專有技術轉讓合同

時間：2022-12-12 16:27:16 轉讓合同我要投稿

專有技術轉讓合同

　　隨著法律觀念的日漸普及，關于合同的利益糾紛越來越多，簽訂合同能促使雙方規范地承諾和履行合作。合同有不同的類型，當然也有不同的目的，下面是小編為大家整理的專有技術轉讓合同，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

專有技術轉讓合同

專有技術轉讓合同1

　　第一條定義

　　1.1“受讓方”——是指中國_________公司，或者該公司的法人代表，代理和財產繼承者。

　　1.2“出讓方”——是指_________國_________公司，或者該公司的法人代表，代理和財產繼承者。

　　1.3“合同產品”——是指本合同附件一中所列的產品及其型號和規格。

　　1.4“技術資料”——是指本合同附件二中所列的全部技術數據、圖紙、設計、計算、操作、維修、產品檢驗等資料。

　　1.5“合同工廠”——是指受讓方使用出讓方提供的技術資料進行生產合同產品的場所，即_________省_________市_________工廠。

　　1.6“凈銷售價”——是指合同產品的銷售發票價格和除包裝費、運輸費、保險費、傭金、商業折扣、稅金和外購件等的費用后的余額。

　　1.7“技術服務”——是指出讓方根據本合同附件四和附件五中的規定，就合同產品的設計、制造、裝配、檢驗、調試、操作等工作，向受讓方提供的技術指導和技術培訓。

　　1.8“商業性生產”——是指本合同工廠生產第_________臺合同產品以后的生產。

　　1.9“合同生效日期”——是指合同的雙方政府有關當局中的最后一方批準合同的日期。……（注：_____可根據具體項目的需要增減上述定義）

　　第二條合同范圍

　　2.1出讓方同意向受讓方轉讓，受讓方同意從出讓方取得合同產品的設計、制造、銷售、安裝、維修和專有技術。合同產品的的型號、名稱、規格和技術參數詳見本合同附件一。

　　2.2出讓方承認受讓方在中華人民共和國境內設計和制造合同產品，以及使用、銷售和出口的權利。這種權利是非獨占的，不可轉讓的權利。

　　2.3出讓方負責向受讓方提供合同產品有關的專有技術和技術資料，某具體內容、數量和交付時間詳見本合同附件二。

　　2.4出讓方負責派遣技術人員來華講解技術資料，并對合同產品的設計、制造、裝配、檢驗、考核等進行技術指導和服務，技術服務的內容和要求詳見本合同附件四。

　　2.5出讓方負責接受和安排受讓方人員在出讓方工廠的技術培訓，出讓方應盡最大的努力滿足受讓方的要求，使受讓方人員能夠掌握上述專有技術，受讓方人員培訓的要求詳見本合同附件五。

　　2.6根據受讓方的需要，出讓方有義務以最優惠的價格向受讓方提供合同產品所需要的零部件、原料、或標準件等，具體的供貨內容屆時雙方將另行協商簽訂合同。

　　2.7出讓方同意受讓方使用其商標的權利，合同產品可以采用雙方的聯合商標或標明“根據出讓方許可制造”的字樣。

　　2.8受讓方生產的合同產品經考核合格后，出讓方同意按本合同等8、9條的規定返樂部分合同產品。

　　第三條合同價格

　　3.1按照本合同第二條規定的合同內容和范圍，受讓方向出讓方支付的合同總價為_________美元（大寫：______________美元）。其分項價格如下：_____

　　a.技術轉讓費_________美元；

　　b.設計費_________美元；

　　c.技術資料費_________美元；

　　d.人員培訓費_________美元。

　　3.2上述合同價格為固定價格，其技術資料價格為在_________機場交付前的一切費用。（注：_____此處的機場應為受讓方合同工廠附近的國際機場）

　　選擇方案一：適用于按提成計價的合同

　　（1）按照第二條規定的合同內容和范圍，本合同采用提成方式計算價格，合同貨幣為美元。

　　（2）本合同提成費的計算時間從雙方簽署合同產品考核合格證書之日開始，按日歷年分年度計算，每年的十二月三十一日為提成費結算日。

　　（3）提成費按當年度合同產品銷售后的凈銷售價格計算，提成率為_________％，合同產品未銷售出去的不應計算提成費。

　　（4）在提成費結算日后十天內受讓方將以書面形式向出讓方提交上一年度合同產品的銷售數量，凈銷售額和應支付的提成費，凈銷售額和提成費的具體計算方法詳見本合同附件_________。

　　（5）本合同的技術服務和人員培訓費用將按實際的工作日計算，其日工資標準和計算方法詳見本合同附件_________。

　　（6）出讓方如需查核受讓方的賬目時，應在接到受讓方按照第3.4條規定開出的書面通知后十天內通知受讓方，具體的查賬程序、內容和方法詳見本合同附件_________。

　　選擇方案二：適用于固定與提成相結合的計價合同

　　（1）按照第二條規定的合同內容和范圍，本合同采用入門費和提成費兩種方式計算價格，合同貨幣為美元。

　　（2）本合同的入門費為_________美元（大寫：______________美元），入門費為固定價格。

　　（3）本合同提成費的計算時間從雙方簽署合同產品考核合格證書之日開始，按日歷年度計算，每年的十二月三十一日為提成費結算日，提成費按當年度合同產品銷售后的凈銷售價格計算，提成率為_________％，具體的計算辦法與選擇方案一的第3.4條相同。

　　（4）技術服務和人員培訓費用的計算辦法與選擇方案一的第3.5條相同。

　　（5）查賬的程序，內容和方法與選擇方案一中的第3.6條相同。

　　第四條支付條件

　　4.1本合同中規定的一切費用將以美元用電匯（t／t）或信匯（m／t）通過北京中國銀行和_________銀行支付。所有在中國境內發生的銀行費用由受讓方負擔，所有在中國境外發生的銀行費用由出讓方負擔。4.2本合同第三條所規定的合同總價，按下述辦法由受讓方支付給出讓方：_____

　　（1）合同總價的'_________％，計_________美元（大寫_________美元），在受讓方收到出讓方提成的下列單據之日起三十天內經審核無誤后支付給出讓方；

　　a.出讓方政府出具的有效出口許可證影印件一份，或者當局出具的不需要出口許可證的證明文件一份。

　　b.出讓方銀行出具的金額為_________美元／大寫_________美元）以受讓方為受益人的不可撤銷的保函一份，保函格式見本合同附件六；

　　c.金額為合同總價的形式發票一式四份；

　　d.即期匯票一式二份。

　　受讓方在支付上述款項的同時，應向出讓方提交由北京中國銀行出具的金額為_________美元（大寫_________美元）以出讓方為受益人的不可撤銷的保函一份，保函格式詳見本合同附件七。

　　（2）合同總價的_________％，計_________美元（大寫_________美元），出讓方交付完本合同附件二規定的技術資料后，受讓方收到出讓方提交的下列單據后，經審核無誤，在三十天內由受讓方支付給出讓方；

　　a.商業發票一式四份；

　　b.即期匯票一式二份；

　　c.交付技術資料的空運單一式四份。

　　（3）合同總價_________％，計_________美元（大寫_________美元），在受讓方收到下述單據三十天內經審核無誤后，由受讓方支付給出讓方。

　　a.商業發票一式四份；

　　b.即期匯票一式二份；

　　c.由雙方簽字說明合同工廠性能保證期已開始的證明文件一式二份。

　　（4）合同總價的_________％，計_________美元（大寫_________美元），在受讓方收到出讓方提交的下列單據三十天內經審核無誤后，由受讓方支付給出讓方：_____

　　a.商業發票一式四份；

　　b.即期匯票一式二份；

　　c.由雙方簽字的合同產品考核驗收合格證書一式二份。

　　4.3根據合同規定，如出讓方需向受讓方支付罰款或賠償時，受讓方有權從上述任何一次支付中扣除。

　　選擇方案一：適用于按提成計價的合同

　　（1）本合同第三條規定的提成費，受讓方在合同產品考核驗收合格后開始支付。

　　（2）受讓方在提成費結算日后十天之內，應將上一日歷年度內合同產品的實際銷售量和凈銷售額通知出讓方，受讓方在收到出讓方出具的下列單據三十天內經審核無誤后由受讓方將提成費支付給出讓方：_____

　　a.該期提成費計算單一式四份；

　　b.商業發票一式四份；

　　c.即期匯票一式二份；

　　（3）本合同的技術服務費和人員培訓費的支付辦法詳見合同附件_________。

　　（4）按本合同規定，如出讓方需要向受讓方支付罰款或賠償時，受讓方有權從上述支付中直接扣除。

　　選擇方案二：適用于固定與提成相結合的計價合同

　　（1）本合同第三條規定的入門費的支付辦法與第4.2條的支付方法相同，其支付次數可根據具體合同的需要而定，每次支付所需的單據與第4.2條相同。

　　（2）提成費的支付方式與選擇方案一中的第4.2條規定相同。

　　（3）本合同的技術服務費和人員培訓費的支付辦法詳見本合同附件_________。

　　（4）支付罰款和賠償的方法和第4.3條相同。

　　第五條技術資料的交付

　　5.1出讓方應按本合同附件二規定的內容，數量和時間在_________機場交付技術資料。技術資料運抵_________機場后，其風險即由出讓方轉移到受讓方。

　　5.2交貨機場的印戳日期為技術資料的實際交付日期。

　　5.3在每批技術資料發運后二十四小時內，出讓方應將合同號、空運提單號、空運日期、資料的項號、件數、重量、班機號和預計到達日期用電傳或電報通知受讓方，同時，將空運提單和技術資料的詳細清單各一式二份航空郵寄給受讓方。

　　5.4如技術資料在空運中發生丟失、損壞、短缺、出讓方應在收到受讓方書面通知后三十天內，免費補寄或重寄給受讓方。

　　5.5交付的資料應具有適合于長途運輸，多次搬運，防雨，防潮的堅固包裝。

　　5.6每件技術資料的包裝封面上，應以英文標明下述內容：_____

　　a.合同號：______________

　　b.收貨人：______________

　　c.目的機場：______________

　　d.標記：______________

　　e.重量（公斤）：______________

　　f.箱號或件號：______________

　　g.收貨人代號：______________

　　5.7包裝箱內應附技術資料的詳細清單一式二份，并標明技術資料的序號、文件代號、名稱和頁數。

　　第六條技術服務和人員培訓

　　6.1出讓方應按照合同規定派遣技術熟練的、身體健康的、稱職的人員到受讓方的合同工廠現場提供技術服務，技術服務的人數、專業、任務和內容，在華時間等詳見本合同附件四。

　　6.2受讓方應為出讓方的技術服務人員提供人出境簽證和在華的工作和生活條件，出讓方技術人員在華的待遇條件詳見本合同附件四。

　　6.3出讓方的技術服務人員在華服務期間應遵守中華人民共和國的法律和工廠的規章制度。

　　6.4受讓方有權按照合同規定派遣技術人員或操作工人到出讓方有關的工廠進行培訓，培訓人員的數量、專業、內容、時間和要求詳見本合同附件五。

　　6.5出讓方應為受讓方的培訓人員提供入出境簽證和培訓的條件，培訓人員在出讓方的待遇條件詳見本合同附件五。

　　6.6受讓方培訓人員在出讓方接受培訓期間應遵守出讓方國家的法律和當地工廠的有關規定。

　　第七條考核和驗收

　　7.1為了驗證出讓方技術資料的正確性和可靠性，出讓方應派遣代表與受讓方的技術人員一起在合同工廠共同對合同產品進行考核和驗收，具體的考核程序和驗收標準詳見本合同附件三。

　　7.2經過雙方共同考核證明合同產品符合附件三規定的驗收標準時，雙方授權代表應簽署合同產品考核驗收合格證書一式四份，雙方各持兩份。

　　7.3如果合同產品經考核后證明其技術性能未達到合同規定的技術指標時，雙方應友好協商，共同研究，分析原因，采取措施，待缺陷消除后再進行第二次性能考核，考核合格后按第7.2條規定雙方簽署考核合格證書。

　　7.4如果第一次考核不合格是出讓方的責任時，出讓方再次派遣技術人員參加第二次考核的一切費用將由出讓方負擔，如系受讓方的責任，則由受讓方負擔。

　　7.5經過第二次考核合同產品仍不能達到驗收標準時，如果是出讓方的責任，出讓方必須賠償受讓方遭受的有關損失，同時，出讓方還應采取措施，消除缺陷，自費派遣技術人員參加第三次合同產品的考核。如系受讓方的責任，一切費用將由受讓方負擔。

　　7.6經過上述三次考核，合同產品仍然達不到驗收標準時，如系出讓方的責任，受讓方則有權終止合同，同時按第八條的規定，出讓方還應賠償受讓方的有關損失，如系受讓方的責任，則由雙方協商合同將如何進一步執行的問題。（注：_____考核驗收的次數可視項目的具體情況確定。）

　　第八條保證和索賠

　　8.1出讓方保證根據本合同的規定所提供的技術資料是出讓方實際使用的和最新的技術資料，并保證在合同執行過程中及時向受讓方提供其改進和發展的技術資料。

　　8.2出讓方保證所提供的技術資料是完整的、正確的、清晰的，并保證能按合同附件二的規定及時交付。

　　8.3出讓方對合同工廠提供的性能保證期為_________個月，性能保證期的起算和終止時間詳見本合同附件三。

　　8.4如出讓方交付的技術資料不符合第8.2條的規定時，出讓方必須在收到受讓方書面通知后三十天內免費將有關的技術資料航寄給受讓方。

　　8.5如出讓方不能按本合同附件二規定的時間交付技術資料時，出讓方應按下列比例向受讓方支付技術資料的遲交罰款：_____

　　第1至4周，每遲交一周罰款為合同總價的_________％；

　　第5至8周，每遲交一周罰款為合同總價的_________％；

　　超過8周者，每遲交一周罰款為合同總價的_________％；

　　以上罰款總額不超過合同總價的_________％，不足一周時，罰款按一周計算。

　　8.6受讓方按照第8.5條的規定對出讓方罰款后并不解除出讓方繼續交付技術資料的義務。

　　8.7出讓方遲交技術資料超過六個月時，受讓方有權終止合同。在這種情況下，出讓方必須將受讓方已支付的全部金額，并加上年息為_________％的利息，一起退還給受讓方。

　　8.8按本合同第七條的規定，由于出讓方的責任，合同產品經第_________次考核不合格時則按以下辦法處理：_____

　　（1）如果由于合同產品不合格導致受讓方不能投產，只能終止合同時，出讓方應按第8.7條的規定退還受讓方已付給出讓方的全部金額，并加計年息_________％的利息。

　　（2）如果是合同產品的部分性能尚未達到驗收指標，但受讓方仍可以投產使用時，出讓方應按以下規定賠償受讓方的損失；

　　a.合同產品的_________性能指標降低_________％，賠償合同總價的_________％；

　　b.合同產品的_________性能指標降低_________％，賠償合同入門費總價的_________％；

　　c.合同產品的_________性能指標降低_________％，賠償金為降低提成率_________％；（注：_____遲交罰款和性能賠償可以根據具體合同的情況，擬增加或減少一部分條款）

　　8.9合同產品經考核合格后，出讓方同意逐年返銷部分合同產品，返銷的型號和數量詳見本合同附件_________。

　　第九條侵權和保密

　　9.1出讓方保證是本合同規定提供的一切專有技術和技術資料的合法持有者，并且有權向受讓方轉讓，如果發生第三方指控侵權時，則由出讓方負責與第三方交涉并承擔由此引起的一切法律上和經濟上的責任。

　　9.2受讓方同意在合同有效期內對出讓方提供給受讓方的專有技術和技術資料進行保密，如果上述專有技術和技術資料中的一部分或者全部被出讓方或第三方公布，受讓方對公開部分則不再承擔保密義務。

　　9.3出讓方應對受讓方提供的合同工廠的水文、地質、生產等情況保密，其保密時間應按受讓方的要求執行。

　　9.4本合同終止后，受讓方仍有權使用出讓方提供的專有技術和技術資料，有權設計、制造和銷售合同產品。

　　第十條稅費

　　10.1中華人民共和國政府根據其現行稅法對受讓方征收的與執行本合同有關的一切稅費由受讓方負擔。

　　10.2中華人民共和國政府根據其現行稅法對出讓方征收的與執行本合同有關的一切稅費由出讓方負擔。其中根據《中華人民共和國外國企業所得稅法》第十一條的規定對出讓方征收的予提稅將由受讓方從本合同第四條的支付中予以扣除，代替出讓方向中國稅務當局繳納，然后將稅務當局出具的完稅憑證正本一份提交出讓方，出讓方應繳納的其他稅費由其自己去中國稅務當局辦理納稅手續。

　　10.3在中華人民共和國境外征收的與本合同有關的一切稅費由出讓方負擔。

　　選擇方案一：_____適用于已與我國簽訂了避免雙重稅收協定的國家中的企業

　　（1）中華人民共和國政府與_________國政府于_________年_________月_________日簽訂了避免雙重征稅的協定，該協定已于_________年_________月_________日開始實施，出讓方和受讓方均應遵守該協定的規定。

　　（2）中華人民共和國政府根據其_________稅法和_________稅法的規定對出讓方征收的_________稅和_________稅將按避免雙重稅協定第_________條和第_________條辦理。

　　選擇方案二：_____適用于已得到我國稅務當局批準享受減免稅待遇的項目

　　（1）根據中華人民共和國現行稅法的規定，在執行本合同的過程中，出讓方負有_________稅和_________稅的納稅義務。

　　（2）中華人民共和國稅務當局已于_________年_________月_________日決定對出讓方負擔的_________稅和_________稅實行減稅（或者免稅）處理，具體的處理辦法詳見本合同附件_________。

　　第十一條不可抗力

　　11.1合同雙方中的任何一方，由于戰爭或嚴重的水災、火災，臺風和地震等自然災害，以及雙方同意的可作為不可抗力的其他事故而影響合同執行時，則延長履行合同的期限，延長的期限應相當于事故所影響的時間。

　　11.2受不可抗力影響的一方應盡快將發生不可抗力事故的情況以電傳或電報通知對方。并于十四天內以航空掛號信件將有關當局出具的證明文件提交給另一方進行確認。

　　11.3如果不可抗力事故的影響延續到一百二十天以上時，合同雙方應通過友好協商解決合同的執行問題。

　　第十二條爭議的解決

　　12.1在執行本合同中所發生的與本合同有關的一切爭議，雙方應通過友好協商解決，如通過協商不能達成協議時，則提交仲裁解決。

　　12.2仲裁地點在北京，由中國國際貿易促進會對外經擠貿易仲裁委員會按該會的仲裁程序暫行規則進行仲裁。（注：_____此條有兩種選擇：_____a.仲裁地點若在瑞典的斯德哥爾摩，就按斯德哥爾摩商會仲裁院的仲裁程序進行仲裁。b.仲裁地點選在被訴國，則按被訴國仲裁機構的仲裁程序進行仲裁。）

　　12.3仲裁裁決是終局裁決，對雙方均有約束力。

　　12.4仲裁中的適用法為中華人民共和國的法律。（注：_____在斯德哥爾摩仲裁時，瑞典法為適用法律；在被訴國仲裁時，被訴國的法律為適用法。）

　　12.5仲裁費用由敗訴方負擔，或者按仲裁的裁決執行。

　　12.6在仲裁過程中除了正在仲裁的部分外，合同的其他部分應繼續執行。

　　第十三條合同生效及其他

　　13.1本合同由雙方授權代表于_________年_________月_________日在北京簽字，然后各方分別向本國政府有關當局申請批準，以最后一方的批準日期為本合同的生效日期。雙方應盡最大努力爭取在九十天內獲得批準，并用電傳通知對方，然后用信件確認。

　　13.2本合同自簽字之日起六個月后仍不能生效時，雙方均有權取消此合同。

　　13.3本合同有效期從合同生效日算起共_________年，有效期滿后，本合同將自動失效。

　　13.4本合同期滿后，雙方的未了債權和債務不受合同期滿的影響，債務人應對債權人繼續完成未了債務。

　　13.5本合同用英文書就，一式四份，雙方各持兩份。

　　13.6本合同由第一至十四條和附件1至7組成，合同正文與附件均為本合同不可分割的組成部分，具有同等法律效力。

　　13.7對本合同的任何變更、修改或增減，須經雙方授權代表簽署書面文件，并作為合同的組成部分，具有同等法律效力。

　　13.8在本合同的執行中，雙方通訊以英文進行，正式通知應以書面形式，用航空掛號信件郵寄，一式兩份。

　　第十四條法定地址

　　14.1受讓方名稱：______________

　　地址：______________

　　電傳：______________

　　電話：______________

　　14.2出讓方名稱：______________

　　地址：______________

　　電傳：______________

　　電話：______________

　　受讓方（簽字）：______________

　　出讓方（簽字）：______________

　　_________年____月____日

　　簽訂地點：______________

專有技術轉讓合同2

　　受讓方（甲方）：_____

　　轉讓方（乙方）：_____

　　北京食神軒食品技術開發有限公司

　　簽定地點：_____北京

　　簽定日期：__________年_____月_____日

　　有效期限：__________年_____月_____日至_____年_____月_____日

　　依據《合同法》的規定，合同雙方就

　　技術轉讓事宜，經協商一致，簽定本合同。

　　第一條

　　甲方經實地考察后，愿意加盟==店。甲方應向乙方交納品牌使用費，技術設備費，商標權使用費共計人民幣萬仟佰元整（￥==元）。設備按合作手冊中所列詳細清單配送（所配備設備由定點廠家生產）。

　　第二條

　　合同期限為二年，臨期滿前一個月申請續簽合同,免收合作費用。從簽訂合同==年==月份起每月應向總部繳納品牌管理費_____元，每三個月繳納一次。延期二個月繳納的總部作違約處理，超過三個月將自動解除合作合同，同時總部停止配料供應。

　　第三條

　　技術資料的正式轉讓期限，在甲方向乙方財務部門正式交清應交費用后，乙方將所有的技術資料交給甲方。

　　第四條

　　乙方的義務和責任

　　1.雙方在合同簽訂生效后,乙方負責甲方技術人員培訓(含管理人員)特級功夫店培訓人員4人，培訓時間為15天;三級功夫店培訓人員3人,培訓時間為10天;一級功夫店和二級功夫店培訓人員2人,培訓時間為7天。

　　2.保證及時供給核心配料“MIWON”(味料)及合作商在當地難以采購的各種配輔料，總部提供的原材料質量總部負責。

　　3.提供總部開發的各種新產品,享受技術升級。

　　4.對合作商所購配料在收到貨款10天內保證配送到(除不可抗拒的自然災害外),乙方不得影響合作商的正常營業。

　　5.為保證合作商的正常開業,總部根據合作商的需求,派人指導10天,費用由甲方承擔。

　　6.根據甲方的要求,總部可分配一名技術人員長期駐店工作,駐店技術人員的薪金待遇由甲方承擔。

　　第五條

　　甲方的義務和責任

　　1.甲方必須在合同允許的范圍內合法經營,在經營過程中發生的一切經濟糾紛和違紀行為由甲方自己承擔。

　　2.甲方必須保守各類配方的秘密,不得以任何理由私自出讓或轉讓該技術。

　　3.店面形象設計制作應嚴格按照總部提供的設計方案要求制作,維護總部指定的統一形象要求。

　　4.接受總部市場調查督導員的不定期檢查指導,對經營上和形象上存在的問題,必須按照監督員的要求整改,確保總部利益和自身利益的提高。

　　5.未經總部同意甲方不得擅自變更經營地址或私設分店。（代理商和獨家經營店除外）

　　6.擅自外購劣質配料導致影響功夫小子產品品質的作違約處理，造成的后果由甲方承擔。

　　7.甲方開業后必須向乙方提供每月的經營報表,以便乙方掌握甲方的經營狀況。如果甲方連續三個月不提供經營報表給乙方,乙方將對甲方按自動退出處理。

　　第六條

　　總部授權甲方在_____省_____市經營。

　　第七條違約責任

　　1.簽訂合同的甲、乙雙方的任何一方違約將給予守約方五萬元人民幣的賠償，并承擔因違約而造成的連帶損失。

　　2.甲方無論以什么形式出讓技術或買賣技術，乙方將通過法律途徑收回所得的收入，并取消合作資格，停止一切配料的供給。

　　第八條爭執的解決

　　甲乙雙方在履行合同中發生的爭執，由甲乙雙方協商或通過調解解決。協商或調節不成，可以向合同簽訂地人民法院起訴，或者向合同簽訂地的合同仲裁機構申請仲裁。

　　第九條

　　本合同由甲乙雙方代表人簽字并加蓋單位公章后生效。

　　第十條本合同共四頁，一式兩份，甲乙雙方各執一份。

　　甲方：__________

　　乙方：_____

　　法定代表人（或授權人）：_____簽約代表人：_____

　　地址：_____地址：____

　　聯系電話：_____聯系電話：_____

　　_____年_____月_____日

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