精選仲裁申請(qǐng)書18篇
在當(dāng)今不斷發(fā)展的世界，申請(qǐng)書使用的情況越來(lái)越多，正確運(yùn)用申請(qǐng)書可以達(dá)到事半功倍的效果。為了讓您不再為寫申請(qǐng)書頭疼，以下是小編為大家整理的精選仲裁申請(qǐng)書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
仲裁申請(qǐng)書 1
申請(qǐng)人：________地址：________________法定代表人：_______________職務(wù)：______住址：__________________電話：______
被申請(qǐng)人：名稱：_______地址：________________法定代表人：_______________職務(wù)：______住址：__________________電話：______
雙方因_____________一案，已由________經(jīng)濟(jì)合同仲裁委員會(huì)作出裁決，(__字__號(hào)裁決書)被申請(qǐng)人未履行裁決中規(guī)定的義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》有關(guān)規(guī)定，特向你院申請(qǐng)予以執(zhí)行。
申請(qǐng)執(zhí)行事項(xiàng)：___________________________
此致
_______人民法院。
申請(qǐng)人：_______(蓋章)
法定代表人：_____(簽章)
日期：_________
仲裁申請(qǐng)書 2
申請(qǐng)人：xx
性別：男
年齡：37歲
身份證號(hào)碼：xxxxxxxxxxxxx
家庭住址：xx市xx縣
通信地址：xx市xx縣
聯(lián)系電話：xxxxxxxxxxxxxx
被申請(qǐng)人：xx市xx機(jī)械設(shè)備制造有限公司
性質(zhì)：股份制
單位地址：xx市xx319號(hào)
法定代表人：肖xx
聯(lián)系電話：xxxxxxxxxxxx
公司負(fù)責(zé)人：
電話：xxxxxxxxxxxx
辦公地點(diǎn)：xx市xx路32號(hào)
證明人：唐xx
電話：187xx007051
住址：xx市xx鎮(zhèn)
職務(wù)：施工工地帶班員
申請(qǐng)事項(xiàng)
1、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)功能訓(xùn)練等康復(fù)費(fèi)用柒仟元（￥：7000.00元）。
2、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費(fèi)捌仟元（￥：8000.00元）。
3、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專人護(hù)理（共53天x150元）費(fèi)用柒仟玖佰伍拾元整（￥：7950.00元）。
4、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個(gè)月工資（3600元/月）貳萬(wàn)伍仟貳佰元（￥：25200.00元）。
5、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)叁仟元（￥：3000.00元）。
申請(qǐng)被申請(qǐng)人合計(jì)支付胡繼榮因工傷事故總費(fèi)用伍萬(wàn)壹仟壹佰伍拾元（￥：51150.00元）。
事實(shí)和理由
一、入職工作情況和工傷事故事實(shí)
本人xx，現(xiàn)年37歲，男，漢族，職業(yè)電焊工。住本市xx村。于20xx年4月受聘于xx市xx設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在金剛xx鞭炮煙花總廠和醴陵xx與大瑤xx分廠，以及xx煙花廠進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)陽(yáng)光棚制作。日工資標(biāo)準(zhǔn)180元/天，吃住由金和負(fù)責(zé)。
20xx年11月7日上午9時(shí)左右，本人在金剛xx鞭炮煙花總廠擴(kuò)建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽(yáng)光棚上摔下，導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當(dāng)日進(jìn)駐xx市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對(duì)右腳后跟實(shí)施石膏固定術(shù)。對(duì)左腳實(shí)施了切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療23天。于（注：住院治療費(fèi)用共21303.59元，已由金和公司支付）。于20xx年11月30日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動(dòng)與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。期間進(jìn)行了二次復(fù)查，其恢復(fù)效果一般。
二、申請(qǐng)理由
本人在康復(fù)期先后多次與金和公司協(xié)商，請(qǐng)求對(duì)此事繼續(xù)負(fù)責(zé)，支付上述申請(qǐng)的各項(xiàng)費(fèi)用。但金和公司態(tài)度不明，均無(wú)結(jié)果。故特申請(qǐng)人事爭(zhēng)議仲裁。
此致
xx市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
20xx年6月25日
仲裁申請(qǐng)書 3
申訴人：xxx，身份證號(hào)：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，住址：xx省xx市xx路xx號(hào)。
被訴人：xxxxx，法定代表人：xxx，地址：xx省xx市xx路xx號(hào)。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
一、責(zé)令被訴人支付申訴人xxx費(fèi)用（一次性傷殘補(bǔ)助金、生活護(hù)理費(fèi)、治療期間的`停工留薪工資、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)等）共計(jì)xxx元（已給足的項(xiàng)目可以不寫）。
二、承擔(dān)xxx責(zé)任并賠償損失xxx元。
事實(shí)和理由：
申訴人與被訴人建立勞動(dòng)關(guān)系xx年，xx年xx月xx日發(fā)生工傷，因與被訴人就工傷待遇發(fā)生爭(zhēng)議，協(xié)商多次無(wú)果（敘述過程中應(yīng)引用相關(guān)證據(jù)，如見證據(jù)一、證據(jù)二等），被訴人的作法嚴(yán)重?fù)p害了申訴人的合法權(quán)益，為維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，根據(jù)中華人民共和國(guó)相關(guān)法律法規(guī)（如勞動(dòng)法、勞動(dòng)合同法、勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法等）特申請(qǐng)?zhí)岢鰟趧?dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人之訴請(qǐng)。
此致
xx�。ㄊ校﹛x市（區(qū)）勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申訴人：
___年__月_____日
仲裁申請(qǐng)書 4
申訴人：_______地址：________________法定代表人：______職務(wù)：______________住址：________________電話：____
委托代理人：______性別：_____年齡：____工作單位：______________職務(wù)：____住址：________________電話：____
被訴人：_________地址：________________法定代表人：______職務(wù)：________________
案由：_________________________________
申請(qǐng)理由和要求：____________________________
為此，特向你會(huì)申請(qǐng)仲裁。
此致
_________經(jīng)濟(jì)合同仲裁委員會(huì)
申訴人：________(蓋章)
法定代表人：______(簽章)
日期：____年__月__日
仲裁申請(qǐng)書 5
申請(qǐng)人：____________
被申請(qǐng)人：__________
住所：__________________
法定代表人：________
申請(qǐng)事項(xiàng)：______________________________________
申請(qǐng)人對(duì)____年___月___日向貴委提出的勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)，現(xiàn)請(qǐng)求撤回。
申請(qǐng)理由：
申請(qǐng)人因與被申請(qǐng)人勞動(dòng)爭(zhēng)議一案，申請(qǐng)人于______年___月___日申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，貴委已經(jīng)受理�，F(xiàn)因申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人達(dá)成庭外和解，故申請(qǐng)人向貴委撤回勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)予批準(zhǔn)。
申請(qǐng)人：__
____年___月___日
仲裁申請(qǐng)書 6
申請(qǐng)人：______，男，漢族，____________年______月______日出生，住______省______市______，身份證號(hào)碼：___________________________________
被申請(qǐng)人：______市______分公司法定代表人：______住址：______市______區(qū)______大街218號(hào)______公園______
申請(qǐng)事項(xiàng)：變更勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求
事實(shí)與理由
申請(qǐng)人訴______市______總公司城管分公司勞動(dòng)爭(zhēng)議一案業(yè)經(jīng)貴委受理，其在勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書中請(qǐng)求判令被申請(qǐng)人賠償醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、停工留薪期的工資、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金及一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等。通過認(rèn)真得搜集證據(jù)及核實(shí)相關(guān)單據(jù)，依照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定特向貴委請(qǐng)求增加仲裁請(qǐng)求：依法判令被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金860元、賠償金1720元、加班工資2166元、一次性傷殘補(bǔ)助金8608元及變更補(bǔ)發(fā)工資為5月份工資、鑒定費(fèi)為1910元、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金9684元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金19368元。
此致
______市勞動(dòng)和社會(huì)保障局勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：______
____年_____月____日
仲裁申請(qǐng)書 7
申請(qǐng)人：x。性別：男。年齡:26。工作單位：x藥業(yè)集團(tuán)公司。用工性質(zhì)：聘任制。住址：北京市xx區(qū)路。電話：x。郵編:100000
被申請(qǐng)人:藥業(yè)集團(tuán)公司。法定代表人：x。性別：男。年齡：26。職務(wù)：總經(jīng)理。地址：北京市xx區(qū)tt路。電話：x。郵編：100001
勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng):
1、請(qǐng)求裁決先予執(zhí)行被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)4962.1元;
2、請(qǐng)求裁決先予執(zhí)行被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人扣發(fā)的工資(5899.83元)及其25%的補(bǔ)償金共7374.78元;
3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金6031元;
4、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人護(hù)理費(fèi)1400元;
5、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人交通費(fèi)2272元;
6、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)申請(qǐng)人申請(qǐng)仲裁的一切費(fèi)用包括誤工費(fèi)、交通費(fèi);
7、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用.
事實(shí)與理由:
申訴人于x年1月10日參加被申請(qǐng)人組織的籃球賽致膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重受傷。x年8月1日至14日在北醫(yī)三院住院治療，x年11月22日由xx區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷，x年12月29日經(jīng)xx區(qū)勞動(dòng)鑒定委員會(huì)鑒定為傷殘六級(jí)。由于被申請(qǐng)人未能及時(shí)為申請(qǐng)人申報(bào)工傷，致使申請(qǐng)人在工傷認(rèn)定前被迫自費(fèi)承擔(dān)了醫(yī)療費(fèi)4962.1元(見醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)及有關(guān)的醫(yī)藥)�！豆ｋU(xiǎn)條例》第十七條明確規(guī)定,"用人單位未在本條第一款規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)."。申請(qǐng)人工傷治療期間，被申請(qǐng)人于x年3月扣發(fā)了申請(qǐng)人工資564.42元(稅后)、x年8至11月份扣發(fā)了申請(qǐng)人工資5335.41元，合計(jì)5899.83元(見本人的工資存折本)。在勞動(dòng)保障部門作出工傷認(rèn)定結(jié)論后，被申請(qǐng)人遲遲不予補(bǔ)發(fā)，拖欠申請(qǐng)人工資至今。根據(jù)《xx市工資支付規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)向申訴人支付所欠工資25%的補(bǔ)償金。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十四條的規(guī)定，"職工因工致殘被鑒定為五級(jí)、六級(jí)傷殘的，享受以下待遇:從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為:五級(jí)傷殘為16個(gè)月的本人工資，六級(jí)傷殘為14個(gè)月的本人工資"。按照《工傷保險(xiǎn)條例》第六十一條的規(guī)定，申請(qǐng)人受傷前的平均工資為3907，本人應(yīng)該獲得的一次性傷殘補(bǔ)助金為56977元.由于被申訴人未給申請(qǐng)人足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi),致使申訴人僅獲得一次性傷殘補(bǔ)助金50946元,相差6031元.根據(jù)《xx市實(shí)施<工傷保險(xiǎn)條例>辦法》第十三條規(guī)定:"用人單位少報(bào)職工工資,未足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi),造成工傷職工享受的工傷保險(xiǎn)待遇降低的,差額部分由用人單位補(bǔ)足.用人單位足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)后,重新核定工傷保險(xiǎn)待遇.重新核定前工傷保險(xiǎn)待遇的差額,工傷保險(xiǎn)基金不予補(bǔ)支."因此,被申請(qǐng)人還應(yīng)支付申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金6031元.
申請(qǐng)人在x年8月6日住院治療治療手術(shù)后的'兩個(gè)多月的時(shí)間內(nèi),生活不能自理,需要生活護(hù)理(見鄰居肖某的書面證實(shí)).其中,從8月6日至9月中旬的一個(gè)多月時(shí)間內(nèi),生活大部分不能自理(翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移動(dòng)方面均需要護(hù)理);從9月中旬到10月中旬生活部分不能自理(穿衣、自我移動(dòng)方面需要護(hù)理).《工傷保險(xiǎn)條例》第三十一條的規(guī)定,"生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護(hù)理的,由所在單位負(fù)責(zé)."《工傷保險(xiǎn)條例》第三十二條規(guī)定:"生活護(hù)理費(fèi)按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個(gè)不同等級(jí)支付,其標(biāo)準(zhǔn)分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50、40或者30."北京市x年度職工月平均工資為24045元/12個(gè)月=.75元.因此,被申請(qǐng)人須向申訴人支付護(hù)理費(fèi)1400元.
申請(qǐng)人治療工傷期間共花費(fèi)交通費(fèi)2272元(見相關(guān)車票),應(yīng)由被申訴人承擔(dān).
由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇,給申請(qǐng)人帶來(lái)極大的傷害.為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴,請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求!
此致
xx市xx區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人(簽名):xx
20xx年xx月xx日
仲裁申請(qǐng)書 8
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：xxxx通信技術(shù)工程有限公司
法定代表人：xxx
請(qǐng)求事項(xiàng)：
一、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金16750元（月平均工資6700元x2.5（工作2年1個(gè)月多10天）;
二、未提前通知解除勞動(dòng)合同須支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金1個(gè)月工資6700元;
三、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付未簽訂勞動(dòng)合同工作20xx年2月1日至20xx年3月10日期間的二倍工資11022元（月平均工資6700x2+6700x10/31x2-已支付1個(gè)月工資6700）。
以上三項(xiàng)合計(jì)：34472元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人于20xx年1月31日進(jìn)入被申請(qǐng)人處工作，任傳輸設(shè)計(jì)部湘潭項(xiàng)在目組設(shè)計(jì)員職位至今。第1次簽定勞動(dòng)合同時(shí)限為20xx年1月31日至20xx年1月30日，20xx年2月8日續(xù)簽合同為1年期限至20xx年1月31日止，簽訂的勞動(dòng)合同第二條規(guī)定為從事設(shè)計(jì)部外派中移通信技術(shù)工程有限公司設(shè)計(jì)員崗位工作，工作地點(diǎn)為無(wú)固定地點(diǎn)。從20xx年2月8日續(xù)簽1年勞動(dòng)合同后至20xx年2月27日期間被申請(qǐng)人從未通知申請(qǐng)人續(xù)簽或解除勞動(dòng)合同，只在20xx年2月28日電話和QQ群內(nèi)通知申請(qǐng)人不能在原來(lái)的崗位工作，且不能繼續(xù)在湘潭工作，需派往外省工作，并盡快交接申請(qǐng)人手上的工作。當(dāng)時(shí)申請(qǐng)人同意在20xx年3月內(nèi)盡快交接手上工作，但不同意調(diào)換崗位和工作地點(diǎn)。被申請(qǐng)人不同意支付20xx年3月份工作交接期間的工資以及按照《勞動(dòng)法合同法》支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償方式解除合同。
申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作兩年多的時(shí)間內(nèi)一直在湘潭市內(nèi)工作，從未出差或外派。工作態(tài)度、工作積極性以及技術(shù)能力一直受到中移通信技術(shù)工程有限公司的好評(píng)，并被中移通信技術(shù)工程有限公司推薦給被申請(qǐng)人處評(píng)為優(yōu)秀員工。申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人擬定的勞動(dòng)合同2份先由申請(qǐng)人簽訂后郵寄給被申請(qǐng)人，申請(qǐng)人要求被申請(qǐng)人簽訂后郵寄一份給申請(qǐng)人但一直推托未給，直到20xx年3月8日才通過電子郵件形式發(fā)了4張勞動(dòng)合同的關(guān)鍵頁(yè)照片給申請(qǐng)人，被申請(qǐng)人多個(gè)在湘潭的員工同樣也是未拿到被申請(qǐng)人簽字確認(rèn)后的勞動(dòng)合同，違反了《勞動(dòng)合同法》雙方相互執(zhí)有條款，存在避免申請(qǐng)人申訴被申請(qǐng)人的嫌疑。被申請(qǐng)人在勞動(dòng)合同到期前、后都未通知申請(qǐng)人簽訂續(xù)簽勞動(dòng)合同，合同到期后再要求申請(qǐng)人繼續(xù)工作一個(gè)月后才電話通知申請(qǐng)人調(diào)換崗位和工作地點(diǎn)或選擇辭職，違反了《勞動(dòng)合同法》中要求續(xù)簽勞動(dòng)合同并前提前一個(gè)月通知?jiǎng)趧?dòng)者的條款。20xx年2月28日被申請(qǐng)人要求申請(qǐng)人盡快交接工作，由于是設(shè)計(jì)工作，交接工作工程中需對(duì)手上的`事項(xiàng)、資料一一說明和移交，并需完成未完成的設(shè)計(jì)，但被申請(qǐng)人不同意支付交接期內(nèi)的工資，同樣違反《勞動(dòng)法合同法》。按照簽訂的勞動(dòng)合同第二條被申請(qǐng)人需調(diào)換工作崗位和工作地點(diǎn)需雙方協(xié)商，協(xié)商不一致的情況下申請(qǐng)人（勞動(dòng)者）有權(quán)要求被申請(qǐng)人（用人單位）按照《勞動(dòng)法合同法》支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。
從20xx年2月至20xx年2月被申請(qǐng)人支付給申請(qǐng)人平均工資為6700元每月（基本工資+績(jī)效工資=6200元+每個(gè)月發(fā)500元優(yōu)秀員工獎(jiǎng)金，詳見銀行工資流水）。《勞動(dòng)合同法》第四十條第三項(xiàng)規(guī)定“勞動(dòng)合同訂立時(shí)所依據(jù)的客觀情況發(fā)生重大變化，致使勞動(dòng)合同無(wú)法履行，經(jīng)用人單位與勞動(dòng)者協(xié)商，未能就變更勞動(dòng)合同內(nèi)容達(dá)成協(xié)議的”用人單位需提前三十日以書面形式通知?jiǎng)趧?dòng)者本人或者額外支付勞動(dòng)者一個(gè)月工資后，可以解除勞動(dòng)合同。以及第四十六條第三項(xiàng)“用人單位依照本法第四十條規(guī)定解除勞動(dòng)合同的”
用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，依據(jù)《勞動(dòng)合同法》第四十條和第四十六條規(guī)定被申請(qǐng)人應(yīng)支付申請(qǐng)人2.5個(gè)月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金加上解除勞動(dòng)合同通知期1個(gè)月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償合計(jì)23450元（6700x（1+2.5）=23450）。《勞動(dòng)合同法》第八十二條規(guī)定：“用人單位自用工之日起超過一個(gè)月不滿一年未與勞動(dòng)者訂立書面勞動(dòng)合同的，應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資”，未續(xù)簽勞動(dòng)合同情況下申請(qǐng)人20xx年2月1日至20xx年3月10日在被申請(qǐng)人處工作期間二倍工資的剩余未付款11022元（月平均工資6700x2+6700x10/31x2-已支付1個(gè)月工資）。為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特向貴會(huì)申請(qǐng)仲裁，請(qǐng)求仲裁委在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人的仲裁訴求的金額34472元，請(qǐng)依法裁決。
此致
xx市xx區(qū)勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
xxxx年xx月xx日
仲裁申請(qǐng)書 9
申訴人__________，性別__________，種族__________，出生日期__________，住__________。聯(lián)系電話__________。
被申訴人__________有限公司，住所地________________。
法定代表人_____________聯(lián)系電話________________
申請(qǐng)事項(xiàng)____________________
證據(jù)及其來(lái)源
一、申訴人身份證明;__________
二、被申訴人工商登記材料;__________
三、申訴人門診病歷、醫(yī)院休息證明;
四、住院病歷__________
五、工傷認(rèn)定決定書;__________
六、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書;__________
七、勞動(dòng)合同;
八、證人證言。__________
此致
__________市勞動(dòng)局勞動(dòng)仲裁委
申訴人：__
____年___月___日
仲裁申請(qǐng)書 10
申請(qǐng)人：xxx，男，漢族，xx年1月10日生，原系，住址：xx省xx市，電話：
被申請(qǐng)人：，地址：xxxxxxx 電話：
法定代表人：xxx 電話：
企業(yè)負(fù)責(zé)人：xxx 電話：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付違法解除勞動(dòng)合同賠償金共計(jì)81156元（3381元/月x12月x2倍）
2、未提前一個(gè)月通知解除勞動(dòng)合同賠償金3381元。
3、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人補(bǔ)足工資共計(jì)7125元（xx年5月1日—xx年8月24）。
4、被申請(qǐng)人出具社保局要求格式的解除勞動(dòng)合同證明，并承擔(dān)由此引起的申請(qǐng)人未能領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的損失共計(jì)25200元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人于xx年1月1日與被申請(qǐng)人簽訂無(wú)固定期限合同，合同約定申請(qǐng)人擔(dān)任被申請(qǐng)人倉(cāng)儲(chǔ)一職，工作地點(diǎn)在成都。被申請(qǐng)人安排申請(qǐng)人在xx市高新區(qū)被申請(qǐng)人的配送中心上班，xx年6月30日后，被申請(qǐng)人的配送中心關(guān)閉，并沒有正式通知申請(qǐng)人新的上班地址，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人注冊(cè)地址報(bào)道才發(fā)現(xiàn)，被申請(qǐng)的辦公場(chǎng)所并不在該地址。被申請(qǐng)人于xx年7月20日通過快遞向被申請(qǐng)人發(fā)出工作調(diào)動(dòng)函，違法勞動(dòng)合同約定調(diào)動(dòng)被申請(qǐng)人到四川xx醫(yī)藥貿(mào)易有限公司擔(dān)任司機(jī)一職。被申請(qǐng)人于xx年8月24日通過快遞單方面向申請(qǐng)人發(fā)出解除勞動(dòng)合同通知，違法解除勞動(dòng)合同。
被申請(qǐng)人從xx年5月—7月沒有足額發(fā)給申請(qǐng)人工資，xx年8月未發(fā)工資。被申請(qǐng)人拒絕開具社保局要求格式的解除勞動(dòng)合同關(guān)系的通知。
申請(qǐng)人認(rèn)為：
1、依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第五十七條的`規(guī)定，被申請(qǐng)人發(fā)出的工作調(diào)動(dòng)函違法。申請(qǐng)人是與被申請(qǐng)人簽訂的勞動(dòng)合同，應(yīng)當(dāng)為被申請(qǐng)人盡職工作，但該調(diào)動(dòng)函調(diào)動(dòng)申請(qǐng)人去四川xx醫(yī)藥貿(mào)易有限公司從事司機(jī)崗位，工資、社保及福利待遇按照四川科盟醫(yī)藥貿(mào)易郵箱公司執(zhí)行，這形成了事實(shí)上的勞務(wù)派遣。根據(jù)勞動(dòng)法及相關(guān)規(guī)定，做出勞務(wù)派遣的必須是具有勞務(wù)派遣資質(zhì)的單位，被申請(qǐng)人沒有相關(guān)資質(zhì)，并且工作地點(diǎn)也由成都變更到新都，違反了勞動(dòng)合同約定，且沒有取得申請(qǐng)人的同意。
2、依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第四十條的規(guī)定，被申請(qǐng)人的解除勞動(dòng)通知沒有經(jīng)過申請(qǐng)人同意，也沒有提前一個(gè)月告知被申請(qǐng)人，依據(jù)勞動(dòng)合同法規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)支付申請(qǐng)人一個(gè)月工資的賠償金。
3、依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第四十七條、第四十八條、第八十七條的規(guī)定，被申請(qǐng)人從1997年進(jìn)入被申請(qǐng)人公司工作，至今工齡已經(jīng)19年，申請(qǐng)人違法解除勞動(dòng)合同，應(yīng)當(dāng)按照工齡滿一年支付一個(gè)月工資的雙倍賠償金的標(biāo)準(zhǔn)向申請(qǐng)人支付賠償金。
4、被申請(qǐng)人所依據(jù)公司員工守則屬于重大公司制度，并沒有依法召開職工代表大會(huì)或者職工大會(huì)進(jìn)行討論，違反了《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第四條，并不能作為處罰員工的依據(jù)。
5、依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第五十條規(guī)定，被申請(qǐng)人拒絕開具社保局要求格式的解除勞動(dòng)合同關(guān)系的通知違法。
基于以上事實(shí)和理由，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》及相關(guān)法律和司法解釋規(guī)定，訴訟貴處，請(qǐng)求依法裁決，支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。
此致
xx市xxx區(qū)人力資源與社會(huì)保障局勞動(dòng)仲裁委
申請(qǐng)人：xxx
xx年xx月xx日
仲裁申請(qǐng)書 11
申請(qǐng)人：xx，女，漢族，xx年xx月xx日出生，住址xxxxxxxxxx。
被申請(qǐng)人：xxx公司，地址：xx。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
一、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金合計(jì)18000元人民幣。
二、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滯納金合計(jì)xxx元。
三、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人雙倍的工資合計(jì)26000元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人于20xx年3月8日開始至今一直在被申請(qǐng)人處工作，現(xiàn)擔(dān)任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實(shí)上的.勞動(dòng)關(guān)系。申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作至今，被申請(qǐng)人從未給申請(qǐng)人交納過任何的保險(xiǎn)，同時(shí)也未與申請(qǐng)人簽定書面的勞動(dòng)合同。
申請(qǐng)人認(rèn)為，根據(jù)勞動(dòng)合同法及相關(guān)法律規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動(dòng)者簽定勞動(dòng)合同并為勞動(dòng)者交納各類法律規(guī)定的保險(xiǎn)，而被申請(qǐng)人卻一直未給申請(qǐng)人交納各類保險(xiǎn)，此行為已違反了法律的規(guī)定，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法利益，申請(qǐng)人曾多次要求其交納保險(xiǎn)，但被申請(qǐng)人卻拒絕交納，致使申請(qǐng)人的保險(xiǎn)費(fèi)用產(chǎn)生了高額的滯納金，同時(shí)，根據(jù)勞動(dòng)合同法的規(guī)定，未簽定勞動(dòng)合同的，用人單位應(yīng)向勞動(dòng)者支付雙倍的工資。為維護(hù)申請(qǐng)人的合法利益，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁，請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交保險(xiǎn)及滯納金并依法向申請(qǐng)人支付雙倍的工資。
此致
xxx勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
xxx
20xx年xx月xx日
仲裁申請(qǐng)書 12
申請(qǐng)人：____________,性別：____;________族;20________年____月____日生，住址：____________
被申請(qǐng)人：____________;地址：________
法定代表人：____________________電話：____________________
申請(qǐng)事項(xiàng)：
一、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人申請(qǐng)人補(bǔ)交社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金合計(jì)________元人民幣。
二、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人申請(qǐng)人補(bǔ)交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滯納金合計(jì)____________元
三、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人雙倍工資合計(jì)________元(____年____月至今)
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人于20________年9月9日開始至今直被申請(qǐng)人處工作現(xiàn)擔(dān)任公司某某職務(wù)雙方已經(jīng)形成了事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系申請(qǐng)人被申請(qǐng)人處工作至今被申請(qǐng)人從未給申請(qǐng)人交納過任何保險(xiǎn)同時(shí)也未與申請(qǐng)人簽定書面勞動(dòng)合同申請(qǐng)人認(rèn)，根據(jù)勞動(dòng)合同法及相關(guān)法律規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動(dòng)者簽定勞動(dòng)合同并勞動(dòng)者交納各類法律規(guī)定保險(xiǎn)，而被申請(qǐng)人卻直未給申請(qǐng)人交納各類保險(xiǎn)，此行已違反了法律規(guī)定，維護(hù)申請(qǐng)人合法利益，申請(qǐng)人曾多次要求其交納保險(xiǎn)，被申請(qǐng)人卻拒絕交納，致使申請(qǐng)人保險(xiǎn)費(fèi)用產(chǎn)生了高額滯納金，同時(shí)，根據(jù)勞動(dòng)合同法規(guī)定，未簽定勞動(dòng)合同，用人單位應(yīng)向勞動(dòng)者支付雙倍工資。維護(hù)申請(qǐng)人合法利益，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁，請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人申請(qǐng)人補(bǔ)交保險(xiǎn)及滯納金并依法向申請(qǐng)人支付雙倍工資。
申請(qǐng)人：____
20___年__月__日
仲裁申請(qǐng)書 13
申訴人：xxx，男，漢族，xxxx年xx月xx日出生，
身份證號(hào)：
住住址：
通訊方式：
代理人;
電話：
被訴人：
法定代表人：
職務(wù)：
住所地：
通訊方式：
被訴人：
法定代表人：
職務(wù)：
住所地：
電話：
申請(qǐng)事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人9級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣52362元。
2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人將來(lái)必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元(司法鑒定書確認(rèn))
3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元。
3、請(qǐng)求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于20xx年2月26日開始參保至今的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn))。
4、請(qǐng)求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動(dòng)者簽訂書面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計(jì)22000元的`賠償。
5、請(qǐng)求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。
6、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人20xx年2月致20xx年11月的加班工資24000元
事實(shí)與理由：
20xx年xx月xxx凱應(yīng)聘到四川建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為2000元，公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書面勞動(dòng)合同,入職后公司以種種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂，也沒有為其購(gòu)買職工基本社保。20xx年3月凱被四川建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川建設(shè)工程有限公司的項(xiàng)目工地上工作，20xx年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門認(rèn)定為工傷，20xx年6月8日被xx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)(成勞鑒字[20xx]2457號(hào))評(píng)定為工傷傷殘9級(jí)。20xx年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人x凱后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：
1、依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條、第三十五條和《xx省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》的實(shí)施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含：一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個(gè)月，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個(gè)月)。
2、依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動(dòng)者簽定書面合同，自用工之日起滿一個(gè)月的次日起應(yīng)向勞動(dòng)者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資,申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。
3、依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，即：每滿一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付，不滿六個(gè)月的向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個(gè)半的工資補(bǔ)償共計(jì)5000元。
為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益，懇請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人的主張。
此致
xx市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人：xxx
20xx年7月26日
仲裁申請(qǐng)書 14
申請(qǐng)人：
姓名：
性別：
出生年月：
住所地：
身份證號(hào)：
聯(lián)系方式：
被申請(qǐng)人：
企業(yè)登記名稱：
住所地：
法定代表人：
聯(lián)系方式：
仲裁請(qǐng)求：
1、請(qǐng)求依法確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間自20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日之間存在勞動(dòng)關(guān)系。
2、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人支付拖欠的工資元。
3、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金元。
4、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人支付未簽勞動(dòng)合同雙倍工資的`另一部分元。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人自20xx年xx月xx日通過應(yīng)聘或朋友介紹的方式入職被申請(qǐng)人處，從事工作，月工資元。工作期間被申請(qǐng)人是否與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同，注明離職原因。
申請(qǐng)人：
20xx年xx月xx日
仲裁申請(qǐng)書 15
申請(qǐng)人：xxxxx股份有限公司
法定代表人：李xx職務(wù)：董事長(zhǎng)
住所：上海浦東新區(qū)xx路xxx號(hào)，郵政編碼：20xxxx
委托代理人：上海市嘉華律師事務(wù)所李居鵬律師
聯(lián)系電話：021－22817315
被申請(qǐng)人：中國(guó)xx團(tuán)有限公司六盤水分公司
法定代表人：王xx
住所：貴州省六盤水市xx路x號(hào)，郵政編碼：553000
聯(lián)系電話：xxxxxx
仲裁請(qǐng)求：
1.裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付合同貨款RMB176,960.00元。
2.裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付逾期付款的違約金RMB5,308.8元。
3.由被申請(qǐng)人承擔(dān)本案的全部仲裁費(fèi)用。
事實(shí)與理由：
被申請(qǐng)人自20xx年開始20xx年止，先后向申請(qǐng)人采購(gòu)了總金額為240,960元的ADSL終端設(shè)備。申請(qǐng)人已經(jīng)履行了全部合同義務(wù)，被申請(qǐng)人于20xx年11月20日支付了64,000元，此后再未付款，至今共欠申請(qǐng)人176,960.00元（大寫壹拾柒萬(wàn)陸千玖佰陸拾元整），雖經(jīng)申請(qǐng)人多次催要，被申請(qǐng)人仍然拖欠至今不予支付。
依據(jù)銷售合同第12.2條之約定，上述未付款之逾期違約金，應(yīng)按逾期付款金額的.3%計(jì)算，共計(jì)5,308.8元，應(yīng)由被申請(qǐng)人支付于申請(qǐng)人。
基于上述事實(shí)，申請(qǐng)人依據(jù)《銷售合同》第十四條之約定，向貴委提起仲裁。懇請(qǐng)貴委查明事實(shí)真相，依法維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益。
此致
上海仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：xxx
___年___月_日
仲裁申請(qǐng)書 16
申請(qǐng)人：___
被申請(qǐng)人：___
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求增加裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付__年__月至__年__月未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資的`差額工資共計(jì)人民幣10000元;
2、請(qǐng)求增加裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)繳__年__月至__年__月期間的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。
事實(shí)和理由：
1、申請(qǐng)人__年入職被申請(qǐng)人單位，擔(dān)任__一職，直至__年__月__日解除勞動(dòng)關(guān)系。申請(qǐng)人入職后，簽訂了一份自__年_月_日至__年__月__日為期_年的勞動(dòng)合同(證據(jù)_)，勞動(dòng)合同期滿后，申請(qǐng)人繼續(xù)在被申請(qǐng)人單位擔(dān)任保安，而被申請(qǐng)人亦一直未及時(shí)簽訂勞動(dòng)合同，雙方形成事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系，直至雙方勞動(dòng)關(guān)系解除。根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第八十二條第一款規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)支付申請(qǐng)人__年__月至__年_月的雙倍工資的差額工資，共計(jì)人民幣10000元。
2、申請(qǐng)人__年_月__日入職被申請(qǐng)人單位后，被申請(qǐng)人一直未給申請(qǐng)人辦理相關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)。根據(jù)《中華人
民共和國(guó)勞動(dòng)法》第七十二條、七十三條，《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第十條等相關(guān)規(guī)定，被申請(qǐng)人__公司應(yīng)當(dāng)給申請(qǐng)人___補(bǔ)繳勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。
此致
__區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：______
___年___月___日
仲裁申請(qǐng)書 17
申請(qǐng)人：_________________市鋼窗廠。住所地：_________________市__________區(qū)_____________大街__________號(hào)。
法定代表人：___________________________，廠長(zhǎng)，電話：________________
委托代理人：___________________________，__________市__________律師事務(wù)所律師。
被申請(qǐng)人：_________________省__________市__________房地產(chǎn)開發(fā)公司。
法定代表人：___________________________，經(jīng)理。
案由：購(gòu)銷合同糾紛。
仲裁要求：
一、立即支付貨款_______________元。
二、賠償損失費(fèi)_______________元。
事實(shí)與理由：
被申請(qǐng)人__________省__________市房地產(chǎn)開發(fā)公司與我廠在__________市簽訂銷合同一份，采購(gòu)我廠生產(chǎn)的`鋼窗_____________副。合同對(duì)鋼窗的質(zhì)料、規(guī)格、數(shù)量和單價(jià)都作了明確約定，交貨日期為19__________年6月份。我廠按期向被申請(qǐng)人交付了鋼窗并經(jīng)過合格驗(yàn)收，但對(duì)方卻遲遲不支付貨款，后又稱有部分鋼窗不符合合市場(chǎng)變化的影響，公司資金緊張，一時(shí)難于支付貨款。由于__________房地產(chǎn)開發(fā)公司違約拒不支付貨款，我廠幾次到__________省__________市往返交涉，給我廠造成了很大的經(jīng)濟(jì)損失。
由于上述情況，根據(jù)原合同中約定的仲裁條款，特申請(qǐng)__________仲裁機(jī)構(gòu)予以仲裁。
此致
_____人民法院
申請(qǐng)人：___
_____年___月___日
仲裁申請(qǐng)書 18
申請(qǐng)人：xxx，男，xx年xx月xx日生，漢族。住址：xxx。
被申請(qǐng)人：廣州xx有限公司。地址：xx區(qū)xx。
法定代表人：xx。
電話：xxx。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工資xxx元；
2、一次性傷殘補(bǔ)助金xxx元；
3、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金xxx元；
4、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金xxx元
5、護(hù)理費(fèi)xxx元；
6、住院伙食費(fèi)xxx元；
7、返還押金xxx元
以上合計(jì)人民幣xxx元。
事實(shí)和理由：
20xx年5月9日，被申請(qǐng)人聘請(qǐng)申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處工作，從事司機(jī)兼送貨員的工作，工資加提成約xxx元/月。20xx年5月10日19時(shí)左右申請(qǐng)人駕駛粵a號(hào)貨車從廣州至高州路段經(jīng)xx市，往xx縣沙瑯鎮(zhèn)方向行駛時(shí)發(fā)生交通事故。xx市勞動(dòng)和社會(huì)保障局于20xx年4月6日認(rèn)定為工傷，20xx年4月3日廣東省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定為九級(jí)傷殘。
第一次醫(yī)療終結(jié)時(shí)間至20xx年2月10日止，第二次醫(yī)療期從20xx年4月4日起至20xx年5月4日止，所有的醫(yī)療費(fèi)都是由被申請(qǐng)人支付了，但從20xx年5月直至現(xiàn)在20xx年5月30日沒有給申請(qǐng)人支付工資，每次找被申請(qǐng)人要求支付工資時(shí)，被申請(qǐng)人卻要求申請(qǐng)人寫借條借錢用于平時(shí)的`生活開支，現(xiàn)要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工資元（20xx年5月至20xx年5月30日）。由于被申請(qǐng)人沒有給申請(qǐng)人繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，所以被申請(qǐng)人還要支付申請(qǐng)人工傷保險(xiǎn)待遇：
1、一次性傷殘補(bǔ)助金元（xxx元/月x8個(gè)月）；
2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金元（xxx元/月x8個(gè)月）；
3、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金xxx元（xxx元/月x2個(gè)月）；
4、申請(qǐng)人住院、治療10個(gè)月都是由申請(qǐng)人老婆進(jìn)行護(hù)理，應(yīng)該支付護(hù)理費(fèi)元（xxx元/月x10個(gè)月）；
5、申請(qǐng)人住院共計(jì)80天應(yīng)該支付住院伙食費(fèi)xxx元（80天x30元/天），
6、被申請(qǐng)人還應(yīng)該返還押金xxx元；
合計(jì)人民幣xxx元。
現(xiàn)具申請(qǐng)，請(qǐng)求你委依法仲裁。
此致
xxx勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：xxx
20xx年x月xx日
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