醫(yī)療機構自查整改報告
醫(yī)療機構是指依法成立的衛(wèi)生機構，專門從事疾病診斷、治療活動的機構。以下是小編為大家整理的醫(yī)療機構自查整改報告（精選8篇），歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
醫(yī)療機構自查整改報告1
為加強我院醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，結合縣衛(wèi)計局對我院醫(yī)療質(zhì)量工作檢查結果我院組織了相關人員對再次對我院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作展開自查，現(xiàn)就存在問題及下一步整改措施陳述如下：
一、存在問題：
1、對新的醫(yī)療質(zhì)量檢查標準理解欠缺
全院在醫(yī)療質(zhì)量管理中未完全使用質(zhì)量管理工具，PDCA在醫(yī)療質(zhì)量管理中的運用率不高，對統(tǒng)計分析無柱狀圖、魚刺圖等，不能充分體現(xiàn)數(shù)據(jù)變化。
2、消防工作有待進一步加強
消防安全監(jiān)督管理部門監(jiān)管不到位，部分干粉滅火器未定期檢查，檢查后未及時記錄在案，消防知識消防意識有待于進一步提高。
3、醫(yī)療質(zhì)量管理有待于進一步強化
�。�1）核心制度及病歷書寫規(guī)范執(zhí)行力度有待加強，部份人員對核心制度掌握和理解不夠，不能熟記核心制度。
�。�2）手術管理較差，對非計劃再次手術的相關知識培訓欠缺，對急診手術管理欠缺，“三步核查”未完全落實到位。
�。�3）醫(yī)務科、護理部等對相關科室的監(jiān)管痕跡不足。
�。�4）對急診病人的轉(zhuǎn)診流程不明確，缺乏急診急救設備，相關人員急救技能較差。
（5）未建立高風險診療項目目錄，對本院高風險項目認識不足。對從事高風險項目的從業(yè)人員未進行授權。
4、醫(yī)院感染管理工作仍需加強
�。�1）手衛(wèi)生培訓有待加強，無培訓計劃，工作人員對七步洗手法掌握不牢，手衛(wèi)生宣傳圖少。
�。�2）院感檢測計劃無針對性，對重點環(huán)節(jié)、重點部門的風險評估不完善。
（3）實驗室個人防護設備缺乏，無洗眼器，標識不全，有職業(yè)暴露風險，對職業(yè)暴露隨訪認識不到位。
5、臨床藥事管理仍需要進一步加強
�。�1）毒麻藥品管理工作有待提高。毒麻藥處方不規(guī)范，未按規(guī)定登記，毒麻藥品管理人員無資質(zhì)，毒麻藥保管處安全設施欠缺。
（2）抗生素使用不合理現(xiàn)象比較明顯，無抗菌素分級使用目錄；無醫(yī)生培訓、考核記錄，無醫(yī)生抗菌藥分級使用授權，圍手術期預防，使用抗菌藥不符合規(guī)定；抗菌藥物使用比例超標。
（3）有無適應癥用藥，處方調(diào)劑審核有漏簽，對處方的合理用藥點評能力較低。
6、輔助檢查及實驗室檢查
�。�1）實驗室檢查項目不能完全滿足危急性況下的診斷所需。
�。�2）實驗室內(nèi)質(zhì)量控制項目不全
（3）做有創(chuàng)檢查前未向患者充分說明，并征得患者同意答案認可。
二、整改措施
1、建立健全規(guī)章制度，加強醫(yī)院管理
健全制度強化責任，認真落實各級查房制度，報告制度等。臨床科室要強化首診醫(yī)師負責制、會診制度、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等核心制度的落實。進一步完善管理制度，加強醫(yī)院規(guī)范化管理。
2、加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實
�。�1）加強衛(wèi)生監(jiān)督檢查力度，切實改善患者就醫(yī)環(huán)境。
（2）醫(yī)務科要進一步加強質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟處罰，給予懲戒。
（3）要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不定期對科室人員進行抽問式檢查。科室負責人要重視三基訓練，要經(jīng)常對醫(yī)務人員講三基學習的重要性，保證每月進行一次科內(nèi)考核，這對提高醫(yī)務人員的技術水平至關重要。
（4）加強病案質(zhì)量的管理
要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉(zhuǎn)。
（5）進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控要進一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫(yī)院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫(yī)務人員都要認識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報。
3、進一步加強抗菌藥物的使用管理
�。�1）根據(jù)衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，對醫(yī)生設置處方權限，保證制度的落實。保證合理使用抗菌藥。
�。�2）嚴格按照《毒麻藥品管理辦法》加強毒麻藥品管理，藥事管理委員會不定期對毒麻藥品管理進行檢查。
�。�3）強化藥事管理委員會職責，確保病人臨床用藥安全醫(yī)院藥事會要認真履行職責，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構藥事管理暫行條例》，加強培訓、監(jiān)督和管理，以保證臨床用藥、醫(yī)療材料等質(zhì)量合格、安全，符合臨床使用要求。進一步完善藥品不良反應監(jiān)測工作，并按時上報。規(guī)范藥房建設，及時清查并上報近效期藥品。
4、滿足患者心理需要，密切醫(yī)患關系，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生，營造和諧就診環(huán)境
醫(yī)護人員在接診時必須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫(yī)患關系。
醫(yī)療機構自查整改報告2
為加強醫(yī)療安全管理，貫徹落實各項規(guī)章制度和法律法規(guī)，強化醫(yī)務人員質(zhì)量安全意識，不斷規(guī)范診療行為，鞏固醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動成果，防范各類事故的發(fā)生，保障人民生命及財產(chǎn)安全，按照衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)的文件“關于進一步加強醫(yī)療機構醫(yī)療安全管理的通知”的要求，我中心醫(yī)療安全領導小組于7月10日下午召開了由各站站長、護士長參加的進一步加強醫(yī)療安全管理專門會議，傳達了文件精神，并組織對中心及下設的五個社區(qū)衛(wèi)生服務站進行了全面的醫(yī)療安全工作自查自糾，現(xiàn)將自查情況匯報如下：
一、加強領導，認真組織安排
為使該項工作順利開展社區(qū)衛(wèi)生服務中心成立了醫(yī)療安全管理工作領導小組。切實提高對醫(yī)療安全工作重要性的認識，加強組織領導，完善管理機構，配齊專職管理人員，強化內(nèi)部監(jiān)督管理；要明確科主任和護士長是科室質(zhì)量管理第一責任人，全權負責科室醫(yī)療安全，將責任分工落實到每一個人，形成人人重視醫(yī)療安全、人人落實醫(yī)療安全的良好局面。
二、自查情況
1、機構管理自查：中心及各站均有衛(wèi)生局下發(fā)的機構執(zhí)業(yè)許可證，且均在有效期內(nèi)使用。能嚴格按照執(zhí)業(yè)許可范圍內(nèi)行醫(yī)，無跨范圍執(zhí)業(yè)情況，無對外承包及出租科室。
2、人員自查：共有人員53人
3、消毒及院內(nèi)感染管理情況：
建立和完善了醫(yī)療廢物處理管理、院內(nèi)感染和消毒管理、廢物泄露處理方案等有關規(guī)章制度，有專人對醫(yī)療廢物的xxxxxxxx、種類、數(shù)量等進行完整記錄，定期對重點部位開展消毒效果監(jiān)測，配置消毒液標簽標識清晰、完整、規(guī)范。
對所有醫(yī)療廢物進行分類收集，按規(guī)定對污物暫存時間有警示標識、污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”，醫(yī)療廢物運輸轉(zhuǎn)送有專人負責并有簽字記錄。
4、一次性使用醫(yī)療用品處理情況：所有一次性使用醫(yī)療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫(yī)療廢物集中處理中心收集，進行無害化消毒、焚化處理，并有詳細的醫(yī)療廢物交接記錄，無轉(zhuǎn)賣等情況。
5、醫(yī)療文書自查情況：能夠嚴格按照衛(wèi)生部有關醫(yī)療文書書寫規(guī)范書寫，基本信息填寫齊全，診斷與用藥一致，藥品劑量、品名、規(guī)格、數(shù)量、用量、用法、核對、調(diào)配等規(guī)范、準確�，F(xiàn)已全部使用國家和山東省基本藥物目錄藥品。
6、醫(yī)務人員臨床用藥和輔助檢查合理、規(guī)范
認真貫徹落實《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》、《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》和《威海市衛(wèi)生局關于進一步做好臨床檢驗結果互認工作的通知》等有關文件，積極推進合理檢查、合理用藥。
認真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。
按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限，采取切實措施推進合理用藥工作。
7、醫(yī)療糾紛處理及時有效，醫(yī)患關系和諧按照省衛(wèi)生廳《關于進一步完善醫(yī)患溝通制度的意見》，改進服務態(tài)度，加強醫(yī)患溝通，建立和完善醫(yī)患溝通的制度體系；積極開展平安醫(yī)院建設，為醫(yī)患雙方創(chuàng)造良好的診療環(huán)境；認真貫徹落實衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，建立患者投訴管理機制，中心及各站設立專門意見箱、投訴電話，中心設專人分管接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時有效化解矛盾糾紛，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，全年共接患者投訴3起，經(jīng)溝通全部達到滿意解決。
三、存在上述問題的原因：
1、人員缺少，一身兼多職，造成無證上崗和超范圍執(zhí)業(yè)現(xiàn)象較為突出。
2、個別醫(yī)務人員專業(yè)技術水平有待提高，責任心有待進一步加強，致使門診日志、處方書寫、病例書寫、技術操作不夠規(guī)范。
3、“三基三嚴”的培訓時間不足，力度不夠強。
四、整改措施
1、加強領導，健全制度，確保此次專項整治工作的圓滿完成。
2、嚴格執(zhí)行核心制度和診療規(guī)范，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平。要嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度、護理工作“三查七對一注意”制度，建立健全疾病診療、護理常規(guī)和技術規(guī)范，制定并落實崗位職責。狠抓醫(yī)務人員“三基三嚴”訓練，廣泛開展臨床醫(yī)療、護理、醫(yī)技、院感和后勤崗位專業(yè)技術人員的崗位練兵活動，做到人人熟悉醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和規(guī)章制度，人人掌握崗位基礎知識、基本理論和基本技能，人人注重醫(yī)患溝通、防范醫(yī)療風險，自覺做到依法行醫(yī)、規(guī)范服務。要制定完善加強醫(yī)院安全管理的制度措施，強化對醫(yī)務人員、實習進修人員、返聘人員等的安全教育和管理，嚴格處方權授予的標準程序，堅決杜絕違反醫(yī)療操作常規(guī)行為的發(fā)生，把醫(yī)療質(zhì)量和安全管理的各項工作措施扎扎實實落到實處。
3、有效防范和處理醫(yī)患糾紛，積極構建和諧醫(yī)患關系。要認真貫徹落實《衛(wèi)生廳關于進一步完善醫(yī)患溝通制度的意見》，進一步完善醫(yī)患定期溝通制度、分級預警和投訴處理制度、醫(yī)療服務信息公開制度、醫(yī)患溝通評價制度、醫(yī)療安全事件報告機制和應急處置機制等，一是要深化“以病人為中心”的服務理念，加強對醫(yī)務人員的.醫(yī)德醫(yī)風教育，做好對患者及其家屬的健康教育和溝通指導，尊重關心愛護患者，增進醫(yī)患信任。醫(yī)務人員要自覺遵守道德行為規(guī)范，語言文明，態(tài)度和藹，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象，為患者提供人性化的醫(yī)療衛(wèi)生服務。二是及時公布醫(yī)療服務信息、醫(yī)療服務價格、醫(yī)療服務費用，增加醫(yī)療服務透明度。三是要建立醫(yī)患溝通評價制度，將醫(yī)患溝通作為常規(guī)項目，納入醫(yī)療質(zhì)量考核和醫(yī)護人員定期考核內(nèi)容，高度重視患者舉報和投訴，處理率要達到100%，對不合理的醫(yī)患溝通形式應及時干預，對因溝通不及時、制度落實不到位造成嚴重后果的，要對責任科室和責任人進行追究。四是對醫(yī)患矛盾和糾紛實行分級預警機制，并制定醫(yī)療安全事件的應急處理預案。一旦發(fā)生醫(yī)療安全事件，立即啟動處置預案，積極有效應對，盡可能消除醫(yī)療安全事件的不良影響，同時，做好事件調(diào)查處理工作，認真查找事件的性質(zhì)、原因，制定并落實有針對性的改進措施。
4、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告制度，建立醫(yī)療安全責任追究機制。不得瞞報、漏報、謊報、緩報。對發(fā)生重特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件或存在嚴重醫(yī)療質(zhì)量安全隱患的醫(yī)療機構負責人，進行醫(yī)療質(zhì)量安全告誡談話，并依法對相關責任人進行嚴肅處理。
5、針對存在的問題，責任到人，逐條糾正。如對無證人員調(diào)離醫(yī)療崗位，責令其加強學習與培訓，持證上崗。
醫(yī)療機構自查整改報告3
為了全面提升醫(yī)院服務質(zhì)量和安全水平，我院于近期開展了一次全面的自查整改工作。經(jīng)過認真梳理和整理，現(xiàn)將自查整改情況報告如下：
一、服務質(zhì)量方面：
1. 對醫(yī)護人員的服務態(tài)度進行了全面檢查，并對服務意識進行了培訓，確保服務態(tài)度友好、親切。
2. 對醫(yī)療流程進行了優(yōu)化，簡化了病人就診流程，提高了就診效率。
3. 對醫(yī)療設備進行了檢修和維護，確保設備正常運轉(zhuǎn)，提高了醫(yī)療服務的穩(wěn)定性和可靠性。
二、安全管理方面：
1. 對醫(yī)院安全隱患進行了全面排查，對存在的安全隱患進行了整改，確保醫(yī)院環(huán)境安全。
2. 對醫(yī)院消防設施進行了檢查和維護，確保消防設施的正常使用。
3. 對醫(yī)院醫(yī)療廢物處理進行了規(guī)范化管理，確保醫(yī)療廢物的安全處理和處置。
三、人員管理方面：
1. 對醫(yī)護人員的資質(zhì)進行了全面審核，確保醫(yī)護人員的從業(yè)資格符合規(guī)定。
2. 對醫(yī)護人員的培訓進行了加強，提高了醫(yī)護人員的專業(yè)水平和服務意識。
3. 對醫(yī)護人員的考勤管理進行了規(guī)范化，確保醫(yī)護人員的出勤情況真實可靠。
四、其他方面：
1. 對醫(yī)院的衛(wèi)生環(huán)境進行了全面清理和消毒，確保醫(yī)院環(huán)境的清潔衛(wèi)生。
2. 對醫(yī)院的醫(yī)療信息管理進行了規(guī)范化，確保醫(yī)療信息的安全和保密。
通過此次自查整改工作，我院發(fā)現(xiàn)了一些存在的問題并及時進行了整改，提高了醫(yī)院的服務質(zhì)量和安全水平，增強了患者對醫(yī)院的信任和滿意度。我們將繼續(xù)加強自查整改工作，不斷提升醫(yī)院管理水平，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。感謝各部門和全體員工的支持和配合！
醫(yī)療機構自查整改報告4
為了提高醫(yī)院的服務質(zhì)量和安全水平，我院進行了一次全面的自查整改工作。經(jīng)過認真的檢查和分析，我們發(fā)現(xiàn)了一些存在的問題，并制定了相應的整改措施。
一、醫(yī)療設備管理方面
1.存在設備維護不及時、保養(yǎng)不規(guī)范的情況，影響了設備的正常使用。為此，我們將加強設備的定期維護和保養(yǎng)工作，建立設備維護記錄，確保設備的正常運轉(zhuǎn)。
2.設備使用人員技術不過關，存在操作不規(guī)范的情況。我們將加強對設備操作人員的培訓，提高其技術水平，確保設備的安全使用。
二、醫(yī)療廢物管理方面
1.醫(yī)療廢物分類不清晰，存在混合投放的情況。我們將加強對醫(yī)療廢物的分類指導，建立廢物分類投放標準，確保醫(yī)療廢物的安全處理。
2.醫(yī)療廢物處理設施不完善，存在處理不當?shù)那闆r。我們將對醫(yī)療廢物處理設施進行改造升級，提高其處理效率和安全性。
三、醫(yī)療事故管理方面
1.醫(yī)療事故報告不及時、不完整，存在信息遺漏的情況。我們將建立醫(yī)療事故報告制度，規(guī)范醫(yī)療事故的報告程序，確保信息的及時準確傳達。
2.醫(yī)療事故處理不當，存在責任不清晰的情況。我們將建立醫(yī)療事故處理機制，明確責任分工，加強對醫(yī)療事故的調(diào)查和處理，保障患者的權益。
四、醫(yī)療服務質(zhì)量管理方面
1.醫(yī)療服務流程不規(guī)范，存在服務質(zhì)量參差不齊的情況。我們將優(yōu)化醫(yī)療服務流程，建立服務質(zhì)量評估機制，提高服務質(zhì)量和滿意度。
2.醫(yī)護人員服務態(tài)度不夠友好，存在溝通不暢的情況。我們將加強對醫(yī)護人員的服務培訓，提高其服務意識和溝通能力，提升患者滿意度。
以上是我院自查整改的主要內(nèi)容，我們將認真貫徹執(zhí)行整改措施，不斷提升醫(yī)院服務質(zhì)量和安全水平，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。感謝各部門的配合和支持！
醫(yī)療機構自查整改報告5
為了提高醫(yī)院服務質(zhì)量，確保患者安全，我院進行了一次全面的自查整改工作�，F(xiàn)將整改情況報告如下：
一、醫(yī)療質(zhì)量管理
1. 加強醫(yī)療質(zhì)量管理制度建設，明確責任部門和具體工作內(nèi)容。
2. 完善醫(yī)療事故報告和處理機制，及時追蹤醫(yī)療事故處理情況。
二、醫(yī)療設備管理
1. 對醫(yī)療設備進行定期檢查和維護，確保設備正常運行。
2. 加強醫(yī)療設備使用培訓，提高醫(yī)護人員的操作技能。
三、感染控制管理
1. 加強醫(yī)院感染控制管理，定期開展感染監(jiān)測和評估工作。
2. 提高醫(yī)護人員的個人防護意識，做好手衛(wèi)生和消毒工作。
四、醫(yī)療安全管理
1. 加強醫(yī)療安全管理，建立醫(yī)療安全事件報告和處理機制。
2. 定期組織醫(yī)療安全培訓，提高醫(yī)護人員的安全意識和應急處理能力。
五、患者服務管理
1. 提高患者服務意識，加強患者溝通和護理工作。
2. 定期組織患者滿意度調(diào)查，及時處理患者投訴和意見建議。
六、其他整改工作
1. 加強醫(yī)院內(nèi)部管理，規(guī)范各項工作流程。
2. 定期進行內(nèi)部審計和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。
以上為我院自查整改報告，我們將繼續(xù)努力，不斷提升醫(yī)療服務水平，為患者提供更加安全、高效的醫(yī)療服務。感謝各部門和全體員工的支持與配合！
醫(yī)療機構自查整改報告6
為了提高醫(yī)院的服務質(zhì)量和安全性，我院開展了一次全面的自查整改工作�，F(xiàn)將自查整改情況報告如下：
一、醫(yī)療質(zhì)量方面：
1. 通過對醫(yī)療記錄的審核，發(fā)現(xiàn)了部分醫(yī)生書寫不規(guī)范的問題，已組織相關培訓，并要求醫(yī)生嚴格按照規(guī)范書寫醫(yī)療記錄。
2. 對醫(yī)療設備進行了全面檢查，發(fā)現(xiàn)了一些設備存在使用不當?shù)那闆r，已對相關人員進行了培訓，并加強了設備的維護保養(yǎng)工作。
二、醫(yī)療安全方面：
1. 對醫(yī)院的安全管理制度進行了全面檢查，發(fā)現(xiàn)了部分安全管理制度不夠完善的問題，已對制度進行了修訂完善。
2. 加強了醫(yī)院的安全培訓工作，提高了員工的安全意識和應急處理能力。
三、醫(yī)療服務方面：
1. 對醫(yī)院的服務流程進行了全面檢查，發(fā)現(xiàn)了一些環(huán)節(jié)存在不順暢的問題，已對服務流程進行了優(yōu)化調(diào)整。
2. 提高了醫(yī)護人員的服務態(tài)度和溝通能力，加強了患者滿意度的管理和評價工作。
四、醫(yī)院管理方面：
1. 對醫(yī)院的管理制度進行了全面檢查，發(fā)現(xiàn)了一些管理制度不夠完善的問題，已對制度進行了修訂完善。
2. 加強了醫(yī)院的內(nèi)部溝通和協(xié)作機制，提高了醫(yī)院的整體管理效率和協(xié)調(diào)能力。
通過此次自查整改工作，我院發(fā)現(xiàn)了一些問題并及時進行了整改，提高了醫(yī)院的服務質(zhì)量和安全性，為患者提供了更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。我們將繼續(xù)加強自查整改工作，不斷提升醫(yī)院的整體管理水平和服務水平。感謝各位領導和員工的支持和配合！
醫(yī)療機構自查整改報告7
為貫徹市、縣新農(nóng)合管理工作會議精神，進一步轉(zhuǎn)變行業(yè)作風，治理過度醫(yī)療行為，解決百姓關注的看病貴的熱點問題，我院于20xx年7月3-4日，抽取花費數(shù)額較大的病歷102份，隨機抽取處方200張，收費室隨機抽取當天門診患者收費信息50條。抽調(diào)科室主任、護士長、財務人員及醫(yī)院領導班子成員共26人。就不合理診治、不合理用藥、過度檢查行為及違規(guī)收費問題進行自查、自糾，現(xiàn)將檢查情況總結如下：
一、自查中發(fā)現(xiàn)的重點問題
(一)病歷中查出的問題
1、住院天數(shù)與床位費，護理天數(shù)不符，多數(shù)多收一天住院及護理費。
2、醫(yī)囑有I級、II級、III級護理，均收取為I級護理費。
3、長期醫(yī)囑氧氣吸入時間超過24小時，應按持續(xù)吸氧收費，不能按小時收取，“吸氧”下臨時醫(yī)囑，加壓吸氧是否需停醫(yī)囑。間斷吸氧收費項目不清楚。
4、重癥檢測與心電監(jiān)測，指脈氧檢測同時出現(xiàn)，重復收費。
5、醫(yī)囑換藥次數(shù)與收費次數(shù)不符，多收費。
6、同一病人，中醫(yī)診療項目太多。磁熱療法無明確部位。紅外線治療按部位還是按照射時間收費，電針未下具體部位及用法，灸法按次數(shù)還是穴位，耳針有隔日更換和每3日更換。收費標準不清楚。
7、醫(yī)囑重復，如，同一日左氧氟沙星100ml，靜脈點滴，Qd，長期醫(yī)囑中出現(xiàn)兩次。奧硝唑與左氧氟沙星重復下醫(yī)囑
8、一天中即有靜脈穿刺術，又有靜脈輸液費，超范圍收取動靜脈置管護理，如：住9天，收20天。
9、新生兒暖箱及藍光治療均有少收現(xiàn)象。
10、抗菌素使用時間長，有的從入院到出院。自費藥超比例，出院帶藥超數(shù)量，輔助檢查有醫(yī)囑未見報告單。
12、無醫(yī)囑收取搶救費，超范圍收取手術費、床位費低于新標準。
13、靜脈輸液分組加收，多收。
14、有的病歷病程中輸血前后均無療效評估與評價。
15、輸血指征不明確、放寬。
16、鼻飼醫(yī)囑不清楚（醫(yī)囑20天，實收63次）。
17、動靜脈護理費均多。
18、動靜脈置管護理無醫(yī)囑。
19、備皮與Ⅰ級護理重復收費。
20、輸血在病歷中無病程記錄。
21、靜脈高營養(yǎng)治療無醫(yī)囑。
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1、處方診斷與所開藥物不相符。
2、藥物配伍不合理。
3、重復用藥且?guī)幊^一月以上屬大處方。如：診斷左胸帶狀皰疹。處方予吡羅喜康片100片，雙氯芬酸鈉緩釋片40片，兩者屬同一類非甾體抗炎藥，且用量超過一月。
4、有不合理用藥現(xiàn)象，如：診斷慢性胃炎、便秘。處方予維U顛茄鋁片，可導致便秘。
5、處方多處涂改未簽名。
（三）門診費用
1、門診處方西藥次均費用62.332元，中藥次均費用50.87元，單次最高費用357.5元，單次最低費用0.5元。
2、收費室門診抽取當天門診患者收費信息50條，其次均費用127.29元，單次最高費用339.74元，單次最低費用5.2元。
二、整改措施
1、落實處方點評制度，各處方用藥必須做到用之有據(jù)。嚴格落實抗菌藥物處方點評制度。
2、深入推進抗菌藥物臨床應用專項整治活動。嚴格特殊使用級抗菌素品種的管理，加強對限制使用級抗菌素品種的監(jiān)控，加大抗菌藥物臨床應用相關指標控制力度。
3、對有明確不合理用藥行為的科室和個人實行警戒談話制度。對檢查中發(fā)現(xiàn)的典型事件進行全院通報，對嚴重違規(guī)的醫(yī)師實施限制處方權、取消處方權、扣除績效工資等處理。
4、加大對輔助用藥適應性檢查的力度，重點查處濫用或無指征、使用輔助藥物的行為。對嚴重違規(guī)使用的醫(yī)師將嚴肅處理。
三、治理不合理檢查問題：
1、預防過度檢查行為：醫(yī)技科室要提高大型醫(yī)療設備檢查陽性率，臨床醫(yī)師嚴格掌握各種檢查的適應癥和針對性，減少過度檢查，提高檢查準確率，醫(yī)學影像診斷與手術符合率達75%以上。科室質(zhì)控小組嚴格把關，杜絕短時間內(nèi)無指征重復檢查、多項檢查和盲目檢查。
2、與有條件的上下級醫(yī)院間檢驗、影像結果實行互認。
3、杜絕檢查開單與績效工資掛鉤的行為、發(fā)現(xiàn)一起查處一起。
四、治理治療不規(guī)范問題：
1、各科室要認真執(zhí)行臨床診療規(guī)范，嚴格執(zhí)行首診負責制，科學合理判斷病情，準確掌握住院指征，堅決杜絕小病大治等問題的發(fā)生，控制醫(yī)療費用不合理增長。
2、在醫(yī)院績效分配方案上明確醫(yī)務人員的獎金、工資等收入與藥品（耗材）、醫(yī)學檢查等不掛鉤。
3、進一步規(guī)范與落實使用貴重物品，使用高新技術，使用高值醫(yī)用耗材等患者知情告知制度，加大監(jiān)督檢查的制度，維護患者及其家屬的知情權。
4、加強醫(yī)療文書書寫的規(guī)范管理，嚴格落實《病歷書寫基本規(guī)范》和醫(yī)療核心制度，規(guī)范醫(yī)療行為。
5、加強臨床路徑的開展和管理。要進一步擴大臨床路徑管理覆蓋面。要建立健全臨床路徑管理組織機構和規(guī)章制度，嚴格做好臨床路徑的出、入徑管理。
6、進一步加強臨床用血的管理。建立健全各項臨床用血管理制度，并完善各項登記簿，嚴格執(zhí)行《臨床輔助技術規(guī)范》，確保臨床用血的安全、規(guī)范。
7、嚴格按照醫(yī)囑管理制度與書寫規(guī)范下醫(yī)囑。
嚴格執(zhí)行國家物價政策，規(guī)范收費項目標準，杜絕在醫(yī)療服務中自立項目，分解收費項目，重復計費等問題。
醫(yī)療機構自查整改報告8
為了提高醫(yī)院的服務質(zhì)量和安全水平，我們對醫(yī)院進行了全面的自查，并制定了相應的整改措施，現(xiàn)將自查整改情況報告如下：
1. 人員管理方面：
發(fā)現(xiàn)部分員工工作態(tài)度不夠認真，存在服務不周等問題。我們將加強員工培訓，提高員工服務意識，確保服務質(zhì)量。
部分醫(yī)護人員存在工作疲勞和壓力過大的情況，我們將合理安排工作時間，減輕工作負擔，保障員工身心健康。
2. 醫(yī)療質(zhì)量方面：
存在醫(yī)療事故發(fā)生率較高的情況，我們將加強醫(yī)療質(zhì)量管理，建立醫(yī)療事故報告機制，及時處理醫(yī)療事故。
部分手術室設備老化，存在安全隱患。我們將對設備進行定期維護和更新，確保手術室設備的正常運轉(zhuǎn)。
3. 環(huán)境衛(wèi)生方面：
發(fā)現(xiàn)部分病房衛(wèi)生不達標，存在衛(wèi)生死角和污染區(qū)域。我們將加強病房衛(wèi)生管理，定期進行清潔消毒，確保病房環(huán)境清潔衛(wèi)生。
部分醫(yī)療廢物處理不規(guī)范，存在環(huán)境污染風險。我們將加強醫(yī)療廢物分類處理，確保廢物安全處理。
4. 安全管理方面：
存在部分醫(yī)院安全設施不完善，存在安全隱患。我們將對醫(yī)院安全設施進行全面檢查和維護，確保醫(yī)院安全。
部分醫(yī)院消防設施不符合要求，存在火災風險。我們將加強消防設施的維護和更新，確保醫(yī)院消防安全。
以上是我們醫(yī)院自查整改的情況報告，我們將認真貫徹整改措施，努力提升醫(yī)院服務質(zhì)量和安全水平，為患者提供更好的醫(yī)療服務。感謝各位領導和專家的關心和支持！
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