工傷死亡認定申請書

時間：2023-12-06 17:27:21 工傷死亡認定申請書我要投稿

工傷死亡認定申請書

　　如果在工作中正常操作的情況下而受到傷害，就可以獲得工傷賠償，一般的個人工傷申請書范文要怎么樣的呢？下面是小編給大家整理的工傷死亡認定申請書（精選5篇），希望對大家有用。

　　工傷死亡認定申請書1

______公司：

　　____系貴公司____車間工種。申請人是妻子，特代表全體近親屬提出本申請。在貴公司__年__月__日的事故中，受傷。被公司送往____醫院搶救。經多方努力搶救無效，不幸于____年__月__日去世。____市人力資源社會保障局____年__月__日作出的____字第__號"工傷認定決定書"認定"因工傷事故死亡，系工傷。"據此，特申請貴公司依據我國"工傷保險條例"的相關規定，給我們發放我們應該享有的死亡補償金、喪葬費、撫恤金等待遇以及搶救期間的護理費、伙食補助費等待遇。懇請貴公司能依法審核批準。

　　申請人：

　　____年____月____日

　　工傷死亡認定申請書2

　　申請人：______，男，________年____月____日出生，__族，家住______，身份證號碼：________，聯系電話：____。

　　申請事項：請求依法認定申請人于________年____月____日下班路途中受傷為工傷。

　　受傷經過：

　　________年____月____日晚下班，乘坐出租車回家，行至________與________交匯路口遇紅燈信號，出租車按照交通規則正常等待時，被后方車輛追尾，撞擊嚴重，致使申請人撞到頭部昏迷，經120救護車送往醫院，診斷為死亡。

　　根據《工傷保險條路》中規定，在上下班途中，受到非本人責任的交通事故傷害，應當認定為工傷。

　　特此申請。

　　申請人：______

　　________年____月____日

　　工傷死亡認定申請書3

　　申請人：_____________，女，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。

　　被申請人：________有限公司，法定代表人：________，住所地：________________，電話：____________。

　　仲裁請求：

　　1、被申請人依法給付________因工死亡的工傷保險待遇;

　　2、被申請人承擔本案的一切費用。

　　事實與理由：

　　________系被申請人處職工，于_______年_______月_______日在上班途中發生交通事故當場死亡。________人力資源和社會保障局于_______年_______月_______日作出工傷認定結論，認定________為因工死亡。

　　申請人為________工傷死亡保險待遇一事多次找被申請人協商，被申請人均推諉、拒絕，申請人無奈訴至貴院，請依法裁決。

　　申請人：________________

　　_______年_______月_______日

　　工傷死亡認定申請書4

　　甲方：__________公司

　　法定代表人：____，職務：____

　　乙方：

　　1、____，____之妻。身份證號碼：____

　　2、____，____之子，身份證號碼：____

　　3、____，____之父。身份證號碼：____

　　4、____，____之母。身份證號碼：____

　　乙方____之夫____系甲方工人，因工作原因于________年__月__日發生工傷事故，因醫治無效于________年__月____日死亡。____，性別，歲，身份證號碼：______________________________，供養親屬及直系親屬身份情況：

　　父親：____，年齡：____歲，出生日期：______年____月____日，家庭住址：；

　　母親：____，年齡：____歲，出生日期：______年____月____日，家庭住址：；

　　配偶：年齡：____歲，出生日期：______年____月____日，家庭住址：；

　　子女：年齡：____歲，出生日期：______年____月____日，家庭住址：；

　　為妥善解決____死亡善后事宜，甲、乙雙方依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，本著平等協商、互諒互讓的原則，經自愿協商達成如下協議：

　　一、賠償金額：

　　甲方向乙方支付各項賠償金共計____萬元，該費用包含依照《工傷保險條例》甲方應依法支付的全部費用，包括但不限于喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金等，雙方對該數據依法進行了核算。經乙方確認，乙方已明確知悉相關法律或政策規定的各項權利，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

　　乙方及其近親屬自愿放棄基于______工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項。

　　二、付款方式和期限：

　　甲方于________年__月____日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。該款項在乙方的分配方式為：人民幣____元，人民幣____元，人民幣____元，人民幣____元，乙方各位成員不持異議。如由此引發爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關。

　　三、違約責任：

　　1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣____元作為違約金。

　　2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的'費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、律師費等。

　　3、乙方保證在簽署本協議時，確認其為______的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議。

　　四、其他

　　1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。

　　2、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

　　3、本協議一式份，甲乙雙方各執份，自雙方簽章之日起生效。

　　甲方（簽章）：

　　乙方簽字：

　　日期：

　　工傷死亡認定申請書5

　　申請人：黃____，性別：女，民族：漢族，出生：19____年9月21日，身份證號：____，住所：廣東省陽山縣青蓮鎮中心村委會廟____村____號。

　　申請人：成____，性別：男，民族：漢族，出生：19____年8月21日，身份證號：___，住所：廣東省陽山縣青蓮鎮中心村委會廟____村____號。

　　申請人：梁____，性別：女，民族：漢族，出生：19____年10月25日，身份證號：____，住所：廣東省陽山縣青蓮鎮中心村委會廟____村____號。

　　被申請人：____海里水____橡塑廠

　　地址：____海區里水鄧崗北隅四____路

　　法定代表人：劉____

　　仲裁請求：

　　1、請求裁決被申請人支付申請人支付一次性工亡補助金：26955元x20=539100元。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人喪葬補助金：3850元/月x6元=23100元。

　　3、請求裁決被申請人支付申請人供養親屬撫恤金：3500元/月x12x10年x30%=126000元。

　　以上合計：688200元

　　事實與理由:

　　____是被申請人的生產工人，任硫化工。20____年9月19日晚上，____一人在車間上夜班，次日凌晨4時許，____被發現仰臥在一臺硫化機上，頭部被壓扁，已死亡。

　　20____年10月17日__的妻子__向南海人社局申請工傷認定，南海人社局于20____年12月15日作出佛南人社傷認（20____）09724號工傷認定，認為____死亡的情形不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條的規定，認定__死亡不屬于工傷，黃__通過行政訴訟，佛山中級人民法院作出（20____）佛中法行終字第__號行政判決，判決撤銷南海人社局所作的佛南人社傷認（20____）097__號工傷認定，由該局在法定期限內對本案工傷認定申請重新作出處理。南海人社局重新調查核實，該局于20____年4月3日作出佛南人社傷認（20____）018__號工傷認定，認定____死亡屬工傷。此后，申請人多次找被申請人協商賠償事宜，被申請人未賠償。

　　申訴人為維護合法權益，依據相關法律法規，特提出申訴，請求貴委支持申訴人的全部仲裁請求。

　申請人：________________

　　_______年_______月_______日

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