慢性病管理工作方案（精選7篇）
慢性病通常是指沒有傳染性,由于長期累積形成的疾病總稱,其全稱是慢性非傳染性疾病。以下是小編為大家整理的慢性病管理工作方案（精選7篇），歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
慢性病管理工作方案1
為進一步規范我中心的慢性病防治工作，全面推進社區慢性病綜合防治工作，不斷完善、深化我社區人群健康檔案建立和慢病工作管理，現根據《成都市城鄉基層醫療衛生機構基本公共衛生服務項目》（20xx版）服務要求，結合我市實際情況，制定本實施方案。
一、項目目標
（一）總目標：
通過實施基本公共衛生服務慢性病管理項目，對城鄉居民的慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。
（二）年度目標：
1、逐步建全慢性病患者信息，各團隊要及時對慢病資料進行整理、更新；
2、對35歲以上人群實行門診首診測血壓，并記錄在門診登記本上（達到首診測血壓100%），加強轄區慢病患者的隨訪管理，提高規范管理率和控制率；
3、對確診高血壓、糖尿病患者進行登記建檔；
①對原發性高血壓、2型糖尿病患者進行至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查和評估、對患者用藥、飲食、運動、心理等給予健康指導，并完善慢病相關資料；
②每年進行1次較全面的健康檢查，包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力、運動功能等進行粗測判斷。
4、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病知識宣傳，制作高血壓、糖尿病知識宣傳單，通過知識講座和健康生活方式講座、義診等活動，提高居民的健康意識。
二、建檔和健康管理目標
1、高血壓：
1）高血壓患者健康管理率≥50%
2）高血壓規范管理率≥90%
規范要求：
①檔案記錄（面訪4次）
②體檢規范性（有年檢表，并與電子記錄一致）
③電話復核一致率≥80%
3）規范管理高血壓患者血壓控制率≥40%（隨機抽查高血壓病例檔案5份） 具體數據如圖所示（參考20xx年數據）：
2、糖尿病：
1）糖尿病患者健康管理率≥40%
2）患者規范管理率≥90%
規范管理，抽查5份糖尿病患者健康檔案：
①檔案記錄（至少4次面訪）
②體檢規范性（年檢表規范，并與電子記錄一致）
③電話復核一致率≥80%
3）規范管理糖尿病患者血糖控制率≥40%（隨機抽查高血壓病例檔案5份）
具體數據如圖所示（參考20xx年數據）：
3、患有慢病的低保人群： 低保人群建檔率≥95%
三、具體實施方法
1、在住院部、中醫科、門診科室診治的.高血壓及糖尿病患者，需將其病例全部建檔，體檢表和隨訪表由住院部、中醫科、門診科室醫護人員負責，統一進行管理及維護，并將就診的糖尿病和高血壓患者信息填入64歲以下和65以上的體檢表，由信息科進行統一匯總和篩查；
2、截止20xx年6月底，每位職工通過下鄉、下社區篩查至少5個/月高血壓和糖尿病患者病例的任務。
3、由全科醫生團隊每日下沉社區進行篩查慢病病例，并由各團隊安排人員實施動態管理及維護。
慢性病管理工作方案2
為有效開展慢性病防控工作，降低疾病負擔，提高居民健康期望壽命，保障人民群眾身體健康，推進健康汝南建設。根據國家、省、市關于創建慢性病綜合防控示范區（以下簡稱“慢病示范區”）相關文件精神，結合汝南實際，制定本實施方案。
一、指導思想
以堅持正確的衛生與健康工作方針，以提高人民健康水平為核心，以深化醫藥衛生體制改革為動力，以普及健康生活、優化健康服務、完善健康保障、建設健康環境、發展健康產業為重點，以健康促進和健康管理為手段，以控制高血壓、糖尿病等慢性病為突破口，建立規范、有效、可行的綜合干預模式和防控長效機制，降低高危人群發病風險，減少可預防的慢性病發病、死亡和殘疾，全面提高全縣人民群眾的健康素質和生活質量，為推進健康汝南建設奠定堅實基礎。
二、工作目標
通過“慢性病示范區”建設，建立健全政府主導、部門協作、動員社會、全民參與的慢性病綜合防控工作機制，完善慢性病防控工作體系；加強慢性病防治隊伍建設，統籌各方資源，加大政策保障，建設健康生活環境，引導全民參與，全方位開展健康教育和健康促進、早診早治、疾病規范化管理，提高群眾健康素養，降低社會和個體風險，推動和促進全縣慢性病防控工作，提高人民群眾的健康水平，延長居民期望壽命，實現減少發病、減輕疾病負擔、降低危害、促進人民群眾身心健康的目標。
三、工作內容
（一）完善慢性病防控政策
1.發揮政府主導作用，建立多部門協作聯動機制
（1）成立由縣政府主要領導任組長、副組長，各相關部門主要負責同志為成員的汝南縣創建省級慢性病綜合防控示范區工作領導小組（以下簡稱“領導小組”），負責指導全縣慢性病綜合防控工作。領導小組下設示范區建設工作綜合辦公室（以下簡稱“慢防辦”），辦公室設在縣衛健體委，縣衛健體委主任兼任辦公室主任，負責制定工作計劃、組織實施、協調管理、督導檢查和考核評估等工作。領導小組各成員單位也應成立相應的組織機構，并明確本部門慢性病防控工作聯絡員，制定慢性病防控年度實施計劃，積極推進慢性病防控工作的開展，確保各項工作目標如期實現。
（2）將慢性病防控工作納入汝南縣國民經濟和社會發展規劃。
（3）制定并印發慢性病綜合防控示范區建設工作方案。
（4）將慢性病防控工作融入各部門政策規章制度。
2.保障慢性病防控經費將慢性病防控工作經費納入財政年度預算、決算管理，年度慢性病防控工作經費10萬元以上，示范區建設專項經費50萬元以上，慢性病防控經費專項管理，確保專款專用。
3.建立有效的績效管理及評價機制將示范區建設相關工作任務納入年度目標管理和績效考核，并落實問責機制。
（二）加大慢性病防控環境支持
1.開展全民健康生活方式行動，構建全方位健康支持環境
（1）健康社區占轄區社區總數的30%以上；健康單位、學校、食堂、酒店每類達到5個以上。
（2）健康主題公園、健康步道、健康小屋、健康一條街等每類建設數量達到1個以上。
（3）開展全民健康生活方式的“三減三健”專項行動。食鹽與食用油的攝入量低于本省平均水平3%以上。
2.為群眾提供方便、可及的自助式健康檢測服務
（1）社區自助式健康檢測點覆蓋率不低于30%。
（2）鄉鎮衛生院，街道社區衛生服務中心設置自助式健康檢測點的機構覆蓋率>80%；提供個性化健康指導的機構比例>50%。
3.開展全民健身運動，普及公共體育設施，提高經常參加體育鍛煉人口比例
（1）社區建設15分鐘健身圈，覆蓋率>90%；建設完善居民健身設施，居民健身設施完好率達100%；建設體育場地，人均體育場地面積不低于2平方米。
（2）公共體育場地、有條件的企事業單位、學校的體育場地免費或低收費向社區居民開放。公共體育場地、設施免費或低收費開放比例達100%。有條件的企事業單位免費或低收費向社會開放體育場地、設施比例≥30%。
（3）機關、企事業單位開展工間健身活動，組織符合單位特點的健身和競賽活動。開展工間健身活動單位覆蓋率≥80%。機關、企事業單位每年至少組織1次健身競賽活動。
（4）實施青少年體育活動促進計劃。中、小學生每天鍛煉1小時的比例達到100%。
（5）提高經常參加體育鍛煉人口比例。經常參加體育鍛煉人口比例≥40%。
4.開展煙草控制，降低人群吸煙率
（1）轄區室內公共場所、工作場所和公共交通工具設置禁止吸煙警語和標識，設置比例達100%。
（2）制定禁止煙草廣告的政策文件，全面禁止煙草廣告。
（3）建設無煙黨政機關、無煙醫療機構、無煙學校等，覆蓋率均達100%。
（4）各級醫療機構開展戒煙服務培訓，開展戒煙服務培訓的醫療機構覆蓋率≥80%；二級及以上醫療機構覆蓋率達100%。
（5）降低15歲以上成人吸煙率，15歲以上成人吸煙率低于25%。
（三）促進慢性病防控體系整合
1.建立防治結合、分工協作、優勢互補、上下聯動的慢性病綜合防治體系
（1）建立完善慢性病防控服務體系和分工明確、上下聯動的工作機制。制訂實施慢性病防控服務體系建設的方案，并明確專業公共衛生機構、醫院和基層醫療衛生機構職責。
（2）建立完善信息共享、互聯互通等工作機制，推進慢性病防、治、管的整合。建立完善服務體系的運行、質控、績效評價機制；建立技術指導和對口支援的有效合作關系。
2.加強慢性病防控隊伍建設
（1）縣疾控中心要按職能設置獨立的慢性病防控科室，配備專職人員，專職人員占本機構專業人員總數的比例≥10%，每年接受上級專業培訓不少于2次。
（2）二級以上醫院要設置疾病預防控制科，配備專職公共衛生專業人員，承擔慢性病防控工作，每年組織對基層醫療機構的慢性病專業培訓不少于2次。
（3）基層醫療衛生機構要加強公共衛生服務能力建設，承擔所在區域慢性病防控工作。要設有單獨的科室、專職的公共衛生人員承擔慢性病防控工作，每年接受上級培訓不少于4次，每年組織對村醫或社區衛生服務站醫護人員的培訓不少于2次。
（四）提升健康教育與健康促進
1.多種渠道開展慢性病防治全民健康教育
（1）廣泛開展健康教育，定期傳播慢性病防治和健康素養知識和技能。利用傳統媒體和互聯網等新媒體廣泛開展慢性病防治和健康教育，每月不少于2次。
（2）開展社會性大型健康日活動，擴大傳播慢性病防治和慢性病健康素養知識和技能的范圍。每年至少開展4次健康主題日大型宣傳活動，包括腫瘤宣傳周、全國高血壓日、世界糖尿病日、全民健康生活方式日、愛牙日、世界腦卒中日等（大型活動是指參與人數超過300人的活動）。
（3）各社區設有健康教育宣傳陣地，向居民普及慢性病防控的知識與技能。社區健康教育活動室覆蓋率達100%；健康宣傳欄社區覆蓋率≥90%，內容2個月更新1次；社區健康講座每年≥4次，每次不少于50人。
（4）開展幼兒園、中小學校健康行為方式教育，覆蓋率達100%；健康教育課包括營養均衡、口腔保健、健康體重、視力保護等內容，每學期以班級為單位，課程≥6學時。
2.提高居民重點慢性病核心知識知曉率和居民健康素養水平。居民重點慢性病核心知識知曉率≥60%，居民健康素養水平達到20%。
3.發揮社會團體和群眾組織在慢性病防控中的積極作用
（1）開展群眾性健身運動。各鄉鎮（街道）要有5個及以上的群眾健身團體，并配有健康指導員和志愿者。
（2）每年至少開展1次多部門組織的集體性健身活動。定期開展政府支持、企事業單位積極參與的健身活動，每年≥2次。
（3）鼓勵社區慢性病患者積極參與社區自我健康管理活動。成立自我健康管理小組的社區覆蓋率達到50%。
（五）落實慢性病全程管理
1.規范健康體檢，開展高危人群篩查與干預，加強癌癥、心腦血管疾病等重大慢性病的早期發現與管理。
（1）開展學生定期健康體檢和健康指導工作，學生健康體檢率≥90%。
（2）開展老年人定期健康體檢和健康指導，65歲及以上老年人健康體檢率≥90%。
（3）開展職工定期健康體檢和健康指導，機關事業單位和50人以上的企業每兩年至少為職工提供1次健康體檢，并結合體檢結果對職工進行健康指導，覆蓋率≥50%。
（4）應用推廣成熟的適宜技術，早期發現診治患者，及時納入基本公共衛生服務管理。醫療機構為35歲以上人群提供首診測血壓服務，首診測血壓率≥90%；開展心血管疾病、重點癌癥、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的篩查和早期診斷；具備血糖、血脂、簡易肺功能測定、大便隱血檢測等4種技術并提供服務的鄉鎮衛生院覆蓋率和社區衛生服務中心≥50%；提高個人健康檔案與健康體檢信息的利用，高危人群登記率100%。
2.健全分級診療制度，推進家庭醫生簽約服務，開展高血壓、糖尿病等重點慢性病規范化管理
（1）健全分級診療制度，落實并開展高血壓與糖尿病基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療服務，依托信息平臺實現分級診療。
（2）推進家庭醫生簽約服務，負責提供約定的基本醫療、公共衛生和健康管理服務，簽約服務覆蓋率≥本省平均水平30%。
（3）提高18歲以上居民高血壓和糖尿病的知曉率，分別≥60%和≥50%。35歲以上人群高血壓和糖尿病患者管理率高于全省平均水平5%；納入管理的高血壓患者血壓控制率和糖尿病患者血糖控制率均高于全省平均水平5%。
3.在重點人群中開展口腔疾病防治
（1）實施兒童窩溝封閉，社區協同開展健康口腔活動，實施兒童窩溝封閉學校比例≥60%。
（2）控制12歲兒童患齲率，患齲率低于25%。
4.完善區域信息平臺，實現醫療衛生機構間互聯互通、信息共享
（1）建立區域衛生信息平臺，專業公共衛生機構、二級以上醫院和基層醫療衛生機構之間實現互聯互通和信息共享；實現電子健康檔案和電子病歷的連續記錄和信息共享。
（2）應用互聯網十健康大數據，為簽約服務的患者提供健康管理和診療服務。
5.中西醫并重，發揮中醫藥在慢性病預防、保健、診療、康復中的作用
（1）鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心設置中醫綜合服務區，設置比例達100%。
（2）開展中醫藥養生保健知識的宣傳及中醫適宜技術推廣，宣傳中醫藥養生保健知識，推廣中醫適宜技術。
6.做好基本醫療保險、城鄉居民大病保險和醫療救助重大疾病保障的'銜接
（1）落實基本醫療保險、大病保險和醫療救助重大疾病保障等相關政策，提高簽約患者的醫療保障水平和殘疾人、流動人口、低收入等人群醫療救助水平。
（2）基層醫療衛生機構優先配備使用基本藥物，按基本藥物目錄配置，按上級衛生健康行政部門規定和要求配備使用醫保報銷藥物。
7.動員社會力量參與慢性病防控，促進醫養結合
（1）政府引導、市場驅動、社會力量參與，通過向社會力量購買服務的方式，為慢性病患者提供健康管理服務。
（2）有效引進社會資本參與慢性病防控。
（3）引導商業健康保險參與醫療救助。
（4）醫療機構向居家養老、社區養老與機構養老的老年人提供醫養結合的健康養老服務覆蓋比例≥80%；具有醫養結合機構的鄉鎮（街道）覆蓋率≥10%。
（六）開展慢性病監測評估
1.開展過程質量控制和重點慢性病監測
（1）規范開展覆蓋轄區慢性病及相關危險因素監測，掌握轄區重點慢性病狀況、影響因素和疾病負擔。全人群的死因監測、慢性病與營養監測、心腦血管疾病、腫瘤、慢阻肺等重大慢性病登記報告，包括死因監測、每5年1次的慢性病與營養監測、心腦血管疾病報告、腫瘤隨訪登記、慢阻肺監測。
（2）慢性病監測數據互聯互通。利用縣、鄉兩級人口健康信息和疾病預防控制信息管理系統，實現重點慢性病監測數據互聯互通。
2.開展慢性病防控社會因素調查，定期發布調查結果
（1）每5年開展一次慢性病防控社會因素調查。綜合運用社會學、流行病學及管理學理論與方法開展社會因素調查，并完成調查報告，報告信息來源要權威、準確、多元、綜合、結構完整，有背景、方法、現狀與主要問題、資料分析、預期目標、主要對策與具體措施等內容；報告調查結果清晰、調查依據正確、對策合乎邏輯、目標設定科學、措施制定得當。報告結果用于指引、評估示范區創建及慢性病綜合防控工作計劃的制定。
（2）每5年發布慢性病防控內容的綜合健康報告,并將主要結果應用于政府工作報告。
（七）創新引領
1.倡導慢性病綜合防控工作與社會、文化等建設和公共服務、公共產品供給相結合,與轄區文化建設、健康城市建設、文明創建、公共服務與公共產品等相關項目有機銜接,以達到1十1>2的實際效果。建立協同工作機制并有效銜接3項以上。
2.慢性病綜合防控工作要有特色、可復制、可推廣。總結有創新、有特色案例,創建特色案例2個以上,案例撰寫符合要求。
四、工作職責
“慢性病示范區”創建工作是全社會各部門共同推進的系統性工程,縣政府各部門、各鄉鎮（街道）要各司其職,各負其責,形成齊抓共管的良好局面,共同做好省級“慢病示范區”創建工作。
（一）共性職責
1.縣政府各部門、各鄉鎮（街道）要有創建省級慢性病綜合防控示范區工作方案、計劃、總結及活動記錄,建設資料收集整理要規范完整。要設聯絡員,負責“慢病示范區”創建工作的組織與協調。
2.做好本部門、本轄區“慢病示范區”創建工作的宣傳發動和教育工作,落實各項防控措施。
3.在本部門、本轄區建設促進身心健康支持性環境，落實工作場所工間操健身制度，每人每天不少于20分鐘。
4.每年為職工提供健康體檢，主動發現高危人群和患者，并實施管理。
5.落實《煙草控制框架公約》，衛生健康系統各單位全面建成無煙單位并持續鞏固無煙環境；其他部門每年在本系統內至少建設12家無煙單位（如學校、機關、企事業單位等），成年男性人群吸煙率在上一年的基礎上下降5%。
6.強化健康優先理念，將健康融入所有政策，積極營造健康環境，優化健康服務，構建健康社會，培育健康人群，持續改進健康影響因素，推進健康社區、健康單位、健康學校（幼托機構）、健康餐廳/酒店等健康示范建設。
（二）個性職責
縣政府辦公室：負責“慢病示范區”創建工作的組織實施與協調工作，定期組織召開慢性病防控工作協調會。
縣衛健體委：負責牽頭做好“慢病示范區”創建工作領導小組辦公室日常工作，召開聯絡員會議，制定“慢病示范區”創建工作計劃、方案，落實各項慢性病防控措施。對示范區工作定期組織檢查、督導和評估，督促全縣各級醫療衛生機構落實有關制度。每年至少為縣政府提供一項與慢性病防控及病人治療相關公共政策。指導各街道社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院設置自助式健康檢測點，健康檢測點>80%，提供個體化健康指導，個性化健康指導機構比例>50%。全縣各級醫療機構開展簡短戒煙服務培訓，二級及以上醫療機構提供規范戒煙服務。降低轄區15歲以上成年人吸煙率。建立完善慢性病防控服務體系和分工明確、上下聯動的工作機制。建立完善信息共享、互聯互通等的工作機制，推進慢性病防、治、管的整合。二級以上醫院配備公共衛生專業人員，履行相應的公共衛生職責。基層醫療衛生機構加強公共衛生服務能力建設，承擔所在區域慢性病防控工作。提高居民重點慢性病核心知識知曉率≥60%。提高居民健康素養水平達到20%。控制12歲兒童患齲率。開展老年人健康體檢和健康指導，體檢率≥90%。應用推廣成熟的適宜技術，早期發現診治患者，及時納入基本公共衛生服務管理。開展基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的慢性病分級診療服務。推進家庭醫生簽約服務，簽約團隊負責提供約定的基本醫療、公共衛生和健康管理服務。提高18歲以上人群高血壓、糖尿病知曉率。提高35歲以上人群高血壓、糖尿病患者管理率。提高管理人群高血壓、糖尿病患者的控制率。建立區域衛生信息平臺，實現公共衛生服務、診療信息互聯互通。應用互聯網十健康大數據提供便捷、高效的健康管理服務。牽頭開展煙草控制，創建無煙機關、無煙醫療機構。開展全民健身運動，普及公共體育設施，提高經常參加體育鍛煉人口比例，經常參加體育鍛煉人口比例≥40%。負責群眾社區健身活動。為機關、企事業單位培訓健身志愿者，為社區、村（居委會）培訓健身指導員。公共體育場地、有條件的企事業、學校的體育場地免費或
低收費向社區居民開放。縣疾控中心建立定期指導和培訓制度，每年對基層醫療衛生機構技術指導和培訓不少于4次。負責提供健康教育資料模板和核心信息。組織開展慢性病防控社會因素調查，分析主要慢性病及危險因素流行情況，確定重點目標人群和優先領域，完成調查報告。做好基礎資料的收集、整合、歸檔、分析，建立全縣基礎信息數據庫；定期開展全人群慢性病及危險因素抽樣調查，了解全縣人群慢性病及危險因素流行特征。負責逐步建立和完善慢性病監測系統，包括死因監測、腫瘤隨訪登記、心腦血管事件報告等主要慢性病的發病登記報告，并撰寫年度監測工作報告。
縣文化廣電和旅游局：負責“慢病示范區”創建的宣傳工作。制定全縣年度健康教育和健康促進宣傳計劃和方案，引導全縣居民形成健康的生活方式。在主流大眾媒體（受眾多、覆蓋面廣）設置慢性病健康教育宣傳專欄，傳播慢性病防治、健康素養知識和技能，每月不少于2次。及時對高血壓防治日、糖尿病防治日等各種相關的衛生宣傳日活動進行報道，對“慢病示范區”創建工作的各種活動進行宣傳報道。
縣財政局：負責示范區建設有關經費保障，將慢性病防控工作經費納入財政預算并安排專項經費；建立資金扶持的長效機制，實現防治工作可持續發展，每年工作經費不低于10萬元，每年專項工作經費不低于50萬元。加強經費使用的監管，確保專款專用。
縣發改委：負責將慢性病防控工作納入國民經濟和社會發展規劃。
縣教育局：制定兒童青少年健康促進工作計劃、方案。指導幼兒園、中小學制定健康教育課程表及教案，覆蓋率達100%；健康教育課包括營養均衡、口腔保健、健康體重、視力保護等內容，每學期以班級為單位，課程≥6學時。幼兒園每學期至少開展1次健康講座。創建無煙學校覆蓋率100%。嚴格按照教育部關于印發《切實保證中小學生每天一小時校園體育活動的規定》的通知要求督促學生參加體育鍛煉，建立長效機制。制訂適齡兒童齲齒充填和窩溝封閉工作計劃、方案，適齡兒童填充率逐年增加30%，窩溝封閉率達50%。組織開展學生健康體檢和健康指導，學生健康體檢率≥90%。
縣民政局：負責為慢性病致貧困難家庭提供醫療經濟救助，并逐步加大救助力度。
縣市場監督管理局：負責開展健康食堂、餐廳建設，每類達到5個以上。對餐飲業管理和從業人員定期進行健康膳食知識與技能宣傳，并建立健康飲食宣傳制度。禁止煙草廣告。
團縣委：充分發揮基層團組織的作用，積極組織青年志愿者開展慢性病防控的宣傳教育、健康促進等工作。
縣總工會：負責定期組織企事業單位職工開展集體性體育健身運動，大力倡導職工工間操活動，并負責縣內企事業單位工間操制度的落實。
縣婦聯：負責開展多部門參與的集體婦女群眾健身活動，鼓勵婦女廣泛開展健身活動。牽頭組織開展婦女乳腺癌、宮頸癌的早診早治篩查，協助開展婦女預防慢性病相關知識的宣講和教育。
縣住建局：依托汝南歷史文化底蘊，打造健康主題公園、健康步道、健康一條街健康小屋等支持環境創建。
縣愛衛辦：負責室內公共場所、工作場所和公共交通工具、設置禁止吸煙警語和標識；負責無煙機關、企事業單位建設工作。
縣醫療保障局：負責基本醫療保險、城鄉居民大病保險和醫療救助重大疾病保障；政府引導、市場驅動、社會力量參與，為慢性病患者提供健康管理服務；完善慢性病參保人員醫療保障機制，為機關、企事業單位職工體檢提供政策支持。
縣科工信局：負責督促各企業落實工作場所工間操健身制度，覆蓋率30%以上。落實企業職工每2年體檢1次。每年在企業至少創建1家無煙單位，逐年提高無煙單位比例。
縣統計局：提供全縣基礎資料，至少半年更新一次，確保數據的可靠性。
縣公安局：及時準確提供轄縣內居民戶籍信息、全縣人口死亡資料，每季度更新一次，確保數據的準確性。配合衛生健康部門完成死因監測漏報調查工作。
各鄉（鎮）人民政府、街道辦事處：負責社區、村（居委會）健身場所和健康教育活動室建設，覆蓋率達到100%。制定社區、村（居委會）宣傳和支持性環境工作計劃，宣傳欄覆蓋率≥90%以上，至少2個月更新1次，提高人群慢性病知識知曉率。組織居民開展慢性病防控的健康講座和咨詢活動，社區、村（居委會）健康講座每年不少于4次，每次不少于50人。社區、村（居委會）有5個及以上群眾性健身活動團體，配備健康指導員，每月組織開展一次活動。協助開展全民健康生活方式行動建設健康社區、健康一條街、健康小屋等工作。負責社區設立自助式健康檢測點。負責轄區開展群眾性健身運動。積極配合疾控機構做好對慢性病的基礎調查、居民健康檔案建立、健康促進與健康教育、死亡漏報調查等工作。負責每個社區、村（居委會）成立1個必須由患者任組長的自我管理小組開展活動。促進慢性病全程防治管理服務與居家養老、社區養老和機構養老服務融合。
五、工作步驟
（一）部署階段（20xx年6月3日至6月14日）
明確示范區建設目標，研究制定建設工作方案及有關文件；成立汝南縣省級慢性病綜合防控示范區建設領導小組，組建示范區建設辦公室，加強工作的組織領導；制訂示范區建設指標體系與任務責任分解表，組織召開動員和培訓會議，明確各鄉鎮（街道）與相關部門的職責和工作要求，建立部門聯絡員制度，定期報送工作進展及相關信息；按照《汝南縣創建省級慢性病綜合防控示范區建設工作任務責任分解表》全面開展建設工作，同時抓好資料收集工作。
（二）實施階段（20xx年6月15日至20xx年2月28日）
各鄉鎮（街道）、縣政府有關部門根據職責分工和工作要求具體組織實施，全面落實各項建設任務；縣示范區建設辦公室定期督促指導工作進展情況，并根據檢查結果針對薄弱環節進行整改，并整理各類臺帳資料。
（三）迎檢階段（20xx年3月1日至8月31日）
各鄉鎮（街道）、縣政府有關部門要對示范區建設工作進行自查總結，提煉慢性病防控工作亮點，并做好各自系統內資料與現場準備。縣示范區建設辦公室要做好迎檢臺帳資料的收集、整理等，并提交示范區申報表，接受市級專家組初審。
（四）鞏固階段（20xx年9月以后）
認真總結經驗，積極做好整改工作，并定期開展評估，不斷完善慢性病綜合防控體系。
六、工作要求
（一）高度重視，加強領導。各鄉鎮（街道）、縣政府有關部門要高度重視，明確分管領導，成立工作領導小組，認真部署，落實責任，在縣慢性病綜合防控示范區建設工作領導小組的統一協調下積極推進慢性病綜合防控示范區建設各項工作。
（二）協同配合，齊抓共建。建立和完善由縣示范區建設辦公室牽頭，各鄉鎮（街道）及相關部門協同配合、共同參與的工作機制，每季度至少召開1次聯席會議。各鄉鎮（街道）、縣政府有關部門每季度要報告建設工作小結，建立健全信息交流和反饋機制，建立聯絡員聯系制度，做好本部門信息上報工作。建立建設的完整檔案資料，包括文字、圖片、影像等資料。
（三）大力宣傳，營造氛圍。各鄉鎮（街道）、縣政府有關部門要結合建設目標，廣泛開展慢性病防控健康教育和宣傳工作，提高社會公眾預防慢性病知識水平和技能，積極參與慢性病防控，最大程度地減少慢性病對公眾健康造成的危害，保障廣大人民群眾的身體健康。
（四）加大投入，保障經費。建立政府主導、社會力量支持的慢性病綜合防控工作經費保障機制，將慢性病防控工作經費納入縣財政預算，安排專項經費，保障慢性病防控工作長久可持續發展。
（五）規范指導，強化督導。為保證建設工作目標的如期實現，縣示范區建設辦公室要制定督查考核辦法，強化對鄉鎮（街道）和相關部門開展建設示范區工作的督查，并適時將督查中存在的問題提交縣政府督查室，下發督查通報、督辦通知，確保示范區建設工作扎實、有序、有效推進。
慢性病管理工作方案3
根據《國家慢性病綜合防控示范區建設指標體系》和《江安縣人民政府辦公室關于印發〈江安縣創建省級慢性病綜合防控示范區工作實施方案〉的通知》、《五礦鎮人民政府關于印發〈江安縣創建省級慢性病綜合防控示范區五礦鎮建設工作實施方案〉的通知》要求，結合我鎮實際，制定本方案。
一、總體目標
慢性病（包括高血壓、糖尿病等）患者的自我管理，經國內外長期實踐證明是一種成本低、效果好的群眾性疾病防治方法，是疾病群防群控的一種有效形式。“慢性病自我健康管理小組”是由政府組織、專業機構指導、群眾參與、自愿免費的以健康促進活動為主要內容的群眾性組織，探索建立“醫患合作、患者互助、自我管理”群防群控慢性病的工作模式，通過開展健康教育與健康促進，促進居民掌握科學的健康知識和健康生活方式，不斷提高居民的健康素養。
二、具體目標
全鎮區域內建成有慢性病自我健康管理小組。
三、基本要求
（一）每個自我健康管理小組單次活動人數15—20人。
（二）在參加者中確定組長（2名，必須為慢性病患者）。
（三）落實基本固定的活動場所。
（四）有基本的配置（黑板、掛圖、血壓計、血糖監測設備、體重秤、腰圍尺、電視機、DVD、U盤、健康教育資料等）。
（五）每個小組確定專業指導醫生1名。
（六）組織培訓基礎知識和基本技能。
（七）擬定活動內容、形式（如邀請專業人員開展健康咨詢、組織健康講座、小組成員之間進行相互幫助、交流，以及疾病自我管理等）。
（八）活動有計劃、有記錄、有小結。
（九）小組活動中進行問卷調查、個人健康狀況評價。
四、工作職責與內容
（一）文化體育和社會事務服務中心。落實一名工作人員負責慢性病自我健康管理小組建設的協調工作，組織建立各村/社區慢性病患者自我健康管理小組，落實各村/社區慢性病患者自我管理小組正、副組長人選，做好慢性病自我健康管理總結評估工作。
（二）村/社區。落實專人負責本村/社區的慢性病自我健康管理小組工作。招募志愿者和參與者（慢性病患者）；提供活動必要的場所；負責聯絡與信息溝通等。
（三）五礦鎮中心衛生院。組織各醫療機構開展慢性病自我管理專業技術培訓、技術指導和評估工作。負責指導本鎮慢性病患者自我健康管理小組開展慢性病自我管理活動。及時掌握鎮內各慢性病自我管理小組活動信息和動態，適時進行現場指導、總結、推廣。
（四）各村衛生室。指派專人負責對慢性病自我管理小組工作的業務指導。確定指導醫生，指導自我健康管理小組制定活動計劃和小組組員制定個人健康計劃，根據小組的意見和建議，提供針對性的`培訓、指導和服務。
（五）各慢性病自我健康管理小組。負責日常活動的開展、組員的管理，了解、匯總組員的各類健康需求，開展慢性病自我健康管理小組組員健康狀況評價，定期與指導醫生溝通，做好日常活動的記錄，對每次活動進行小結。
五、實施步驟及進度安排
（一）組建隊伍，開展培訓（20xx年7月）。
各村/社區以出公告、發邀請信等形式，邀請志愿者（慢性病患者）報名，志愿者要認真閱讀并知曉“慢性病自我管理小組知情同意書”，組建慢性病患者自我管理小組，確定活動場所，配備設施，確定正、副組長。五礦中心衛生院組織完成對本鎮相關人員專業技術培訓。
（二）制定計劃，落實活動（20xx年7—9月）。
文化體育和社會事務服務中心和村社區根據要求，認真制定鎮、村工作計劃。協調各方力量開展各小組培訓，及時反饋活動信息，收集典型事例，推廣經驗。
1．確定活動時間，每月1—2次。
2．確定活動內容，根據培訓過程中患者的共性危險因素，在醫生的指導下，商定干預的重點、方法與措施。
3．定期進行干預活動情況的信息反饋，邀請醫生協助現場指導。
各小組組長負責匯總組員的需求，定期與指導醫生溝通，以便于增進指導與服務。確定專人負責做好小組活動的記錄工作，每次活動情況及時上報。活動結束后各小組認真開展小結，做好各種指導資料、問卷調查資料、組員個人健康計劃、影像資料等收集、整理、歸檔。
（三）質量評估（20xx年10月-11月）。
五礦鎮文化體育和社會事務服務中心配合縣衛生健康局對各村社區慢性病患者自我管理小組活動的工作計劃、小組活動完成情況、參與率、用藥規范率、控制率（前后數據有對比）等開展現場質量評估。
慢性病管理工作方案4
為貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫藥體制改革的意見》，促進公共衛生均等化服務更好開展，做好慢性非傳染性疾病的預防控制和管理工作，結合我鄉實際，特制定本實施方案。
一、工作目標
通過已建立的居民健康檔案，掌握所建檔案居民患高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相關的高危人群情況，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及高危人群進行適宜技術指導，控制超重、肥胖、血壓和血糖水平。
(一)對95%以上高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相關的高危人群建立電子化管理信息檔案，評價干預措施的效果;
(二)推廣“健康體重”和“血壓管理”適宜技術，降低人群超重、肥胖和高血壓、高血糖發生的危險;
(三)對確診高血壓、糖尿病患者進行登記和管理，建立定期隨訪制度，管理率和隨訪率達到90%以上;
(四)開展以控制高血壓、糖尿病等慢性病危險因素為核心內容的居民健康生活方式的`健康指導，提高居民慢病知識知曉率和自我保健意識，使其掌握健康生活方式技能，并能主動采取行動。健康指導率達到90%以上。
二、工作范圍和內容
(一)工作范圍
在全鄉8個村衛生室辦事處已建立電子居民健康檔案的人群中開展工作。
(二)工作內容
1、建立高血壓、糖尿病等慢病患者及高危人群檔案。依據已建立的居民健康檔案，以35歲以上居民為重點:實行門診首診測血壓，并動態掌握高血壓、糖尿病等慢性病患者和高危人群的健康狀況，對確診的高血壓、糖尿病患者和高危人群進行登記。
2、定期隨訪。對高血壓、糖尿病患者至少每季度隨訪1次，每次隨訪要詢問病情、進行基本體格檢查，對用藥、飲食、運動、心理等進行健康指導，并填寫隨訪表（見附表1）。對高血壓、糖尿病患者的隨訪及管理率不低于80%，提供健康行為指導的比率不低于80%。
對高危人群至少每半年隨訪1次，每次隨訪要提供膳食和身體活動等行為的指導，并填寫隨訪表（見附表1）。高危人群半年隨訪率不低于80%，對失訪人群應當記錄原因。隨訪的高危人群管理率及提供行為指導的經率不低于90%。
基本體格檢查包括身高、體重、血壓（血糖）、腰圍、臀圍等。
3、開展危險因素控制，干預及效果評價。按照慢病患者和高危人群分類，以體重和血壓為核心指標，參考腰圍、血糖、血指、身體活動等綜合指標，通過膳食指導、身體活動促進血壓管理等適宜措施的實施，實現“健康體重”和“血壓管理”兩大核心健康改善目標，采用有關指標定期進行效果評價。
4、根據全民健康生活方式行動總體方案和實施方案，開展以控制慢病危險因素為核心內容的健康生活方式行動，以合理膳食和適量運動為切入點，倡導和傳播健康生活方式理念，推廣適宜技術，以點帶面，全面推動全民健康生活方式行動。
三、實施時間
自20xx年起，依據建立電子居民健康檔案工作的開展情況，逐步覆蓋全市95%以上的高血壓、糖尿病患者和高危人群。
四、工作評估和績效考核
按照已建立的居民健康檔案中高血壓、糖尿病患者和高危人群數，對管理率、隨訪率等相關指標進行評估考核。
慢性病管理工作方案5
為建立健全我鄉慢性病管理工作體例，推進高血壓、糖尿病等慢性病防治工作的規范開展，現結合我鄉實際情況，制定本實施方案：
一、工作目標
（一）總目標
把慢性病綜合管理工作納入我鄉政府主要工作內容和年終政府對村（社區）工作考核內容。通過政府主導、社會參與、部門聯動，綜合控制慢性病社會和個體風險，開展健康教育和健康促進、早診早治、疾病規范化管理，減少慢性病負擔，總結經驗，推廣有效管理模式，全面推動我鄉慢性病預防控制工作。
（二）工作目標
1、建立政府主導、多部門合作、專業機構支持、全社會參與的慢性病綜合防控工作機制與體制。
2、建立和完善慢性病防控工作體系，加強慢性病防治隊伍建設，提高專業人員技術水平和服務能力。
3、規范開展慢性病綜合檢測、干預和評估，完善慢性病信息管理系統。
4、探索適合于本鄉的.慢性病防控策略、措施和長效管理模式。
二、工作內容
（一）建立和完善慢性病監測系統
逐步建立和完善覆蓋全鄉人群的慢性病監測系統，至少包括慢性病死因監測、腫瘤登記、心腦血管事件報告、慢性病危險因素監測和基本公共衛生服務項目信息等基本內容，不斷提高監測質量。建立慢性病信息管理平臺，定期發布鄉慢性病預防控制相關信息。
（二）廣泛開展健康教育和健康促進
充分發揮我鄉健教網絡在慢性病預防控制工作中的作用，突出當地特色，圍繞控制煙草消費、推動合理平衡飲食、促進健身活動等重點內容，開展健康教育和健康促進活動，建立長效運行機制。基本要求如下：
1、各村（社區）、轄區單位要設置固定宣傳專欄，廣泛開展慢性病預防宣傳教育。
2、鄉衛生院每年為村（社區）、單位提供健康教育資料模塊和和核心信息，并且能夠達到相關數量要求。
3、各村（社區）設置健身場所和健康教育活動室、配合衛生院、村衛生室為居民開展健康講座和咨詢，設立慢性病綜合防控知識宣傳欄，發放慢性病防治相關宣傳材料，普及慢性病防控知識和理念。
4、開設慢性病相關健康教育課。利用各村（社區）主題黨日等形式，舉辦合理膳食、口腔保健等知識講座。
5、組織開展全國高血壓日、聯合國糖尿病日、世界無煙日、全民健身日、全民健康生活方式行動日、全國愛牙日等宣傳日活動。
（三）深入開展全民健康生活方式行動
面向全人群，深入開展全民健康生活方式行動，推廣簡便技術和適宜工具，提高居民自我管理健康的技能，基本要求如下：
1、政府組織，多部門參與，廣泛開展群眾性健身活動，鼓勵群眾廣泛參加健身活動。我鄉組織有利于身體活動的支持性環境，組織職工開展群體性健身活動，落實工作場所工間操健身制度。
2、推廣食品營養成分標簽，鼓勵并引導食品生產企業開發和生產低糖、低脂、低鹽等有利于健康的食品，通過健康教育宣傳合理膳食知識，科學指導人群合理營養、平衡膳食。
3、帶頭向群眾開展控制吸煙行動，創建無煙場所、單位。
4、創建全民健康生活方式行動示范村、示范家庭。
（四）重視慢性病高危人群，采取預防性干預措施
1、鄉上定期為職工提供體檢，及早發現慢性病高危人群和患者。在有條件的場所建立健康指標自助監測點，提供體格測量簡易設備。
2、鄉衛生院落實35歲以上人群首診測血壓制度，提供測量身高、體重、腰圍、血糖等服務。
3、對超重肥胖、血壓正常高值、糖調節受損、血脂異常和現在每日吸煙者等慢性病高危人群實施健康管理和指導。
4、開展以兒童為重點的口腔齲齒檢查，對檢查中發現患有齲齒的兒童指導及早充填，開展適齡兒童窩溝封閉。
5、對本鄉范圍內的35歲以上婦女開展一次防癌普查（乳腺癌、宮頸癌）。
（五）加強基層慢性病防治，規范慢性病患者管理
落實國家基本公共衛生服務規范，加強慢性病患者規范化管理，提高社區高血壓和糖尿病管理率，建立慢性病管理信息系統，開展慢性病管理效果評估。強化慢性病患者自我管理作用，推廣“慢性病患者自我管理小組”等模式。針對高血壓、糖尿病、腦卒中康復期等慢性病患者，以個村工作場所為單元，組織患者學習慢性病知識，交流防治經驗，逐步提高慢性病患者自我管理能力。
慢性病管理工作方案6
為深入開展我區慢性病綜合防控工作，加快建立適宜的患者自我管理模式，按照相關工作要求，20xx年我區將繼續在全區范圍內開展以高血壓、糖尿病為主的慢性病患者自我管理活動，現制定本實施方案。
一、工作目標
建立和完善促進全民健康的社會支持系統，推進政府倡導、社區實施、醫療機構指導的健康之家，探索建立“醫患合作、患者互助、自我管理”群防群控高血壓、糖尿病的工作模式，建立運作規范的“高血壓、糖尿病等慢病患者自我管理小組”。
二、工作內容
1．各鎮社區衛生服務中心（鎮衛生院）根據轄區人口與患者數，按不同病種類別，組織慢性病患者成立相應數量的“慢性病患者自我管理小組”，并按要求確保完成6次以上小組活動任務。
2．每個自我管理小組人員數量為10-15人，在參加活動的患者中設立正、副組長各1名，并配備1名專業指導醫生。
3．患者自我管理小組要落實固定活動場所，面積在20——50平方米；活動場所應配置黑板、掛圖、血壓計、體重稱、腰圍尺、電視機、放松音樂光盤、健康處方、宣傳資料等基本設施。
4．每個小組至少每月組織開展1次慢性病防治的基礎知識和基本技能培訓，擬定活動的內容與形式，有針對性地進行培訓和學習。
5．每次小組活動要有活動計劃、活動記錄和活動小結，每次活動中要進行問卷調查，開展個人健康狀況評價。
三、工作職責
1．區疾控中心：制定工作方案，組織和協調區級師資培訓，負責對高血壓、糖尿病等慢性病患者自我管理工作的業務指導。
2．區級醫院：建立自我管理小組長培訓基地，制定年度工作計劃；在專科病區開展患者自我管理活動，示范、引領全區患者自我管理工作開展。
3．社區衛生服務機構：各鎮社區衛生服務中心要指派專人負責管理小組工作，指導各小組制定活動計劃，對小組人員制定詳細的個人健康檔案，并根據小組要求和建議，提供有針對性地培訓和指導服務。
4．居（村）委會：指派專人協助小組開展工作，負責招募志愿者和參加者，提供活動場所，負責聯絡與信息溝通。
5．管理小組組長：負責小組日常活動開展、組員管理；了解、匯總組員各類健康需求；定期與指導醫生溝通；做好日常活動的記錄和資料整理歸檔。
四、實施步驟
1．組建小組：居（村）委會發出公告和邀請信，發動慢性病患者報名參加管理小組，各管理小組在小組人員中推薦正、副組長。
2．組織培訓：各鎮社區衛生服務對管理小組組長（每組2名）開展技術培訓，培訓內容為高血壓、糖尿病患者自我管理的.基礎知識、基本技能（指導手冊、指南）等。
3．開展活動：各小組開展自我管理活動，認真填寫活動記錄，及時收集、整理活動過程中的指導資料、影像資料及問卷調查、組員個人健康計劃等相關的資料，并按要求上報區疾控中心。
五、工作要求
1．加強組織協調。慢性病患者自我管理活動是一項群眾性的健康行動，對建立患者主動參與的慢性病防控新模式，形成健康的生活方式和行為具有非常重要的意義。各單位要認真組織協調，充分調動患者參與的積極性，確保患者自我管理工作順利開展。
2．定期開展交流。各鎮社區衛生服務中心要實行月例會制度，定期組織小組負責人匯報、交流各管理小組工作開展情況，采取互動交流或座談方式，激發組員參與的主動性和積極性。
3．認真落實考核。區疾控中心按照區衛生局要求，結合基本公衛工作考核，以查看臺賬資料、實地觀摩、現場走訪等方式，綜合日常采集信息，對各鎮患者自我管理工作開展情況進行督查考核。考核以工作數量、質量和現場效果為重點，年終根據考核結果，對工作開展較好者進行適當獎勵。
慢性病管理工作方案7
為大力推進全市慢性病患者自我管理工作，規范開展慢性病患者自我管理活動，全面引導慢性病人參與健康自我管理，努力提高慢性病患者規范管理率和控制率，逐步實現規范管理模式鎮、村（居）全覆蓋，根據衛生部《慢性非傳染病疾病綜合防控示范區管理辦法》及《如皋市慢性病防治工作規劃》的相關要求，結合我市實際，特制定本實施方案。
一、制定背景
慢性病因其高患病率、高病死率、高致殘率和高疾病負擔，并且呈現持續、快速增長趨勢，已經成為影響我國居民健康水平、阻礙經濟社會發展的重大公共衛生問題和社會問題。目前，全國明確診斷的慢性病患者超過2.6億人，慢性病占我國人群死因構成的85%、疾病負擔的69%，并呈逐年上升的趨勢。到20xx年底，我市共報告高血壓病人125414例，糖尿病人27431例，冠心病人8840例，腦卒中病人6974例。由于廣大群眾對自身血壓和血糖知曉率不高，半數以上的高血壓病人和糖尿病病人尚未發現。全死因分析顯示：我市前五位死因已連續多年為惡性腫瘤、心臟病、腦血管病、呼吸系統疾病、損傷和中毒，占全死因死亡人數的86%左右。
據調查，慢性病的發病和發展均與生活習慣關系密切，通過建立健康的生活方式、改變不良的生活習慣，能減少慢性病的發生，延緩病情的進展，降并發癥的發生，減少死亡率，提高慢性病病人的生命質量。
二、工作目標
按照“政府倡導、村（居）委及單位實施、專業機構指導”的工作原則，以點帶面，分階段實施，到20xx年實現全市所有村（居）慢性病人自我管理小組全覆蓋。進一步完善自我管理工作機制，以健康自我管理小組為載體，將高血壓、糖尿病、腫瘤等慢性病患者及肥胖等慢性病高危人群納入管理，逐步形成“醫患合作、患者互助、自我管理”的群防群控慢性病綜合防控工作模式。拓展健康自我管理的內涵和外延，通過健康教育與健康促進，使慢性病高危人群和慢性病患者獲得更多健康知識，促進全市居民建立有效的健康生活方式，從而實現有效預防高血壓等慢性病的發生及控制、延緩慢性病病情的發展的目標。
三、工作重點
（一）健康自我管理小組的性質
健康自我管理小組是由政府部門倡導，專業機構支持、村（居）負責實施、居民自我管理，小組通過宣傳并傳授《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》和《健康素養66條》等健康知識和技能，培養參與者健康技能的操作能力，使各項慢性病干預措施產生良好的防治效果。
（二）健康自我管理小組的人員構成
以納入高血壓三級管理的患者、糖尿病強化管理患者以及35歲以上人群高血壓、糖尿病新發現者為選擇對象，分別成立“高血壓患者自我管理小組”和“糖尿病患者自我管理小組”，每個小組成員15至20人，可按照條件適當增加人員。在充分宣傳發動的基礎上，自愿報名參加。每個小組設組長1名，建議對象為村（居）干部、離退休教師、醫務人員等具有一定文化并樂于助人、有奉獻精神的人員；設指導員1名，首選對象為社區衛生服務站醫生、離退休醫務人員等具備一定專業知識的人員。
（三）健康自我管理小組活動內容
第一階段：普及健康知識，制定個性化目標。新建立的健康自我管理小組首先開展慢性病健康相關知識的培訓和講座，內容以《高血壓防治指南》、《糖尿病防治指南》、《健康素養66條》、《中國公民健康素養――基本知識與技能釋義》等為主，并可根據組員要求可以增加健康講座的內容。同時要按照組員各自情況，制定個人實施計劃，明確實施目標。
第二階段：開展“結對”教育，實現個性化階段目標。根據組員個人生活行為習慣的構成進行配對或配組，開展“結對”行為示范行動。定期開展小組自主性的活動，讓組員了解不良生活方式的改變或改善情況，樹立“榜樣”和模范作用，促進個人不良生活方式的改變。各小組至少每2月組織一次活動，組員平均參加率不低于80％；每半年小結一次，全年進行經驗交流。
第三階段：開展效果評估，表彰先進小組。對正常開展活動一年以上的小組開展效果評估。全市定期召開慢性病防控知識講座，每年召開一次健康自我管理小組總結大會，對管理規范、成效顯著的小組和個人進行表彰。
四、實施步驟
20xx年：每個鎮（區、街道）建立10個以上高血壓、糖尿病人自我管理小組，每個小組每年活動6次以上，村（居）覆蓋率達40%以上。
20xx年：全市80%以上的村（居）均建立1個以上高血壓、糖尿病人自我管理小組，且每個自我管理小組每年活動6次以上。
20xx年：全市所有村（居）均建立健康自我管理小組，每個自我管理小組每年活動6次以上，逐步將慢性病高危人群健康管理納入小組的工作管理范疇中。
五、職責分工
（一）鎮（區、街道）政府（管委會、辦事處）
1.組織開展轄區健康自我管理工作，并納入衛生鎮村、示范社區、示范單位建設的內容，給予必要的經費扶持；
2.負責轄區內村（居）委、單位的溝通、協調工作，并加強督查指導；
3.動員社會力量關心、支持健康自我管理小組，努力營造全社會共同關注慢性病綜合防控的輿論氛圍。
（二）市衛生局
1.負責組織開展健康自我管理小組業務培訓，指導基層醫療衛生機構開展健康自我管理相關工作，并將該工作列入基本公共衛生服務項目內容進行管理和考核；
2.制訂相關政策支撐健康管理小組活動；
3.組織開展效果監測和評估；
4.及時推廣先進做法和經驗，表彰先進集體和先進個人。
（三）鎮（區、街道）衛生所
1.配合鎮（街道）政府建立健康自我管理小組，并加強協調、溝通；
2.負責轄區內健康自我管理工作的業務指導，督查和指導轄區內健康自我管理小組規范開展活動；
3.負責聯絡和信息交換。
（四）村（居）委會
1.指派專人負責本村的健康自我管理小組工作；
2.負責招募志愿者和參加者，組建健康自我管理小組；
3.提供活動所需的場所、設施及適當的工作經費；
4.全力支持小組活動，對表現較好的成員給予適當物質和精神鼓勵。
（五）社區衛生服務站或村衛生室
1.負責聯絡與信息溝通，每年形成計劃和總結，交組長審核并組織實施；
2.負責健康自我管理小組的常規工作，并進行記錄；
3.對健康自我管理小組成員進行建檔、健康評估和指導，按照市衛生局的要求開展效果監測評估工作；
4.組織開展健康自我管理小組活動業務培訓、講座、咨詢和個性化健康指導。
六、保障措施
（一）提高認識，強化組織領導
群防群控、推行健康自我管理，是促進居民健康行為方式形成的一項重要舉措，是防治慢性病的一種有效手段，需要長期堅持。健康自我管理小組是組織引導患者及其家屬參與的有效載體，各鎮（街道）、部門要充分認識開展這項工作的重要意義，加強組織領導，加大投入，切實將此項工作納入慢病示范創建的重要內容做實、做深、做細。
（二）加強宣傳，完善工作機制
切實營造健康自我管理的環境氛圍。各鎮（區、街道）、各部門通過加強宣傳，積極引導廣大高血壓、糖尿病患者主動參與，不斷提高患者的依從性和管理的自覺性，按照自愿的原則覆蓋更為廣泛的人群。各鎮（區、街道）、部門充分發揮自身優勢，結合各自職能，形成合力，共同推進要加強督查，落實考核，層層推進；要建立例會制度，定期交流溝通，著力解決工作中的'困難，確保健康管理小組工作順利推進。要進一步完善激勵機制，要采用激勵的方式，充分調動社區指導醫生、組長的工作積極性。
（三）明確職責，建立考核機制
健康自我管理是慢性病綜合防控工作的重要內容，也是深化醫改的一個重要方面，是提高慢性病及時發現率、規范管理率和控制率的一項重要舉措，是關注民生的重要體現。各鎮（區、街道）、部門要把健康自我管理作為一項重要工作來抓，實行崗位目標考核。市衛生局要將此項工作列入基本公共衛生服務工作的范疇，形成逐級考核制度，考核結果與基本公共衛生服務項目經費掛鉤。
（四）切合實際，探索有效模式
切實抓住關鍵，實現有效管理。根據已建立的個人檔案，分析個體危險因素，通過指導啟發患者制定個人管理計劃，針對組員共性問題制定年內小組活動安排，真正發揮個人和團隊的協同作用，讓每個組員在長期的實踐中，掌握自我管理的知識和技能，逐步形成良好的生活行為方式。通過參與和親身體驗，積極引導更多的高血壓、糖尿病患者加入小組，以“傳、幫、帶”的方式，不斷完善健康自我管理工作，使其產生良好的社會效應。深入挖掘資源，不斷豐富小組活動的內容，拓展工作內涵。充分挖掘、整合和利用信息資源，把小組中的文藝、體育積極分子等方面的人才運用起來，不斷豐富健康自我管理小組活動的內容、形式，搭建更為活躍的工作平臺，讓小組更具頑強的生命力。全面總結和推廣成功經驗，充分宣傳報道典型案例，通過召開工作推進會或現場會推廣交流管理經驗。同時，專業部門要加強效果評估，指導和促進各小組工作的平衡發展。
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