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醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量管理制度（精選22篇）
在日常生活和工作中，制度對人們來說越來越重要，制度具有使我們知道，應(yīng)該做什么，不應(yīng)該做什么，懲惡揚善、維護(hù)公平的作用。那么什么樣的制度才是有效的呢？下面是小編為大家收集的醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量管理制度，歡迎大家分享。
醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量管理制度 1
為保證參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，根據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點《醫(yī)院醫(yī)保工作制度》正文開始》為保證參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，根據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點機構(gòu)管理試行辦法》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點機構(gòu)考核辦法》等有關(guān)文件精神，進(jìn)一步規(guī)范我院的醫(yī)保管理工作制度。
一、就醫(yī)管理
1、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。
2、堅持“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的思想，熱心為參保病人服務(wù)。優(yōu)化就醫(yī)流程，為就診病人提供優(yōu)質(zhì)、便捷、低廉、高效的醫(yī)療環(huán)境。
3、嚴(yán)格執(zhí)行陜西省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。
4、診療中，凡需提供超基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由參保人員承擔(dān)費時，必須事先征得病人或家屬的'同意并簽字。未征得病人許可，擅自使用目錄外藥品及診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，引起病人投訴，除承擔(dān)一切費用外，按投訴處理。
5、嚴(yán)格掌握各種大型儀器設(shè)備的檢查和治療標(biāo)準(zhǔn)，需要檢查大型儀器設(shè)備的病人，按醫(yī)保要求辦理相關(guān)手續(xù)，由醫(yī)保辦審批后，方可有效。
6、嚴(yán)格掌握醫(yī)保病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保病人就診時，應(yīng)核對醫(yī)保手冊，進(jìn)行身份驗證，嚴(yán)格把關(guān)，禁止交通事故、打架斗毆、工傷等非醫(yī)保基金支付范圍的病人列入醫(yī)保基金支付。對新入院的醫(yī)保病人，應(yīng)通知病人必須在24小時內(nèi)將醫(yī)保卡及醫(yī)保手冊由醫(yī)保辦保管。
7、門診及住院病歷，應(yīng)書寫規(guī)范齊全，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關(guān)規(guī)定。門診處方及住院病歷，應(yīng)妥善保存?zhèn)洳椋T診處方至少保存2年，住院病歷至少保存15年。
8、病人住院期間需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院門診檢查（不包括治療項目），應(yīng)告知病人事先辦理轉(zhuǎn)院核準(zhǔn)手續(xù)。病人需轉(zhuǎn)院治療的，科室主管醫(yī)師先填寫轉(zhuǎn)院申請表，科主任、主管院長簽字，醫(yī)保辦審核蓋章，由病人到醫(yī)保中心辦理批準(zhǔn)手續(xù)。
9、嚴(yán)格按照《陜西省醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)》收費，不得擅自立項，抬價、巧立名目。
10、特檢特治審核表或有關(guān)檢查治療申請單及特材單據(jù)須留存?zhèn)洳椤?/p>
11、一年醫(yī)保考核年度內(nèi)，所有參保病人超基本醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療費用控制在其醫(yī)療總費用的5%以內(nèi)，所有參保病人醫(yī)療費用個人自負(fù)控制在其醫(yī)療總費用的30%以內(nèi)。自費藥品占參保人員總藥品費用的10%以內(nèi)。
二、醫(yī)保用藥管理
1、嚴(yán)格按《基本醫(yī)療保險藥品目》及《醫(yī)保考核》有關(guān)備藥率的要求，根據(jù)醫(yī)院實際情況配備好醫(yī)保目錄內(nèi)中、西藥品，滿足醫(yī)保病人就醫(yī)需要。
2、及時向醫(yī)保機構(gòu)提供醫(yī)院備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細(xì)資料。
3、嚴(yán)格按照急性病人不超過七日量，慢性病人不超過十五日量，規(guī)定疾病（肝炎、肺結(jié)核、精神并癌癥、糖尿并冠心病）不超過一個月量，并應(yīng)在處方上注明疾病名稱。患者出院帶藥，與病情相關(guān)藥品不超過半個月量，輔助用藥限帶一般劑量的原則掌握處方量，并在醫(yī)保病歷中作好記載。治療項目不屬于出院帶藥范圍。
4、醫(yī)保病人要求處方藥外配時，應(yīng)使用專用處方，并到掛號處醫(yī)保窗口，加蓋外配處方專用章，為病人提供方便。
5、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉《藥品目錄》的有關(guān)內(nèi)容，對控制用藥應(yīng)嚴(yán)格《藥品目錄》規(guī)定的適應(yīng)癥使用。使用蛋白類制品應(yīng)達(dá)到規(guī)定生化指標(biāo)，并經(jīng)醫(yī)保科審批方可使用，有效期最長為5天。門診病人使用營養(yǎng)類藥品一律自費。
6、使用中藥飲片應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定劑量控制，嚴(yán)禁開變相復(fù)方（二味或二味飲片）。
7、特殊病種病人的門診檢查、用藥必須查看由醫(yī)保中心核準(zhǔn)的特殊病種申請單，并按申請單中核準(zhǔn)的檢查、用藥范圍，按規(guī)定使用特殊病種專用處方，個人付30%，統(tǒng)籌付70%。
三、費用結(jié)算管理
1、嚴(yán)格按《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定費用結(jié)算試行辦法》的有關(guān)規(guī)定，按時上報核對無誤有費用結(jié)算《申報表》，要求各類報表內(nèi)容項目齊全、數(shù)據(jù)正確、保存完整。
2、參保病人日常刷卡就醫(yī)和出院結(jié)賬過程中，如出現(xiàn)異常數(shù)據(jù)，應(yīng)及時與醫(yī)保中心結(jié)算科或信息科聯(lián)系，查明原則保證結(jié)算數(shù)據(jù)的正確性。
3、門診人次計算標(biāo)準(zhǔn)：同一手冊編碼一天內(nèi)多次刷卡，只算一個人次；住院人次計算標(biāo)準(zhǔn)：同一手冊編碼十天內(nèi)以相同病種再次刷卡住院的，算一個人次。
4、掛號窗口計算機操作員應(yīng)先培訓(xùn)后上崗，掛號、計費應(yīng)直接用醫(yī)保卡讀卡操作，絕對不允許采用輸入保障號操作。刷卡操作時要保證對卡操作成功后，才能把卡取出來，藥品輸入要慎重，不要輸錯，不要隨便退藥。
5、特殊病種病人刷卡記賬要慎重，必須查看由醫(yī)保中心核準(zhǔn)的特殊病種治療建議書及門診治療卡，非建議書中核準(zhǔn)的檢查、用藥范圍，和超過治療卡有效期的。絕對不準(zhǔn)進(jìn)入特殊病種刷卡記賬系統(tǒng)進(jìn)行操作。一經(jīng)查出，所扣費用由當(dāng)班操作人員支付。
6、出院操作要確定所有的項目全部錄入完畢，并核對無誤后才能辦理出院手續(xù)，以保證上傳的數(shù)據(jù)完整正確。
7、遇刷卡障礙時操作人員應(yīng)做好解釋工作，并及時報告機房管理人員，或醫(yī)院醫(yī)保管理人員，嚴(yán)禁擅自進(jìn)行非法操作，或推諉病人。
8、外地醫(yī)保病人及農(nóng)村合作醫(yī)療管理參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費用，出院時由參保病人結(jié)清醫(yī)療費，醫(yī)院提供醫(yī)療費用清單、入院錄和出院錄和住院發(fā)票。
四、計算機系統(tǒng)維護(hù)管理
1、重視信息管理系統(tǒng)的開發(fā)和建設(shè)，醫(yī)保新政策出臺時，按統(tǒng)一要求及時下載和修改程序，使其符合規(guī)定，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。
2、要妥善維護(hù)醫(yī)保中心提供的終端軟件，不得出現(xiàn)人為原因?qū)е聰?shù)據(jù)篡改、丟失或設(shè)備損壞。醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)故障時應(yīng)及向醫(yī)保中心信息處報告，并限期排除，以保證系統(tǒng)的正常運行。
3、每天檢查上傳下載的進(jìn)程是否正常，如死機要進(jìn)行進(jìn)程重啟動。
4、醫(yī)院上傳下載的時間間隔不能設(shè)置太長（一般為20分鐘），更不能關(guān)掉上傳下載進(jìn)程，導(dǎo)致數(shù)據(jù)不能及時上傳下載，影響參保人員個人賬戶。嚴(yán)禁修改數(shù)據(jù)庫中的索引和觸發(fā)器。
醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量管理制度 2
受校醫(yī)院委托，為便于廣大研究生就醫(yī)報銷，現(xiàn)將我校學(xué)生醫(yī)療保障制度公布如下：
一、學(xué)生基本醫(yī)療保障適用對象、范圍：
1、上海師范大學(xué)在冊接受全日制普通高等學(xué)歷教育的本科、專科、高職學(xué)生（包括港、澳、臺）、在冊接受全日制研究生學(xué)歷教育的非在職研究生，自辦理入學(xué)手續(xù)，并取得學(xué)校頒發(fā)的有效證件之日起開始享受大學(xué)生基本醫(yī)療保障待遇。
2、留學(xué)生、繼續(xù)教育學(xué)院、定向和委培研究生不適用本辦法。
二、校醫(yī)院就診規(guī)定：
1、學(xué)生就診須憑本人學(xué)生證、醫(yī)療卡二證掛號，一科一號，門診掛號1元，掛號費自理。不能出示二證者，醫(yī)療費用自理。
2、學(xué)生的醫(yī)療卡僅供本人使用，在校醫(yī)院就診必須出示醫(yī)療卡。學(xué)生不得以任何理由將此卡借給他人使用，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將追回醫(yī)療費用，并按校紀(jì)校規(guī)記錄在個人誠信檔案上。
3、學(xué)生就診應(yīng)尊重醫(yī)務(wù)人員的意見，不得自行點藥、自行提出轉(zhuǎn)診或要求進(jìn)行醫(yī)生認(rèn)為沒有必要的醫(yī)學(xué)檢查。
4、如果遺失醫(yī)療卡，必須由本人提出書面申請，并經(jīng)所在學(xué)院出具證明后，方可辦理補辦手續(xù)。補辦時須交本人1寸照片一張，補辦醫(yī)療卡收取工本費1元，補辦病史卡收取工本費2元。補辦醫(yī)療卡時限為十個工作日，徐匯校區(qū)每周四全天在校醫(yī)院3樓防保科（303室），奉賢校區(qū)每周二、四下午在醫(yī)院收費室窗口辦理相關(guān)手續(xù)。
5、接診醫(yī)生根據(jù)病人的具體病情出具相關(guān)疾病證明，學(xué)生未經(jīng)醫(yī)院診治而自行休息者，校醫(yī)院一律不補開病假單。校外醫(yī)院的疾病病假單（急診除外）應(yīng)由校醫(yī)院審核方能生效。
6、校醫(yī)院實行24小時值班制度，學(xué)生如在門診時間以外就診，持本人學(xué)生證、醫(yī)療卡二證到校醫(yī)院掛號就診，并按規(guī)定支付值班掛號費2元。
7、為照顧大多數(shù)患者就診，在一般情況下不出診（特殊情況除外）。
8、普通門診、值班用藥應(yīng)由醫(yī)生按病情開處方，按照醫(yī)保規(guī)定，一般不超過三日，慢性病可一至二周。就診者不得自行指定藥物，強求醫(yī)生開藥。
9、實習(xí)、課題研究、社會調(diào)查、因病等休學(xué)期間，在本市范圍的學(xué)生，應(yīng)回校醫(yī)院就診或轉(zhuǎn)診。在外省市的學(xué)生，由學(xué)院向校醫(yī)保管理辦公室申報、備案后、可在外省市所在地就近的一所醫(yī)保定點機構(gòu)就醫(yī)。
10、寒暑假期間外地學(xué)生患急病，可在當(dāng)?shù)鼐徒t(yī)保定點醫(yī)院就診（一個地區(qū)僅限一個醫(yī)院）。回校后經(jīng)審核確系醫(yī)學(xué)范圍急診并符合相關(guān)規(guī)定，可報銷80%。
11、除急診外，在寒暑假及休息日患病，居住本市的學(xué)生仍應(yīng)回學(xué)校就診，奉賢校區(qū)學(xué)生家住本市的可持本人醫(yī)療證在徐匯校區(qū)醫(yī)院就診。
12、學(xué)生畢業(yè)、退學(xué)或其他原因離校，由校醫(yī)院收回醫(yī)療卡和校醫(yī)院門診病史卡，并由學(xué)校及時到所在區(qū)縣經(jīng)辦機構(gòu)辦理注銷登記手續(xù)。
三、轉(zhuǎn)診：
1、學(xué)生在本市范圍內(nèi)的普通門診均應(yīng)先到校醫(yī)院就診，實行本校醫(yī)院首診制度。醫(yī)生根據(jù)病情需要決定是否轉(zhuǎn)診，由接診醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診單，轉(zhuǎn)診一次只能報銷一次費用，經(jīng)轉(zhuǎn)診到定點醫(yī)院所發(fā)生醫(yī)療費用，可按規(guī)定申請報銷80%，個人負(fù)擔(dān)20%。
2、學(xué)生未經(jīng)轉(zhuǎn)診，在校外醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費用，由個人負(fù)擔(dān)。
3、本校定點轉(zhuǎn)診醫(yī)院為：徐匯校區(qū)轉(zhuǎn)上海市第六人民醫(yī)院，奉賢校區(qū)轉(zhuǎn)上海市第六人民醫(yī)院、奉賢區(qū)中心醫(yī)院。
4、診斷明確的慢性病原則上在校內(nèi)就診。
5、費用昂貴的大型檢查、治療費用等（如CT、MRI及其它特殊檢查單項200元以上）、須經(jīng)校學(xué)生醫(yī)療保障工作辦公室審核后才能進(jìn)行。未經(jīng)同意自行檢查者，費用自理。如屬急診，須經(jīng)審核后按自負(fù)20%的比例報銷。
四、住院：
1、經(jīng)轉(zhuǎn)診定點醫(yī)院、需要住院學(xué)生，憑定點醫(yī)院出具的已蓋章住院通知單，并出示學(xué)生證、身份證、學(xué)生醫(yī)療證到校醫(yī)院開具住院結(jié)算憑證，本憑證僅供一次住院使用，僅限本人使用，有效期為7天。
2、學(xué)生在外省市急診住院、門診大病（包括學(xué)校規(guī)定的實習(xí)、課題研究、社會調(diào)查期間）所發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用由本人現(xiàn)金墊付。
1）在出院或治療后6個月以內(nèi)，憑出院小結(jié)、病史資料、醫(yī)療費原始收據(jù)、費用明細(xì)賬單等到校醫(yī)院集中登記。
2）集中登記后由校醫(yī)院到所在區(qū)縣經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷，待醫(yī)保中心審核通過后，將醫(yī)療費用撥款到學(xué)校，再由學(xué)校交付個人。
3、學(xué)生住院包括住院和急診觀察室留觀。每次住院發(fā)生的符合本市大學(xué)生醫(yī)療保障有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費用設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)：三級醫(yī)院300元；二級醫(yī)院100元；一級醫(yī)院50元。起付標(biāo)準(zhǔn)及以下部分醫(yī)療費用由個人負(fù)擔(dān)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分醫(yī)療費用由統(tǒng)籌資金支付。
五、門診大病
1、門診大病包括重癥尿毒癥透析（含腎移植后的門診抗排異）、惡性腫瘤化學(xué)治療（含內(nèi)分泌特異抗腫瘤治療）、放射治療、同位素抗腫瘤治療、介入抗腫瘤治療、中醫(yī)藥抗腫瘤治療以及必要的相關(guān)檢查，精神病（限于精神分裂癥、中度和重度抑郁癥、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病）以及血友病、再生障礙性貧血等的門診治療費用，全部由統(tǒng)籌資金支付。
2、憑定點醫(yī)院出具已蓋章的門診大病醫(yī)療登記申請表，并出示學(xué)生證、身份證、學(xué)生醫(yī)療卡在校醫(yī)院開具門診大病結(jié)算憑證。本憑證僅限個人專用，不得涂改、出借。門診大病憑證自開具之日起六個月內(nèi)有效，超過六個月后需要繼續(xù)醫(yī)療或在6個月內(nèi)需要變更醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)重新開具門診大病憑證。
3、學(xué)生每次就診掛號和付費記賬時應(yīng)向定點醫(yī)院出示門診大病結(jié)算憑證和本人學(xué)生證、身份證或其它有效證件。
六、門急診醫(yī)療費用報銷范圍和方法：
1、普通門診必須有校醫(yī)院開具的轉(zhuǎn)診單方可報銷。
2、學(xué)生憑定點醫(yī)院轉(zhuǎn)診單、學(xué)生醫(yī)療卡、病史資料、各種檢查報告單、正規(guī)發(fā)票到校醫(yī)院審核后符合規(guī)定的報銷80%，個人負(fù)擔(dān)20%。
3、學(xué)生在不屬本校定點的醫(yī)院，但屬于醫(yī)療保險定點的`醫(yī)療機構(gòu)的急診費用（經(jīng)審核確屬醫(yī)學(xué)范圍的急性病，而不是僅憑急診掛號），憑學(xué)生證、醫(yī)療卡、病史資料、各種檢查報告單、正規(guī)發(fā)票到校醫(yī)院審核后符合規(guī)定的報銷80%，個人負(fù)擔(dān)20%。
4、審核時間、地點：
徐匯校區(qū)：每周三8：00~13：30校醫(yī)院二樓行政辦公室。
奉賢校區(qū)：每周四8：30~13：30行政樓二樓財務(wù)處。
5、報銷取款時間、地點：
周一至周五（周三下午除外）徐匯、奉賢校財務(wù)處
6、學(xué)生普通門急診醫(yī)療費用報銷范圍參照上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
7、普通門急診醫(yī)療費用由本人墊付后、應(yīng)在就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)開具正規(guī)收據(jù)之日起6個月內(nèi)辦理報銷手續(xù)。
七、不屬大學(xué)生基本醫(yī)療保障范圍的費用：
1、基本醫(yī)療保障規(guī)定范圍之外的費用，如救護(hù)車費、中藥代煎費、體檢費、二類疫苗費、不影響身體機能的矯形手術(shù)、心理咨詢、美容、鑲牙、潔齒、植牙、治療禿發(fā)、植發(fā)、驗光配鏡、支架、斗毆、酗酒、自殘、自殺、減肥、醫(yī)療事故、交通事故、醫(yī)學(xué)鑒定、違法亂紀(jì)造成的損傷、寵物咬傷等不納入報銷范圍。
2、所有學(xué)生在境外（包括港、澳、臺）發(fā)生的醫(yī)療費用均不報銷。
3、學(xué)生所有醫(yī)療費用（住院、門診大病、門急診）報銷參照上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
八、醫(yī)療保障管理：
1、學(xué)校應(yīng)切實做好大學(xué)生普通門急診基本醫(yī)療保障的醫(yī)療費用報銷工作，大學(xué)生普通門急診基本醫(yī)療補助資金必須做到嚴(yán)格管理、規(guī)范審核、單獨核算、專款專用，并接受財政、審紀(jì)部門的監(jiān)督審核。
2、為加強醫(yī)保資金管理，預(yù)防違規(guī)違法，享受基本醫(yī)療保障的大學(xué)生應(yīng)講誠信，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險各項規(guī)章制度，維護(hù)自身基本權(quán)益。如有冒名使用、謊報醫(yī)藥費等違規(guī)違法行為，一經(jīng)查實，根據(jù)醫(yī)保管理制度及本校規(guī)章制度，對當(dāng)事人給予相應(yīng)處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
3、本管理實施細(xì)則自20xx年4月1日起施行，以前發(fā)布的有關(guān)大學(xué)生公費醫(yī)療規(guī)定與本管理實施細(xì)則不一致的，以本細(xì)則為準(zhǔn)。
4、本細(xì)則解釋權(quán)在校學(xué)生醫(yī)療保障工作小組、校醫(yī)院。
醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量管理制度 3
一、收方后應(yīng)對處方內(nèi)容、姓名、年齡、藥品名稱、劑量、服法、禁忌等詳加審查，方能調(diào)配。
二、配方時應(yīng)細(xì)心謹(jǐn)慎，遵守調(diào)配技術(shù)操作規(guī)程并執(zhí)行處方制度的規(guī)定。
三、熟記各種藥品的價格，劃價準(zhǔn)確，嚴(yán)格區(qū)分醫(yī)保、自費處方。執(zhí)行先收費后發(fā)藥的制度。
四、發(fā)藥時應(yīng)耐心向病人說明服用方法及注意事項，解答病人用藥的`咨詢。
五、急診處方須隨到隨配，其余按先后次序配發(fā)。
六、上班時工作衣帽穿戴整潔，保持調(diào)劑品及儲藥瓶等清潔、整齊；室內(nèi)要保持整潔衛(wèi)生。
七、對違反規(guī)定濫用藥品、有配伍禁忌、涂改等不合格處方，藥劑人員有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重者報告院領(lǐng)導(dǎo)處理。
八、劇、毒藥品的處方按其管理條例細(xì)則進(jìn)行調(diào)配。
九、嚴(yán)格執(zhí)行國家發(fā)改委制定公布的藥品零售價格，按醫(yī)院藥品采供供應(yīng)制度采購藥品。
十、公布本源所使用的藥品價格及一次性醫(yī)用材料價格，接受監(jiān)督。
十一、確保醫(yī)療保險藥品備用藥率達(dá)標(biāo)，不得串換藥品。
醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量管理制度 4
為強化基本醫(yī)療保險用藥，加強診療和服務(wù)設(shè)施等醫(yī)療服務(wù)項目及費用支出管理。定點藥店要嚴(yán)格執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定和定點醫(yī)療機構(gòu)的基本醫(yī)療保險用藥，提高目錄內(nèi)藥品的備藥率，使藥品使用率達(dá)到要求。定點零售藥店要做好以下幾點：
1、外配處方，(或醫(yī)療保險專用處方)必須由定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師開具，定點零售藥店要嚴(yán)格按照審方、配方、復(fù)核的'程序進(jìn)行配藥，處方最終要有定點零售藥店執(zhí)業(yè)醫(yī)師或從業(yè)藥師審核簽字，并保留兩年以備核查。外配處方和非處方購藥要分別管理，單獨建帳。
嚴(yán)禁使用IC卡，或個人帳戶購買《自治區(qū)基本醫(yī)療保險藥品目錄》范圍以外的藥品。
2、定點零售藥店對使用IC卡或個人賬戶購藥者，必須認(rèn)真填寫購票據(jù)，票據(jù)填寫要完整清晰，規(guī)范。回執(zhí)存根聯(lián)保存兩年以上。
3、對持基本醫(yī)療保險卡(或證)與持現(xiàn)金購賣同一品規(guī)的醫(yī)保藥品應(yīng)執(zhí)行同一藥品零售價，不得對參保人施行價格歧視。
4、定點零售藥店要定期向基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)反饋基本醫(yī)療保險藥品供應(yīng)機構(gòu)，基本醫(yī)療保險藥品及藥品的價格信息，對新上柜的基本醫(yī)療保險藥物要做到及時反饋，共同維護(hù)醫(yī)保藥品數(shù)據(jù)庫。
5、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要嚴(yán)格按照本實施細(xì)則及服務(wù)協(xié)議中的有關(guān)規(guī)定，按時審核結(jié)算費用，對不符合基本醫(yī)療保險支付范圍的費用，有權(quán)拒付。
6、對違反服務(wù)協(xié)議規(guī)定的定點零售藥店，由當(dāng)?shù)貏趧颖Ｕ闲姓块T視情節(jié)給予警告，責(zé)令改正，通報批評或直至取消定點資格。
7、被勞動保障行政部門取消定點資格的零售藥店，兩年內(nèi)不得進(jìn)入基本醫(yī)療保險定點范圍。
8、定點零售藥店的資格申請書，資格證書，標(biāo)牌由自治區(qū)勞動和社會保障廳監(jiān)制。
醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量管理制度 5
1、病案室、統(tǒng)計室工作制度
（1）做好病歷保存工作，不得丟失。
（2）負(fù)責(zé)給每位就診的醫(yī)療保險者建立病歷，并在病歷首頁上加蓋“醫(yī)療保險”專用章，而與普通病人加以區(qū)分，便于管理。
（3）對檢查醫(yī)療保險病歷提供借閱支持。
（4）提供相應(yīng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)。
2、門診部工作制度
（1）負(fù)責(zé)登記好每位醫(yī)療保險的門診、住院患者就醫(yī)信息。
（2）出診醫(yī)師必須按照《處方管理辦法》進(jìn)行診療，在門診病歷上如實記錄醫(yī)療保險、患者每次就診的診療項目，要求門診病歷與處方相符合。
（3）門診醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項規(guī)章制度，不得出現(xiàn)作假情況。
（4）做好醫(yī)療保險的宣傳及解釋工作。
3、結(jié)算人員工作制度
（1）臨床各個科室結(jié)算人員必須對患者的住院費用與醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真核對，在患者出院當(dāng)日進(jìn)行準(zhǔn)確結(jié)算。
（2）醫(yī)保辦及住院處相關(guān)結(jié)算人員審核無誤后方可與患者結(jié)算住院費用。
（3）住院處指定相關(guān)結(jié)算人員定期向上級醫(yī)保部門報送結(jié)算信息及紙介，并負(fù)責(zé)查找未結(jié)算人員名單，使上級醫(yī)保中心及時劃撥已發(fā)生的住院費用。
4、藥械科工作制度
（1）按照《處方管理辦法》進(jìn)行管理。
（2）認(rèn)真核對醫(yī)療保險處方，分別保存。
（3）藥品單價費用超百元或每張?zhí)幏匠?500 元需到醫(yī)保辦審核，蓋章批準(zhǔn)方可領(lǐng)藥。此處方要單獨存放以備檢查用。
（4）為檢查提供相應(yīng)處方。
5、醫(yī)務(wù)科工作制度
（1）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險患者的醫(yī)療質(zhì)量。
（2）定期組織對門診及住院病歷進(jìn)行合理用藥、合理檢查、合理治療的檢查工作。
（3）配合醫(yī)療保險政策，做好宣傳和解釋工作。
（4）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險的醫(yī)療糾紛的處理工作。
（5）做好單病種診斷治療、病歷書寫、費用限制等管理工作與檢查工作。
6、計算機室工作制度
（1）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)的.維護(hù)工作。
（2）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險軟件的建設(shè)，包括預(yù)算、聯(lián)系、軟件的開發(fā)。
（3）負(fù)責(zé)全院網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)工作。
（4）負(fù)責(zé)計算機的培訓(xùn)、維修工作，保證醫(yī)療保險工作的順利實施。
醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量管理制度 6
根據(jù)慈溪市社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險、工作的有關(guān)規(guī)定。
一、認(rèn)真核對病人身份。參保人員就診時，應(yīng)核對證、卡、人。嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；實行首診負(fù)責(zé)制，接診醫(yī)生如實在規(guī)定病歷上，記錄病史和治療經(jīng)過，嚴(yán)禁弄虛作假。
二、履行告知義務(wù)。對住院病人告知其在住院時，要提供醫(yī)保卡，住院期間醫(yī)保卡交給收費室保管。
三、嚴(yán)格執(zhí)行《寧波市基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項目目錄》，不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認(rèn)，否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)自行處理。
四、嚴(yán)格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，急性病一般不超過3日量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。
五、嚴(yán)格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進(jìn)醫(yī)保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。
六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地點和原因。
七、合理用藥、合理檢查，維護(hù)參保病人利益。住院病人需要重復(fù)檢查的必須有原因分析記錄。控制抗菌藥物和自費藥使用
八、嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險病人的`入、出院標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理，住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，
九、嚴(yán)格按照規(guī)定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現(xiàn)象。住院部實行每日清單制，每日清單應(yīng)交給患者簽名確認(rèn)，要做到及時計費，杜絕重復(fù)收費，各種費用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費、多收費、重復(fù)收費產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由相關(guān)責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)。
十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險的相關(guān)政策，醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進(jìn)行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時組織進(jìn)行院內(nèi)組織學(xué)習(xí)。
十一、醫(yī)保管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護(hù)；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。
對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔(dān)醫(yī)保拒付款。
醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量管理制度 7
1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。嚴(yán)格執(zhí)行寧波市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法。
2、努力學(xué)習(xí)、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。積極主動的支持、配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部門的各項工作，并結(jié)合實際運行情況提出意見和建議。不斷提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理服務(wù)水平，努力為廣大參保患者提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。
3、在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真遵守《醫(yī)療定點機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的各項規(guī)定，嚴(yán)格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作。負(fù)責(zé)全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關(guān)系，為醫(yī)保患者營造一個通暢的綠色就醫(yī)通道。
4、每天做到登錄市醫(yī)保管理中心QQ群，及時準(zhǔn)確掌握醫(yī)保信息，規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。
5、設(shè)專人負(fù)責(zé)計算機醫(yī)保局域網(wǎng)的.管理和維護(hù)，保證計算機硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運行。堅持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。
6、準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，對醫(yī)保月終結(jié)算工作中存在的問題及時做好整改。
7、每日一次進(jìn)入《寧波醫(yī)保中心——內(nèi)網(wǎng)首頁》、《慈溪市醫(yī)療申報審核登陸界面》掌握醫(yī)保新政策、本院醫(yī)保管理信譽、醫(yī)保定額結(jié)算、醫(yī)保結(jié)算剔除通知等，針對出現(xiàn)的問題及時提出整改方案。
醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量管理制度 8
1、在院長的`領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作。
2、積極開展醫(yī)療保險所涉及的各項工作。
3、認(rèn)真履行《基本醫(yī)療保險定點服務(wù)協(xié)議》及各項配套管理規(guī)定。
4、主動向院長反饋醫(yī)保運行情況，積極協(xié)調(diào)處理臨床、門診、藥劑、財務(wù)、計算機等相關(guān)部門有關(guān)醫(yī)保事宜。
5、及時組織醫(yī)保相關(guān)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保工作的要求、程序和制度，使其能夠熟練的進(jìn)行工作。
6、定期檢查各科室執(zhí)行醫(yī)保政策和藥品使用情況，定期檢查財務(wù)部門費用結(jié)算情況，并根據(jù)檢查情況進(jìn)行月終考核，確保醫(yī)保工作落實到位。
7、積極組織醫(yī)保相關(guān)科室按時完成市保管理中心布置的各項工作任務(wù)。
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一、政策宣傳制度
1、宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實施措施等。
2、宣傳形式包括以下幾方面：每年進(jìn)行2次全院性質(zhì)醫(yī)保試題解答活動；在住院部及門診部顯要位置設(shè)立醫(yī)保宣傳欄，定期更換內(nèi)容；定期整理醫(yī)保政策解答，向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知；請上級醫(yī)保中心人員進(jìn)行來院講座、由醫(yī)護(hù)人員向患者進(jìn)行宣傳及醫(yī)保辦開通咨詢熱線等。
二、醫(yī)保培訓(xùn)制度
醫(yī)保辦負(fù)責(zé)全院性社會醫(yī)療保險政策法規(guī)學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作，對政府有關(guān)部門發(fā)布實施的醫(yī)保政策法規(guī)及醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，醫(yī)保辦應(yīng)及時組織全院有關(guān)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)。
1、對醫(yī)保窗口單位進(jìn)行崗前培訓(xùn)及對醫(yī)保醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行在職培養(yǎng)培訓(xùn)。崗前培訓(xùn)的`內(nèi)容主要是學(xué)習(xí)醫(yī)保規(guī)章制度、基本醫(yī)療保險流程知識，醫(yī)保收費操作技能，基本的醫(yī)療專業(yè)知識，以便較快地適應(yīng)醫(yī)保收費工作。
2、醫(yī)保醫(yī)務(wù)人員在職培訓(xùn)的主要內(nèi)空容是從實際出發(fā)，更新醫(yī)保專業(yè)知識，學(xué)習(xí)醫(yī)保業(yè)務(wù)知識和相關(guān)政策。
3、醫(yī)保工作人員培訓(xùn)要按計劃分批分階段，每季度一次按不同的醫(yī)保業(yè)務(wù)知識和醫(yī)保政策需要進(jìn)行培訓(xùn)，要結(jié)合實際，注重實用性，逐步提高醫(yī)療保險工作質(zhì)量。
4、本院其它人員也應(yīng)根據(jù)本職工作的實際需要參加相應(yīng)的醫(yī)保知識培訓(xùn)。
（1）對新來的工作人員及進(jìn)修醫(yī)生均進(jìn)行崗前培訓(xùn)、考試，合格上崗。
（2）每月一次對醫(yī)保專管員進(jìn)行培訓(xùn)。
（3）參加上級醫(yī)保中心組織的各種培訓(xùn)活動。
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一、建立醫(yī)院醫(yī)療保險管理組，在院長領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。設(shè)立醫(yī)療保險辦公室并配備1名專（兼）職管理人員，具體負(fù)責(zé)本院醫(yī)療保險工作。
二、制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎懲辦法，醫(yī)保辦有明確的崗位職責(zé)，健全與醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施。
三、建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)，貫徹落實相關(guān)的醫(yī)保規(guī)章制度。負(fù)責(zé)定期對醫(yī)保業(yè)務(wù)和醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范、協(xié)調(diào)、考核、監(jiān)督，對門診處方量、出院病歷、出入院標(biāo)準(zhǔn)掌握以及出院帶藥情況進(jìn)行定期的自查、抽查、考核、監(jiān)測和分析。
四、規(guī)范醫(yī)療行為，認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險各項政策規(guī)定，按時與市醫(yī)保中心簽訂醫(yī)療保險定點服務(wù)協(xié)議，按照協(xié)議規(guī)定履行相應(yīng)權(quán)利和義務(wù)。
五、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、病案管理和相關(guān)業(yè)務(wù)政策規(guī)定，合理檢查、合理用藥、合理治療。
六、采取措施杜絕如違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等行為發(fā)生的醫(yī)療費用，落實為參保病人醫(yī)療費用自費告知制度。
七、采取切實措施，落實醫(yī)療保險住院費用控制標(biāo)準(zhǔn)，合理控制醫(yī)療費用過快增長，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為，控制并降低住院藥品占比、自費率占比，確保醫(yī)療保險藥品備藥率達(dá)標(biāo)，將醫(yī)療保險各項考核指標(biāo)納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。
八、做好醫(yī)療保險收費項目公示，公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范藥品庫、費用庫的對照管理，規(guī)范一次性醫(yī)用材料的使用管理。
九、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確及時傳送和網(wǎng)絡(luò)的'正常通暢運行。
十、及時做好協(xié)調(diào)工作，加強醫(yī)院醫(yī)保、信息、財務(wù)、物價部門與社保中心相關(guān)部門的對口聯(lián)系和溝通。
十一、定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療保險相關(guān)政策和業(yè)務(wù)操作，正確理解、及時貫徹落實醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，按照醫(yī)療保險政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范指導(dǎo)檢查各部門醫(yī)
十二、加強醫(yī)療保險的宣傳、解釋，設(shè)置“醫(yī)療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監(jiān)督電話，公示誠信服務(wù)承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫(yī)療保險各項工作的正常開展。
醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量管理制度 11
為了做好廣大參保人員的醫(yī)療服務(wù)，保證我院醫(yī)療保險診療工作的有序開展，根據(jù)省、市、區(qū)醫(yī)保的'有關(guān)文件精神，結(jié)合我院實際情況，特制定以下管理制度：
1、對醫(yī)保患者要驗證卡、證、人。
2、定期對在院患者進(jìn)行查房，并有記錄。
3、應(yīng)嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，實行宿床制，凡符合住院標(biāo)準(zhǔn)患者住院期間每日24小時必須住院。
4、住院期間醫(yī)療卡必須交醫(yī)院管理。醫(yī)療證患者隨身攜帶，不準(zhǔn)交未住院的醫(yī)療卡、證放醫(yī)院管理。
5、建立會診制度，控制收治患者的轉(zhuǎn)院質(zhì)量。
6、如有利用參保患者的名義為自己或他人開藥、檢查治療的，經(jīng)查清核實后將進(jìn)行處罰，并取消醫(yī)保處方權(quán)。
7、嚴(yán)禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。
8、嚴(yán)禁誤導(dǎo)消費、開大處方、重復(fù)檢查。
9、嚴(yán)格控制參保病人的醫(yī)療費用，嚴(yán)格執(zhí)行抗生素使用指導(dǎo)原則等有關(guān)規(guī)定，實行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開人情處方、開“搭車”藥。
10、參保病人出院帶藥應(yīng)當(dāng)執(zhí)行處方規(guī)定，一般急性疾病出院帶藥不得超過3天用量，慢性疾病不得超過7天。
11、嚴(yán)格按照病歷管理的有關(guān)規(guī)定，準(zhǔn)確、完整地記錄診療過程。
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1、為加強定點零售藥店的管理，規(guī)范定點零售藥店的服務(wù)，保障參保人員用藥安全，根據(jù)國家、省、市政府及社會勞動保障部門頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店各項配套政策規(guī)定和管理辦法，特制定本制度。
2、嚴(yán)格遵守國家和省有關(guān)法律法規(guī)，并在主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真遵守各項規(guī)定，嚴(yán)格按照有關(guān)要求開展醫(yī)保管理工作，不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務(wù)水平，努力為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。
3、嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。
4、堅持?jǐn)?shù)據(jù)備份工作，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。
5、準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，月終按照上傳總額結(jié)回費用。
7、認(rèn)真做好目錄維護(hù)工作，及時上傳增、減項目，確保目錄維護(hù)工作準(zhǔn)確無誤。
8、基本醫(yī)療保險藥品銷售管理規(guī)定：
（1）在為參保人員提供配藥服務(wù)時，應(yīng)核驗其醫(yī)療保險證歷本和社會保障卡，做到證、卡、人一致。
（2）嚴(yán)格執(zhí)行處方藥和非處方藥管理規(guī)定。在提供外配處方藥購買服務(wù)時，接收的應(yīng)是由定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具并簽名的外配處方，處方經(jīng)在崗藥師審核并在處方上簽字后，依據(jù)處方正確調(diào)配、銷售；外配處方不準(zhǔn)擅自更改，擅自更改的外配處方不準(zhǔn)調(diào)配、銷售；有配伍禁忌或超劑量的外配處方應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配、銷售，必要時，經(jīng)處方醫(yī)師更正或重新簽字后，方可調(diào)配、銷售；外配處方應(yīng)保存2年以上備查。
（3）非處方藥可以由參保人員直接在定點零售藥店根據(jù)病情進(jìn)行選購調(diào)配。 ①非處方藥調(diào)配應(yīng)當(dāng)遵守基本醫(yī)療保險用藥管理有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握配藥量，；對有限制使用范圍的非處方藥，應(yīng)按基本醫(yī)療保險限制使用范圍的有關(guān)規(guī)定調(diào)配、銷售；②參保人員選購非處方藥時，藥師應(yīng)提供用藥指導(dǎo)或提出尋求醫(yī)師治療的建議。在調(diào)配非處方藥前，應(yīng)在參保人員就醫(yī)證歷本上作詳細(xì)配藥記錄，記錄內(nèi)容有購藥日期、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量及金額，并加蓋包括藥店名稱、藥師姓名的專用章，同時還應(yīng)提醒參保人員使用非處方藥的注意事項，仔細(xì)閱讀藥品使用說明書后按說明書使用。
（4）基本醫(yī)療保險參保人員外配處方一般不能超過7日用量，急診處方一般不超過3日用量；患有惡性腫瘤；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；血友病；再生障礙性貧血；精神分裂癥；慢性腎功能衰竭的'透析治療；列入診療項目的器官移植后的抗排異治療和高血壓病伴有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一者；糖尿病伴感染、心、腎、眼及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者；腦血管意外恢復(fù)期（出院后一年內(nèi)）；冠心病；肺結(jié)核；慢性肝炎等需長期服藥的慢性病、老年病，處方量可放寬至一個月。但醫(yī)師必須注明理由。抗菌藥物處方用量應(yīng)遵守衛(wèi)生部和我省有關(guān)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理規(guī)定。
醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量管理制度 13
一、要按醫(yī)療保險管理規(guī)定按時，準(zhǔn)確錄入并傳輸數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確與完整，確保參保人員持醫(yī)療保險卡（ic卡）進(jìn)行購藥及結(jié)算匠準(zhǔn)確性：每天及時上傳下載數(shù)據(jù)，重點是每年初必須先下載全部數(shù)據(jù)后才能開始刷卡；
二、使用醫(yī)保計算機系統(tǒng)，為參保人員提供規(guī)范收據(jù)和購藥明細(xì)，并保存兩年以上，嚴(yán)禁在聯(lián)網(wǎng)接入設(shè)備安裝與醫(yī)咻結(jié)算無關(guān)的軟件，嚴(yán)禁聯(lián)網(wǎng)設(shè)備與國際互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)通，嚴(yán)禁在聯(lián)網(wǎng)篡改結(jié)算數(shù)據(jù)及ip地址等參數(shù)，嚴(yán)禁通過專網(wǎng)對信息及網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行攻擊和破壞。
三、應(yīng)在藥店顯要位置懸掛人力資源和社會保障進(jìn)政部門統(tǒng)一制作的定點零售藥店標(biāo)牌，以方便患者辯認(rèn)購藥，不得拒絕參保不修改密碼，不得代替參保人員輸入密碼，同時對基本醫(yī)療保險藥品作明顯標(biāo)識及明碼標(biāo)價，區(qū)分甲、乙類藥品，營業(yè)員要佩帶服務(wù)標(biāo)志，文明用語，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并設(shè)參保人員意見投訴箱。
四、必須配備專（兼）職醫(yī)療保險管理人員和系統(tǒng)管理人員，從事藥品質(zhì)量管理，處方調(diào)配等崗位的工作員必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)。符合州市藥品監(jiān)督管理部門的相關(guān)規(guī)定并持證上崗；營業(yè)員須對醫(yī)保政策，對所經(jīng)銷的藥品的.用途、用法、用量及注意事項熟悉并正確宣傳醫(yī)保政策，幫助參保人員解決購藥困難。
五、根據(jù)國家有關(guān)法律，法規(guī)及規(guī)定，為參保人員提供基本醫(yī)療保險用藥處方外配服務(wù)，營業(yè)時間內(nèi)至少有1名藥師在崗，無償提供政策咨詢、圈存、修改密碼、醫(yī)保卡余額查詢等服務(wù)。
六、要保證基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)藥品的供應(yīng)，經(jīng)營品種不少于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥目錄的80%，并提供基本醫(yī)療保險藥品備藥清單，包括藥品商品名，通用名和劑型等詳細(xì)資料向藥店備案，藥品合格率須符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，不得發(fā)生假藥案件。
七、從符合規(guī)定的渠道采購藥品，保證體系，嚴(yán)格藥品驗收，儲存、零售管理，確保藥品安全有效。
八、嚴(yán)格執(zhí)行國家規(guī)定的藥品政策，實行明確標(biāo)價，接受人辦資源和社會保障部門及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，藥品監(jiān)督部門、物價部門、衛(wèi)生部門等有關(guān)部門的監(jiān)督檢查及參保保員的監(jiān)督。
九、參保人、證（居民身份證）卡（醫(yī)保ic卡，不同）相符，發(fā)現(xiàn)就診者與所持卡，證不符時，應(yīng)拒絕配藥，因病情原因醫(yī)保人員本人不能親自前來開藥的，其委托人須持委托書，方能按規(guī)定開藥，經(jīng)查驗證有關(guān)項目所持處方相符無誤后調(diào)劑的處方必須由藥師審核簽字以備核查。
十、醫(yī)保人員到藥店購藥時，應(yīng)認(rèn)真按照以下原則給藥，急性病限3天量，慢性病限7天藥量，相同治療效果的藥品原則上不能超過2種，輔助的藥不能超過2種。
十一、必須每天將售出藥品有關(guān)醫(yī)保數(shù)據(jù)上傳，并保證上傳數(shù)據(jù)真實、準(zhǔn)確、完整（上傳內(nèi)應(yīng)包括參保人員醫(yī)療保險卡id卡）號，藥品通用名，規(guī)格、劑型、價格、數(shù)量、金額、購藥、時間必須在每月的最后一天的24小時之前上傳完當(dāng)月數(shù)據(jù)，次月2號前（遇節(jié)假日順延）。
醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量管理制度 14
（一）門診的費用結(jié)算
1、門診醫(yī)療費用結(jié)算統(tǒng)一采用廣發(fā)社保（IC卡）或現(xiàn)金支付方式結(jié)算。由被保險人每次到門診就醫(yī)時，出示本人IC卡直接與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算或直接支付現(xiàn)金結(jié)算。
2、屬于特殊病種的門診結(jié)算，收費員應(yīng)核對被保險人的特定病種醫(yī)療卡，把相關(guān)的診療數(shù)據(jù)通過大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)上傳到社保結(jié)算中心，根據(jù)返回的信息結(jié)算。
（二）住院的.費用結(jié)算
1、被保險人入院時，住院收費處應(yīng)核實被保險人的IC卡及相關(guān)身份證明文件，在規(guī)定的時間內(nèi)為被保險人辦理住院登記手續(xù)，并將資料及時市社保局。因特殊原因，未能及時上傳資料的`，應(yīng)在獲得有關(guān)資料的同時，報市社保局備案后，按規(guī)定的程序辦理登記手續(xù)。
2、被保險人出院時，應(yīng)根據(jù)《試行辦法》及有關(guān)規(guī)定，通過大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，將相關(guān)的結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保結(jié)算中心進(jìn)行結(jié)算，收取被保險人住院費用總額中被保險人應(yīng)自付的部分，被保險人或其家屬在社會保險住院結(jié)算單上簽字作實。其余屬于基金支付的部分由市社會局與定點醫(yī)院機構(gòu)結(jié)算。
3、每月的被保險人住院結(jié)算情況、收費明細(xì)資料和有關(guān)的住院資料應(yīng)按時送報市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核。
4、在被保險人辦理住院登記及結(jié)算時，有任何疑問，收費員應(yīng)文明用語，耐心解答，多向被保險人宣傳新的醫(yī)療保險政策。
醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量管理制度 15
根據(jù)《xx市外來從業(yè)人員綜合保險暫行辦法》、《xx市勞動和社會保障局關(guān)于貫徹〈xx市外來從業(yè)人員綜合保險暫行辦法〉的實施細(xì)則》，以及xx市人力資源和社會保障局、xx市醫(yī)療保險辦公室《關(guān)于本市外來從業(yè)人員綜合保險住院醫(yī)療有關(guān)事項的通知》，制定本操作細(xì)則。
一、外來從業(yè)人員住院醫(yī)療費用結(jié)算的經(jīng)辦管理
外來從業(yè)人員住院醫(yī)療費的審核、結(jié)算經(jīng)辦業(yè)務(wù)由各區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心（以下簡稱區(qū)縣醫(yī)保中心）具體辦理。
二、外來從業(yè)人員住院醫(yī)療待遇范圍及結(jié)算規(guī)定
㈠住院醫(yī)療待遇范圍
1、在本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院（含急診觀察室留院觀察，下同）醫(yī)療費用，納入綜合保險住院醫(yī)療待遇范圍。
2、在外省市醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，原則上不屬于綜合保險住院醫(yī)療待遇范圍。因工作需要臨時在本市行政區(qū)域外工作期間發(fā)生的急診住院（在外省市醫(yī)保定點醫(yī)院或經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門批準(zhǔn)成立的鄉(xiāng)衛(wèi)生院以上的醫(yī)療機構(gòu)）醫(yī)療費用，要列入綜合保險住院醫(yī)療待遇范圍的，由用人單位報區(qū)縣醫(yī)保中心審核確定。
㈡住院醫(yī)療費用結(jié)算規(guī)定
1、外來從業(yè)人員本人或代辦人應(yīng)在外來從業(yè)人員發(fā)生住院醫(yī)療費后的三個月內(nèi)，到鄰近的區(qū)縣醫(yī)保中心申請結(jié)算。外來從業(yè)人員發(fā)生多次住院醫(yī)療費用的，應(yīng)按照發(fā)生醫(yī)療費時間順序申請結(jié)算。
2、外來從業(yè)人員住院醫(yī)療待遇的'最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)，以其最近一次連續(xù)繳費的起始月至出院日期所在月累計月份對應(yīng)計算。最高支付限額以綜合保險基金實際支付金額累計。
3、外來從業(yè)人員在住院期間中斷或停止繳納綜合保險費用的，按照其可享受綜合保險待遇期，將住院醫(yī)療費用分段進(jìn)行審核結(jié)算。
4、區(qū)縣醫(yī)保中心審核、結(jié)算外來從業(yè)人員住院醫(yī)療費時，應(yīng)核驗其住院醫(yī)療費專用收據(jù)原件。如外來從業(yè)人員因參加原籍新農(nóng)合等原因需取回收據(jù)原件的，區(qū)縣醫(yī)保中心在原件上加蓋“綜合保險基金已支付”章后，將收據(jù)原件交外來從業(yè)人員簽收，并將收據(jù)復(fù)印件存檔。
5、區(qū)縣醫(yī)保中心自受理外來從業(yè)人員住院醫(yī)療費用結(jié)算申請起的20個工作日之內(nèi)完成審核結(jié)算；對于高額醫(yī)療費用需市醫(yī)保中心集中審核的，可在30個工作日之內(nèi)完成審核結(jié)算。
㈢辦理住院醫(yī)療費用結(jié)算需提供的資料
1、委托用人單位辦理的，需提供以下資料：
⑴單位填報并蓋章的《外來從業(yè)人員綜合保險住院醫(yī)療費結(jié)算申請表》（樣張見附表1）；
⑵單位代辦人身份證原件；
⑶外來從業(yè)人員身份證復(fù)印件（需有外來從業(yè)人員簽名）；
⑷出院小結(jié)（或急診觀察室留院觀察小結(jié)）原件及復(fù)印件；
⑸住院醫(yī)療費專用收據(jù)原件；
⑹住院醫(yī)療費清單；
⑺其他相關(guān)病史資料。
單位代辦人首次到區(qū)縣醫(yī)保中心辦理外來從業(yè)人員住院醫(yī)療費用結(jié)算時，需提供用人單位的介紹信（或證明），應(yīng)包含以下內(nèi)容：單位名稱、代辦人姓名及身份證號碼、用人單位的銀行開戶行（限本市銀行）及其帳號，加蓋公章；代辦人身份證原件及復(fù)印件。
用人單位代辦人應(yīng)相對固定。更換代辦人的，需重新提供單位介紹信（或證明）。
區(qū)縣醫(yī)保中心應(yīng)按照《關(guān)于加強參保單位代辦職工醫(yī)療費報銷管理的補充通知》要求進(jìn)行登記備案。
2、本人或家屬辦理的，需提供以下資料：
⑴外來從業(yè)人員所在單位出具的證明（樣張見附表2）；
⑵外來從業(yè)人員身份證原件及復(fù)印件。由家屬代為辦理的，還需提供代辦人身份證原件及復(fù)印件；
⑶出院小結(jié)（或急診觀察室留院觀察小結(jié)）原件及復(fù)印件；
⑷住院醫(yī)療費專用收據(jù)原件；
⑸住院醫(yī)療費清單；
⑹其他相關(guān)病史資料。
3、申請結(jié)算在外省市醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的急診住院醫(yī)療費用的，還需提供用人單位出具的情況說明（加蓋公章）。
三、外來從業(yè)人員住院醫(yī)療費用支付
㈠區(qū)縣醫(yī)保中心根據(jù)外來從業(yè)人員或代辦人提供的資料及系統(tǒng)提供的個人待遇、起付線累計及最高支付限額等信息進(jìn)行審核、結(jié)算后，將應(yīng)由綜合保險基金承擔(dān)的部分，通過規(guī)定的方式支付給外來從業(yè)人員或用人單位。
㈡區(qū)縣醫(yī)保中心支付給外來從業(yè)人員或用人單位的資金在綜合保險住院醫(yī)療費用備用金中列支。
㈢區(qū)縣醫(yī)保中心在每月7日前匯總上月支付的外來從業(yè)人員住院醫(yī)療費用，根據(jù)有關(guān)資料填寫《xx市外來從業(yè)人員綜合保險住院醫(yī)療費用結(jié)算表》（以下簡稱結(jié)算表，見附表3），報送市外地勞動力就業(yè)管理中心。
㈣市外地勞動力就業(yè)管理中心在收到區(qū)縣醫(yī)保中心的結(jié)算表后5個工作日之內(nèi)，將資金撥付至各區(qū)縣醫(yī)保中心。
醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量管理制度 16
1、嚴(yán)格按照規(guī)定及各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的具體要求，做好醫(yī)保患者各項費用的結(jié)算工作。
2、掌握各級各類醫(yī)保政策，按照各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批的醫(yī)療項目及支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核結(jié)算。
3、切實做好醫(yī)保住院患者各項費用的審核工作。
4、嚴(yán)格執(zhí)行入、出院標(biāo)準(zhǔn)，不分解住院次數(shù)，不推諉危重病人，不損害參保職工的.利益。
5、加強醫(yī)保費用的結(jié)算及管理，及時與各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)系，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保費用結(jié)算中出現(xiàn)的問題。
6、按照各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的要求及時報送各項報表，定期與財務(wù)科進(jìn)行回款核對，做好各項存檔資料的歸整、裝訂及保存工作。
醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量管理制度 17
為貫徹執(zhí)行《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》、《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》、《長沙市基本醫(yī)療保險付費總額控制方案》，認(rèn)真履行各類醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保管理工作，結(jié)合醫(yī)院具體情況，特修訂本管理制度：
一、醫(yī)院成立由院長、書記任組長的“全民醫(yī)保管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組”，由負(fù)責(zé)醫(yī)療管理工作的院領(lǐng)導(dǎo)主管醫(yī)保管理工作，醫(yī)療保障中心、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、財務(wù)部、藥劑科、信息中心、門診辦、入出院結(jié)算中心主任具體負(fù)責(zé)，醫(yī)療保障中心根據(jù)醫(yī)保類別設(shè)專干經(jīng)辦相關(guān)醫(yī)保服務(wù)工作，各科室必須由一名副主任醫(yī)師職稱（以上）醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)醫(yī)保管理工作，設(shè)各病房護(hù)士長和總住院為醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，信息中心配備專人進(jìn)行醫(yī)保系統(tǒng)維護(hù)。
二、醫(yī)療保障中心負(fù)責(zé)制訂醫(yī)保政策培訓(xùn)計劃并組織實施，定期舉辦醫(yī)保政策培訓(xùn)班，總住院醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生、住院醫(yī)生、新上崗員工必須通過醫(yī)保政策培訓(xùn)并考試合格才能上崗；總住院醫(yī)生上崗前必須到醫(yī)療保障中心跟班培訓(xùn)，通過醫(yī)保政策考試合格才能上崗。
三、醫(yī)療保障中心負(fù)責(zé)根據(jù)《醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》、《全民醫(yī)保管理綜合考評辦法》和《全民醫(yī)保管理綜合考評實施細(xì)則暫行規(guī)定》采取月考與年度考核相結(jié)合的方式對各臨床科室進(jìn)行醫(yī)保綜合考評。
四、專科醫(yī)生嚴(yán)格掌握醫(yī)保病人入、出院標(biāo)準(zhǔn)，不得將不符合住院條件的醫(yī)保病人收住入院，不得推諉符合住院條件的醫(yī)保病人住院，主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)根據(jù)病人“身份證”核實病人身份，及時遞交醫(yī)保病人電子住院審核單，嚴(yán)格禁止任何形式的冒名頂替和掛床住院現(xiàn)象。
五、結(jié)算中心嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)保相關(guān)證件辦理入院手續(xù)，根據(jù)病人所屬醫(yī)保在HIS中準(zhǔn)確歸類醫(yī)保類別，及時在醫(yī)保系統(tǒng)中注冊，確保病人及時享受醫(yī)保待遇。
六、信息中心配備專人負(fù)責(zé)對醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)、升級工作，確保醫(yī)保病人費用正常結(jié)算。根據(jù)醫(yī)療保障中心需求不斷升級大醫(yī)保智能監(jiān)管服務(wù)平臺，優(yōu)化流程服務(wù)病人。
七、藥劑科配備專人根據(jù)《湖南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》在各醫(yī)保系統(tǒng)中進(jìn)行藥品匹配，確保醫(yī)保支付比例準(zhǔn)確無誤。
八、醫(yī)療保障中心設(shè)立專干根據(jù)《湖南省基本醫(yī)療保險診療項目范圍》及其補充規(guī)定、《湖南省基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行診療項目匹配工作，確保醫(yī)保支付比例準(zhǔn)確無誤。
九、嚴(yán)格執(zhí)行《湖南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《湖南省基本醫(yī)療保險診療項目范圍》及其補充規(guī)定、《湖南省基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)》。住院醫(yī)療費用中特檢、特治、乙類藥品、全自費藥品及項目，執(zhí)行前須向病人或家屬說明費用分擔(dān)及自付情況，在自費項目同意書上簽字確認(rèn)后方能使用（術(shù)中、搶救用藥可事后補簽），并在病程記錄中詳細(xì)說明理由。
十、醫(yī)療保障中心通過不斷升級大醫(yī)保智能監(jiān)管服務(wù)平臺優(yōu)化流程服務(wù)病人，通過大醫(yī)保智能監(jiān)管服務(wù)平臺嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保病人特殊情況審批制度。
十一、醫(yī)保病人使用人工器官、貴重置入材料前，主管醫(yī)生須在大醫(yī)保監(jiān)管服務(wù)平臺的醫(yī)保專欄下載并填寫“醫(yī)保病人安置人工器官和體內(nèi)放置材料備案登記表”，醫(yī)療保障中心及時通過網(wǎng)絡(luò)審核確定自付比例，主管醫(yī)生落實自付比例簽字制度。
十二、醫(yī)保病人因意外傷害住院，須認(rèn)真填寫《長沙城區(qū)醫(yī)保病人意外傷害審批表》并附上參保單位出具的意外傷害證明材料、急診病歷由醫(yī)院醫(yī)療保障中心初審后，書面報告醫(yī)保中心審核通過方能納入醫(yī)保結(jié)算范疇。
十三、確因病情需要必須到外院做有關(guān)檢查的，由主管醫(yī)生填報《醫(yī)保病人特檢特治申請表》，報醫(yī)療保障中心、醫(yī)務(wù)科審批后納入住院費用。
十四、確因病情危重需要特殊監(jiān)護(hù)時，必須經(jīng)專科副主任醫(yī)師以上職稱人員簽字同意，并有詳細(xì)查房或會診意見，監(jiān)護(hù)時間一般不得超過7天。特殊情況延長監(jiān)護(hù)治療時間，需書面報告醫(yī)療保障中心審批備查。
十五、急診科接診病人時主動詢問其醫(yī)保身份并認(rèn)真審核，住院前72小時發(fā)生的不間斷急診搶救費用根據(jù)醫(yī)保政策經(jīng)急診科網(wǎng)絡(luò)審核納入當(dāng)次住院費用連續(xù)計算。
十六、各科新開展的診療項目原則上全自費，經(jīng)物價部門和衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)收費標(biāo)準(zhǔn)后，心須及時通知醫(yī)療保障中上報省醫(yī)保局審批，明確醫(yī)保自付比例并做網(wǎng)絡(luò)維護(hù)。
十七、病人出院時只能提供與疾病治療有關(guān)的`藥品(限口服藥)，不得帶檢查和治療項目出院，出院帶藥的數(shù)量和品種按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，且須在出院記錄和出院醫(yī)囑中詳細(xì)記錄。
十八、各科室在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時，嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)保政策，合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。做到“住院費用四吻合”，即費用清單、住院醫(yī)囑、治療單和病程記錄相吻合。化驗檢查、用藥和治療應(yīng)在病程記錄說明并有結(jié)果分析。
十九、結(jié)算中心負(fù)責(zé)及時將病人醫(yī)療費用導(dǎo)入相關(guān)醫(yī)保系統(tǒng)，確保費用及時傳輸?shù)礁麽t(yī)保中心，負(fù)責(zé)每月按時報送醫(yī)保結(jié)算單至各醫(yī)保中心，按時財務(wù)結(jié)算。
二十、醫(yī)療保障中心負(fù)責(zé)每月根據(jù)各醫(yī)保協(xié)議要求制作醫(yī)保病人費用結(jié)算分析報表，按時報送各相關(guān)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，落實財務(wù)結(jié)算情況。
醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量管理制度 18
為確保我市醫(yī)療保險基金安全，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療保險基金支付運行方式，提高醫(yī)療保險基金使用效益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》(中華人民共和國主席令第35號)、財政部人力資源社會保障部國家衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)《社會保險基金財務(wù)制度》(財社﹝20xx﹞144號)及相關(guān)法律法規(guī)等規(guī)定，結(jié)合我局工作實際，制訂本制度。
一、基金管理總體原則
(一)實行“收支兩條線”原則。各項醫(yī)療保險基金按照“收支兩條線”的原則進(jìn)行管理，單獨建賬、單獨計息、專款專用。
(二)實行“管辦分離”原則。各項醫(yī)療保險基金收支統(tǒng)一由市醫(yī)療保障局(以下簡稱局機關(guān))統(tǒng)一管理，由市醫(yī)保基金管理中心具體經(jīng)辦(以下簡稱醫(yī)保中心)，所有收支行為均在局黨組的領(lǐng)導(dǎo)下開展進(jìn)行。
(三)實行“集體研究”原則。基金大額資金撥(支)付(≧5萬元以上)必須經(jīng)局黨組會議研究同意后，由相關(guān)經(jīng)辦人員簽字，經(jīng)辦科室負(fù)責(zé)人復(fù)核，并經(jīng)醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)審核后，再由局機關(guān)基金財務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)審核簽字后方可支付。對于緊急情況下?lián)芨兜馁Y金或常規(guī)業(yè)務(wù)撥付的資金，也必須經(jīng)以上審批程序辦理，但事后必須在黨組會議上通報。
(四)實行“專賬(戶)核算”原則。根據(jù)工作需要專門開設(shè)基金收支專戶，用于核算參保人員繳費收入、區(qū)縣醫(yī)保(財政)部門上劃參保人員資金收入等。醫(yī)保中心根據(jù)市財政局的統(tǒng)一安排和部署，及時將收入專戶資金劃轉(zhuǎn)至財政專戶，收入戶原則上在月末、年末無余額;支出專戶根據(jù)工作需要可單獨設(shè)立，也可合并設(shè)立，按險種單獨核算。每月根據(jù)基金支出計劃，于每月月初向市財政局提出撥款申請，經(jīng)醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)審核后報送市財政部門審批撥款，財務(wù)部門根據(jù)資金劃入支出戶到賬情況后按程序進(jìn)行支付或劃轉(zhuǎn)。
二、基金支付類型及審批程序
(一)按基金支付費用實際發(fā)生情況劃分為預(yù)撥方式、直接
支付方式和代理支付方式。
1.預(yù)撥方式是指因工作需要提前撥付資金，待實際發(fā)生后進(jìn)行結(jié)算的支付方式。主要包括與區(qū)縣醫(yī)療保障部門待遇支付結(jié)算、異地就醫(yī)支付結(jié)算、與經(jīng)辦醫(yī)療保險的保險公司支付結(jié)算、市級兩定醫(yī)療機構(gòu)支付結(jié)算等;審批程序是:業(yè)務(wù)科室根據(jù)工作需要提出資金用款計劃，財務(wù)部門進(jìn)行審核，經(jīng)醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)同意后上報局黨組研究。局黨組研究同意后由中心經(jīng)辦科室、財務(wù)部門、中心領(lǐng)導(dǎo)和局機關(guān)基金財務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)等審核簽字同意后撥付資金。財務(wù)部門根據(jù)撥款文件通知、省局(中心)下達(dá)的上繳資金通知文件、異地結(jié)算匯總表、經(jīng)辦保險公司提供的發(fā)票、市級兩定醫(yī)療機構(gòu)提供的相關(guān)單據(jù)等進(jìn)行支付。
2.直接支付方式是指直接對參保人員進(jìn)行支付的結(jié)算方式。主要指與參保群眾待遇直接支付結(jié)算;審批程序是:中心業(yè)務(wù)科室提出用款資金計劃，中心財務(wù)部門進(jìn)行審核，報局黨組研究同意后由中心經(jīng)辦科室、財務(wù)部門、中心領(lǐng)導(dǎo)和局機關(guān)基金財務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)等審核簽字同意后后撥付資金。
3.代理支付方式是指根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)在平臺提交的相關(guān)資料，代表定點醫(yī)療機構(gòu)和藥品配送企業(yè)進(jìn)行付款的方式。主要指與藥品配送企業(yè)代付藥款支付結(jié)算。審批程序是:中心業(yè)務(wù)科室提出用款資金計劃，中心財務(wù)部門進(jìn)行復(fù)核，報局黨組研究同意后由中心經(jīng)辦科室、財務(wù)部門、中心領(lǐng)導(dǎo)和局機關(guān)基金財務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)等審核簽字同意后撥付資金。
(二)醫(yī)療保險基金支付業(yè)務(wù)按支付對象不同分為與區(qū)縣醫(yī)療保障部門待遇支付結(jié)算、異地支付結(jié)算、與藥品配送企業(yè)代支付藥款結(jié)算、與經(jīng)辦醫(yī)療保險的保險公司支付結(jié)算、與市級兩定醫(yī)療機構(gòu)支付結(jié)算及與參保群眾待遇直接支付結(jié)算等。
1.與區(qū)縣醫(yī)療保障部門待遇支付結(jié)算、與藥品配送企業(yè)代支付藥款結(jié)算、與經(jīng)辦醫(yī)療保險的保險公司支付結(jié)算審批程序是:中心業(yè)務(wù)科室提出用款資金計劃，中心財務(wù)部門進(jìn)行審核，報局黨組研究同意后由中心經(jīng)辦科室、財務(wù)部門、中心領(lǐng)導(dǎo)和局機關(guān)基金財務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)等審核簽字同意后后，財務(wù)部門方可辦理支付或劃款手續(xù)。經(jīng)上述程序共同審核簽字后的'相關(guān)單據(jù)作為賬務(wù)列支或沖減往來款的賬務(wù)處理依據(jù);與區(qū)縣醫(yī)療保障部門待遇支付結(jié)算，申報時間為每月5日前;與藥品配送企業(yè)代支付藥款結(jié)算，申報時間為每月15日前;與經(jīng)辦醫(yī)療保險的保險公司支付結(jié)算，申報時間根據(jù)實際用款需求情況辦理。
2.與市級定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保支付結(jié)算審批程序是:市級兩定醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生費用后應(yīng)及時提出撥款申請，實際發(fā)生支付時由經(jīng)辦人員進(jìn)行審核，業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行確認(rèn)，財務(wù)部門進(jìn)行復(fù)核后，由醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)和局機關(guān)基金財務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)審核簽字同意后支付。
3.異地支付結(jié)算審批程序是:根據(jù)省局(中心)下達(dá)的上解資金通知文件，經(jīng)中心業(yè)務(wù)科室審核同意后提出用款申請，報局黨組研究同意后報財政進(jìn)行支付。支付依據(jù)須經(jīng)辦業(yè)務(wù)科室、財務(wù)部門、醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)和局分管基金財務(wù)領(lǐng)導(dǎo)審核意見。
4.與參保群眾待遇直接結(jié)算方式審批程序是:由經(jīng)辦科室按月或季提出用款計劃，報局黨組研究同意后，經(jīng)醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)和局機關(guān)基金財務(wù)分管審核簽字同意后，在計劃支付額度內(nèi)進(jìn)行支付。
三、代付藥品結(jié)算
全市各公立醫(yī)院藥款根據(jù)藥采平臺統(tǒng)一采購，統(tǒng)一代支付藥款。全市各公立醫(yī)院根據(jù)用藥需要，每月在藥采平臺統(tǒng)一申報采購，市醫(yī)保中心于次月對上月藥品平臺采購的金額匯總后按支出審批程序支付。經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)、區(qū)縣醫(yī)療保障部門和市醫(yī)保中心三方簽字蓋章的單據(jù)作為財務(wù)部門支付藥款的依據(jù)。各配送企業(yè)和定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)購銷合同真實性的直接責(zé)任，各區(qū)縣醫(yī)療保障部門承擔(dān)審核的初始責(zé)任，市醫(yī)保中心承擔(dān)復(fù)核和審批付款責(zé)任。代付藥品款統(tǒng)一由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險戶支出，如城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險資金不夠抵扣時，從其他醫(yī)保險種進(jìn)行抵扣。
四、市級醫(yī)療費用結(jié)算
(一)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
根據(jù)工作安排，部分市級醫(yī)療機構(gòu)費用由市醫(yī)保中心統(tǒng)一支付，各區(qū)縣參保人員在市級醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生費用后，由市級醫(yī)療機構(gòu)向市醫(yī)保中心進(jìn)行申報，市醫(yī)保中心根據(jù)與市級醫(yī)療機構(gòu)核對無誤后的相關(guān)單據(jù)作為付款的依據(jù)。
(二)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇支出
由市本級、各區(qū)縣自行支付市本級、各區(qū)縣定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)費用。由經(jīng)辦科室按月或季提出用款計劃，局黨組研究同意后，經(jīng)業(yè)務(wù)科室、財務(wù)科室、醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)和局機關(guān)基金財務(wù)領(lǐng)導(dǎo)審核簽字同意后在計劃支付額度內(nèi)按程序進(jìn)行預(yù)撥或支付。
五、待遇支付結(jié)算
(一)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
市醫(yī)保中心根據(jù)每月用款計劃向各區(qū)縣醫(yī)療保障部門預(yù)撥參保人員待遇支出金額，待遇支出金額的撥付金額應(yīng)扣除代付的藥款費用等。
(二)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險
職工基本醫(yī)療保險待遇支付實行市、區(qū)(縣)分級審核、基金預(yù)撥制度。業(yè)務(wù)科室辦理相關(guān)手續(xù)后，由經(jīng)辦人和科室負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)，經(jīng)財務(wù)部門復(fù)核后報局黨組會議研究同意后預(yù)撥。預(yù)撥依據(jù)須經(jīng)醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)和局機關(guān)基金財務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)審核簽字同意。
(三)大病保險和意外傷害保險支付
大病保險及意外傷害商業(yè)保險實行市級統(tǒng)籌，基金由當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補助和個人繳費籌資總額的一定比例和其他資金組成，市級醫(yī)保部門統(tǒng)一向商業(yè)保險機構(gòu)購買服務(wù)方式支付進(jìn)行。由業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人審核確認(rèn)后，財務(wù)部門進(jìn)行復(fù)核，局黨組會議研究同意后，經(jīng)業(yè)務(wù)科室、財務(wù)部門、醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)和局機關(guān)基金分管財務(wù)領(lǐng)導(dǎo)審核簽字同意后由財務(wù)部門辦理支付或劃款手續(xù)。經(jīng)上述程序共同審核簽字后的相關(guān)單據(jù)作為賬務(wù)處理依據(jù)。
六、本辦法由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，從行文之日起執(zhí)行。
醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量管理制度 19
一、醫(yī)保病人管理制度
1、住院病人管理辦法
（1）住院收費處在辦理入院手續(xù)時必須讓病人出示醫(yī)保卡和就診卡，核對收治醫(yī)保病人情況、身份證及醫(yī)保證（卡）是否相符，根據(jù)住院證上病人或家屬填寫的費用類別辦理入院手續(xù)，對急診住院，病人未帶“醫(yī)保卡”的病人，先做自費處理，再通知患者或家屬第二天將醫(yī)保證（卡）到住院收費處更改醫(yī)保類別。
（2）自殺、自殘、打架斗毆、吸毒、違法、醫(yī)療事故、交通事故、大面積食物中毒、職工工傷、不屬于醫(yī)保支付范圍，對明確以上原因的住院病人，請醫(yī)生在住院證右上角寫明“自費”兩字。對不明確或病人不理解的可以與醫(yī)院醫(yī)保辦聯(lián)系。
（3）收費項目必須與醫(yī)囑相符合，有費用發(fā)生的檢查項目，要把檢查結(jié)果附在住院病歷中，保持病案的完整，以備醫(yī)保中心的檢查。
（4）住院期間需自費項目，在電腦系統(tǒng)中都有是否是醫(yī)保項目，醫(yī)生在使用前請向病人或家屬講明，以簽字為證，以免造成麻煩。自費項目不得用其它項目名稱替代收費。
（5）病人費用必須按明細(xì)輸入，不得按收費大項輸入(如檢查費、治療費、材料費等)。
（6）不管何種疾病，出院帶藥不得超過15天量(按藥品說明書上的常規(guī)量計算)。
（7）出院后需做的各項檢查、治療，包括換藥，都不得記入病人住院費用中。
（8）病人住院期間需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療的，應(yīng)告知病人事先辦理轉(zhuǎn)院核準(zhǔn)手續(xù)。醫(yī)院應(yīng)事先開具轉(zhuǎn)院申請表，由病人到醫(yī)保中心辦理核準(zhǔn)手續(xù)。
2、各有關(guān)科室在執(zhí)行醫(yī)保管理制度時對醫(yī)保患者按以下操作規(guī)定執(zhí)行各有關(guān)科室工作人員發(fā)現(xiàn)用他人的醫(yī)保證（卡）冒名就診的或參保人員將本人的醫(yī)保證（卡）轉(zhuǎn)借他人使用等違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的騙保行為，立即報告醫(yī)保辦處理。
3、住院部人員辦理醫(yī)保患者出院時
（1）按醫(yī)保規(guī)定結(jié)帳。
（2） 醫(yī)保患者提供住院醫(yī)療費用匯總清單（注：加蓋專用收費章）。
（3）聯(lián)網(wǎng)結(jié)算注意：取不到患者信息，無法結(jié)算，請與本院信息中心或與醫(yī)保辦聯(lián)系，查詢醫(yī)保病人信息。
4、病房護(hù)士
(1)．核對收治醫(yī)保病人情況、身份證及醫(yī)保證（卡）是否相符。
(2)．檢查患者費用是否輸入完整，核對醫(yī)療費用，查看患者有無漏費情況或多收、重復(fù)收費情況，如麻醉、手術(shù)、醫(yī)技等科室通費；
(3)．醫(yī)保患者原則上不允許中途結(jié)賬，如有特殊情況，請與醫(yī)院醫(yī)保辦聯(lián)系確認(rèn)后辦理結(jié)算。
(4)．出院病人對住院費用有疑問時，請認(rèn)真檢查核對，由科室說明情況，如有疑義，及時和醫(yī)保辦聯(lián)系。
(5)．病人預(yù)結(jié)帳時，應(yīng)核對病人的費用情況，如床位費、護(hù)理費等；
(6)．住院期間病人對任何費用提出疑問時，病房護(hù)士要耐心、仔細(xì)解釋。如有不詳之處與醫(yī)保辦聯(lián)系。
(7)．加強醫(yī)保知識的學(xué)習(xí)，更好地掌握醫(yī)保政策，提高服務(wù)質(zhì)量。
5、與我院有協(xié)議的異地醫(yī)保病人，已進(jìn)入醫(yī)保管理程序，也按此辦法管理。
二、醫(yī)保費用管理制度
1、我院應(yīng)實行多層協(xié)調(diào)、上下監(jiān)控、分級實施的管理體制進(jìn)行合理控制醫(yī)療費用。醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)授權(quán)，醫(yī)保辦作為牽頭科室，聯(lián)合醫(yī)、藥、護(hù)一線醫(yī)務(wù)人員以及財務(wù)部門和相關(guān)管理部門,實行綜合性控制措施。
2、醫(yī)務(wù)人員在診療過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守各項診療常規(guī)及嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保《三個目錄》，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，禁止過度服務(wù)。嚴(yán)禁超量用藥、超限用藥、重復(fù)用藥；嚴(yán)禁實施與病情不符的檢查、治療、用藥；嚴(yán)禁分解處方、分解檢查、分解住院。門診醫(yī)師嚴(yán)格遵循處方管理規(guī)定，杜絕不合理的退費、退藥。住院醫(yī)師嚴(yán)格掌握參保人的入院標(biāo)準(zhǔn)、出院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁將可在門診、急診、及門診特定項目實施治療的病人收入住院。
3、醫(yī)保辦負(fù)責(zé)密切監(jiān)控異常收費，并進(jìn)行定期檢查。發(fā)現(xiàn)有普通疾病高收費等“異動”情況應(yīng)立即進(jìn)行嚴(yán)格的審核，將檢查發(fā)現(xiàn)的問題直接反饋給相關(guān)科室和部門，并限期整改，查出有不根據(jù)病情診治導(dǎo)致高費用現(xiàn)象的將酌情處罰。
4、相關(guān)部門應(yīng)充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)對醫(yī)療費用進(jìn)行合理控制。醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦通過醫(yī)院信息系統(tǒng)全程實時監(jiān)控醫(yī)保住院患者的治療、檢查等醫(yī)療服務(wù)情況以及費用情況，各臨床科室主任及醫(yī)生利用系統(tǒng)內(nèi)部網(wǎng)掌握科室年度患者人均費用情況、月度患者人均費用現(xiàn)狀、人次人頭比、藥占比、科室統(tǒng)籌基金費用是否超標(biāo)等情況。
5、經(jīng)管辦負(fù)責(zé)嚴(yán)格貫徹和執(zhí)行國家物價政策及各項物價標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療收費行為，嚴(yán)禁分解收費、重復(fù)收費。各臨床科室注重加強費用管理環(huán)節(jié)，核查住院病人的費用明細(xì);采用一日明細(xì)清單,明確每日費用項目和金額。
6、藥劑科負(fù)責(zé)加強控制不合理用藥情況，控制藥費增長。通過藥品處方的統(tǒng)計信息隨時了解醫(yī)生開藥情況，有針對性地采取措施，加強對“大處方”的查處,并加強醫(yī)保病人門診和出院帶藥的管理，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門的限量管理規(guī)定。
7、醫(yī)保辦負(fù)責(zé)對合理控制的'組織實施和管理工作。負(fù)責(zé)加強培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員，及時普及醫(yī)療保險政策和控費技巧。通過各種醫(yī)保宣傳資料，定期集中全院人員和醫(yī)生進(jìn)行各類醫(yī)保管理知識培訓(xùn)。
醫(yī)保辦必須對重點指標(biāo)實行動態(tài)監(jiān)管，嚴(yán)格控制醫(yī)保中心給予我院的醫(yī)保統(tǒng)籌基金預(yù)算，控制各項下一年度統(tǒng)籌基金預(yù)算指標(biāo)。對住院時間比較長、費用比較高、超定額3倍以上的患者進(jìn)行重點監(jiān)控，跟進(jìn)病例的治療情況，對檢查費用高、藥品費用高的醫(yī)生進(jìn)行重點監(jiān)控并進(jìn)行及時溝通提示；及時進(jìn)行醫(yī)保政策講解和指導(dǎo)，督促科室加以改進(jìn)。確保真正實現(xiàn)多層協(xié)調(diào)、上下監(jiān)控、分級管理的預(yù)期目的。醫(yī)保辦應(yīng)充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)“醫(yī)保費用實時管理”功能，實時監(jiān)測全院醫(yī)保病人費用、均次費用、藥占比、人次人頭比及超定額費用等指標(biāo)，實時查詢在院醫(yī)保病人的醫(yī)療費用情況，查閱在院醫(yī)保病人的費用明細(xì)，發(fā)現(xiàn)問題及時與科主任和主管醫(yī)生溝通，并給予正確的指導(dǎo)。
醫(yī)保辦通過院例會通報、書面反饋等多種方式，每月、季、半年、全年將全院各科室總費用、均次費用、藥占比、人次人頭比、超定額費用等指標(biāo)及時反饋到科室負(fù)責(zé)人，使各科心中有數(shù)，
醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量管理制度 20
為加強對門診量、住院量、經(jīng)營收入、成本支出等各項經(jīng)營業(yè)務(wù)核算數(shù)據(jù)的管理，健全統(tǒng)計工作流程，提高統(tǒng)計工作質(zhì)量與效率，做到精確化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，制定本制度。
一、適用范圍
本制度適用于院級(含醫(yī)院對外報表)、科級核算數(shù)據(jù)的統(tǒng)計、報送與管理。
二、職責(zé)
2.1各部門(科室)負(fù)責(zé)根據(jù)要求向統(tǒng)計室(經(jīng)營部)統(tǒng)計員報送各種統(tǒng)計數(shù)據(jù)。統(tǒng)計數(shù)據(jù)要保證準(zhǔn)確，必須以原始數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。
2.2統(tǒng)計員負(fù)責(zé)上報上級規(guī)定的各項統(tǒng)計報表;及時地收集匯總統(tǒng)計資料，包括門診、病房及各醫(yī)技科室的`原始資料，進(jìn)行系統(tǒng)加工，整理分析，發(fā)布《醫(yī)院信息》;負(fù)責(zé)對醫(yī)院工作的現(xiàn)狀和發(fā)展作出科學(xué)的預(yù)測、預(yù)報;負(fù)責(zé)協(xié)助臨床科室建立健全各種原始登記，指導(dǎo)檢查統(tǒng)計質(zhì)量，保證報表的準(zhǔn)確性;及時完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其它統(tǒng)計任務(wù)。
2.3電腦管理員負(fù)責(zé)采集工作量數(shù)據(jù)，包括門診工作量、住院工作量、醫(yī)技工作量、分類分科收入以及對比、同比分析;滿足科室提出的各類數(shù)據(jù)需求。
三、統(tǒng)計分類與內(nèi)容
3.1人事行政統(tǒng)計
3.1.1全院在職員工人數(shù)，各部門、各類別員工人數(shù);
3.1.2部門、科室負(fù)責(zé)人(含)以上重點崗位人員異動情況;
3.1.3專家級、業(yè)務(wù)骨干級人員異動情況，黨團(tuán)員增減變動情況(根據(jù)需要);
3.1.4根據(jù)上級要求需要報送的其它數(shù)據(jù)。
3.2醫(yī)療統(tǒng)計
3.2.1全院醫(yī)療門診、住院統(tǒng)計報表;
3.2.2開展重大手術(shù)、新手術(shù)情況;
3.2.3醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛情況，死亡、疑難病例討論情況;
3.2.4擔(dān)任各種學(xué)術(shù)團(tuán)體和各種學(xué)術(shù)雜志委員、編委人員情況;
3.2.5進(jìn)修人員數(shù)，外出會診情況，重大社會搶救情況，外出醫(yī)療隊情況;
3.2.6根據(jù)上級要求需要報送的其它數(shù)據(jù)。
3.3教學(xué)、培訓(xùn)、科研統(tǒng)計
3.3.1各類實習(xí)(培訓(xùn))人員實習(xí)情況;
3.3.2教學(xué)大綱、實習(xí)(培訓(xùn))教材編寫情況;
3.3.3各專業(yè)教學(xué)(培訓(xùn))講師情況;
3.3.4承擔(dān)科研課題的來源，計劃執(zhí)行情況;
3.3.5申請專利項目，科技成果獲獎情況;
3.3.6論文、專著出版情況，成果轉(zhuǎn)讓，科技成果推廣情況;
3.3.7根據(jù)上級要求需要報送的其它數(shù)據(jù)。
3.4設(shè)備與物資統(tǒng)計
3.3.1設(shè)備統(tǒng)計包括教學(xué)設(shè)備、科研設(shè)備、醫(yī)療設(shè)備、一般設(shè)備及圖書資料等的增減變動情況和使用情況、利用率及效益分析等。
3.3.2物資統(tǒng)計包括主要物資原料、低值易耗品和勞保用品的`采購、消耗、庫存情況。
3.3.3根據(jù)上級要求需要報送的其它數(shù)據(jù)。
3.5基本建設(shè)統(tǒng)計
3.4.1房產(chǎn)總面積及分類增減變動使用情況;
3.4.2新開工項目投資計劃、計劃執(zhí)行進(jìn)度、竣工交付時間、基建財務(wù)決算情況;
3.4.3根據(jù)上級要求需要報送的其它數(shù)據(jù)。
3.6財務(wù)統(tǒng)計
3.6.1醫(yī)院資金投資情況、經(jīng)營收入情況;
3.6.2年度預(yù)決算、月報表;
3.6.3各項經(jīng)費實際支出情況，成本核算情況;
3.6.4預(yù)算外資金來源、使用情況;
3.6.5固定資產(chǎn)增減變動情況;
3.6.6根據(jù)上級要求需要報送的其它數(shù)據(jù)。
四、醫(yī)療登記和統(tǒng)計
4.1醫(yī)院必須根據(jù)集團(tuán)公司要求，建立健全醫(yī)療登記、統(tǒng)計制度。
4.2臨床科室應(yīng)及時填寫病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報《患者流動日報》、門診科室應(yīng)準(zhǔn)確填寫《門診登記》、醫(yī)技科室應(yīng)做好各項工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。
4.3醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)記，一般包括出入院人數(shù)、治愈率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、患者疾病分類、初診與最后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥等。
4.4統(tǒng)計員應(yīng)每天到科室登記住院情況，在住院處將上一天的出院病歷收集后，交給病案管理員保管，并對欠費情況進(jìn)行登記;統(tǒng)計員每天應(yīng)將業(yè)務(wù)發(fā)生情況登記在《醫(yī)院業(yè)務(wù)公布欄》上。
4.5報表時間規(guī)定：
4.4.1統(tǒng)計日報表應(yīng)于每日上午9：00報出(假日等特殊情況例外)。
4.4.2月報表于下月5日前報出。
4.4.3季報于下季度第一個月10日前報出。
4.4.4半年報于7月15日前報出。
4.4.5年報于下年1月20日前報出。
4.4.6全年統(tǒng)計匯編于下年第一季度報出。
4.4.7住院患者疾病分類年報于下年1月15日前報出。
4.4.8《醫(yī)院信息》由統(tǒng)計員每月12日前完成并發(fā)出。
五、附則
5.1統(tǒng)計人員要準(zhǔn)確、及時、保質(zhì)、保量完成各種統(tǒng)計任務(wù)。
5.2統(tǒng)計數(shù)字要保證全面、系統(tǒng)、精確、保密。
5.3各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準(zhǔn)確、字跡清楚，并妥善保管。
5.4任何單位和個人對上級要求上報的統(tǒng)計報表不得虛報、漏報、瞞報。
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一、入院管理
1.收到前來就診的患者就診單時，需認(rèn)真核對患者住院信息與醫(yī)保信息是否相符。
2.及時為患者辦理醫(yī)保登記手續(xù)，認(rèn)真核對登記后的醫(yī)保提示信息，并按照提示告知患者主治醫(yī)師，進(jìn)行相應(yīng)業(yè)務(wù)處理。
3.參保患者繳納住院押金1000元，出院結(jié)算時只負(fù)責(zé)個人費用結(jié)算部分，統(tǒng)籌部分費用先由醫(yī)院墊付。
4.本院門診慢病和特殊群體費用做到及時結(jié)算，特殊情況與醫(yī)保、患者溝通協(xié)商解決。
二、外院單據(jù)管理
1.收接外院單據(jù)時要認(rèn)真核對單據(jù)和報告單是否相符，日期是否相符，與備案的病種是否相符。
2.接單據(jù)時要隨時記好身份證號，電話，提醒報銷時間。
3.接單據(jù)時要做到隨接隨傳，以免單據(jù)丟失。
三、結(jié)算管理
1.醫(yī)保患者結(jié)算時做好費用審核，并將費用全部上傳市社保中心。
2.認(rèn)真核對醫(yī)保結(jié)算單中的各項指標(biāo)。
3.每天將結(jié)算的`醫(yī)保患者結(jié)算單進(jìn)行整理。
四、上報材料管理
1.每月初將上月結(jié)算的醫(yī)保結(jié)算單及明細(xì)分類整理。
2.將上述表格、醫(yī)保結(jié)算單報醫(yī)保中心。
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1、參保人員持外配處方到定點藥店調(diào)劑，藥店營業(yè)員應(yīng)嚴(yán)格按照國家處方調(diào)劑的有關(guān)規(guī)定給予認(rèn)真調(diào)劑，定點零售藥店人員無不正當(dāng)理由，不得拒絕參保人員按外配處方調(diào)劑的請求，若認(rèn)定外配處方調(diào)配劑量有疑問時，要告知參保人員，由原開處方的醫(yī)生修改后再給給予調(diào)劑。
2、《國家基本醫(yī)療保險目錄》書中規(guī)定的藥品可以在定點零售藥店憑(職工醫(yī)療保險個人帳戶手冊)和專用卡進(jìn)行購藥，目錄規(guī)定以外的'藥品只能憑現(xiàn)金直接購買，如果是處方藥還必須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師的處方才能購買。
3、參保人員看病就醫(yī)必須持社保局核發(fā)的《職工醫(yī)療保險個人賬戶手冊》和專用卡等有效證卡到定點藥店就診購藥，其醫(yī)療費用結(jié)算采用以記賬為主，輔之以現(xiàn)金交費的結(jié)算方法，社保局核發(fā)的《職工醫(yī)療保險個人賬戶手冊》和專用卡均限于本人使用。
4、參保人員調(diào)動，死亡等要及時到社保局辦理變更和注銷手續(xù)，參保人員應(yīng)將職工醫(yī)療保險個人帳戶手冊和專用卡妥善保管，及時更改個人帳戶密碼，如不慎丟失者，應(yīng)及時向社保局辦理掛失，丟失期間發(fā)生的一切費用由參保人員自理。
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