醫療質量整改報告

時間：2024-11-22 09:18:09 炫整改報告我要投稿

醫療質量整改報告（精選23篇）

　　隨著社會一步步向前發展，我們都不可避免地要接觸到報告，報告包含標題、正文、結尾等。那么一般報告是怎么寫的呢？以下是小編精心整理的醫療質量整改報告，歡迎閱讀與收藏。

醫療質量整改報告（精選23篇）

　　醫療質量整改報告 1

　　我院根據市衛生局下發關于‘醫療安全隱患整改’活動的要求，認真組織廣大職工學習活動精神，根據要求對醫院各個方面的工作進行了專項整改活動。

　　一、存在的問題：

　　（一）醫療質量方面存在的問題

　　1.門診科室存在的問題

　　根據門急、診科室的管理要求，我院門急診科沒有單獨設立，沒有固定的業務技能強的門、急診工作人員。門急診醫生持證上崗率不高，存在無證行醫、非法行醫情況。部分醫務人員業務技能不高，不能夠對一些常見急救設備進行熟練地掌握和應用，對一些基本急救技術掌握不夠熟練。各科室之間配合不夠緊密，科室人員之間協作不夠。

　　醫療文書書寫不規范。門診處方書寫不規范，要素不全，劑量用法不詳，抗生素應用不規范，存在不合理用藥情況。門診留觀病歷內容過于簡單，不能夠嚴格規范書寫留觀病例。住院病例質量管理不到位，部分醫務人員病例書寫不規范、不及時。各種記錄不規范，急危重病人談話記錄、搶救記錄、疑難病例討論記錄、死亡病人討論記錄等書寫不規范，書寫要求遠未達到醫療文書書寫質量規范要求。各種門診日志記錄登記不全、不連續、不全面。部分醫療制度及核心制度建立不全、不完善。有待與進一步建立、健全、落實各科室相關制度，尤其是鄉鎮醫院持續改進的核心制度各項制度落實不到位，部分制度已不符合現階段醫院管理的需要。

　　護理部存在的問題各項護理制度建立不全、不完善。以前的各項護理制度是以門診制度管理為起點建立起來的，自從住院部大樓投入使用以來，原來的制度已經不等夠適應現在管理的要求，現需結合住院部管理的實際情況建立相關標準制度。

　　護理管理組織體系不建全。未能夠按照《護士條例》制度規定，實施相關護理管理工作，未實行目標管理責任制。自醫院住院部投入使用以來護理管理部門不能夠按照鄉鎮衛生院的功能和任務建立起完善的護理管理體系，各崗位職責不明確，工作中存在互相推諉情況。護理人力資源管理不建全，沒有結合本單位實際建立護士管理制度。對各級各類護士的資質、技術能力、技術標準無明確要求，未能建立健全護士級別、績效考核機制。根據醫院護理人員配備標準，病房護士與床位達不到要求標準。

　　護理工作考核標準建立不全、不完善。定期對護理工作進行考核不及時，流于形式。不嚴格按照《病例書寫基本規范》書寫護理文書，護理文書書寫不規范，書寫質量不高。各種登記不全，如消毒記錄、留觀記錄，急危重病人的搶救記錄，交接班記錄等。

　　無菌技術觀念不強，操作仍需進一步提高。未能有效建立各項護理技能操作規范標準，部分護理人員技能操作不規范，一次性物品的銷毀不徹底、不規范。門診、住院部等科室衛生較差，存在交叉感染隱患，被套、床單陳舊，玻璃不干凈，清洗不及時。

　　2.藥房工作中存在的問題

　　藥房藥品管理制度不建全。毒、麻、劇藥品管理制度落實不到位，帳務記錄不規范，管理有隱患。藥品管理工作不到位，過期失效蟲蛀藥品仍存在。

　　醫院因工作實際從事藥品調劑的人員是非藥學專業技術人員，由其他專業技術人員經藥檢局培訓合格后上崗從事藥劑調配。對相關藥品調劑藥品知識了解不夠，處方調配時把關不嚴，時有不合格處方調劑發生。部分調劑人員責任心不強，時有調劑錯藥品情況發生

　　（二）服務態度方面存在的問題

　　門診工作人員服務態度不好，患者時有反應，服務態度、服務意識、服務質量差，醫療服務當中存在冷、碰、硬、頂等問題，服務態度有待于進一步提高改進。護理工作人員服務質量不高，未能體現人性化服務。提供的基礎護理和等級護理措施不到位，對住院病人的護理停留在原始階段。部分醫務人員醫療服務質量不高，服務態度差，患者反映強烈。部分護士崗位職責責任心不夠，“三查七對”制度執行不到位，存在醫療隱患。護理差錯報告和管理制度執行不到位，對患者的觀察不到位，護士不能夠主動報告一些護理不良事件。

　　服務態度需進一步改進。工作人員服務意識差、態度不好，未能建立起以“病人為中心”的藥學管理服務模式。對患者服務言語生冷，態度差，存在和病人吵架情況，患者反應強烈。服務態度方面有待于進一步提高。

　　（三）干部職工工作作風、精神面貌方面存在的問題

　　部分醫務工作者得過且過、進取心、責任感、主動性不強，需進一步增強工作責任感、緊迫感、危機感，增強服務意識，改進服務方式，改善醫患關系，使群眾對醫療機構的作風滿意度明顯提高。部分醫務人員精神面貌差，工作期間不穿工作服、不佩戴工作證、脫崗、聊天、精神萎靡不振不能夠以昂揚的工作狀態投入到醫療工作當中去。

　　（四）環境衛生方面存在的問題

　　長期以來醫療系統存在衛生單位不衛生的情況，通過我院檢查各科室地面、玻璃普遍存在衛生臟、亂、差情況，桌面物品亂堆、亂放，影響醫療衛生單位形象。

　　二、整改措施

　　1.為確保衛生整改工作順利進行，達到整改方案的要求，為此成立衛生工作整改領導小組，負責醫院整改工作，以提供堅強的領導保障機制。

　　2.強化醫療質量管理，建章建制，狠抓落實，杜絕醫療事故發生。

　　（1）建立醫療衛生工作整改制度的長效機制。由醫療衛生整改活動領導小組負責醫療質量和醫療安全管理工作，建立定期組織人員對醫療衛生工作管理監察制度，醫院每周組織相關科室人員對各科室醫療工作情況進行專項檢查，將檢查存在的問題登記在醫療衛生督察表，即時提出整改措施，責任到人，限期進行整改，并組織相關人員進行整改情況檢查。

　　（2）建立健全相關醫療工作管理制度。根據衛生局要求，建立健全各科室相關制度，尤其是鄉鎮醫院持續改進的核心制度，建立醫療糾紛防范和處置機制，及時妥善處理醫療糾紛。制定重大醫療安全事件醫療事故防范預案和處理程序，按照規定報告重大醫療過失行為和醫療事故，有效防范非醫療因素引起的意外傷害事件。

　　（3）建立健全督查考核、獎懲制度。建立醫療質量督導考核制度，建立和完善醫療事故、醫療差錯及醫療質量分析評議會議制度，將醫療質量與醫療安全指標，分解到科室和各人，形成醫療安全人人身上有責任、有指標。在本院建立定期專題研究醫療衛生和醫療質量會議制度，深入討論、分析醫療衛生醫療衛生工作管理中存在的問題。將醫療工作中存在的問題與個人考核相掛鉤。

　　（4）加強職工業務技能培訓，提高醫療服務質量。

　　醫院醫療工作的提高是與全員醫務工作者的`努力實力不開的，所以加強醫務工作者各方面的綜合素質的培訓和提高是前提，為此，我院將加強職工綜合業務素質提高為突破口。根據衛生局培訓要求今年計劃選送4名醫務人員到上級不同級別醫院進行半年以上的脫產進修學習。通過培訓，掌握臨床常見技能的操作，為患者提供合理、簡便、滿意的醫療服務。為防止學習流于形式，結合衛生院績效獎懲制度將學習效果及在臨床中的應用情況納入績效工資考核，真正體現公平競爭，多勞多的，少勞少得的績效考核制度。

　　3.提高醫務人員綜合素質，加強醫德醫風建設。

　　進一步加強職工的思想教育，認真學習醫務工作者道德規范，利用每周星期一政治學習和每天晨會時間加強醫務工作人員道德素質修養。

　　針對部分醫務人員工作期間存在不穿工作服、不佩帶工作證、脫崗、聊天、精神萎靡不振等問題。采取強力措施，規范醫務人員工作行為，確保工作人員以昂揚的工作狀態投入到醫療工作當中去。

　　在服務態度整治中，要針醫療服務當中存在的冷、碰、硬、頂等問題，抓“典型”、搞評議、重處理，狠剎不良風氣，樹立以患者為中心的新風正氣。

　　在全體醫務人員中開展文明禮儀培訓，從動作、語言、神態、表情等各個細微方面進行強化培訓，將禮儀培訓成績作為職工競聘上崗的先決條件，嚴格考試考核，全面推廣普通話，在醫務人員當中扎實開展“微笑”服務，“四心”（愛心、耐心、細心、責任心）教育，把其作為醫務人員思想業務素質教育和職業道德教育的核心內容，學習和受教育面要達100%以上。努力全興全意為患者服務，樹立白衣天史的形象。

　　強化管理加強醫院管理，解決工作作風方面存在的問題。解決部分工作人員工作敷衍了事、抓工作淺嘗輒止、工作作風漂浮的問題和工作得過且過、進取心、責任感、主動性不強的問題，使干部職工進一步增強工作責任感、緊迫感、危機感和服務意識，改進服務方式，改善醫患關系，使群眾對醫療機構的作風滿意度明顯提高。

　　重點改變部分科室負責人思想觀念陳舊、因循守舊、不思進取、組織管理能力弱的問題。解決部分醫務人員工作無目標、無上進心，干工作丟三拉四，敷衍了事，背后搬弄是非，不利于同志之間團結，敗壞良好的醫院工作氛圍。

　　加強管理提高各人素質修養，進一步強化各人與各人，科室與科室之間的協調，加強職工之間的團結，樹立集體主義觀念，發揮團隊團結精神。樹立科學發展理念，增強開拓創新意識，弘揚敢闖敢干風氣，以好的作風帶院風、促醫風、樹新風，形成良好的醫療氛圍。

　　4.加強醫院衛生環境整治，為患者提供良好的就醫環境。

　　我院為進一步改變醫院衛生環境，各科室和各人劃分。衛生區域，采取日清掃、周大掃、月評比并通報等檢查形式，對衛生死角等存在的情況，利用業余時間搞好醫院后面衛生死角的清理，使醫院的環境面貌有很大的改變。

　　5.加強新農合工作。

　　按照新農合方案修改后的運行情況，完善新農合運行管理制度，加強住院人次監管和費用控制，確保資金安全運行。擴大新農合受益面，提升新農合對重大疾病的補助標準，切實減少因病致貧、因病返貧問題的發生。做好新農合政策的宣傳工作，做好費用報曉公示工作，自覺接受群眾的監督，讓群眾滿意。

　　通過此次醫療衛生專項整改活動的實施，我院根據存在的問題和整改措施認真完善醫療衛生各方面工作，全面促進和提升醫療服務衛生，嚴防醫療差錯事故和糾紛發生，為群眾提供安全、放心的醫療環境。力爭通過衛生局驗收，樹立醫療行業新風氣。

　　醫療質量整改報告 2

　　根據宜衛xx號《關于進一步加強醫療安全管理工作的通知》精神，為了進一步加強醫療質量安全，切實樹立"以病人為中心"的醫療服務理念，結合開展新一輪"三好一滿意"，深入開展"醫療質量萬里行"、"抗菌藥物臨床應用專項整治"等活動，我院開展了一次醫療安全隱患排查整治活動，現將自查情況報告如下：

　　一、嚴抓醫療質量，確保醫療安全

　　1、嚴格落實了各項醫療質量安全管理制度，嚴格按照專科疾病的診治流程，開展臨床工作，確保了醫療質量和醫療安全。

　　2、嚴格執行了三級醫生查房制度，并在病情記錄上進行詳細的查房記錄、病情分析、醫療處理和下一步的診療計劃記錄等。

　　3、嚴格落實了執業醫師管理制度，無出租、承包科室、超范圍行醫現象，有效杜絕了非法行醫現象。

　　4、嚴格執行醫生值班制度，做好交接班工作，危重患者均做到床邊交班。

　　5、落實會診制度的執行，對疑難或重大疾病及時進行會診，有效保障了醫療安全。

　　6、各科室質控醫師加強質控力度，提高病案質量。

　　7、加強醫師外出會診及外科手術、介入和各類腔鏡等侵入性醫療的管理。

　　8、落實疑難病例會診討論制度，解決疑難病例診療的同時，提高醫院整體學術水平并同時對下級醫師進行培訓和提高他們的臨床業務能力和水平。

　　9、每個月由業務院長帶領醫務、護理、藥劑、院感等人員對全院的藥事管理、院感管理及醫療文書和各核心制度的落實等情況進行檢查，對發現的問題向全院通報并及時整改，不斷的提高了醫療安全管理。

　　二、加強醫患溝通，增進醫患理解

　　1、注重對患者的'人文關懷，健全醫患溝通制度，完善醫患溝通內容，如：入院時的溝通、住院時的溝通、出院前的溝通、門診患者的溝通、醫護之間的溝通。

　　2、認真落實知情同意書的簽署。對于專科的有創檢查和治療，必須由經治醫與家屬和患者進行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應癥、可能出現的風險和并發癥、醫療費用、醫療需要觀察或者治療的時間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。

　　3、對于有創性或介入性操作和治療，必須做好術前的準備。

　　4、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，并做好交接班工作。

　　5、對醫患溝通中有關診療情況的重要內容及時、完整、準確的記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。

　　6、加強醫院投訴管理工作，實行"首診負責制"，積極化解矛盾糾紛，維護醫患雙方合法權益，避免矛盾升級擴大化。

　　三、完善醫療安全報告制度，做到積極有效應對

　　1、嚴格按照《醫療質量安全事件報告暫行規定》，及時、完整、準確報告醫療質量安全事件信息。對瞞報、漏報、謊報、緩報醫療質量安全事件信息或對醫療質量安全事件處置不力，造成嚴重后果的，依法處理相關責任人并予以通報。

　　2、不斷完善醫療安全事件的應急處理預案，做到積極有效應對，盡可能的消除醫療安全事件的不良影響。

　　四、存在的不足

　　通過此次自查，我們也發現了一些不足：

　　1、在醫患溝通方面，個別醫務人員的意識還不夠，溝通準確度不到位。今后我們經進一步加強醫患溝通知識的培訓，提高醫務人員的溝通技能。

　　2、在醫療文書書寫方面，個別醫師對患者病情變化及處理措施上記錄不全，過于簡單。我們將不斷的加強監督，有效地規避醫療風險。

　　醫療質量整改報告 3

　　根據《文山出入境檢驗檢疫局、文山州衛生局關于在全州醫療機構開展進口醫療器械監督檢查工作的通知》（文檢聯〔20xx〕21號）文件要求，我院積極參與配合，對全院的醫療器械質量安全情況進行全面摸查，現將自查結果匯報如下:

　　一、為保證購進醫療器械設備的質量和使用安全，杜絕不合格醫療設備進入，我院由專管后勤副院長及相關專業人員負責采購、質量驗收等工作；對購進的進口醫療器械嚴格按照政府招標采購要求進行報批、采購，并對設備生產商及供應商資質進行嚴格審查；

　　二、為確保醫療器械的.安全使用及計量準確，按照國家相關規定，每年對相關設備進行校驗和年檢；

　　三、為了保證設備運行正常和廣大醫護人員及患者的健康安全，由設備科專業人員對CT機、DR、彩超、自動生化分析儀等大型進口醫療器械的使用、運行情況進行檢查，設備運行正常；

　　四、為切實加強醫院醫療器械安全工作，杜絕醫療器械安全事件發生，在今后工作中，我們打算:

　　1、進一步加大醫療器械安全知識的宣傳力度，落實相關制度，提高醫院的醫療器械安全責任意識。

　　2、增加醫院醫療器械安全工作日常檢查、監督的頻次，及時排查醫療器械安全隱患，牢固樹立"安全第一意識，服務患者，不斷構建人民滿意的醫院。

　　3、繼續與上級部門積極配合，鞏固醫院醫療器械安全工作取得的成果。

　　醫療質量整改報告 4

　　為加強我院醫療質量管理，保障醫療安全，結合行業主管部門與我院簽訂的《鹽津縣衛生系統20xx年綜治維目標管理責任書》之附件《鹽津縣20xx年醫療業務管理檢查評分標準》，同時以正在開展的“六月安全生產月”活動為契機，于20xx年6月28日對我院醫療質量管理及醫療安全管理開展了自查整改工作，現將我院20xx年第二季度醫療質量管理與醫療安全管理的自查整改工作情況匯報如下：

　　一、存在問題

　　（一）環境衛生問題:

　　1、室內衛生方面的問題：

　　（1）由于雨季天來臨給日常保潔工作帶來很大困難，不盡人意；

　　（2）留有部分衛生死角長時間不清理打掃，如病床床頭柜角、病床床腳、各樓層飲水機擺放點保潔不及時、衛生間面盆擦洗不徹底等；

　　（3）住院病房由于部分患者及其家屬對愛護環境衛生意識淡薄，隨意亂扔垃圾現象突出，給保潔工作帶來極大困難；

　　（4）窗玻璃不潔凈、窗臺、窗槽有灰塵壘積；

　　（5）院內墻體有小孩亂涂、亂畫現象；

　　（6）部分上墻制度有灰塵、粘膠脫落。

　　2、室外衛生

　　（1）一、二樓門面外張貼有電話或紙制小廣告；

　　（2）外懸掛空調機外殼上清掃周期過長。

　　（二）消毒方面存在的問題

　　1、每日紫外線消毒記錄登記不及時；

　　2、個別科室消毒液更換周期過長；

　　4、治療室的治療車未配備速干手消毒劑；

　　5、查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時用速干手消毒劑）制度執行不嚴；

　　6、呼吸機螺紋管、濕化槽、無創面罩、止血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒執行干燥潔凈保存制度不嚴；

　　7、霧化器用后水槽及霧化罐存在干燥放置制度執行不嚴；

　　8、醫用冰箱未能做到每周定期除霜和清潔，每日無監測記錄。

　　（三）醫療文書方面存在的問題

　　1、處方

　　（1）處方的后記內容存在有缺項；

　　（2）個別處方存在書寫不規范或者字跡潦草難以辨認；

　　（3）藥品的劑量、規格、數量、單位等存在書寫不規范或不清楚的現象；

　　（4）處方修改存在未簽名并未注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的現象。

　　2、病歷

　　（1）病歷書寫質量存在一定問題，如：書寫不及時、不規范、簽字不及時，質控評分不認真；門診病歷存在不書寫或書寫不完整，不規范現象；

　　（2）病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的像記流水帳；

　　（3）個別自費用藥未簽知情同意書；。

　　（4）在院病人病歷擺放順序不規范。

　　3、門診日志

　　（1）填寫項目不全，特別是家庭地址存在填寫大地址現象；

　　（2）有個別醫生在填寫14周歲以下兒童就診時未在“備注”欄填寫戶主姓名；

　　（3）門診日志上登記的`傳染病患者在上報后，個別未在《門診日志》上標注“疫情已報”，同時有些存在缺少聯系方式（電話號碼）。

　　（四）合理檢查與合理用藥、抗菌、激素藥物使用急救管理等方面的問題：

　　1、個別醫生在抗菌、激素藥物的應用存在有不合理的現象。

　　2、急救管理制度執行力度不足。

　　二、整改措施：

　　（一）加強學習，進一步提高醫務人員的業務素質認真學習醫療衛生法律法規、有關條例及管理辦法，學習核心制度等及各級各類人員行為規范、崗位職責，要求每一個醫務人員遵守法律法規、制度、規范及職業道德。認真履行崗位責任，努力做到團結上進、愛崗敬業、樂于奉獻。為提高醫務人員的整體水平、業務素質，應定期組織業務學習、病例討論，通過學習討論使每一位醫務人員都能熟練掌握基礎理論、基本知識和基本技能，都能做到對技術精益求精、積極進取，不斷提高技術水平。同時，要結合開展“平安醫院”、“三好一滿意”等活動，提高醫務人員醫德水平和人文修養，將醫療質量安全管理的各項措施轉化為醫務人員的自覺行動。

　　（二）建立健全規章制度，加強醫院管理

　　健全制度強化責任，認真落實行政查房制度、業務查房制度、總值班制度、院長后勤查房制度及請示報告制度等。臨床科室要強化首診醫師負責制、住院醫師24小時負責制、三級查房制度、會診制度、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等核心制度的落實。要以我院屬縣政府招商引資項目民營醫院為契機，進一步完善管理制度，加強醫院規范化管理。

　　（三）加大監督檢查力度，保證核心制度的落實

　　1、加強衛生監督檢查力度，切實提升患者就醫環境；

　　2、醫務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒；

　　3、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不能流于形式。科室負責人要重視三基訓練，要經常對醫務人員講三基學習的重要性，保證每月進行一次科內考核，這對提高醫務人員的技術水平至關重要。8月初，醫務科要組織一次技能考核，提高醫務人員的操作水平；

　　4、加強病案質量的管理

　　要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉；

　　5、進一步加強醫院感染的監控

　　要進一步在醫院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環境衛生監測等工作上下大功夫，嚴格執行各項醫院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節。發揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報；

　　6、進一步加強抗菌藥物的使用管理

　　根據衛生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，對門診醫生設置處方權限，保證制度的落實。提高藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。

　　（四）強化藥事會職責，確保病人臨床用藥安全醫院藥事會要認真履行職責，嚴格執行《醫療機構藥事管理暫行條例》，加強培訓、監督和管理，以保證臨床用藥、醫用材料及檢驗試劑等質量合格、安全，符合臨床使用要求。進一步完善藥品不良反應監測工作，并按時上報。規范藥房建設，及時清查并上報近效期藥品。依法加強醫療用毒性藥品、精神的藥品及麻醉的藥品管理工作，保障臨床用藥安全。

　　（五）滿足患者心理需要，密切醫患關系，減少醫患糾紛的發生，營造和諧就診環境。

　　患者在醫院內的心理是十分復雜的，他們需要被關懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復，同時他們還會有對今后家庭、工作等社會問題的種種憂慮。這些都需要醫護人員很好地了解，予以解決或滿足。首先，醫護人員在接診時必須著裝整齊、態度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫護人員產生信任感和有所依托感，使患者情緒穩定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫患關系。患者和家屬在治療過程中，可能會迫切地要求醫護人員及時為他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的權利。所以醫護人員必須及時和他們溝通，征求他們的意見，使患者及家屬能主動配合，達到預期的目的。如果不能和患者及家屬經常交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿足，也會造成誤解甚至引起醫療糾紛。

　　（六）充分利用現有設備，提高診療水平

　　醫院目前硬件設施基本配備，要充分利用現有的設備，促進我院醫療水平的進一步提高，以滿足臨床醫療需求。醫技科室對現有各種設備應及時進行保養維修，保證正常運轉；要操作規范，確保檢查結果準確可靠。對于新購置醫療設備要加強培訓，督促醫務人員及時學習和掌握新設備性能和用途，提高臨床診療水平。綜合上所述，我院自建院以來在醫療質量工作中圍繞“質量、安全、服務、管理、績效”作了一些工作，取得了一定成績，但距離行業主管部門的要求還有差距，與兄弟醫院相比還有不足，展望未來，任重而道遠。在今后工作中，我們將嚴格以《鹽津縣衛生系統20xx年綜治維目標管理責任書》之附件《鹽津縣20xx年醫療業務管理檢查評分標準》為藍本，認真對照自查自糾，持續質量改進，與時俱進，開拓創新，加強醫療質量管理，保證醫療安全，不斷提升醫療質量和服務品質，更好地為當地人民群眾的健康服務。

　　醫療質量整改報告 5

　　根據市衛生局和《轉發<關于加強危險醫療廢物管理工作的意見>的通知》xxx【20xx】41號文件精神，加強醫療廢棄物的安全管理，防止疾病傳播，保護環境、切實保護人民群眾身體健康，根據《醫院感染管理辦法》、《傳染病防治法》、《醫療機構管理條例》、《醫療廢棄物管理條例》等規定，我院組織了工作人員對醫療廢物收集、轉運、貯存和處理等環節進行自查，完善各種管理制度，規范從業人員行為。在檢查中沒有發現醫療廢物流失、泄漏和擴散等情況。現將自查情況匯報如下：

　　一、加強領導，健全組織，完善制度

　　我院成立了醫院感染管理小組，醫療廢棄物管理由醫院感染管理小組負責，制定醫療廢物流失、泄漏擴散應急預案，明確職責，制定了醫療廢棄物管理制度，設立“醫療廢物分類目錄表”，“醫療廢物處理流程圖”，“醫療垃圾廢物回收登記表”等以保障醫療垃圾安全處置。

　　二、分類收集管理

　　1、將醫療垃圾及生活垃圾分類收集，杜絕醫療垃圾與生活垃圾混裝，統一規定醫療廢物使用黃色塑料袋盛裝，生活垃圾用黑色塑料袋盛裝，禁止將醫療廢物混入其它廢物和生活垃圾中。

　　2、將醫療廢棄物分別放入專用包裝物或容器內，損傷性廢物放入專用銳器盒內，不得再取出。當醫療廢棄物達到包裝袋的'3/4滿時，做好有效封口，并貼上標簽，標簽內容有廢物類別、生產日期、科室。

　　3、對醫療廢物進行秤重和登記，登記內容包括醫療廢物的來源、種類、重量、交接時間、經辦人簽名。

　　三、加強對一次性使用的醫療器械、器具的管理

　　一次性使用的醫療用品用后，按醫療廢物分類處理，禁止重復使用和回流市場，并做好登記工作。

　　四、收集轉運管理

　　1、專人收集管理：收集醫療廢棄物人員在收集時穿戴防護服、戴口罩、帽子、手套和防護鞋等。

　　2、運送前應檢查醫療廢棄物標記，標簽，封口，防止運送途中流失，泄露。

　　3、醫療垃圾廢物由x市綠保危險廢物處理公司專職人員統一運送。

　　五、暫存設施及登記管理

　　1、醫療廢棄物暫存點警示標記清楚。

　　2、暫存點消毒管理：配備相應的消毒工具、器具及設備，醫療廢物轉出后對暫存點及時清潔、消毒，并有記錄。

　　3、嚴格交接記錄，對醫療廢物來源、種類、重量、時間、去向、經辦人簽名等內容進行登記，登記資料保存3年。

　　4、及時轉送醫療廢物，本院的醫療廢物沒有在暫存點存放沒有超過2天，也沒有發生自行處理、轉讓、買賣事故等情況。

　　六、存在問題及整改措施

　　通過這次對我院的醫療廢物管理工作的自查，我們發現了一些不足，主要問題有：

　　1.工作人員有時會把感染性廢物和損傷性廢物混裝；

　　2.醫療轉送時科室記錄不及時；

　　3.醫療廢物存放點存放于露天，無密封、無防蚊、防鼠措施。

　　針對以上存在問題，我們做了具體的整改措施：對工作人員加強培訓，提高醫療廢物分類的熟悉度；各科室規范醫療操作流程，及時做好登記；配備符合要求的專用收集工具等。在以后的工作中，我們將通過不斷的檢查，及時發現問題、解決問題，努力把醫療廢物管理工作做的更好。

　　醫療質量整改報告 6

　　為提高醫療衛生質量，縣中醫院根據有關規定對各方面工作的開展進行了醫療質量督導檢查。醫院辦公室主要負責協調全院工作，是院領導班長和職工之間的橋梁，工作服務對象既面對領導，又面向科室，還直接接觸群眾，工作任務繁雜而艱巨。辦公室的工作作風、精神面貌和隊伍素質，都直接關系到醫院形象。通過本次檢查實踐活動，我們對醫院辦公室工作中的問題有所全面認識。

　　一、辦公室督導檢查已完成工作匯報如下：

　　1、醫院已開展雙休日及節假日門診。

　　2、鼓勵、支持醫務人員到基層醫療機構開展執業活動。

　　3、制定縮短患者等待檢查結果時間的措施并組織實施。

　　4、建立起醫院院務公開制度并組織實施。

　　5、院務公開的內容符合有關規定，有效的建立醫院院務公開工作的開展和反饋。

　　二、目前存在的`問題及整改措施：

　　1、醫院院務公開的各種途徑，如宣傳欄、網絡、文件、職工代表大會都具備，院務公開信息的更新需要及時跟上。醫院院務公開要根據實際情況運用多種途徑相互協調開展。

　　2、醫院未設立專門的檢查結果查詢電話，只有科室電話提供檢查結果查詢，面向患者提供的檢查查詢方式有限。要本著便民利民的服務理念開展多種渠道的檢查查詢，方便不同人群及時了解檢查結果。

　　貴州20xx年醫療質量督導檢查的開展讓我們更好的反省到工作中需要完善的地方，相信通過大家的積極努力能夠通過醫療衛生質量督導檢查的要求，圓滿完成院領導交辦的各項任務，使醫院辦公室工作良性發展，取得新的突破，為醫院的發展貢獻一份力量。

　　醫療質量整改報告 7

　　根據醫療質量安全整頓工作整改要求，我科對醫療質量進行了全面的檢查。現就自查結果及下一步整改措施匯報如下：

　　一、存在問題：

　　（一）某些醫療核心管理制度還有落實不夠的地方。個別醫務人員質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度、交接班、會診等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。患者病情評估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。

　　（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。

　　個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；圍手術期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。

　　（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。

　　1、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳，過于形式化。

　　2、存在知情同意書告知、簽字不規范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。

　　3、病歷均為打印，復制粘貼后未及時查對，姓名、住院號不相符等情況依然存在，字跡潦草，有涂改現象。

　　（四）個別醫務人員的服務意識不強，工作中時有“生冷硬”現象，醫療風險意識差，法律意識淡薄，醫患溝通技巧不夠，對醫療風險估計不足，造成醫患溝通不夠到位。

　　（五）專業技術水平有待進一步提高，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進一步演練。

　　（六）科室管理不夠，問題發現后不能經常性督促整改和落實，造成問題長期存在。

　　二、下一步整改措施：

　　（一）進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。

　　醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用于日常醫療工作中，就難以保證質量目標的實現。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度。醫務人員務必掌握相關法律法規、醫療質量核心制度，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。

　　（二）進一步加大科室管理及監督檢查力度，保證核心制度的`落實。

　　1、進一步加強醫療質量三級醫師查房和病歷書寫檢查工作，注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，一周一通報，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

　　2、要加強三基訓練與考核，同時對專業知識按照年初學習計劃逐步學習到位，在科內廣泛開展崗位練兵活動，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重培訓的實效。

　　3、加強病案質量的管理。

　　開展病歷書寫規范培訓，進一步健全相關制度及病歷檢查標準，保證病歷的規范書寫，及時將住院病歷歸檔管理。

　　4、根據衛生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我科具體實施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術期預防用藥情況，禁止濫用抗生素情況出現。

　　（三）進一步加強科內職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。

　　根據衛生部《醫務人員醫德規范及實施辦法》以及群教活動的要求，對醫務人員進行醫德教育。培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立根在群眾，服務在一線，立志做一個醫德高尚，受老百姓尊敬的醫務工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。

　　（四）繼續加強醫患溝通技巧訓練，針對病人入院時，醫學干預時，病人呼叫時，手術時，特殊檢查時，病情變化時等情況進行醫患溝通技巧的訓練，以增進醫患理解，減少醫療糾紛的發生，同時保證落實知情同意書的簽署。

　　醫療質量整改報告 8

　　為了進一步加強醫療質量安全，切實樹立“以病人為中心”的醫療服務理念，創建“平安醫院”，深入開展“醫療質量萬里行”，我院開展了醫療質量安全自查自糾活動，執行領導班子的管理理念和要求，強調醫療質量不能只掛在口頭上，要從根本上解決，不斷查找存在的問題隱患，嚴格把守醫療質量關，保證醫療安全，此理念是我院今后工作和發展的重中之重，我們必須要重視，并且具體落實到臨床的每項工作中。

　　一、嚴抓醫療質量，確保醫療安全

　　1、嚴格按照專科疾病的診治流程，開展臨床工作，確保醫療質量和醫療安全。

　　2、嚴格執行三級醫生查房制度，并需要在病情記錄上進行詳細的查房記錄，病情分析、醫療處理和下一步的診療計劃記錄等。

　　3、嚴格落實執業醫師管理制度。

　　4、嚴格執行醫生值班制度，做好交接班工作，危重患者必須做到床邊交班

　　5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括對新收患者、危重患者、白天的醫療處理后的結果跟進、化驗單結果的分析和處理、特殊檢查結果、知情同意的溝通、明天將要出院的患者安排、會診患者的處理等，并跟值班醫師進行交接班工作。

　　6、落實會診制度的執行。

　　7、各科室質控醫師要加強指控力度，提高病案質量。

　　8、專科的有創檢查和治療，如介入性的診斷和治療，必須由專科主治或以上職稱的醫師把關，嚴格掌握該類治療的適應癥。

　　9、針對醫院查房的各項回饋信息，業務辦要進行總結，提出意見，發現問題，及時傳達到相應科室，做好整改，避免犯同樣的錯誤。

　　10、每月由科主任牽頭，進行專科的業務學習，更新診治方面的新知識和新進展。每季度前一個月上報季度學習計劃，并檢查上季度學習計劃落實情況。

　　11、落實疑難病例會診討論制度，目的是在解決疑難病例診療的同時，提高大內科的整體學術水平并同時對下級醫師進行培訓和提高他們的臨床業務能力和水平。

　　二、落實各項制度，加強醫患溝通增進醫患理解

　　1、溝通是非常重要的環節。

　　（1）做好入院時的溝通：讓患者及家屬了解患者目前的病情，危重患者要由經治醫師詳細交代病情，必要時由科主任交待病情，并簽署病（危）重通知書。要讓患者和家屬了解主管醫師和主管護士的名字，并知道病情溝通的.時間。

　　（2）住院時的溝通：病情的變化、檢查結果、治療方案；特別是診斷和治療出現重大變化時，更要及時溝通。對于白天不能及時來院了解病情的患者，必須把病情交班給值班醫師，讓患者家屬跟值班醫師了解病情。

　　（3）出院前的溝通：疾病的診斷和治療結果，門診隨診的時間和藥物可能出現的副作用，病情可能出現變化時的處理方法，需要復查的檢查項目等。

　　（4）門診患者的溝通：疾病的診斷和治療，藥物的作用和副作用，隨診的時間等。

　　（5）醫護之間的溝通：落實醫療行為的及時到位，各種檢查是否及時進行，患者病情的變化是否得到及時處理，是否存在醫療隱患或者糾紛。

　　3、對于有創性或介入性操作和治療，必須做好術前的準備。

　　4、進行有創性或介入性操作和治療后，必須設立嚴格的操作規程，做好交接班工作。

　　5、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，必要時設立專職陪護人員，并做好交接班工作。

　　現將醫療質量安全檢查結果向各科室傳達，各科室要對本科室存在的問題進行整改，確保醫療安全。

　　醫療質量整改報告 9

　　根據美國食品藥品監督管理局在x區發布的27號、29號文件精神，我院組織有關人員對全院藥品和醫療器械進行了全面檢查，現將具體情況報告如下：

　　一、完善安全監管體系，強化管理責任

　　醫院成立了以院長為組長、各部門主任為成員的安全管理機構，將藥品和醫療器械的安全管理納入醫院工作的重中之重。建立健全一系列藥品和醫療器械相關制度、醫療器械不良事件監督管理制度、醫療器械儲存、維護、使用和維護制度等。確保醫院臨床工作的安全。

　　二、建立藥品、設備安全檔案，嚴格管理制度

　　制定了管理制度，對采購藥品和醫療器械的條件和供應商的資質做了嚴格的規定，以保證采購藥品和醫療器械的質量和安全，防止不合格藥品和醫療器械進入醫院。確保儲存藥品和醫療器械的合法性和質量，認真執行倉儲制度，確保醫療器械的安全使用。

　　三、做好日常維護和保管

　　加強儲存的.制藥設備的質量管理，有專人做好制藥設備的日常維護。為防止不合格藥品和醫療器械進入診所，制定了不良事件報告制度。發生藥品和醫療器械不良事件時，必須查明不良反應或不良事件的地點、時間、基本情況，做好記錄，并迅速向美國食品藥品監督管理局區報告。

　　四、為誠實的人創造良好的發展環境，懲罰不可信的行為

　　加大行政和醫療問責力度，強化法律法規、業務技能、工作作風、教育培訓，落實責任和安全治理。

　　五、依法、規范、誠信創建平安醫院

　　建立“安全第一”提高認識，加大醫院藥品醫療設備安全項目檢查力度，及時排查藥品醫療設備隱患，監督頻次，鞏固醫院藥品醫療設備安全工作成果，營造良好的藥品設備氛圍，使醫院成為患者滿意、同行認可和政府信任的好醫院。

　　醫療質量整改報告 10

　　余店鎮衛生事業全面發展，加強行業作風建設。根據醫療機構集中開展醫藥購銷和醫療服務中突出問題專項整治工作通知文件要求，本院積極安排部署，制定了切實可行的整改措施，扎實開展自查自糾活動，現將情況匯報如下。

　　一、基本情況

　　（一）加強領導、建全組織。為加強專項整治工作的組織領導，成立了以院長李立余為組長，（分管專項整治工作）、李華兵、劉必超為副組長，相關科部主任為成員的專項整治工作領導小組，負責組織、協調、督導、檢查、整改等各項工作。5月3日組織召開了全院職工動員大會，使職工認識到開展此項工作的重要性，從而保證各項工作落到實處。

　　（二）加強宣傳教育、嚴肅行業紀律。專項整治工作領導小組明確分工，緊緊圍繞工作重點，嚴格執行紀律，定期開展了督導檢查，設立專項整治意見箱3個、發滿意度調查意見表100余份、在門診大廳電子顯示屏滾動播出、設舉報電話等多種方式接受社會監督，針對發現的問題，進行嚴格追究相關科室和直接責任人的責任，全面促進了醫德醫風建設根本好轉。

　　二、自查的問題

　　通過本次自查，主要存在以下方面問題：

　　（一）在醫療服務中，有個別醫生用藥不合理，存在開“大處方”的現象。

　　（二）少數醫務人員服務意識淡薄，對待病人態度生硬，影響了本院整體形象。

　　（三）有兩個服務窗口工作人員，有時工作責任性不強，態度不端正，遲到、早退、串崗現象時有發生“喊收費、喊發藥、喊護士”三喊現象沒有得到完全根治。對病人及家屬不能切實做到熱情服務、耐心解釋和換位思考，缺乏溝通與交流。

　　（四）針對本院的藥品、醫療設備、醫用材料、化驗試劑、疫苗等采購，全面進行了清理核查，沒有發現以各種名義收受回扣、提成、紅包和其他不正當利益；有醫療行為服務的'科室和醫務人員個人沒有接受患者及家屬的紅包、吃請或饋贈等現象發生。

　　三、整改措施

　　針對自查出來的問題，采取以下整改措施：

　　（一）加強教育引導、強化服務理念。結合“三好一滿意”、“創先爭優”、治庸問責和“三抓一促”活動開展法律法規、紀律警示、職業道德教育，增強干部職工自覺抵制不正之風意識，筑牢思想道德和法紀防線。

　　（二）加強制度建設、建立長效機制。堅持每周例會制度，定期開展業務培訓，引導醫務人員合理診斷、合理治療、合理用藥，經常性開展處方點評工作，對于不合格處方，及時提出指導意見及改正措施。

　　（三）加強監督檢查、嚴肅工作紀律。針對患者反映的問題，及時進行核實調查情況屬實的，嚴格按照醫院管理制度和績效考核方案規定追究相關責任人責任，并與年度考核、評先、評優、聘用相聯系，情節嚴重的，影響較大的，按照有關規定從重處理。

　　（四）堅持嚴格國家物價政策，規范收費項目、標準，杜絕在醫療服務中自立項目、分解收費項目、重復計費等問題。

　　醫療質量整改報告 11

　　根據臨湘市衛生健康局關于開展醫療機構醫療質量安全專項整頓行動的通知要求，對全院以及重點科室進行了全面的檢查。現將自查結果匯報如下:

　　一、我院醫療質量、安全管理基本情況:

　　（一）建立健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。

　　制定了以院長為組長、副院長為副組長、院委會成員以及各科室負責人為成員的醫療質量管理小組，明確了以院長為醫療質量管理第一負責人。制定了醫療質量及安全管理方案，健全完善了各項醫療管理制度職責。醫療質量管理按照管理方案的要求，定期對各科室進行監督檢查，督促核心制度的落實，有效地促進了醫療質量和醫療安全管理的持續改進。

　　（二）加強了醫療質量和醫療安全教育，醫務人員的安全意識不斷提高。

　　我們通過每月一次職工大會的形式，對全員進行質量安全教育，并與各科室有關人員簽定安全責任書。加強法律、法規及規章制度的培訓。每季度舉辦一次“醫療質量安全”培訓。召開會議，認真研究分析檢查中發現的問題和糾紛隱患，找出核心問題和整改措施，召開科主任、護士長、業務骨干會議進行質量講評，有效促進了醫療質量的提高。

　　加強三基、三嚴的培訓與考核，按照三基培訓考核計劃，各科室每季度必須考核一次，醫務科、護理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務必達95%以上。

　　（三）健全了防范醫療事故糾紛、防范非醫療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫療糾紛防范和處理機制。

　　（四）護理管理方面

　　（1）護理管理組織

　　能夠嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作，組織護士長及護理人員認真學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執業。

　　（2）護理人力資源管理

　　每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學習、業務講座、護理查房等。按計劃認真執行完成。

　　（3）臨床護理管理

　　樹立人性化服務理念，確保將患者知情同意落到實處。嚴格落實護士規章制度。高度重視健康教育工作，制定了健康教育內容。

　　（五）醫院感染管理

　　（1）建立健全了醫院感染管理組織

　　根據國家《醫院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫院感染控制小組。業務副院長擔任醫院感染管理辦公室主任，

　　（2）醫院感染控制管理組織的工作職責得到了落實

　　我院根據實際情況和任務要求，每年制定醫院感染管理工作計劃，做到組織落實、責任到人。每月召開醫院感染管理會議，總結近期醫院感染管理工作情況，解決日常工作中發現的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。

　　（3）加強了醫院感染管理知識的培訓，不斷提高醫護人員的醫院感染控制和消毒隔離意識。

　　（4）認真開展落實了醫療廢物、污水排放、醫院感染控制與消毒隔離監測工作，降低了醫院感染率，從未發生醫院感染爆發流行現象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執行“一次性使用無菌醫療用品管理辦法”，一次性使用醫療、衛生用品統一購進、儲存和發放，“三證”齊全。各科室按需領取，做到先領先用，有效期內使用。一次性使用用品用后，由專人集中收攏，禁止重復使用和回流市場。安排專人對污水排放進行管理與監測。

　　（六）藥品管理

　　每月檢查藥庫毒、麻、精神特殊藥品管理情況，核對剩余數量、核實售出藥品去處是否真實。查是否有“四無”藥品，有無假、劣、過期和變質藥品。

　　二、存在問題:

　　（一）某些醫療管理制度還有落實不夠的地方。

　　個別醫務人員質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。患者病情評估制度不健全。

　　（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。

　　個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素，抗生素應用時間過長。

　　（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。

　　1、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳。

　　2、存在知情同意書漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。

　　3、住院病歷完成不及時，未體現三級查房記錄，日常病程記錄不及時。

　　（四）病房整理不及時

　　1、個別床單上有污漬，為及時更換，病房生活垃圾袋發現醫用垃圾。

　　2、搶救室濕化瓶使用后未及時消毒干燥。

　　三、整改措施:

　　（一）進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。

　　醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用與日常醫療工作中，就很難保證質量目標的實現。質量管理是一門學科，要想提高醫療質量，不但要學習醫學理論、醫療技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度、各級人員職責的培訓。我院花大力氣進行了制度建設，匯編了各種法律法規、制度及各級人員職責。要認真組織學習《醫院工作人員崗位職責》、《醫院常用法律法規選編》、《醫療質量與安全管理手冊》，醫務人員務必掌握相關法律法規、核心制度、人員職責，加強醫務人員的質量管理基本知識的學習，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。

　　（二）加大監督檢查力度，保證核心制度的落實。

　　1、進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，注重實效，不流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

　　2、加強三基訓練與考核，不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不流于形式。科室負責人要重視三基訓練，要經常對醫務人員講三基學習的重要性，保證每月進行一次科內考核，提高醫務人員的操作水平。

　　3、加強病案質量的`管理，進一步健全相關制度及病歷檢查標準，制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。

　　4、進一步加強醫院感染的監控，嚴格執行各項醫院感染管理制度，將工作做細，不能應付。進一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節。發揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。

　　5、進一步加強抗菌藥物的使用管理，根據衛生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，進一步落實抗菌藥物分級管理制度，保證合理使用抗菌藥。

　　（三）進一步加強職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。

　　1、根據衛生部《醫務人員醫德規范及實施辦法》的要求，對醫務人員進行醫德教育。讓醫務人員明確:“醫家首在立品”，醫德是醫務人員從業的行為規范和自律操守。要樹立全心全意為人民服務的理念，培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫德高尚，受人尊敬的醫務人員。每位醫師都要熟記《醫師嚴格自律與誠信服務公約的內容》，要真正樹立起“以人為本”、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。

　　2、制定獎懲措施，保證醫務人員在醫院執業時要有好的服務態度。態度決定一切，只有端正態度，才能認準出發點。要時時刻刻謹記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負責任的態度。無論什么時候，什么場合，不管什么情況下，發生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調節自我，始終保持良好精神狀態上崗，把自己陽光的一面充分地展現給患者。

　　（四）滿足患者心理需要，密切醫患關系，減少糾紛發生，營造和諧就診環境。

　　患者在醫院內的心理是十分復雜的，他們需要被關懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復，同時他們還會有對今后家庭、工作等社會問題的種種憂慮。這些都需要醫護人員很好地了解，予以解決或滿足。首先，醫護人員在接診時必須著裝整齊、態度和藹、精力充沛，使患者得到一個良好的印象，對醫護人員產生信任感和有所依托感，使患者情緒穩定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫患關系。患者和家屬在治療過程中，可能會迫切地要求醫護人員及時為他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的權利。所以醫護人員必須及時和他們溝通，征求他們的意見，使患者及家屬能主動配合，達到預期的目的。如果不能和患者及家屬經常交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿足，也會造成誤解甚至引起醫療糾紛。

　　醫療質量整改報告 12

　　為進一步加強新型農村合作醫療基金運行管理規范定點醫療機構服務行業行為，提高補償效益和加大監管力度等日常工作，切實把這項解決農民“病有所醫”“因病致貧”和“有病貴”“看病難”的重大舉措和造福廣大農民的大事要抓緊抓實抓好全力推進新農村合作醫療工作在我院健康穩固持續發展，根據20xx年責任目標要求新農合自查工作情況如下：

　　一、工作開展情況

　　1、堅持以病人為中心的服務準則，嚴格執行新農合的藥品目錄合理規范用藥。

　　2、參合農民就診時確認身份后，使用新農合專用處方并認真填寫《新農合醫療證》和門診登記，嚴格控制開大處方，不超標收費，在補償賬本上親自簽字及按手印，以防冒領資金。

　　3、在藥品上嚴禁假藥，過期藥品及劣質藥品，藥品必須經過正規渠道進取。

　　4、新型農村合作醫療基金公示情況，為了進一步加強和規范，新農合醫療制度，在公開，公平，公正的原則下，增加新型農村合作醫療基金使用情況，把新農合每月補償公示工作做好，并做好門診登記。

　　二、存在的問題

　　有的群眾對新型農村合作醫療政策宣傳力度不夠，對新的優惠政策了解不夠，還有極少部分人沒有參與進來，我們今后要在這方面一定加大宣傳力度，做到“家喻戶曉，人人皆知”參加的農民繼續參加農合，未參加的應積極參與進來。

　　部分醫務人員還不能完全掌握新型農村合作醫療的相關政策，及相關操作。需進一步加強學習。

　　醫務人員電腦錄入業務不熟悉。及時錄入不夠完善。

　　三、未來工作計劃

　　1、在以后工作中，嚴格按照有關文件要求審處方報銷費用。

　　2、加強本轄區內定點醫療機構門診病人的處方和減免情況進行入戶核實力度。

　　3、加強管理人員和經辦人員的能力有待進一步提高，管理人員和經辦人員對新型農村合作醫療政策及業務知識加大宣傳力度。

　　4、加強對醫務人員的業務培訓，指導醫務人員做好處方、病歷、門診日志、臺賬等資料的填寫等工作。

　　通過自查自糾的.工作，看到在新農合工作中存在的問題和不足，并加以改正，進一步加大新農合工作的督察力度，審核力度，確保新型農村合作醫療資金安全，促進我院新農合的健康發展。為確保廣大參保農民享受較好的基本醫療服務，今后本院院將按照有關規定，做好定點醫療機構的管理工作。對內進一步強化質量管理，提高服務意識和服務水平，加強醫德醫風建設，真正做到“以病人為中心，以質量為核心”，圓滿完成參保農民的醫療服務工作。

　　醫療質量整改報告 13

　　在20xx年醫院將不斷加強醫院醫療質量持續改進措施，落實并發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的措施；建立中醫院行為規范體系，形成含有中醫藥文化特色的服務文化和管理文化；積極開展中醫對口支援工作，并制定相應鼓勵措施，對宜城市基層醫療機構開展多種形式指導，提升被指導單位的門診、住院部中醫康復業務工作量；不斷改進病歷書寫持續改進整改措施；醫療技術管理持續改進整改措施；加強醫療質量持續改進考核與獎懲，整改具體措施如下：

　　一、發揮中醫藥特色優勢的措施

　　1、針對病歷中醫特色不明顯（住院證缺少中醫診斷、首程中醫診斷不明確、飲片使用少、三級查房和病例討論缺少中醫內容）。醫務科、護理部、藥械科利用運行病歷、歸檔病歷督查，強化督導檢查，切實完善病歷中醫書寫內容。目前所有歸檔病歷中醫內容能達到無缺項。

　　2、針對中醫特色不明顯，中醫護理常規落實不夠到位。臨床科室加強了學習特色病種中醫護理常規，并切實落實護理常規和分級護理，加強了醫護配合，能根據病情給每位患者進行辯證施護和中醫護理項目，體現中醫護理特色。

　　二、隊伍建設

　　人才是醫院發展的根本，只有不斷的引進人才，醫院的服務質量才能得到提高，醫院的業務也相應得到提升，同時更進一步提高我院的'社會知名度。20xx年度我院將繼續實行“請進來”（請專家講學、手術、會診），“送出去”（外出進修學習、參加院內、外各類學術活動及培訓班）的形式，邀請上級指導協作醫院襄陽市中醫醫院專家對我院進行專業技術指導，以查房、手術、講課等形式不斷提高我院業務水平，并支持各科邀請專家指導開展新技術、新業務及中醫重點專科建設工作。選派醫務人員到上級醫院學習，20xx年內計劃選派6-12人次到三級醫院或重點專科醫院進行進修學習，吸收先進經驗，提高技術水平，外出進修學習，將采取短、中、長期相結合的方式，對年青醫護人員及業務骨干進行相專業進修學習，以增強我院專科隊伍建設及整體技術實力。通過有計劃的選送中醫藥人才到三級中醫醫療機構開展較系統中醫藥知識培訓，提升中醫藥從業人員素質，提高中醫藥臨床應用率，擴大中醫藥醫療市場占有率。積極引進和開展新技術、新項目我院對于業務進修、學術交流、短期培訓等，凡屬引進新技術、新項目的，給予優先安排。凡進修學習都要帶回一個新項目，每年評比新技術成果，并列入崗級考核中。鼓勵業務人員技術創新我院出臺獎勵措施，鼓勵新藥、新技術的研發開發和有效利用。制定醫院名老中醫傳承工作計劃，并具體實施。中級職稱專業技術人員要緊密結合自己專業，鼓勵通過自學、脫產學習自覺嚴格補充，增長本專業技術的新理論、新技術、新方法，掌握交叉學科和相關學科的知識。以成立的宜城市中醫醫院醫療集團的優勢，在集團內及全市開展中醫適宜技術推廣活動，并積極開展院內專題學術講座，組織科主任（護士長）查房、科室定期業務學習，鼓勵個人自考、自學或參加函授教育。通過名老中醫師承帶教及舉辦各種形式的師資培訓活動，提高授課教師、臨床帶教教師的教學水平，規范臨床教學，培養合格醫學人才。每年組織“三基三嚴”理論考核，對“三基三嚴”的培訓工作進行每季度一次，每年進行一次理論考核和實踐技能的考核。考核結果列入績效考核。

　　三、科室建設及管理

　　遵照《中醫醫院臨床科室建設與管理指南》《國家中醫藥管理局關于規范中醫醫院醫院與臨床科室名稱的通知》要求，對住院部中西科室分類進行了規范設置，對門診部各內科診斷室的二級分科命名進行了整理、規范。皮膚科和骨傷科成功的通過省重點專科建設項目及襄陽市重點專科建設項目評審。20xx年將繼續申報中醫特色的重點專科。

　　四、中醫臨床路徑及診療方案的推廣實施

　　遵照《中醫醫院臨床科室建設與管理指南》《國家中醫藥管理局關于規范中醫醫院醫院與臨床科室名稱的通知》要求，對住院部中西科室分類進行了規范設置，對門診部各內科診斷室的二級分科命名進行了整理、規范。皮膚科和骨傷科成功的通過省重點專科建設項目及襄陽市重點專科建設項目評審。

　　五、藥事管理

　　1、針對加強中藥飲片調劑分劑量準確度。藥劑科院定期抽查，對未達到控制要求的進行責任人處罰。

　　2、針對在庫藥品定期養護工作不到位。藥庫人員每月養護在庫藥品并做好記錄。

　　3、針對在庫藥品分類擺放混亂。藥庫人員按功效分類擺放在庫藥品，每月查對效期。

　　4、針對滯銷藥品（有效期六個月）未及時退回庫房做退藥處理。每月清查滯銷藥品，及時退回庫房做退藥處理。

　　5、針對病區、門診退藥記錄不完整，未專區放置。藥房加強了病區、門診退藥登記，并專區放置。

　　6、針對處方每日未分類裝訂，相關數據上報不及時。要求藥房處方每日分類裝訂，相關數據及時上報。

　　7、針對藥房各項登記不全。安排專人負責藥房各項記錄，醫院定期抽查，納入了績效考核。保證了藥房各項記錄完整性、連續性。

　　六、其他院感組：

　　1、針對消毒隔離制度未落實到位，特別是重點部門（手術室、口腔科、檢驗科、住院部）手衛生觀念淡薄，手衛生工作欠缺。加強培訓學習，提高醫護人員院感防控意識，促進手衛生制度的實施，同時加強對醫護人員手衛生的督導，養成良好的工作習慣。

　　2、針對醫療廢物暫存點缺少警示標記。公衛科重新選擇遠離生活、醫療區域設置醫療廢物暫存點，同時粘貼警示標記，并規范醫療廢物的存放、轉運流程。

　　3、針對污水處理設備未正確運轉。醫院已維修完畢，現正常投入使用。

　　醫技組：

　　1、針對人員配備不合理。引進醫技人員，由高年資醫技人員帶教，強化醫技隊伍。

　　2、針對質控項目部分參加室間質評。現全部質控項目已100%參加省內室間質評。

　　20xx年以來，通過等級醫院創建工作，強化和規范了醫院管理，持續改進和提高了醫療質量，中醫特色優勢更加明顯，服務能力、服務水平有了大幅度提高。雖然我們做了艱苦的努力，但與標準要求相比，我們清醒的認識到仍然存在一些問題和不足。我們有決心、有信心，20xx年力爭盡早建成綜合服務能力強，中醫特色明顯的二級甲等中醫醫院。

　　醫療質量整改報告 14

　　為進一步貫徹落實市百色市衛生和計劃生育委員會的百衛醫發xxx號文關于進一步加強醫療廢物規范管理工作的通知要求，我院于xxxx在以xx院長為首的醫療廢物管理小組對全院的醫療廢物產生，收集，運送，儲存，處置進行了自查自糾，并及時發現問題，現總結如下：

　　一、組織制度的建設。

　　有較健全的醫療廢物管理組織，有規章制度，工作職責，工作流程。但未設立醫療廢物管理領導小組、責任分工不明確，負責日常醫療廢物的監管及交接記錄不完整。

　　二、硬件的配備。

　　經檢查有密閉的收集容器，護士站和防疫科的利器盒沒有做到一天一換。

　　三、分類收集。

　　未能夠重點區分感染性，損傷性，病理性，化學性醫療廢物（經查二樓輸液大廳化驗室抽血區使用過的醫用棉簽直接放在紙箱里，四樓化驗室使用過的注射器針頭等醫療廢物直接放入醫療廢物專用袋，未使用能防銳器穿透的專用利器盒盛裝）醫療廢物沒有注明類別，數量，時間；交接登記本上沒有簽名，還有就是醫療廢物的盛裝過滿。

　　四、職業防護。

　　有符合醫療廢物安全管理的必備的防護用品，但只是流于形式，沒有真正落到實處，缺少定期進行健康體檢的健康理念。

　　五、人員管理及培訓。

　　管理人員監管不到位。工作人員對有關醫療廢物管理方面的知識掌握不夠，院內感染意識淡薄，工作責任心不強。未能夠定期對全院的.醫務人員進行醫療廢物相關的法律法規，專業技術，安全防護，緊急處理等相關知識的培訓和考核。

　　六、暫存地管理。

　　院內各個科室能夠每天按照規定的時間及路線及時將醫療廢物收集，運送至暫存地，但對于運送箱不能及時進行清理和消毒，且沒有記錄。有專人負責，醫療廢物暫存間未設置警示標識和防鼠、防滲漏、防蚊蠅、防蟑螂、防盜以及防兒童接觸等安全措施。

　　七、能夠按照醫療廢物的安全管理要求

　　將醫療廢物交與有資質的如百色飛龍公司進行集中處置，并簽署了委托處置協議書，建立和規范了醫療廢物的轉移連單，有記錄，有資料。

　　針對以上存在問題，我們院內做出了具體的整改措施：

　　1、設立醫療廢物管理領導小組，明確主體與個人的職責任務。

　　2、針對科室做好利器盒一天一換工作。

　　3、重點加強醫療廢物的分類、并要求專人專管定期檢查。

　　4、開會對所有工作人員進行培訓，提高醫療廢物分類的熟悉度。

　　5、做好醫療廢物收集的交接班登記。

　　6、針對醫療廢物暫存間已經設置警示標識。

　　7、醫療收集運送工具定期進行清洗及消毒，并定人專管。

　　在今后的工作中，我們將通過不斷的檢查，進一步加強醫療廢物的安全管理，落實責任，層層把關，及時發現問題，解決問題，使我院的醫療廢物安全管理更上一個臺階。

　　醫療質量整改報告 15

　　關于加強醫療衛生機構醫療廢物工作監督管理的要求，認真進行了自查，針對存在的問題高度重視并積極對存在的問題進行了整改。

　　一、存在的問題

　　1、制度不健全。

　　2、醫療廢物暫存室門前種菜，無防鼠板設施。

　　3、部分醫護人員對醫療廢物分類不清、醫療廢物管理松懈導致了醫療廢物與生活垃圾有混放的現象。

　　二、20xx年4月23日我院組織檢查結束，我院立即組織院委會召開會議深刻剖析原因。

　　1、對人員培訓和職業安全防護的學習不足。

　　2、缺乏對醫護人員有關醫療廢物的法律、法規學習。

　　3、對醫療廢物監督檢查不到位。

　　三、整改措施

　　對于存在的問題，院領導高度重視，對醫療廢物管理工作作了具體部署。于4月22日調整了醫療廢物管理小組，由院長作為第一責任人，并召開了小組成員及相關科室負責人會議，明確各部門職責，對存在問題的科室和個人提出了批評，組織學習了相關法律法規及制度，對下一步整改提出了具體措施。

　　1、加強醫療廢物管理規定的學習，提高工作人員認識，抓好每一環節，針對檢查出的問題，于4月22日組織全院醫務人員及工勤人員進行《醫療廢物分類目錄》、《醫護人員針刺傷時的應急預案》、《醫療廢物管理應急預案》、《醫療廢物管理條例》的.培訓，并完善了相關制度和應急預案如《醫療廢物轉移聯單制度》《專用運送工具和暫存地清潔消毒制度》、《醫療廢物處置意外事故應急預案》，報醫院感染管理委員會批準后實施。并且以院辦公室的名義將相關制度、預案發至醫務科、護理部、化驗室、b超室、影像科、各病區及重點臨床科室。

　　2、于當日下午組織人員鏟除醫療廢物暫存地旁邊種植的蔬菜，并在門口設立了防鼠板。

　　今后我們將積極主動做好醫療廢物管理工作，加強相關法律法規的學習。認真做好院內自查，及時發現問題，及時解決問題。敬請領導再次來我院指導工作，并提出寶貴意見。

　　醫療質量整改報告 16

　　城鎮生活垃圾處理是城市管理和環境保護的重要內容，是社會文明程度的重要標志，關系人民群眾的切身利益。我院生活垃圾收運網絡日益完善，垃圾處理能力不斷提高，院內環境總體上有了較大改善。但也要看到，由于醫院業務的快速發展，院內生活垃圾激增，垃圾處理能力也需進一步提高。醫院領導充分認識到加強院內生活垃圾處理的.重要性和緊迫性，進一步統一思想，提高認識，全面落實各項政策

　　一、指導思想

　　按照全面建設小康社會和構建社會主義和諧社會的總體要求，把醫療生活處理作為維護正常醫療秩序的重要工作，作為政府公共衛生服務的一項重要職責，切實加強全過程控制和管理，突出重點工作環節。

　　二、基本原則

　　院內科室人員全面動員，科學引導。在切實提高醫療生活垃圾無害化處理能力的基礎上，加強科室流通過程管理，減少與醫療廢棄物混放，倡導流程服務模式，從護理部、門診，下屬各科室，認真做好從源頭控制醫療生活垃圾的處理和分類。

　　三、具體措施

　　綜合利用，推動生活垃圾分類工作，提高生活垃圾中廢紙、廢塑料、廢金屬等材料回收利用率，提高生活垃圾中有機成份和熱能的利用水平，全面提升生活垃圾資源化利用工作。統籌規劃，合理布局。醫療生活垃圾處理要與醫院發展水平相協調，注重科室與下屬部門及采集處理部門的銜接，集中處理與分散處理相結合，提高效率，擴大覆蓋面減少垃圾處理漏洞。科學制定標準。在整體流通過程把醫療廢棄物和生活垃圾徹底分開無漏洞處理，院領導高度重視，安排專人負責并購置了自動封閉式垃圾回收箱，并且有專人負責回收工作，使生活垃圾日產日清，采集后往城鎮垃圾集中處置中心進行統一無害化處理。

　　一是召開醫療機構負責人和管理人員會議，強化相關法律法規的培訓。

　　二是對醫務人員進行全員培訓，衛生意識增強。建立健全生活管理責任制，制定并落實生活垃圾處理的規章制度、工作流程、意外事故防范措施和應急預案，做到生活垃圾處理的制度化、規范化。在生活垃圾處置上，領導高度重視，專人負責，定時清理，分類裝置，每天早上專人負責打掃清理運到垃圾回收中轉站集中處理，在運輸過程中注意遺漏問題，在每季度對負責人進行一次考核，考核成績納入年度考核范圍。我院醫療生活垃圾工作得到有效改善和發展，查漏洞、定制度、定時排查，對采集人員進行按時考核，在全院動員職工時刻警惕自己并提醒病人分類丟棄，分類整理。院內環境及集中采集工作得到有效改善。

　　醫療質量整改報告 17

　　一、健全組織、完善制度：

　　成立了醫院醫療廢棄物管理小組，明確了職責任務。制定了醫療廢棄物管理制度、專用運送工具的消毒制度、醫療廢棄物收集人員個人防護制度，醫療廢棄物專職收集人員職責。設立“醫療廢物分類表”、“醫療廢物處置登記冊”、“醫療廢物轉移多聯單”等。建立了醫療廢物集中安全處置和統一管理流程，保障醫療廢棄物安全處置的正常運行。

　　二、分類收集管理：

　　分類收集規范，嚴格醫療廢棄物分類收集（感染性廢物、傳染性廢物、損傷性廢物、傳染損傷性廢物），杜絕醫療廢棄物與生活垃圾混裝。將醫療廢物分別放入帶有“警示”標識的專用包裝物或容器內，損傷性廢物放入專用銳器盒內，不得再取出。醫療廢物達到3/4滿時，做到有效封口，貼上標簽。病原體培養基、標本、菌種和毒種保存液，應先高壓滅菌后再按感染性廢物處理。隔離傳染病人或疑似傳染病人產生的醫療廢物及生活廢物，應用雙層專用包裝物，并及時密封、貼上標簽。

　　三、收集轉運及專業人員管理：

　　運送醫療廢物專職人員在運送時，必須穿戴防護服、口罩、帽子、手套、防護鞋等，做到持證上崗，定期體檢運送醫療廢物人員每天按規定的時間、路線運送至暫存地。收集轉運醫療廢棄物時，必須按照指定的'路線轉運，使用指定電梯，禁載人和運送醫療廢物同時進行，電梯運送醫療廢棄物后要立即進行消毒處理。運送前應檢查醫療廢物標識、標簽、封口，防止運送途中流失、泄漏、擴散。運送車輛要有防滲漏、防遺散設施，易于清潔、消毒。運送結束，及時清潔消毒運送工具。嚴防暴露損傷，發生暴露損傷應及時報告上級領導。

　　四、暫存設施及醫院醫療廢物暫存地，暫存地遠離醫療、食品加工、人員活動區；

　　有防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜、防滲漏措施；易于清潔消毒暫存點消毒管理：醫院暫存點的警示標識清楚、交接記錄完整、消毒記錄及時。配備相應的消毒工具、器具及設備，定期消毒，嚴格做好安全防護工作，采用有效氯消毒劑進行浸泡或噴霧消毒。醫院醫療廢物暫存點有專人管理，有“警示”標識和“禁止吸煙、飲食”的標識。醫療廢物轉出后對暫存點及時清潔、消毒。產生和運送醫療廢物的科室，對醫療廢物來源、種類、重量、時間、去向、經辦人簽名等內容進行登記，登記資料保存3年。醫療廢物不得自行處理，禁止轉讓、買賣事故發生，定期督查。建立了發生醫療廢物意外事故時的《應急預案》對轉運途中發生醫療廢棄物泄露，必須采取相應的安全應急處理措施，嚴防發生二次污染，確保安全。

　　醫療質量整改報告 18

　　根據“衛生和計劃生育局關于開展醫療廢物專項檢查的通知”的要求，結合我單位情況，對我中心的醫療廢物管理工作進行了自查自糾工作，具體內容如下:

　　一、健全組織、完善制度:

　　我中心成立了醫療廢物管理小組，明確了工作職責。完善了醫療廢物管理制度、醫療廢物交接登記制度、醫療廢物暫時貯存點工作制度、專用盛裝、運送工具的消毒制度、醫療廢物管理工作人員職業安全防護制度、醫療廢物管理人員職責、制訂了本中心院內醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故發生的應急預案，做到醫療廢物規范管理。

　　二、專用設備、專用包裝

　　醫療廢物收集、轉運過程中使用專用包裝袋、專用利器盒、專用運送收集桶，設置醫療廢物暫存處，并貼有警示標志和警示語。

　　三、收集、運送、暫存管理:

　　從醫療廢物產生地到分類收集、內部轉運、暫時存放過程等各種行為規范。

　　1、分類收集規范，嚴格醫療廢物分類收集（感染性廢物、損傷性廢物），杜絕醫療廢物與生活垃圾混裝。

　　2、將醫療廢物分別放入帶有“警示”標識的.專用包裝物或容器內，損傷性廢物放入專用利器盒內。

　　3、運送前應檢查醫療廢物標識、標簽、封口，防止運送途中流失、泄漏、擴散。

　　4、運送結束，及時清潔消毒運送工具，有清潔消毒記錄。

　　5、每日清潔工作人員對醫療廢物暫存間進行紫外線消毒及室間墻身用含氯消毒液噴灑。

　　四、人員防護:

　　醫療廢物管理人員在收集、運送過程中，穿工作服、戴口罩、帽子、手套、防護鞋等。

　　五、人員培訓情況:

　　醫務人員每年培訓2次，內容為:醫療廢物管理條例、醫療廢物管理條例實施細則、醫院內醫療廢物管理制度、醫療廢物管理應急預案等。

　　六、存在問題及整改措施：

　　通過這次對我中心的醫療廢物管理工作的自查，我們發現了一些不足，主要問題有:

　　1、工作人員有時會把感染性廢物和損傷性廢物混裝。

　　2、醫療轉送時科室記錄不及時。

　　針對以上存在問題，我們做了具體的整改措施:對工作人員加強培訓，提高醫療廢物分類的熟悉度；各科室規范醫療操作流程，及時做好登記等。

　　在以后的工作中，我們將通過不斷的檢查，及時發現問題、解決問題，努力把醫療廢物管理工作做的更好。

　　醫療質量整改報告 19

　　為更好地滿足人民群眾日益增長的醫療服務需求，推動公立醫療機構加快補齊內部管理短板和項，促進公立醫療機構高質量發展。根據國家衛生健康委、國家中醫藥管理局《關于開展“公立醫療機構經濟管理年”活動的通知》（國衛對務函20xx）262號）要求，我中心開展全面開展“三規范、三落實、三推進”行動，通過自查、整改、督導等形式，形成“制度完善、管理規范、配置科學、組織健全”的經濟管理的新格局。

　　（一）開展公立醫療機構制度、價格、診疔“三規范”行動

　　1.建章立制，規范完善財經規章制度。以問題為導向，對本單位經濟管理方面現有規章制度進行全面梳理，對照最新制度要求，對不符合實際的及時廢止，需要修訂的盡快修訂完善，需要新建的抓緊制定新的規章制度，重點圍繞成本管理、運營管理、內部控制、績效管理等薄弱環節，堅持補短板強弱項，健全全成本核算體系、運營管理制度指施、內部控制全流程體系、預算績效管理目標指標導向等，建立起一整套符合實際、科學嚴謹、切實管用的財經規章制度體系，從制度層面促進依法依規進行經濟活動，推進形成經濟管理價值創造，提高業務活動和經濟活動的質量效益。

　　2.及時透明，規范醫療服務價格管理。依據政府醫療服務價格政策變動，及時調整醫院價格管理系統的價格標準，在顯著位置對藥品、醫用材料和醫療服務價格信息進行公示，切實提高價格透明度，規范醫院價格行為。嚴格落實醫療服務項目規范、價格行為管理等規章制度，規范收費管理，嚴禁重復收費、串換項目收費、分解收費、超標準收費、自定項目收費等問題，積極推進醫療服務價格內部管理長效機制建設，及時申報新增醫療服務項目并嚴格執行；認真落實支付方式改革任務要求，積極推行電子票據管理改革工作，減少患者排隊次數和等待時間，做到“讓信息多跑路，讓群眾少跑腿”，真正讓群眾感受到服務水平的提升，享受“互聯網+醫療”帶來的.便利。

　　3.嚴格管理，規范醫療機構診療行為。加強藥楲管理，嚴禁超范圍使用藥品和耗材、設備使用不規范、醫療記錄不規范，嚴禁無指征入院、過度診療、為患者提供醫療以外的強制性服務等問題。

　　（二）開展公立醫療機構制度執行、預算管理、問題整改“三落實”行動

　　1.嚴謹規范，落實財經管理制度要求。嚴格落實各項財經規章制度，依法依規開展經濟管理活動。有針對性地加強財經制度宣傳、培訓和指導，對經濟活動中容易出現問題的采購管理、捐贈管理、資產管理等方面，要著力加強眼蹤評價，重點督導，同時，牢固樹立“過緊日子”理念，將日常業務管理與嚴控一般性支出、節約資源成本同部署、同落實、同監管、同評價，確保全員參與、全流程管控。

　　2.認真自査，落實問題整改要求。細化落實各類業務活動中內涵經濟行為的內部控制制度和監管措施，建立醫療、價格財務等管理部門聯檢聯查日常監督機制，定期和不定期開展醫療服務規范化管理檢查，避免出現違法違紀違規行為。加強內部審計監督，發揮內部審計作用，健全長效監管機制，對前期審計、督查，檢查發現的問題，及時進行匯總分析，認真整改堵塞漏洞，梳理近三年內發現的經濟管理、經濟行為等突出問題以及短板弱項，進行分類匯總，形成臺賬，對照內容，及時整改，逐一銷號，客觀綜合分析問題產生原因，建章立制，防患未然。

　　（三）開展公立醫療機構信息化、組織建設、業財融合工作“三推進”行動

　　1.互聯互通，積極推進信息化建設。推進實現單位內部運營管理平臺系統與醫療教學科研等業務系統互聯互通，數據共享共用。加強數據管理和分析應用，強化數據資源整合，定期開展數據綜合分析研究，為領導決策提供科學參考和建議，同時積極運用信息化技術，探索開展智能監管，規范診療和收費等行為，保障單位經濟安全。

　　2.優化設置，大力推進組織建設管理。加強經濟管理一體化建設，完善內設機構職能，形成經濟管理工作合力；加強經濟管理人才隊伍建設，注重培養使用專業化、復合型管理人才，充分發揮人才作用，提升我醫院經濟管理水平

　　3.齊抓共管，不斷推進業財融合。強化現代醫院管理理念，把經濟管理各項要求融入醫教研防等業務流程控制和質量控制各環節，以提升質量、提高效益為主線，轉變重業務輕管理的現狀，提高全員執行制度和重視內控的意識，促進業務管理與經濟管理深度融合

　　醫療質量整改報告 20

　　為切實抓好安全穩定工作，為全面貫徹落實衛生系統安全生產的重要精神，確保安全生產各項工作任務落實，根據市衛生局《轉發關于開展全省醫療衛生系統安全穩定工作檢查的通知》的要求，我院安全生產委員會認真組織學習，逐條領會，嚴格按要求認真排查，解決存在的問題，結合我院實際，現將排查工作匯報如下：

　　一、加強領導，提高認識

　　醫院由院長、辦公室成員及科室負責人組成聯合檢查組，對醫院各個部門進行安全大檢查。為了抓好此項工作的有效落實，院領導積極帶頭，認真學習，安排部署，統一思想，提高認識，在全院樹立“安全第一”的觀念，以對黨、對國家和對人民極端負責的精神，堅決貫徹上級領導的'指示和要求，把做好保護人民群眾生命財產安全工作放到至關重要的位置，高度警覺，采取有效措施，切實做好醫院安全生產工作，堅決防止事故的發生，全力維護醫院各項工作的順利開展，努力營造一個良好、穩定的就醫環境。

　　二、立即行動，認真開展安全工作大檢查

　　認真檢查醫院安全工作的漏洞和隱患，重點對門診、住院部病房、疏散通道、消防設施等進行了全面、深入、徹底、細致的安全檢查，對檢查出的隱患加強監督，限期整改，逐一落實。對重點部位做到定人、定責、定措施，堅持全院性的消防安全工作月檢查，使醫院防火安全工作檢查形成經常化、制度化，保證及時發現問題及時進行整改。此外，我院還對重大儀器設備進行檢查，并做到經常性的按時養護，確保各種設備安全運行。

　　具體檢查內容：

　　1、安全穩定工作領導機構設置和人員配備情況；安全生產宣傳教育培訓情況。

　　2、安全生產責任制的落實情況。

　　3、突發公共衛生事件、食品安全事件、消防等安全生產應急預案和處置方案的制定、完善和演練情況。

　　4、醫療機構醫務人員依法行醫、安全行醫情況；臨床一線醫務人員持證上崗、值班情況，特種作業人員持證上崗情況。

　　5、門急診、病房等人員密集場所的疏散通道、樓梯和安全出口的設置情況；公共區域及逃生通道、安全疏散、滅火救援、安全知識標志、應急照明設備等情況。

　　6、滅火器等消防設施設備的配備和完好情況。

　　7、醫療醫技工作用房和行政辦公區域、職工宿舍區域供水、供暖，各類電氣設備、電源線路的使用維護情況；鍋爐、壓力容器管道等各類生產設施設備的安全使用情況，安全使用、年檢和操作人員持證上崗情況，相應消防設施設備的配備情況。

　　8、我院使用、儲存易燃易爆化學物品、毒麻藥品、各類放射性、生物性、化學性有毒有害物品的安全保管、安全使用情況。

　　9、信訪、醫患糾紛梳理排查、處理情況。

　　10、救護車輛的規范使用、檢測檢修和嚴格按單位車連管理規定用車情況。

　　11、衛生院內部防盜、保衛、值班、周邊治安隱患防范等情況。

　　醫療質量整改報告 21

　　按照20xx年《國家中醫藥管理局關于印發中醫醫院以“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動方案的通知》（[20xx]5號）及《xx省衛計委關于做好中醫醫院以“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動的通知》（鄂衛計通[20xx]3號）的要求，醫院醫療質量管理委員會對醫院院內醫療質量自查，現將自查發現的問題匯報如下：

　　1、醫院地理布局設置不科學問題，宜城市中醫醫院位置處于市內老城區，規模偏小，占地少，醫院整體布局欠科學、功能欠完善、醫療環境欠好的問題，如我院手術室布局不合理，達不到無菌標準、胃鏡室不合格、發熱門診及腸道門診設置不規范等。現已由中央財政、省衛計委、宜城市市政府開始投入資金并督導建設，預計兩年內建設施工完畢并投入使用。建成后宜城市中醫醫院將成為一所功能齊全的中醫醫院。

　　2、醫院綜合服務能力弱的問題，市政府、衛計局及醫院領導高度重視醫院綜合服務功能建設，加大經濟投入，提升醫院整體硬件水平，加強信息化服務建設項目，以滿足臨床診療需要。采取流程改造等方式縮短各種等候和各項檢查預約、報告時間。創造條件，開展了電話及微信預約、掛號和診間預約服務，方便廣大患者就醫。如：醫院于20xx年開始中醫數字化平臺建設（含HIS系統的改造，PACS及LIS系統）已建立。20xx年春開始建立xx省首家移動互聯網醫院-患者移動服務平臺項目，此項目的建立將通過手機微信APP端，微信公眾號關注“宜城市中醫醫院”，實現患者智能導診、預約掛號、診間支付、查看檢驗檢查報告、查閱個人病歷、查詢費用賬單、交納住院押金、查詢住院每日清單與出院小結、反饋對醫院暨醫生的滿意度、獲取健康資訊”等醫療服務。

　　3、結合國家向中醫藥事情發展的政策和我院實際情況，反復討論制定可行性、操作性及針對性強的發展計劃、措施，并將各項計劃任務細化到各科室。醫院實施建設名院、名科、名醫，實施“科教興院工程”的發展戰略，明確了醫院的發展目標。在醫院管理體系中建立了引導發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的考核和獎懲激勵制度，各科室綜合考核目標中將發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效作為重要指標。積極開展中醫對口支援工作，并制定鼓勵措施。

　　4、加快重點專科建設。醫院學科建設領導小組、學科建設辦公室負責對醫院學科建設規劃中的階段目標、分項目標的具體計劃、項目實施進度、完成項目的措施、經費使用的具體情況等每年組織進行一次自查。并根據需要，隨時抽查各級重點學科點的建設工作情況。截至20xx年12月我院現有xx省重點專科皮膚科，在建xx省重點專科建設科室腦病科，襄陽市重點專科建設重點專科骨傷科，在建兩個：針灸科、肛腸科，上述五個科室嚴格按照《重點專科建設管理辦法》建設，發揮重點專科優勢，醫院年終考核著重檢查專科建設執行情況及各項指標完成情況。

　　5、中醫藥特色建設不顯著，安排青年醫師進行名老中醫師承教育，并制定醫院名老中醫傳承工作計劃，并具體實施。全院各臨床科室每年對中醫診療方案進行優化并科室內討論，嚴格執行中醫診療常規在臨床上的應用，提高中藥湯劑、中藥自制藥品使用率。制定醫院名老中醫傳承工作計劃，并具體實施，基層中醫藥適宜技術服務能力建設項目的順利實施。中醫藥項目是參與醫改作為緩解群眾“看病難”、“看病貴”的重要舉措，市衛計局出臺了多項有力措施，提高了中醫藥服務水平，在國家和各級主管部門扶持中醫藥政策落實到位情況下，通過配置診療設備和改善就醫環境，中醫藥服務能力得到明顯提升，中醫藥在緩解群眾就醫負擔中充分發揮了低成本優勢，讓群眾得到實惠。

　　6、不斷加強醫、藥、護、技人才隊伍建設，加強人才培養和引進，優化人員結構，提高醫院整體診療水平，壯大中醫藥隊伍建設。醫院出臺《宜城市中醫醫院20xx年職工繼續醫學教育工作計劃與實施方案》并成立繼續醫學教育管理小組，由分管科教的副院長牽頭，人事科、醫務科、護理部、科教科負責人作為小組成員，負責監督、檢查、管理全院衛生專業技術人員的繼續醫學教育工作。根據醫院業務發展計劃及遠景發展計劃，制定全院專業衛生技術人員的繼續醫學教育計劃及實施方案。科教科負責繼續醫學教育計劃的組織和實施，并建立全院衛生專業技術人員繼教檔案。

　　7、進一步落實醫療核心制度，嚴格落實三級醫師查房制度、會診制度、疑難病例和死亡病例討論制度、手術安全核查制度等，規范上級醫師的查房內容，發揮上級醫師查房的指導作用；努力提高臨床醫生中醫辨證論治水平，加強現代醫學診療知識的培訓與學習，每月組織培訓學習1次以上。定期組織科內、院內的疑難病例討論、死亡病例討論，并及時總結經驗教訓，提高疑難急危重癥救治能力。重抓醫療質量管理，完善質量控制體系，切實加強病歷質控工作。每年開展2-3次的中醫病歷書寫規范的培訓、每月開展1次中醫基礎理論知識的培訓，制定獎懲措施，定期組織考試，要求合格率達100%。嚴格落實病歷書寫制度，提高全體醫務人員的中醫病歷書寫水平和中醫診療水平；規范使用抗菌素，掌握用藥指癥，嚴格落實抗菌素的分級管理制度，加強對診療方案及臨床路徑的知識的培訓及在病歷中的落實，并將各項工作與每月的績效工資相掛鉤。

　　8、重視醫院感染管理工作，醫院在20xx年安排專門人員學習醫院感染管理，并調整醫院感染監控領導小組，專人負責醫院院感管理工作，讓醫院感染管理水平及業務能力逐步得到提高。醫院將加大對醫院感染高風險科室消毒供應中心、手術室、產房設備設施投入，按照現有的空間對原有的房屋設施進行徹底改造升級，在一年的時間內，逐步達到衛生部醫院環境衛生學管理要求；對感染高危險因素進行風險評估，制定防護措施，保障醫療安全，減少醫院感染的隱患。在醫院感染控制工作方面：加強多重耐藥菌醫院感染控制工作，指導臨床合理應用抗菌素，開展耐藥菌監測，有效預防醫院感染的發生。加強醫療廢物管理，對醫療廢物暫存處在近一個月內再次進行改造，重新制訂規范醫療廢物暫存處與臨床科室交接記錄本。傳染病由專人管理，由專人負責上報傳染病。

　　9、完善醫院護理工作。一是合理配備護理人力資源，使病區床護比達1:0.4的要求。重新修改制定符合本院的中醫特色護理質量評價標準、分級護理考核標準，每月月底組織所有的護士長對全院護理質量進行檢查，并將檢查結果與季度獎金掛鉤。五是護理部落實中醫護理培訓計劃，加強護理人員的中醫藥知識培訓，要在在入院護理評估單與護理記錄中，體現辯證施護，在日常護理工作中，積極開展與推廣中醫護理技術的應用，醫院對開展中醫護理技術的應用單獨體現在經濟分配方案中，以調動護理人員的積極性。

　　10、藥事管理不斷完善。為控制藥品費用，減輕群眾藥品費用負擔，堅持執行網上陽光采購及藥品零差價政策，認真落實國家基本藥物制度，20xx年基本藥物收入占比為43.6%。為促進臨床合力用藥，藥劑科對不合理用藥現象或部分異常增量品種，采取停用或限量采購等措施，防止藥品的濫用，抑制過快增長的藥費開支。開展處方點評和臨床用藥的.監測工作，加強抗菌藥物臨床應用整治工作，指導臨床合理用藥。中藥飲片調劑室、中成藥調劑室、中藥煎藥室均配備有效的通風、除塵、防積水以及消防等設施。中藥飲片調劑室面積100平方米；中成藥調劑室面積120平方米，能滿足醫院的規模和業務需求。建立有中藥飲片采購制度，采購程序符合相關規定，供應商資質齊全并對其定期評估。建立中藥飲片處方調劑制度和操作規范，嚴格處方的審核和調劑復核，調劑復核率100%，每劑重量誤差在±5%以內。

　　11、基層中醫藥適宜技術服務能力建設項目每年組織實施，20xx年我院嚴格按照項目內容要求，向衛計局提出項目申請，改善我院中醫診療環境；提高中醫藥適宜技術水平；配備用于連接基層中醫藥適宜技術推廣視頻網絡的計算機系統、投影儀等設備，開通中醫藥適宜技術推廣視頻網絡平臺。為確保我院中醫藥適宜技術推廣試點建設工作順利實施，我院成立了“中醫專科專病及中醫藥適宜技術推廣試點項目建設工作領導小組”和工作辦公室。院長吳文凱同志任組長，副院長徐善全任副組長，各科室負責人為成員。醫務科及基層指導科負責統一組織協調中醫藥適宜技術推廣試點項目建設的組織領導工作，統籌協調有關事宜，督導落實方案實施，及時研究解決工作中存在的問題及時向院長匯報并整改落實，為創建工作提供有效的組織保證和政策支持。同時制定年度工作計劃，做好年度工作總結，組織督導檢查。挖掘整理具有地方特色的中醫藥適宜技術。打造中醫特色專科專病，完善診斷治療、康復等系列流程，便于總結提高和推廣應用。全面搜集整理已經開發的中醫藥特色適宜技術，并向全市推廣遴選治療32中常見疾病的87項中醫藥適宜技術，根據國家和省中醫藥管理局有關中醫藥挖掘整理的政策要求，實行一定的獎勵措施，通過多種形式面向社會廣泛征集、評價和認定中醫藥適宜技術，搜集民間單方、驗方。鼓勵名老中醫獻方、獻技和整理總結臨床簡、便、驗、廉的經驗方法，我院依據老中醫獻方自制中藥10種。舉辦中醫藥適宜技術推廣應用培訓班及中醫藥適宜技術推廣應用活動。采取輪訓的方式，每年舉辦2—4期中醫藥適宜推廣應用培訓班，分期分批培訓中醫藥人員，充分利用各社區人民群眾相信和利用中醫藥防病治病的習慣，開發民間豐富的中草藥資源，以中醫適宜技術的推廣應用帶動和促進我院中醫藥事業發展，繼承和發揚中醫藥傳統文化。

　　醫療質量整改報告 22

　　為進一步加強醫療質量，規范醫療行為，消除安全隱患，保證患者就醫安全，構建和諧的醫患關系，根據市衛生局7月3日下發的威衛醫〔2012〕19號文件，我院進行了嚴格的自查梳理工作，現將有關自查及整改情況匯報如下：

　　一、領導高度重視

　　認真組織安排

　　我院在接到市衛生局的醫療質量安全檢查整改通知后，院領導非常重視，迅速召開院委會會議及全體職工大會，對我院安排制定了自查梳理步驟，會上成立了由院長于海港同志任組長，主任醫師王曉明為副組長，各相關業務科室主要負責人為成員的自查領導小組。院長于海港同志要求全院職工要統一思想、提高認識、轉變觀念。各科室負責人要加強領導、精心組織、具體落實、嚴格自查、積極整改。要求全院職工認真學習法律法規，依法行醫，持證上崗。加強醫患溝通，做到誠信服務，微笑服務，細節服務。正規采購藥品，做好藥品安全儲存。醫療儀器合理、安全使用。加強醫療文書質量管理，嚴格執行病歷書寫基本規范，對病案質量實施全程監控和管理，進一步加強醫德醫風建設，深入開展“三好一滿意”活動，合理使用國家基本藥物，嚴格禁止過度醫療行為，保證新農合基金的合理和安全使用。強化“三基三嚴”訓練，嚴格遵守醫療操作規范和醫療法規，加強全體醫務人員的責任意識。確保醫療技術人員自身技術素質的不斷完善和更新。同時大力提高中醫藥適宜技術的應用。會議強調，醫療質量和醫療安全是三院賴以生存和發展的生命線，是醫院構建和諧醫患關系的基礎。我們要以此為契機，強化質量安全意識，堅持安全第一，質量第一，服務第一。各崗位要規范醫療行為，切實履行職責，嚴格執行核心制度，細化管理過程，真正提高我院醫療質量水平，保證醫療安全。

　　二、自查情況

　　自查領導小組7月4日起利用一周時間對各科室國家基本藥物應用、門診處方和登記及住院病人病歷書寫與管理、醫療核心制度的執行情況、“三基三嚴”培訓工作、落實醫院感染管理措施、加強藥品和醫療器械臨床應用管理、建立健全醫療安全事件報告機制和應急處理機制、建立健全醫療安全責任追究機制以及中醫藥適宜技術應用等，進行認真細致檢查并征求醫務人員對查出問題的整改意見。

　　檢查中發現個別科室成員不能熟記核心管理制度，在實際工作中執行醫療管理制度不力。各種醫療操作查對制度執行不嚴格，部分病歷書寫不完全規范，少數新農合報銷流程審核不嚴格，某些技術操作也不夠規范，交接班制度執行不嚴格，個別醫務人員的服務意識不強，醫療風險意識差，法律意識淡薄，醫患溝通技巧不夠，專業技術水平有待進一步提高等。

　　檢查領導小組根據檢查的`具體情況和職工反饋情況于7月9日的全體職工大會上，對存在問題逐條進行剖析。找出存在問題的根源，進行了醫德醫風和相關法律法規的學習，要求各科室成員對患者要有責任心及仁愛之心，熟記各項規章制度及各科室操作規程并嚴格執行，落實崗位責任制。要積極學習先進醫學知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量。堅持一切以患者為中心的基本原則，堅覺執行各級政府的惠民政策，認真履行職責，合理檢查、合理收費、合理使用國家基本藥物，杜絕大處方、人情方，杜絕提成藥、杜絕過度檢查等醫療行為的發生，更好的為患者服務。建立健全規范醫療行為及醫療質量長效監管機制，建立自上而下的科室間相互協調及互相監督機制，建立醫生與藥房、醫生與護理、各科室與新農合管理辦公室等相互協調與制約機制，層層把關、責任到人。通過集中學習與制度落實，全體從業人員進一步統一了思想，提高了認識，增強了危機感和責任感，人人從自身出發，找不足學先進，醫療及服務質量基本達標，取得了滿意的效果。對自查中出現問題的個別人員進行批評教育，同時進行了必要的處罰，并追究相關科室的領導責任。

　　三、整改措施

　　㈠藥品和醫療器械設備管理整改

　　1、加強和完善衛材、器材購進驗收紀錄。

　　2、加強和完善“三證一報告”歸檔管理。

　　3、明確設備科有關工作制度，理順關系明確責任。

　　4、嚴格執行抗生素分級管理制度，完善處方點評制度。

　　㈡醫療質量管理整改部分

　　1、加強職工的醫療安全教育培訓，提高醫護人員的責任心和醫療安全防范意識。

　　2、完善質量管理體系，成立以主任王曉明任主任的醫療護理質量管理委員會，實行科室負責人周查、院長月查、院質量管理小組季查的管理方法，采取現場查和事后查、定時查和隨時抽查、獎與罰相結合的具體措施，以控制醫療護理質量。

　　3、加強核心制度培訓和落實，建立健全各項登記本并作相關記錄。將核心制度納入我院“醫療質量安全與管理綜合目標責任書”，院科兩級簽訂，并檢查落實。

　　4、加強醫療技術準入制度的落實，未經醫院批準不得擅自開展相關手術及新醫療技術。

　　5、規范抗菌藥物的使用，再次細化抗生素分級，開展詳細處方點評，并落實獎懲制度，同時安排1次全院“合理使用抗菌藥物”培訓。

　　7、嚴格落實臨床用血規范。

　　8、進一步加強疑難危重病人的管理，進一步完善危急重病人管理制度，徹底落實臨床輔檢危急值制度;加強急診急救的管理，落實120急救出診管理制度;加強住院危急重病人的監管，重點落實疑難重癥病例和死亡病例討論制度以及上級醫生查房和會診制度。

　　9、完善知情同意書內容。

　　10、落實合理檢查，提高大型檢查陽性率，加強臨床輔檢危急值的管理，同時加強醫生臨床輔檢結果的應用培訓，特別是陽性結果的臨床應用。

　　11、嚴格落實護理核心制度，細化各項護理工作，加強院感監測。

　　12、進一步加強人員培訓，特別是臨床醫護人員的“三基三嚴”培訓，同時抓好執業資格考試培訓，加強無證執業人員的管理。

　　㈢醫德醫風整改措施：

　　1、加強“三好一滿意”的宣傳，開展多種形式的活動，發放群眾對醫院的滿意度調查表。

　　2、進行職工對醫院管理組織機構和領導工作滿意度調查。獎勵職工對醫院管理組織機構和領導班子工作滿意度調查制度，并落實每半年調查一次，將調查統計結果向院委會匯報。

　　四、今后工作方向

　　我院要通過規范醫療行為、狠抓醫療質量和醫德醫風的建設，使醫院整體面貌得到改善，全院工作秩序規范，全體職工的工作熱情和服務態度明顯提高，職工法制觀念增強，醫療安全意識增加，依法規范執業，醫療核心制度執行嚴格，病歷書寫質量提高，基本技能操作規范，新農合報銷窗口執行程序合理，審查嚴格。我們一定以此次自查整改為契機，在上級衛生部門領導下，認真學習各項法律法規，強化管理措施，優化人員素質，求真務實，開拓創新。依法執業、規范執業，將規范醫療行為同狠抓醫療質量有機的結起來，作為一項長期的工作任務。領導小組定期和不定期進行全面檢查，發現問題及時解決，徹底消除醫療安全隱患，杜絕任何違法違規行為的發生。更好地為轄區居民提供優質、安全、高效、廉價的醫療服務，當好轄區居民的健康守護神。