醫(yī)保考核管理制度（通用12篇）

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　　醫(yī)保考核管理制度 1

　　第一章 總則

　　第一條 為加強和規(guī)范醫(yī)藥機構醫(yī)療保障定點管理，切實保障參保人員權益，提升醫(yī)療保障基金使用效率，根據(jù)《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號）等文件規(guī)定，結合我縣實際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于與我縣醫(yī)療保障經辦機構（以下簡稱“醫(yī)保經辦機構”）簽訂醫(yī)療保障定點服務協(xié)議的醫(yī)藥機構。

　　第三條定點醫(yī)藥機構年度考核遵循公開、公平、公正、客觀的原則，堅持醫(yī)保控費與醫(yī)療質量并重、激勵與約束并重，以加強日常管理為主，提升定點醫(yī)藥機構規(guī)范和服務水平。

　　第二章 考核內容

　　第四條成立定點醫(yī)藥機構年度考核工作領導小組，縣醫(yī)療保障局（以下簡稱“縣醫(yī)保局”）主要領導為組長，分管領導為副組長，相關科室主要負責人為成員，辦公室設在醫(yī)保待遇結算中心，辦公室成員包括各相關科室工作人員。

　　第五條 考核工作領導小組辦公室應根據(jù)定點醫(yī)藥機構執(zhí)行醫(yī)保政策、履行服務協(xié)議等情況，加強定點醫(yī)療機構年度考核，也可委托符合規(guī)定的第三方機構開展考核。

　　第六條定點醫(yī)藥機構年度考核主要內容包括基礎管理、藥品供給側改革、基金監(jiān)管、群眾滿意度等4個內容（見附件1、附件2），考核內容可根據(jù)醫(yī)療保障政策及管理情況由縣醫(yī)療保障行政部門適時進行調整。

　　第七條 縣醫(yī)保局各相關科室根據(jù)考核內容，按照事實清晰、依據(jù)充分的要求做好日常管理及檢查情況記錄，包括日常審核扣款違規(guī)追回費用、違約記錄和處理、行政處罰等情況，并整理成檔。

　　第八條 縣醫(yī)保局醫(yī)保待遇結算中心在每年第四季度組織各定點醫(yī)藥機構醫(yī)保工作人員進行醫(yī)保業(yè)務知識考試，考試分數(shù)納入考核內容。考試分數(shù)高于80分的，除工作人員變更外下年度可不參加考試，可根據(jù)醫(yī)保政策變化情況調整考試人員范圍。

　　第九條 各醫(yī)藥機構完醫(yī)保重點工作、醫(yī)療保障服務工作、醫(yī)院互審工作等工作表現(xiàn)突出的醫(yī)藥機構，酌情給予1-10分獎勵。

　　第十條定點醫(yī)藥機構年度考核工作按照考核、公示、公布的程序進行。

　　(一)考核。每年3月底前，定點醫(yī)藥機構年度考核工作領導小組辦公室根據(jù)考核內容對縣內定點醫(yī)藥機構完成上一年度考核工作，并將考核結果報定點醫(yī)藥機構年度考核工作領導小組。

　　(二)公示。定點醫(yī)藥機構年度考核工作領導小組審議通過后，在定點醫(yī)藥機構范圍內進行公示，公示期為5個工作日。對考核結果提出異議的，由縣醫(yī)療保障行政部門進行復核。

　　(三)公布。4月底前，縣醫(yī)保局對最終考核結果確定后進行公布。

　　第三章 考核運用

　　第十一條年度考核后，對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店分別實行等級管理，共分為優(yōu)秀（A級）、良好（B級）、合格（C級）和不合格（D級）4個等級。實行動態(tài)排名和固定分數(shù)相結合的方法，先根據(jù)排名按25%占比分為4個等級，再根據(jù)分數(shù)按以下規(guī)則調整：

　　（一）90分（含）以上經排名在良好（B級）的，調整至優(yōu)秀（A級）；

　　（二）80分以下經排名在優(yōu)秀（A級）的，調整至良好（B級）；

　　（三）60分以上經排名在不合格（D級）的，調整至合格（C級）；

　　（四）60分以下經排名在合格（C級）等級的，調整至不合格（D級）。

　　第十二條 年度考核得為不合格（D級）的，責令立即整改。整改未到位或兩年連續(xù)被評為不合格（D級）的，不再簽訂醫(yī)療保障定點服務協(xié)議。

　　第十三條 根據(jù)《浙江省醫(yī)療保障信用管理辦法》（浙醫(yī)保發(fā)〔2021〕35號）文件精神，根據(jù)考核等級進行分級管理，按照優(yōu)秀、良好、合格、不合格等級順序，逐級增加醫(yī)療機構人工抽查比例，逐級增加現(xiàn)場檢查和稽查次數(shù)；合格及以下等級列為重點監(jiān)控和監(jiān)督檢查對象，日常監(jiān)督檢查或抽查每年不低于3次，并視情況推送至同級公共信用平臺予以警示。

　　第四章 附則

　　第十四條定點醫(yī)藥機構因嚴重違反醫(yī)療保障政策規(guī)定，群眾投訴問題較多造成惡劣社會影響，以及有騙取醫(yī)療保險基金支出行為的'，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及醫(yī)療保障有關規(guī)定予以處理。

　　第十五條定點醫(yī)藥機構應指定專人具體負責本機構的醫(yī)保年度考核工作，加強與醫(yī)保經辦機構的溝通配合，強化醫(yī)保年度考核結果與內部績效管理的協(xié)同應用。

　　醫(yī)保考核管理制度 2

　　第一章 總則

　　第一條為進一步加強和規(guī)范醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構和定點零售藥店（以下統(tǒng)稱定點醫(yī)藥機構）管理，引導定點醫(yī)藥機構建立自我管理和自我約束的良性運作機制，更好地保障參保人的合法權益，根據(jù)《深圳市醫(yī)療保障辦法》（深圳市人民政府令第358號）、《深圳市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構醫(yī)療費用支付辦法》（深醫(yī)保規(guī)〔2023〕8號）以及國家、廣東省和本市有關規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條市醫(yī)療保障行政部門、市醫(yī)療保障經辦機構對本市行政區(qū)域內定點醫(yī)藥機構開展的醫(yī)保政策執(zhí)行情況績效考核工作（以下簡稱醫(yī)保績效考核工作），適用本辦法。

　　第三條醫(yī)保績效考核工作遵循公開、公平、公正的原則，應當充分發(fā)揮信息化、智能化大數(shù)據(jù)支撐作用，考核信息以系統(tǒng)采集為主、日常收集為輔，考核指標的關鍵數(shù)據(jù)從醫(yī)療保障相關信息系統(tǒng)中提取，實現(xiàn)數(shù)據(jù)信息自動生成，確保考核過程公正公平，考核結果真實客觀。

　　第四條市醫(yī)療保障行政部門負責制定完善醫(yī)保績效考核政策，建立績效考核指標體系，對市醫(yī)療保障經辦機構開展醫(yī)保績效考核工作進行指導、審核和監(jiān)督。

　　市醫(yī)療保障經辦機構負責組織實施醫(yī)保績效考核工作，對定點醫(yī)藥機構年度執(zhí)行醫(yī)保政策等情況開展績效考核并公布考核結果，將醫(yī)保績效考核結果應用到年度清算、質量保證金退還、醫(yī)療保障服務協(xié)議簽訂等工作；承擔對定點醫(yī)藥機構績效考核指標執(zhí)行情況監(jiān)測工作，提出優(yōu)化指標建議。

　　第二章 考核內容和分級

　　第五條市醫(yī)療保障行政部門以定點醫(yī)藥機構貫徹落實醫(yī)療保障政策規(guī)定、履行醫(yī)療保障服務協(xié)議以及規(guī)范使用醫(yī)保基金等為考核內容，制定年度醫(yī)保績效考核指標。醫(yī)保績效考核指標應當征求相關定點醫(yī)藥機構意見并向定點醫(yī)藥機構公布。

　　醫(yī)保績效考核指標按照有住院服務的定點醫(yī)療機構、無住院服務的定點醫(yī)療機構、定點零售藥店等機構類型分類設置，對相同類別的定點醫(yī)藥機構，按照統(tǒng)一標準進行考核。

　　第六條市醫(yī)療保障行政部門應當根據(jù)醫(yī)療保障政策以及年度醫(yī)療保障重點工作等實際情況，對年度醫(yī)保績效考核指標進行動態(tài)調整，調整時應當征求相關定點醫(yī)藥機構意見，并在每年3月31日前公布。

　　第七條醫(yī)保績效考核工作結合考核指標特點可采取自查和考核相結合、年度考核和日常考核相結合、定性考核和定量考核相結合的方式開展。

　　第八條市醫(yī)療保障經辦機構應當在每年第一季度組織開展上一年度醫(yī)保績效考核工作，并于每年3月31日前向定點醫(yī)藥機構公示醫(yī)保績效考核結果，公示期為5個工作日。

　　各定點醫(yī)藥機構對考核結果有異議的，可在公示期內向市醫(yī)療保障經辦機構提出書面復核申請。對復核結果仍有異議的，可在收到復核結果5個工作日內向市醫(yī)療保障行政部門申請二次復核。

　　第九條醫(yī)保績效考核滿分100分，按照各定點醫(yī)藥機構考核得分情況分為5個等次，等次劃分如下：

　　（一）有住院服務的定點醫(yī)療機構，得分在90分以上且得分排名前15%的，為“好”等次；除已被評為“好”等次的機構外，得分在80分以上且得分排名前40%的，為“較好”等次；除已被評為“好”和“較好”等次的機構外，得分在70分以上的，為“合格”等次；得分在60分以上，不足70分的，為“基本合格”等次；得分不足60分的，為“不合格”等次；

　　（二）無住院服務的定點醫(yī)療機構和定點零售藥店，得分在90分以上且在相同類別機構中得分排名前5%的，為“好”等次；除已被評為“好”等次的機構外，得分在80分以上且在相同類別機構中得分排名前30%的，為“較好”等次；除已被評為“好”和“較好”等次的機構外，得分在70分以上的，為“合格”等次；得分在60分以上，不足70分的，為“基本合格”等次；得分不足60分或者在相同類別機構中得分排名后3%的，為“不合格”等次。

　　第十條定點醫(yī)療機構有下屬社區(qū)健康服務中心、社區(qū)醫(yī)療服務站等（以下統(tǒng)稱下屬醫(yī)療機構）的，按照該定點醫(yī)療機構自身考核得分的70%及其下屬醫(yī)療機構考核得分平均數(shù)的30%之和，作為該定點醫(yī)療機構的最終考核得分并確定考核等次，下屬醫(yī)療機構數(shù)量少于5家的，最終考核得分調整為該定點醫(yī)療機構自身考核得分的80%及其下屬醫(yī)療機構考核得分平均數(shù)的20%之和。下屬醫(yī)療機構不單獨確定考核等次。

　　第十一條定點零售藥店作為法人組織代表自身以及各下屬零售藥店，與市醫(yī)療保障經辦機構簽訂醫(yī)療保障服務協(xié)議的，其考核得分為下屬零售藥店考核得分平均數(shù)，下屬零售藥店不單獨確定考核等次。

　　第十二條本辦法第十條規(guī)定的有下屬醫(yī)療機構的定點醫(yī)療機構和第十一條規(guī)定的有下屬零售藥店的定點零售藥店（以下統(tǒng)稱所屬機構）有下列情形之一的，其考核等次按照下列規(guī)則調整：

　　（一）所屬機構納入考核的下屬醫(yī)療機構或者下屬零售藥店數(shù)量在10家及以下的，有1家考核得分不足60分的，該機構不得評為“好”等次；有2家及以上考核得分不足60分的，該機構不得評為“較好”以上等次；

　　（二）所屬機構納入考核的下屬醫(yī)療機構或者下屬零售藥店超過10家的，有超過5%的下屬醫(yī)療機構或者下屬零售藥店考核得分不足60分的，該機構不得評為“好”等次；有超過10%的下屬醫(yī)療機構或者下屬零售藥店考核得分不足60分的，該機構不得評為“較好”以上等次。

　　第三章 考核結果應用

　　第十三條 對醫(yī)保績效考核結果為“好”等次的定點醫(yī)藥機構按照下列規(guī)定進行管理：

　　（一）年度清算時全額退還質量保證金；

　　（二）有提供住院服務的定點醫(yī)療機構，考核年度DIP專項考核系數(shù)確定為1.02；

　　（三）考核年度普通門診統(tǒng)籌支付結算標準提高2%；

　　（四）通過市醫(yī)療保障部門官方網站等渠道向社會宣傳“好”等次定點醫(yī)藥機構；

　　（五）無其他違約情形的，可以直接續(xù)簽醫(yī)療保障服務協(xié)議。

　　第十四條對醫(yī)保績效考核結果為“較好”等次的定點醫(yī)藥機構按照下列規(guī)定進行管理：

　　（一）年度清算時全額退還質量保證金；

　　（二）有提供住院服務的定點醫(yī)療機構，DIP專項考核系數(shù)確定為1.01；

　　（三）考核年度普通門診統(tǒng)籌支付結算標準提高1%；

　　（四）無其他違約情形的，可以直接續(xù)簽醫(yī)療保障服務協(xié)議。

　　第十五條對醫(yī)保績效考核結果為“合格”等次的定點醫(yī)藥機構按照下列規(guī)定進行管理：

　　（一）年度清算時全額退還質量保證金；

　　（二）有提供住院服務的定點醫(yī)療機構，DIP專項考核系數(shù)確定為1.00；

　　（三）無其他違約情形的，可以直接續(xù)簽醫(yī)療保障服務協(xié)議。

　　第十六條對醫(yī)保績效考核結果為“基本合格”等次的`定點醫(yī)藥機構按照下列規(guī)定進行管理：

　　（一）年度清算時退還質量保證金的80%；

　　（二）有提供住院服務的定點醫(yī)療機構，DIP專項考核系數(shù)確定為0.99；

　　（三）各類醫(yī)保支付方式產生的結余留用和超支分擔金額按照正常核算值的80%支付；

　　（四）重點監(jiān)控其醫(yī)保服務行為，適當增加檢查稽核頻次；

　　（五）連續(xù)兩年考核結果為該等次的，結合本市定點醫(yī)藥服務的資源配置情況，可以不予續(xù)簽醫(yī)療保障服務協(xié)議。

　　第十七條對醫(yī)保績效考核結果為“不合格”等次的定點醫(yī)藥機構按照下列規(guī)定進行管理：

　　（一）年度清算時不予退還質量保證金；

　　（二）有提供住院服務的定點醫(yī)療機構，DIP專項考核系數(shù)確定為0.98；

　　（三）各類醫(yī)保支付方式產生的結余留用和超支分擔金額不予支付；

　　（四）全面監(jiān)控其醫(yī)保服務行為，增加檢查稽核頻次；

　　（五）結合本市定點醫(yī)藥服務的資源配置情況，可以不予續(xù)簽醫(yī)療保障服務協(xié)議。

　　第四章 附 則

　　第十八條各定點醫(yī)藥機構應積極配合醫(yī)保績效考核工作的開展，主動提供相關資料，不得提供虛假材料。對提供虛假材料的定點醫(yī)藥機構，不再進行醫(yī)保績效考核，參照“不合格”等次管理。

　　第十九條考核年度內新增的定點醫(yī)藥機構以及主動申請終止或者解除醫(yī)療保障服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構，不納入當年醫(yī)保績效考核范圍，參照“合格”等次管理。

　　第二十條考核年度內，定點醫(yī)藥機構因違反醫(yī)療保障相關法律、法規(guī)、規(guī)章或者醫(yī)療保障服務協(xié)議約定，被中止、終止或者解除醫(yī)療保障服務協(xié)議的，不納入當年醫(yī)保績效考核范圍，按照下列規(guī)則處理：

　　（一）被中止醫(yī)療保障服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構，參照“基本合格”等次管理；

　　（二）被終止或者解除醫(yī)療保障服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構，參照“不合格”等次管理。

　　第二十一條本辦法所稱“以上”包括本數(shù)，“不足”、“超過”不包括本數(shù)。

　　第二十二條國家、廣東省關于醫(yī)保績效考核工作另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

　　第二十三條本辦法自2025年1月1日起施行，有效期3年。

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　　根據(jù)慈溪市社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險、工作的有關規(guī)定。

　　一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對證、卡、人。嚴格把關，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；實行首診負責制，接診醫(yī)生如實在規(guī)定病歷上，記錄病史和治療經過，嚴禁弄虛作假。

　　二、履行告知義務。對住院病人告知其在住院時，要提供醫(yī)保卡，住院期間醫(yī)保卡交給收費室保管。

　　三、嚴格執(zhí)行《寧波市基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄》，不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。

　　四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸�過5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，急性病一般不超過3日量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。

　　五、嚴格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須經過醫(yī)院審批同意方可進醫(yī)保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。

　　六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地點和原因。

　　七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。住院病人需要重復檢查的.必須有原因分析記錄。控制抗菌藥物和自費藥使用

　　八、嚴格掌握醫(yī)療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理，住院病歷內容必須規(guī)范完整，

　　九、嚴格按照規(guī)定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現(xiàn)象。住院部實行每日清單制，每日清單應交給患者簽名確認，要做到及時計費，杜絕重復收費，各種費用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產生的醫(yī)保拒付款全額由相關責任醫(yī)生、護士負責。

　　十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險的相關政策，醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時組織進行院內組織學習。

　　十一、醫(yī)保管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務。

　　對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫(yī)保拒付款。

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　　1、為加強定點零售藥店的管理，規(guī)范定點零售藥店的服務，保障參保人員用藥安全，根據(jù)國家、省、市政府及社會勞動保障部門頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店各項配套政策規(guī)定和管理辦法，特制定本制度。

　　2、嚴格遵守國家和省有關法律法規(guī)，并在主管部門的領導下，認真遵守各項規(guī)定，嚴格按照有關要求開展醫(yī)保管理工作，不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務水平，努力為廣大參保人員提供優(yōu)質高效的服務。

　　3、嚴格按照有關規(guī)定規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認真履行崗位職責。

　　4、堅持數(shù)據(jù)備份工作，保證網絡安全通暢。

　　5、準確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。

　　7、認真做好目錄維護工作，及時上傳增、減項目，確保目錄維護工作準確無誤。

　　8、基本醫(yī)療保險藥品銷售管理規(guī)定：

　　（1）在為參保人員提供配藥服務時，應核驗其醫(yī)療保險證歷本和社會保障卡，做到證、卡、人一致。

　　（2）嚴格執(zhí)行處方藥和非處方藥管理規(guī)定。在提供外配處方藥購買服務時，接收的應是由定點醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具并簽名的.外配處方，處方經在崗藥師審核并在處方上簽字后，依據(jù)處方正確調配、銷售；外配處方不準擅自更改，擅自更改的外配處方不準調配、銷售；有配伍禁忌或超劑量的外配處方應當拒絕調配、銷售，必要時，經處方醫(yī)師更正或重新簽字后，方可調配、銷售；外配處方應保存2年以上備查。

　　（3）非處方藥可以由參保人員直接在定點零售藥店根據(jù)病情進行選購調配。①非處方藥調配應當遵守基本醫(yī)療保險用藥管理有關規(guī)定，嚴格掌握配藥量，；對有

　　限制使用范圍的非處方藥，應按基本醫(yī)療保險限制使用范圍的有關規(guī)定調配、銷售；②參保人員選購非處方藥時，藥師應提供用藥指導或提出尋求醫(yī)師治療的建議。在調配非處方藥前，應在參保人員就醫(yī)證歷本上作詳細配藥記錄，記錄內容有購藥日期、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量及金額，并加蓋包括藥店名稱、藥師姓名的專用章，同時還應提醒參保人員使用非處方藥的注意事項，仔細閱讀藥品使用說明書后按說明書使用。

　　（4）基本醫(yī)療保險參保人員外配處方一般不能超過7日用量，急診處方一般不超過3日用量；患有惡性腫瘤；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；血友病；再生障礙性貧血；精神分裂癥；慢性腎功能衰竭的透析治療；列入診療項目的器官移植后的抗排異治療和高血壓病伴有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一者；糖尿病伴感染、心、腎、眼及神經系統(tǒng)并發(fā)癥之一者；腦血管意外恢復期（出院后一年內）；冠心病；肺結核；慢性肝炎等需長期服藥的慢性病、老年病，處方量可放寬至一個月。但醫(yī)師必須注明理由。抗菌藥物處方用量應遵守衛(wèi)生部和我省有關抗菌藥物臨床合理應用管理規(guī)定。

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　　一、要按醫(yī)療保險管理規(guī)定按時，準確錄入并傳輸數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)的準確與完整，確保參保人員持醫(yī)療保險卡（ic卡）進行購藥及結算匠準確性：每天及時上傳下載數(shù)據(jù)，重點是每年初必須先下載全部數(shù)據(jù)后才能開始刷卡；

　　二、使用醫(yī)保計算機系統(tǒng)，為參保人員提供規(guī)范收據(jù)和購藥明細，并保存兩年以上，嚴禁在聯(lián)網接入設備安裝與醫(yī)咻結算無關的軟件，嚴禁聯(lián)網設備與國際互聯(lián)網聯(lián)通，嚴禁在聯(lián)網篡改結算數(shù)據(jù)及ip地址等參數(shù)，嚴禁通過專網對信息及網絡系統(tǒng)進行攻擊和破壞。

　　三、應在藥店顯要位置懸掛人力資源和社會保障進政部門統(tǒng)一制作的定點零售藥店標牌，以方便患者辯認購藥，不得拒絕參保不修改密碼，不得代替參保人員輸入密碼，同時對基本醫(yī)療保險藥品作明顯標識及明碼標價，區(qū)分甲、乙類藥品，營業(yè)員要佩帶服務標志，文明用語，為患者提供優(yōu)質服務，并設參保人員意見投訴箱。

　　四、必須配備專（兼）職醫(yī)療保險管理人員和系統(tǒng)管理人員，從事藥品質量管理，處方調配等崗位的工作員必須經過專業(yè)培訓。符合州市藥品監(jiān)督管理部門的相關規(guī)定并持證上崗；營業(yè)員須對醫(yī)保政策，對所經銷的藥品的用途、用法、用量及注意事項熟悉并正確宣傳醫(yī)保政策，幫助參保人員解決購藥困難。

　　五、根據(jù)國家有關法律，法規(guī)及規(guī)定，為參保人員提供基本醫(yī)療保險用藥處方外配服務，營業(yè)時間內至少有1名藥師在崗，無償提供政策咨詢、圈存、修改密碼、醫(yī)保卡余額查詢等服務。

　　六、要保證基本醫(yī)療保險藥品目錄內藥品的供應，經營品種不少于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥目錄的'80%，并提供基本醫(yī)療保險藥品備藥清單，包括藥品商品名，通用名和劑型等詳細資料向藥店備案，藥品合格率須符合國家有關標準，不得發(fā)生假藥案件。

　　七、從符合規(guī)定的渠道采購藥品，保證體系，嚴格藥品驗收，儲存、零售管理，確保藥品安全有效。

　　八、嚴格執(zhí)行國家規(guī)定的藥品政策，實行明確標價，接受人辦資源和社會保障部門及醫(yī)保經辦機構，藥品監(jiān)督部門、物價部門、衛(wèi)生部門等有關部門的監(jiān)督檢查及參保保員的監(jiān)督。

　　九、參保人、證（居民身份證）卡（醫(yī)保ic卡，不同）相符，發(fā)現(xiàn)就診者與所持卡，證不符時，應拒絕配藥，因病情原因醫(yī)保人員本人不能親自前來開藥的，其委托人須持委托書，方能按規(guī)定開藥，經查驗證有關項目所持處方相符無誤后調劑的處方必須由藥師審核簽字以備核查。

　　十、醫(yī)保人員到藥店購藥時，應認真按照以下原則給藥，急性病限3天量，慢性病限7天藥量，相同治療效果的藥品

　　原則上不能超過2種，輔助的藥不能超過2種。

　　十一、必須每天將售出藥品有關醫(yī)保數(shù)據(jù)上傳，并保證上傳數(shù)據(jù)真實、準確、完整（上傳內應包括參保人員醫(yī)療保險卡id卡）號，藥品通用名，規(guī)格、劑型、價格、數(shù)量、金額、購藥、時間必須在每月的最后一天的24小時之前上傳完當月數(shù)據(jù)，次月2號前（遇節(jié)假日順延）。

　　醫(yī)保考核管理制度 6

　　一、計算機系統(tǒng)指定專人管理，任何人不得進行與工作無關的操作。

　　二、被指定的系統(tǒng)管理人員，并由其依據(jù)崗位的質量工作職責，授予相關人員的系統(tǒng)操作權限并設置密碼，任何人不得越權、越崗操作。

　　三、業(yè)務相應人員把擬購藥品的廠商、藥品資質交質管部審核，經審核符合規(guī)定由質管部相關人員系統(tǒng)錄入供貨商、藥品基礎信息；

　　四、業(yè)務人員應當依據(jù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫生成采購訂單，拒絕出現(xiàn)超出經營方式或經營范圍訂單生成，采購訂單確認后，系統(tǒng)自動生成采購計劃。

　　五、藥品到貨時，驗收人員依據(jù)系統(tǒng)生成的采購計劃，對照實物確認相關信息后，方可進行收貨，系統(tǒng)錄入批號、數(shù)量等相關信息后系統(tǒng)打印“驗收入庫單”。

　　六、驗收人員按規(guī)定進行藥品質量驗收，對照藥品實物在系統(tǒng)采購記錄的基礎上再系統(tǒng)核對藥品的批號、生產日期、有效期、到貨數(shù)量等內容并系統(tǒng)確認后，生成藥品驗收記錄。

　　七、系統(tǒng)按照藥品的管理類別及儲存特性，并依據(jù)質量管理基礎數(shù)據(jù)和養(yǎng)護制度，對在架藥品按期自動生成養(yǎng)護工作計劃，養(yǎng)護人員依據(jù)養(yǎng)護計劃對藥品進行有序、合理的養(yǎng)護。

　　八、系統(tǒng)根據(jù)對庫存藥品有效期的設定自動進行跟蹤和控制，由養(yǎng)護員依據(jù)系統(tǒng)的提示制作近效期藥品催銷表。

　　九、銷售藥品時，系統(tǒng)依據(jù)質量管理基礎數(shù)據(jù)及庫存記錄打印銷售小票，生成銷售記錄，系統(tǒng)拒絕無質量管理基礎數(shù)據(jù)或無有效庫存數(shù)據(jù)支持的任何銷售。

　　十、系統(tǒng)不支持對原始銷售數(shù)據(jù)的任何更改。

　　十一、采購退回藥品，由業(yè)務人員填寫《采購退回通知單》，經質量部門負責人、財務部審核同意，簽字。系統(tǒng)確認采購退回通知單。

　　十二、系統(tǒng)對經營過程中發(fā)現(xiàn)的.質量有疑問的藥品進行控制。

　　十三、各崗位發(fā)現(xiàn)質量有疑問藥品，應當及時通知質量管理人員，質量管理人員及時鎖定藥品，進行質量查詢，經查詢如不屬于質量問題的解除鎖定，屬于不合格藥品的系統(tǒng)生成不合格記錄；

　　十四、系統(tǒng)對質量不合格藥品的處理過程、處理結果進行記錄，并跟蹤處理結果。

　　醫(yī)保考核管理制度 7

　　一、建立醫(yī)院醫(yī)療保險管理組，在院長領導下開展工作。設立醫(yī)療保險辦公室并配備1名專（兼）職管理人員，具體負責本院醫(yī)療保險工作。

　　二、制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎懲辦法，醫(yī)保辦有明確的崗位職責，健全與醫(yī)療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。

　　三、建立醫(yī)保管理網絡，貫徹落實相關的醫(yī)保規(guī)章制度。負責定期對醫(yī)保業(yè)務和醫(yī)療行為進行規(guī)范、協(xié)調、考核、監(jiān)督，對門診處方量、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進行定期的'自查、抽查、考核、監(jiān)測和分析。

　　四、規(guī)范醫(yī)療行為，認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險各項政策規(guī)定，按時與市醫(yī)保中心簽訂醫(yī)療保險定點服務協(xié)議，按照協(xié)議規(guī)定履行相應權利和義務。

　　五、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項醫(yī)療技術操作規(guī)范、病案管理和相關業(yè)務政策規(guī)定，合理檢查、合理用藥、合理治療。

　　六、采取措施杜絕如違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等行為發(fā)生的醫(yī)療費用，落實為參保病人醫(yī)療費用自費告知制度。

　　七、采取切實措施，落實醫(yī)療保險住院費用控制標準，合理控制醫(yī)療費用過快增長，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當?shù)尼t(yī)療行為，控制并降低住院藥品占比、自費率占比，確保醫(yī)療保險藥品備藥率達標，將醫(yī)療保險各項考核指標納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。

　　八、做好醫(yī)療保險收費項目公示，公開醫(yī)療價格收費標準。規(guī)范藥品庫、費用庫的對照管理，規(guī)范一次性醫(yī)用材料的使用管理。

　　九、嚴格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定，確保數(shù)據(jù)的準確及時傳送和網絡的正常通暢運行。

　　十、及時做好協(xié)調工作，加強醫(yī)院醫(yī)保、信息、財務、物價部門與社保中心相關部門的對口聯(lián)系和溝通。

　　十一、定期組織醫(yī)務人員學習醫(yī)療保險相關政策和業(yè)務操作，正確理解、及時貫徹落實醫(yī)療保險有關規(guī)定，按照醫(yī)療保險政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范指導檢查各部門醫(yī)

　　十二、加強醫(yī)療保險的宣傳、解釋，設置“醫(yī)療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監(jiān)督電話，公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫(yī)療保險各項工作的正常開展。

　　醫(yī)保考核管理制度 8

　　（一）門診的費用結算

　　1、門診醫(yī)療費用結算統(tǒng)一采用廣發(fā)社保（IC卡）或現(xiàn)金支付方式結算。由被保險人每次到門診就醫(yī)時，出示本人IC卡直接與定點醫(yī)療機構結算或直接支付現(xiàn)金結算。

　　2、屬于特殊病種的門診結算，收費員應核對被保險人的特定病種醫(yī)療卡，把相關的診療數(shù)據(jù)通過大醫(yī)保結算系統(tǒng)上傳到社保結算中心，根據(jù)返回的信息結算。

　　（二）住院的'費用結算

　　1、被保險人入院時，住院收費處應核實被保險人的IC卡及相關身份證明文件，在規(guī)定的時間內為被保險人辦理住院登記手續(xù)，并將資料及時市社保局。因特殊原因，未能及時上傳資料的，應在獲得有關資料的同時，報市社保局備案后，按規(guī)定的程序辦理登記手續(xù)。

　　2、被保險人出院時，應根據(jù)《試行辦法》及有關規(guī)定，通過大醫(yī)保結算系統(tǒng)，將相關的結算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保結算中心進行結算，收取被保險人住院費用總額中被保險人應自付的部分，被保險人或其家屬在社會保險住院結算單上簽字作實。其余屬于基金支付的部分由市社會局與定點醫(yī)院機構結算。

　　3、每月的被保險人住院結算情況、收費明細資料和有關的住院資料應按時送報市社會保險經辦機構審核。

　　4、在被保險人辦理住院登記及結算時，有任何疑問，收費員應文明用語，耐心解答，多向被保險人宣傳新的醫(yī)療保險政策。

　　醫(yī)保考核管理制度 9

　　1、認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。嚴格執(zhí)行寧波市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法。

　　2、努力學習、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務素質。積極主動的支持、配合和協(xié)調醫(yī)保部門的各項工作，并結合實際運行情況提出意見和建議。不斷提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供優(yōu)質高效的服務。

　　3、在分管院長領導下，認真遵守《醫(yī)療定點機構服務協(xié)議書》的各項規(guī)定，嚴格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作。負責全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關系，為醫(yī)保患者營造一個通暢的綠色就醫(yī)通道。

　　4、每天做到登錄市醫(yī)保管理中心QQ群，及時準確掌握醫(yī)保信息，規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認真履行崗位職責。

　　5、設專人負責計算機醫(yī)保局域網的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統(tǒng)的'正常運行。堅持數(shù)據(jù)備份制度，保證網絡安全通暢。

　　6、準確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，對醫(yī)保月終結算工作中存在的問題及時做好整改。

　　7、每日一次進入《寧波醫(yī)保中心——內網首頁》、《慈溪市醫(yī)療申報審核登陸界面》掌握醫(yī)保新政策、本院醫(yī)保管理信譽、醫(yī)保定額結算、醫(yī)保結算剔除通知等，針對出現(xiàn)的問題及時提出整改方案。

　　醫(yī)保考核管理制度 10

　　1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療項目與費用相符。

　　2、辦理門診收費時，如發(fā)現(xiàn)所持證件與身份不符，應扣留卡，并及時通知醫(yī)保辦。

　　3、應進行非醫(yī)保支付病種的識別，發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)保卡就診應及時通知醫(yī)保辦。

　　4、嚴格執(zhí)行醫(yī)保管理中心制定的醫(yī)保特定病種門診的管理規(guī)定，依據(jù)診斷標準客觀做出診斷，不得隨意降低標準或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認真做好記錄。

　　5、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療、，應征得參保人員或其家屬同意，未經參保人員同意和簽定協(xié)議的，由此造成的損失和糾紛由醫(yī)護方當事人負責。

　　6、醫(yī)保目錄內的.同類藥品由若干選擇時，在質量標準相同的情況下，應選擇療效好、價格較低的品種。

　　7、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量終結檢查制度。

　　8、認真做好醫(yī)保目錄通用名的維護工作。新購藥品應及時調整醫(yī)保類型并上傳至醫(yī)保管理中心。

　　9、按時與銀行日終對賬，向醫(yī)保中心上傳結算數(shù)據(jù)，及時結回統(tǒng)籌基金應支付的住院費用，做到申報及時、數(shù)據(jù)準確

　　10、做好醫(yī)保網絡系統(tǒng)運行正常，數(shù)據(jù)安全。

　　醫(yī)保考核管理制度 11

　　1、在院長的領導下負責醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作。

　　2、主動開展醫(yī)療保險所涉及的各項工作。

　　3、仔細履行《基本醫(yī)療保險定點服務協(xié)議》及各項配套管理規(guī)定。

　　4、主動向院長反饋醫(yī)保運行狀況，主動協(xié)調處理臨床、門診、藥劑、財務、計算機等相關部門有關醫(yī)保事宜。

　　5、剛好組織醫(yī)保相關人員學習醫(yī)保工作的要求、程序和制度，使其能夠嫻熟的`進行工作。

　　6、定期檢查各科室執(zhí)行醫(yī)保政策和藥品運用狀況，定期檢查財務部門費用結算狀況，并依據(jù)檢查狀況進行月終考核，確保醫(yī)保工作落實到位。

　　7、主動組織醫(yī)保相關科室按時完成市保管理中心布置的各項工作任務。

　　醫(yī)保考核管理制度 12

　　為全面推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)市級統(tǒng)籌，進一步規(guī)范居民醫(yī)保基金管理,提高居民醫(yī)保基金使用質效和運行效能，根據(jù)《省人民政府辦公廳關于進一步做實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作的實施意見》(鄂政辦發(fā)〔2020〕9號)、《市人民政府關于印發(fā)孝感市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金市級統(tǒng)籌實施辦法的通知》(孝感政規(guī)〔2021〕4號)文件精神,制定本辦法。

　　一、目標任務

　　為全面完成全年居民醫(yī)保參保擴面、基金征繳等基金收入目標任務,加強對“兩定”機構和居民醫(yī)保基金管理，提高居民醫(yī)保基金使用效率,增強居民醫(yī)保基金抗風險能力，確保我市居民醫(yī)保事業(yè)平穩(wěn)、健康、可持續(xù)發(fā)展。

　　二、考核對象

　　市本級醫(yī)療保障服務中心、各縣(市)區(qū)醫(yī)療保障局及所屬醫(yī)保經辦機構。

　　三、考核內容

　　1.年度目標任務完成情況。包括參保擴面、基金征繳、基金歸集、基金上解等。

　　2.基金支付及結余。包括基金結算、基金年度結余等。

　　3.風險管控。包括內部基金財務制度、內部廉政制度、內部審計制度、內部控制制度、內部業(yè)務經辦流程及系統(tǒng)上下和部門間對帳等。

　　4.醫(yī)療管理。包括總額預算管理、日常監(jiān)督管理、打擊醫(yī)保欺詐等。

　　5.預決算編制及報表報送。包括預決算編制、預決算調整和各類報表及表格的傳遞與上報。

　　四、考核方式

　　考核采取自評、復評和年度考核的方式進行。每年十二月中旬，市本級醫(yī)保經辦機構和各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經辦機構對照考核內容和考核指標進行年度自評；每年十二月底市、縣醫(yī)保行政主管部門分別對市本級及各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經辦機構自評的結果進行復評，并將復評結果于次年1月上旬報市醫(yī)保行政主管部門；次年1 月中、下旬市醫(yī)保行政主管部門組織年度考核（或與市政府目標考核相結合），并將考核結果在全市醫(yī)保系統(tǒng)通報。

　　五、考核分值

　　采取百分評分制,具體考核指標標準見考核細則（附件）。

　　六、考核等級

　　考核分值共分為優(yōu)秀、合格、基本合格、不合格四個等次。其中:考核得分高于90分(含90分,下同)的為優(yōu)秀；考核得分70分--90分的為合格；考核得分60分--70分的為基本合格；考核得分60分以下的.為不合格。

　　七、考核結果應用

　　結果考核是加強基金預算管理、強化基金監(jiān)督、提高經辦服務、防范基金風險、增強管理服務效能的重要手段，考核結果作為市醫(yī)保行政主管部門對各縣(市、區(qū)）確定年度擴面征繳任務、基金收支計劃、“兩定”管理重點、風險管控、報表報送的重要依據(jù)。此考核與市政府對縣市政府考核相結合，作為市政府對縣市政府的醫(yī)保考核指標，考核結果在全市排序通報，并推薦為各級黨委政府及有關部門年度考核、評優(yōu)評先的重要考核內容。

　　本考核辦法自下發(fā)之日起執(zhí)行。

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