慢性病管理工作方案
為了確保事情或工作有序有力開展，往往需要預(yù)先進(jìn)行方案制定工作，方案的內(nèi)容和形式都要圍繞著主題來展開，最終達(dá)到預(yù)期的效果和意義。那么我們?cè)撛趺慈懛桨改�？下面是小編精心整理的慢性病管理工作方案，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
慢性病管理工作方案1
為進(jìn)一步做好慢病健康管理服務(wù)項(xiàng)目工作，進(jìn)步慢病的管理率和規(guī)范管理率，更好地保障人民群眾的身體健康，依據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范》結(jié)合我中心的實(shí)際狀況，特制定20xx年慢病工作方案。
一、工作目標(biāo)
扎實(shí)開放慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達(dá)70%以上，規(guī)范化管理率達(dá)80%以上，把握率30%以上；建立自我管理小組并規(guī)范開放自我管理活動(dòng)掩蓋率達(dá)30%以上；門診35歲以上救治測(cè)血壓掩蓋率100%，慢病監(jiān)測(cè)報(bào)告率達(dá)95%以上，納進(jìn)管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達(dá)95%以上，高危人群主動(dòng)監(jiān)測(cè)和核心指標(biāo)監(jiān)測(cè)掩蓋率100%。
(一)高血壓工作目標(biāo)
1、發(fā)覺并登記高血壓患者800余名；
2、對(duì)最少700名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓把握率≥60%；
3、發(fā)覺并最少登記高危人群100名；
4、高危人群每一年最少測(cè)血壓1次的'比例達(dá)50%；
5、高危人群的干預(yù)有記錄及效果評(píng)價(jià)；
6、35歲以上居民每一年最少測(cè)1次血壓的比例達(dá)60%；
7、居民高血壓防治學(xué)問知曉率達(dá)60%。
(二)糖尿病工作目標(biāo)
1、發(fā)覺并最少登記糖尿病患者240名；
2、最少對(duì)其中200名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖把握率達(dá)60%；
3、發(fā)覺并登記高危人群30名，每一年最少測(cè)1次血糖的比例達(dá)40%；
4、高危人群防治學(xué)問知曉率達(dá)60%；
5、對(duì)高危人群和一般人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評(píng)價(jià)；
6、居民糖尿病防治學(xué)問知曉率達(dá)50%。
二、主要內(nèi)容和工作任務(wù)
1、高危人群發(fā)覺和干預(yù)：進(jìn)一步加強(qiáng)門診35歲以上救治測(cè)血壓登記制度，門診測(cè)血壓掩蓋率100%，測(cè)血壓登記率達(dá)100%，測(cè)血壓信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社區(qū)、村衛(wèi)生室為單位，完成轄區(qū)內(nèi)慢病高危人群主動(dòng)監(jiān)測(cè)和核心指標(biāo)監(jiān)測(cè)工作，準(zhǔn)時(shí)發(fā)覺高血壓和糖尿病患者，早管理、早把握。
2、患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達(dá)70%以上，建卡率100%；隨訪服務(wù)以門診隨訪為主，進(jìn)戶隨訪為輔，認(rèn)真做好已建檔慢病患者的常規(guī)管理，每一年供應(yīng)很多于4次隨訪服務(wù)，隨訪服務(wù)信息真實(shí)；連續(xù)開放慢病患者自我管理活動(dòng)，鞏固20xx年慢病自我管理活動(dòng)成果，規(guī)范開放自我管理活動(dòng)轄區(qū)掩蓋率達(dá)30%以上，自我管理活動(dòng)信息利用率100%，進(jìn)步管理質(zhì)量；對(duì)納進(jìn)管理的高血壓和糖尿病患者進(jìn)行1次較全面的健康體檢，可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務(wù)相結(jié)合；做好慢病患者系統(tǒng)化、規(guī)范化、動(dòng)態(tài)化管理，規(guī)范化管理率達(dá)85%以上，血壓和血糖把握率達(dá)30%以上。
社區(qū)慢病管理工作方案：
1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)設(shè)兼職人員負(fù)責(zé)慢性病管理工作，有社區(qū)站—居委會(huì)防治網(wǎng)絡(luò)。
2、依據(jù)社區(qū)普查結(jié)果，建立社區(qū)站慢病統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，制定年度工作方案和工作總結(jié)。
3、按要求免費(fèi)為居民建立健康檔案，對(duì)于慢性病人實(shí)行分類管理，定期入戶訪視，并有詳細(xì)的記錄。有條件的可實(shí)行微機(jī)管理。
4、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站有進(jìn)行防治慢性病的宣揚(yáng)場(chǎng)所，應(yīng)有黑板、桌椅、錄音機(jī)、電視等必備的宣教設(shè)備。
5、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站針對(duì)不同人群定期舉辦慢病防治學(xué)問講座；針對(duì)不同人群開展行為危險(xiǎn)因素干預(yù)活動(dòng)；要有詳細(xì)的記錄；定期發(fā)放慢性病宣揚(yáng)材料。
6、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)開設(shè)慢性病詢問電話熱線。
7、社區(qū)內(nèi)應(yīng)有體育熬煉場(chǎng)所，針對(duì)不同居民制定相應(yīng)的體育熬煉方案，組織慢性病人開展相關(guān)的健身活動(dòng)。
8、建立慢性病各項(xiàng)工作登記記錄，并按要求統(tǒng)計(jì)上報(bào)。
慢性病管理工作方案2
為建立健全符合我鎮(zhèn)社會(huì)進(jìn)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)城鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，削減主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和把握高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實(shí)好《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》及上級(jí)有關(guān)部門要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際狀況，特制定本方案：
一、居民健康檔案管理
1、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù)。
2、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案，在20xx年建檔率30%的基礎(chǔ)上，今年要求完成80%，力爭(zhēng)100%。
3、通過建檔，把握0~36個(gè)月兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù)，并實(shí)行分類指導(dǎo)和管理。
4、依據(jù)規(guī)范化管理要求，妥當(dāng)記錄、整理、保存、上報(bào)并準(zhǔn)時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料。
二、65歲以上老年人健康管理
1、摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù)，各衛(wèi)生所要登記、造冊(cè)、保留基數(shù)并上報(bào)衛(wèi)生院匯總。
2、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次健康體檢，并做好記錄20xx年慢性病管理工作方案5篇20xx年慢性病管理工作方案5篇。
3、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次免費(fèi)血糖化驗(yàn)，并做好記錄。
4、通過入戶調(diào)查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達(dá)到95%以上，力爭(zhēng)100%，并達(dá)到規(guī)范化管理。
三、高血壓病患者健康管理（共青團(tuán)工作方案）
1、建立35歲以上人群首診測(cè)血壓制度，準(zhǔn)時(shí)篩查和發(fā)覺高血壓病人，要求35歲以上人群首診測(cè)血壓比例達(dá)到95%以上。
2、建立35歲以上高血壓患者登記冊(cè)，實(shí)行分類管理，要求開展村建檔率均要達(dá)到95%以上，力爭(zhēng)100%。
3、對(duì)35歲以上高血壓患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。
4、對(duì)于明確診斷的'高血壓患者每三個(gè)月上門隨訪一次，特殊患者依據(jù)病情準(zhǔn)時(shí)隨訪，做好隨訪記錄并準(zhǔn)時(shí)更新檔案內(nèi)容，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng)
5、認(rèn)真學(xué)習(xí)服務(wù)規(guī)范，把握慢病患者的健康指導(dǎo)、行為干預(yù)等健康學(xué)問，合理對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)。
6、依據(jù)規(guī)范化管理要求，妥當(dāng)記錄、整理、保存、上報(bào)并準(zhǔn)時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料20xx年慢性病管理工作方案5篇工作方案。
四、2型糖尿病患者健康管理
1、摸清和把握轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的基數(shù)。
2、建立2型糖尿病患者登記冊(cè)，實(shí)行分類管理，并上報(bào)、匯總要求開展村建檔率均要達(dá)到95%以上，力爭(zhēng)100%。
3、對(duì)2型糖尿病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。
慢性病管理工作方案3
一、工作目標(biāo)
加大力度推動(dòng)慢性病自我管理小組建設(shè),開展由專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)的社區(qū)健康自我管理小組活動(dòng)，建立“醫(yī)患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。
在20xx年底已建成的一個(gè)小組基礎(chǔ)上，20xx年要進(jìn)一步擴(kuò)展參與人群，在社區(qū)中建立十個(gè)以上慢性病自我管理小組。
二、工作內(nèi)容
�。ㄒ唬┬陆ㄐ〗M，持續(xù)推動(dòng)已建成小組工作
尚未成立自我管理小組的有些中心，今年要實(shí)現(xiàn)“0的突破”。已建成的中心，要?jiǎng)?chuàng)新活動(dòng)形式，使小組處于運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)。
�。ǘ┡嘤】荡龠M(jìn)志愿者
以小組組長(zhǎng)、指導(dǎo)醫(yī)生為主，培育一批社區(qū)健康促進(jìn)志愿者，通過他們的帶動(dòng)指導(dǎo)作用，組織社區(qū)居民參加自我管理活動(dòng)。
三、工作要求
1、20xx年內(nèi)完成活動(dòng)的自我管理小組不少于10個(gè)，逐年增加；（每個(gè)中心成立2個(gè)、小拐鄉(xiāng)衛(wèi)生院成立1個(gè)）。
2、每個(gè)自我管理小組每年至少舉辦6次活動(dòng)。（每小組活動(dòng)人數(shù)為1015名患者，年齡3575歲）。
3、社區(qū)患者自我管理小組掩蓋率達(dá)到30%及以上。（共掩蓋17個(gè)社區(qū)、要求每個(gè)中心患者自我管理小組掩蓋3個(gè)社區(qū)、小拐鄉(xiāng)衛(wèi)生院2個(gè)）。
自我管理小組活動(dòng)掩蓋率=開展自我管理小組活動(dòng)的社區(qū)數(shù)/轄區(qū)社區(qū)總數(shù)×100%。（克區(qū)共計(jì)56個(gè)社區(qū)）
4、在參加者中確定組長(zhǎng)和副組長(zhǎng)各1名，是經(jīng)過社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)。組織患者相互溝通和學(xué)習(xí)疾病自我管理的.技巧與技能。
5、每次活動(dòng)有方案、有記錄、有圖片、有總結(jié)。
6、小組活動(dòng)中要進(jìn)行問卷調(diào)查、個(gè)人健康狀況評(píng)價(jià)。
四、工作支配
（一）20xx年3月
參加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心組織慢性病管理小組工作培訓(xùn)。
�。ǘ�20xx年3-12月
1、各中心制定本中心年度工作方案。
20xx年各季度核心學(xué)問點(diǎn)（小組長(zhǎng)和指導(dǎo)醫(yī)生負(fù)責(zé)收集相關(guān)內(nèi)容）：
第一季度健康自我管理,合理膳食相關(guān)學(xué)問。其次季度戒煙限酒相關(guān)學(xué)問第三季度適量運(yùn)動(dòng)相關(guān)學(xué)問第四季度調(diào)適心情相關(guān)學(xué)問
2、各中心開展上、下半年工作評(píng)估
3、舉辦閱歷溝通會(huì)
4、組織評(píng)估調(diào)查
5、開展總結(jié)（內(nèi)容包括：具體做法，取得成效，存在問題和不足，下一步工作建議等。管理中心在20xx年11月15前，將全年小組工作總結(jié)上報(bào)區(qū)疾控）。
五、總體要求
�。ㄒ唬┙y(tǒng)一熟識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。
各中心要高度重視，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，把建立和完善患者自我管理小組作為重點(diǎn)工作加以推動(dòng)。
�。ǘ┘哟笸度�，形成氛圍。
各中心要制定具體的工作方案，加大宣揚(yáng)力度，為健康自我管理小組營(yíng)造良好的氛圍。
（三）整合資源，部門協(xié)作。
各中心要認(rèn)真做好組織協(xié)調(diào)工作，發(fā)揮相關(guān)部門，尤其是社區(qū)等部門的工作樂觀性，共同推動(dòng)。
�。ㄋ模┟鞔_重點(diǎn)，加強(qiáng)管理。
各中心要重點(diǎn)指導(dǎo)組員依據(jù)個(gè)人的健康危險(xiǎn)因素制定好個(gè)人的行為干估量劃，并加強(qiáng)對(duì)個(gè)人方案的過程實(shí)施狀況評(píng)價(jià)，讓居民在參與中真正有所收獲、有所提高。并做好小組活動(dòng)記錄簿的記錄。
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