一級(jí)賬戶和二級(jí)賬戶，各地可參照市區(qū)政策拓展二級(jí)賬戶使用功能。過渡期內(nèi)，各地二級(jí)賬戶劃入的標(biāo)可暫不同，但二級(jí)賬戶須可用于抵個(gè)人起付標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人先付用，并實(shí)行“即時(shí)結(jié)算”。
5.起付標(biāo)準(zhǔn)。國發(fā)〔〕44號(hào)《關(guān)于建立城職工基本療保險(xiǎn)制度的決定》明確“起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昃べY的10%左右”。過渡期內(nèi)，轄市可參照市區(qū)起付標(biāo)準(zhǔn)的例，將固定值起付標(biāo)準(zhǔn)換算成適當(dāng)比例。
6.保障待遇。按照“同城同待遇”的要求，統(tǒng)一各項(xiàng)待遇策。參保人員發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用先從一級(jí)個(gè)人賬戶支付，用完后，入社會(huì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。在起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)，由個(gè)人支付；超起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人按比例共同支付。
門診醫(yī)療費(fèi)用根據(jù)引導(dǎo)“小病在基層”的要求，按等級(jí)醫(yī)確定支付比例；過渡期內(nèi)，各等級(jí)醫(yī)院的支付比例由各轄市根當(dāng)?shù)貙?shí)際情況確定。
住院醫(yī)療費(fèi)用根據(jù)公平保障的原則，全市統(tǒng)一為：超過起標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，分10000元（含10000元）以內(nèi)、10000元以至50000元（含50000元）兩段，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按比例共同付。過渡期內(nèi)，統(tǒng)籌基金和個(gè)人分擔(dān)的比例暫由各轄市自行確定。
7.個(gè)人自付封頂。各轄市應(yīng)建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人自付封政策。過渡期內(nèi)，個(gè)人自付封頂線可根據(jù)各地實(shí)際情況自行確定。
8.大病醫(yī)療統(tǒng)籌。籌資標(biāo)準(zhǔn)由各地按收支平衡原則自行定。凡大病統(tǒng)籌繳費(fèi)滿5年（含5年）以上的參保人員，年度內(nèi)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用在超過統(tǒng)賬保險(xiǎn)封頂線以上部分，由大統(tǒng)籌資金支付95%，個(gè)人支付5%。實(shí)行大病待遇與繳費(fèi)年限鉤的辦法：大病統(tǒng)籌繳費(fèi)年限不足5年的，最高限額5萬元，每差一年，最高限額即下降一萬元。
9.自費(fèi)醫(yī)療保障。全市統(tǒng)一建立自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)制度，參保人員住院時(shí)的制度外醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。
二、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
將居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度并軌行，全市實(shí)行統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，執(zhí)行統(tǒng)一的居民保籌資和居民及財(cái)政的籌資比例。
建立門診統(tǒng)籌，門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例由各地自行確定。院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償為簡化政策，待遇分段應(yīng)與統(tǒng)賬保險(xiǎn)一致，即為10000元（含10000元）以內(nèi)、10000元以上至50000元（含5000元）、50000元以上至封頂線三段。補(bǔ)償比例按基金收支情況暫不統(tǒng)一，但在縣、鄉(xiāng)兩級(jí)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例應(yīng)達(dá)70%，年度基金最高支付限額應(yīng)不低于城居民年收入的8倍。
建立居民醫(yī)保（新農(nóng)合）與統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間的級(jí)通道和接口。原參加當(dāng)?shù)鼐用窕踞t(yī)療保險(xiǎn)（新農(nóng)合）的居（農(nóng)）民可自愿按規(guī)定補(bǔ)繳差額后轉(zhuǎn)換成統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按定轉(zhuǎn)續(xù)前參保年限可以視同并連續(xù)計(jì)算為統(tǒng)賬保齡。
在校學(xué)生除籌資外，補(bǔ)償待遇政策與一般居民一致。
三、社會(huì)醫(yī)療救助
各轄市在對救助對象實(shí)行救助參保的基礎(chǔ)上，將醫(yī)療救助醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行一體化運(yùn)行。全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助制度與基本醫(yī)療險(xiǎn)的銜接，利用信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)“即醫(yī)即助”。
四、離休人員醫(yī)療統(tǒng)籌
籌資標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)由各地自行確定，全市統(tǒng)一行：帶藥品費(fèi)用全部報(bào)銷；搶救時(shí)目錄外藥品費(fèi)用報(bào)銷40%乙類診療項(xiàng)目的個(gè)人先付比例由15%降為10%。
五、1-6級(jí)殘疾軍人醫(yī)療保障
籌資標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人賬戶補(bǔ)足標(biāo)準(zhǔn)由各地自行確定，全市統(tǒng)一行：在統(tǒng)賬醫(yī)保（含大病）待遇的基礎(chǔ)上，統(tǒng)賬和大病的個(gè)人付費(fèi)用、帶藥品費(fèi)用全部報(bào)銷，用于搶救的目錄外藥品費(fèi)用銷40%；床位費(fèi)最高報(bào)銷50元/床日。
六、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助
全市統(tǒng)一執(zhí)行：住院時(shí)自費(fèi)費(fèi)用報(bào)銷40%。過渡期內(nèi)，繳標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人賬戶增劃比例、制度內(nèi)個(gè)人支付封頂線，可根據(jù)基收支平衡原則及當(dāng)?shù)貙?shí)際情況自行確定。
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