調(diào)解協(xié)議書

時(shí)間：2025-07-24 16:31:07 晶敏調(diào)解協(xié)議書我要投稿

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（經(jīng)典）調(diào)解協(xié)議書17篇

　　在發(fā)展不斷提速的社會(huì)中，我們用到協(xié)議的地方越來越多，簽訂協(xié)議能夠較為有效的約束違約行為。想寫協(xié)議卻不知道該請教誰？以下是小編幫大家整理的調(diào)解協(xié)議書，希望對大家有所幫助。

（經(jīng)典）調(diào)解協(xié)議書17篇

　　調(diào)解協(xié)議書 1

　　甲方：________（身份證號(hào)碼：____________）

　　乙方：________（身份證號(hào)碼：____________）

　　____年____月____日，甲方騎摩托車不小心撞傷乙方后，甲方及時(shí)履行報(bào)警和救助義務(wù)，并支付了乙方就醫(yī)、康復(fù)冶療、生活補(bǔ)助、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)護(hù)理費(fèi)等費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)______元（大寫：肆萬伍仟元整），目前乙方要求甲方一次性解決，甲乙雙方在平等、自愿協(xié)商及充分了解相關(guān)法律法規(guī)的基礎(chǔ)上，并征得處理交通事故的大安交警同意，達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲乙雙方依據(jù)交通事故處理的一般原則達(dá)成一次性賠償協(xié)議，甲方一次性支付乙方人民幣_(tái)______元（大寫：壹萬捌仟元整）。

　　二、在甲方支付人民幣_(tái)______元后，乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補(bǔ)助、補(bǔ)償?shù)荣M(fèi)用，后續(xù)事宜及費(fèi)用均由乙方自行處理和承擔(dān)。

　　三、在乙方收到甲方支付的`人民幣_(tái)______元后，此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再存在任何權(quán)利義務(wù)，乙方承諾不再提起任何與此事相關(guān)的訴訟和仲裁，也放棄向司法機(jī)關(guān)提起針對本協(xié)議的任何訴訟權(quán)利，以后因此事衍生結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

　　四、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內(nèi)容所涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協(xié)議所達(dá)成目的，甲乙雙方對此處理結(jié)果完全同意。

　　五、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時(shí)，必須同時(shí)將所有的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、病案材料、其他費(fèi)用票據(jù)、各相關(guān)證件等全部交付給甲方，并保證票據(jù)材料的真實(shí)性，由此造成的甲方向保險(xiǎn)公司索賠失敗，乙方應(yīng)雙倍退還不實(shí)部分，在甲方向投保保險(xiǎn)公司理賠時(shí)，乙方有義務(wù)協(xié)助甲方提供相關(guān)證件、票據(jù)等資料。

　　六、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，并且是雙方真實(shí)意思表示，本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效。

　　七、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交管部門存檔一份，具有同等的法律效力。

　　甲方：________

　　乙方：________

　　交管部門：________

　　簽字時(shí)間：______年____月____日

　　調(diào)解協(xié)議書 2

　　甲方：乙方：

　　事故經(jīng)過：

　　20_____年_____月_____日_____時(shí)許，____駕駛黑____號(hào)“江淮”牌中型普通貨車在___省道由北向南行駛至老依蘭橋處時(shí)因超載并未確保安全車速行駛導(dǎo)致側(cè)翻。造成車內(nèi)乘坐的被害人____受傷經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡及車輛損壞的`重大道路交通事故。以上事實(shí)有延吉市公安局交通警察大隊(duì)出具的延公交認(rèn)字第____號(hào)《道路交通事故認(rèn)定書》予以證實(shí)，該事故認(rèn)定書認(rèn)定黃憲南負(fù)事故全部責(zé)任，被害人____無過錯(cuò)行為。

　　現(xiàn)甲、乙雙方經(jīng)過充分協(xié)商，達(dá)成如下和解協(xié)議：

　　1、甲方在本協(xié)議簽訂當(dāng)日一次性先賠償乙方各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失100000元整，由甲方轉(zhuǎn)賬至乙方指定賬戶余款_____萬元由甲方在5年內(nèi)還清，每年支付乙方_____元，于每年的4月20日前一次性支付給乙方。

　　2、本協(xié)議簽訂并全面履行之后，乙方認(rèn)可甲方已賠償受害者全部經(jīng)濟(jì)損失，甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權(quán)利。

　　3、乙方在收到上述款項(xiàng)后，出具收款收據(jù)給甲方或其代理人。對于甲方在此次事故所造成的傷害，乙方在收到上述款項(xiàng)后方同意出具諒解書給甲方。

　　4、甲方在未全部清償上述款項(xiàng)前，不得轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)，規(guī)避執(zhí)行，否則乙方有權(quán)要求法院強(qiáng)制執(zhí)行，并追究甲方的刑事責(zé)任。

　　5、違約責(zé)任：本協(xié)議簽訂之后，雙方必須按協(xié)議履行，如違約，違約方須向守約方支付違約金100000元

　　6、本協(xié)議一式叁份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，人民法院存檔一份，具有同等法律效力。

　　甲方：乙方：

　　年月日年月日

　　調(diào)解協(xié)議書 3

　　甲方：__________________

　　乙方：__________________

　　糾紛簡要情況：____________

　　經(jīng)雙方當(dāng)事人申請，油溪鄉(xiāng)社會(huì)矛盾糾紛調(diào)處中心組織雙方對此糾紛進(jìn)行調(diào)處，經(jīng)協(xié)商，雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議：______

　　當(dāng)事人簽名______

　　本協(xié)議一式份，雙方當(dāng)事人、及油溪鄉(xiāng)社會(huì)矛盾糾紛調(diào)處中心各存一份，自雙方簽字之后生效。

　　當(dāng)事人簽名（蓋章）______

　　調(diào)解員簽名：____________

　　在場人簽名：____________

　　日期：____________

　　調(diào)解協(xié)議書 4

　　甲乙雙方就由于交通事故引發(fā)的.糾紛，自愿達(dá)成以下調(diào)解協(xié)議：

　　一、事故經(jīng)過

　　1、事故發(fā)生日期和地點(diǎn)：_______________

　　2、事故原因：_______________

　　3、事故責(zé)任：_______________

　　二、調(diào)解內(nèi)容

　　1、乙方承擔(dān)事故責(zé)任，應(yīng)支付甲方賠償金_______________元。

　　2、雙方一致同意在不涉及法律責(zé)任的情況下自行解決事故賠償問題，避免進(jìn)一步的法律糾紛。

　　3、雙方同意在簽署本協(xié)議后，不再通過司法途徑尋求進(jìn)一步賠償。

　　三、其他約定

　　1、本協(xié)議自雙方簽字蓋章起生效。

　　2、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份。

　　3、如有爭議，雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成的，提交______仲裁委員會(huì)仲裁。

　　甲方（蓋章）：__________日期：______乙方（蓋章）：__________日期：______

　　本協(xié)議經(jīng)雙方簽字蓋章后生效，且同等具有法律效力。

　　律師：__________日期：______

　　注意：請留意標(biāo)題與正文的格式一致，確保排版整齊清晰，字體大小適中。

　　調(diào)解協(xié)議書 5

　　甲方：___________

　　年齡：___________

　　住址：___________

　　身份證號(hào)碼：___________

　　乙方：___________

　　年齡：___________

　　住址：___________

　　身份證號(hào)碼：___________

　　丙方：___________

　　丁方：___________

　　甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實(shí)際情況，就____________年__月___日發(fā)生在__________工地的甲方人身損害賠償問題，經(jīng)各方協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成和解協(xié)議如下：

　　一、各方確認(rèn)甲方于_____年____月____日在工作中于______________工地受傷，后丙方墊付甲方____萬元用于其治療康復(fù)，對此，各方予以確認(rèn);

　　二、甲方于_______年____月____日治療終結(jié)出院，繼續(xù)康復(fù)，對此，各方予以確認(rèn);

　　三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責(zé)任，即____方責(zé)任為___%，___方責(zé)任為

　　____%，___方責(zé)任為_______%;

　　四、方一次性補(bǔ)償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來發(fā)生的與此事有關(guān)的`醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、殘疾賠償金以及一切補(bǔ)償和賠償費(fèi)用總計(jì)人民幣_(tái)___________元(大寫：________萬元);____方支付___方墊付甲方的各種費(fèi)用_________元(大寫：______萬元)，甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務(wù)糾紛。

　　五、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或者蓋章后生效。一式___份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，見證人一份，各方身份證復(fù)印件、營業(yè)執(zhí)照、機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件為本協(xié)議書附件。

　　甲方(簽字)___________

　　乙方(簽字)___________

　　丙方：___________

　　丁方：___________

　　見證人(簽字)___________

　　簽約日期：________年___月___日

　　簽約地點(diǎn)：___________

　　調(diào)解協(xié)議書 6

　　編號(hào)：（20xx）都新民調(diào)第____號(hào)

　　當(dāng)事人：姓名____性別________民族____年齡____職業(yè)或職務(wù)____聯(lián)系方式____單位或住址________

　　姓名________性別____民族____年齡____職業(yè)或職務(wù)________聯(lián)系方式________單位或住址____________

　　糾紛簡要情況：________與________兩人合伙做生意，當(dāng)時(shí)兩人商議好各出資________元，開一間小的.休閑茶餐廳，在籌資的過程中，________因?qū)嵙Σ粔�，自己只能拿出________元，另________元向________暫借，由________做擔(dān)保，借款時(shí)限為________。今年初到了要還錢的時(shí)候了，________拿著借條找到________，但對方托說沒錢還，________于是找到擔(dān)保人________，________認(rèn)為這錢是________欠的，與他無關(guān)，因此拒絕還款。兩人發(fā)生矛盾。

　　經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　1、________元欠款分五期償還，最后一期結(jié)清利息；

　　2、________與賭博惡習(xí)徹底劃清界限。

　　履行方式、時(shí)限

　　本協(xié)議一式叁份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會(huì)各持一份。當(dāng)事人（簽名蓋章或按指印）________人民調(diào)解員（簽名）________當(dāng)事人（簽名蓋章或按指�。_______記錄人（簽名）________

　�。ㄈ嗣裾{(diào)解委員會(huì)印章）________年____月____日

　　調(diào)解協(xié)議書 7

　　賠償權(quán)利人（甲方）：王蘭香，女，漢族，出生于_____年____月____日，住巡檢鎮(zhèn)小漳河村四組。系宋繼明之妻。

　　宋鋒：女，漢族，出生于_____年____月____日，住巡檢鎮(zhèn)小漳河村四組，系宋繼明長女。

　　宋丹丹：女，漢族，出生于_____年____月____日，住巡檢鎮(zhèn)小漳河村四組，系宋繼明次女。

　　賠償義務(wù)人（乙方）：南漳縣東祥煤業(yè)有限責(zé)任公司。

　　負(fù)責(zé)人：陳剛，系該公司總經(jīng)理

　　_____年____月____日，宋繼明在東祥煤業(yè)有限責(zé)任公司（南浴溝一號(hào)礦）井下作業(yè)中不幸遇難。事故發(fā)生后，賠償權(quán)利人與賠償義務(wù)人間本著公平、合理、自愿、合法的原則，就死亡賠償相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、乙方一次性支付給甲方死亡賠償金、親屬撫恤金、喪葬補(bǔ)助金及該死亡糾紛產(chǎn)生的其他一切費(fèi)用合計(jì)63萬元（大寫：陸拾叁萬元整）。

　　二、甲方在簽訂該協(xié)議后于當(dāng)日先行支付53萬元整，剩余10萬元在宋繼明安葬入土后當(dāng)日即行支付。（該10萬元由乙方在簽訂協(xié)議時(shí)先行交付給小漳河村主任王作祝保管，宋繼明入土后由王作祝轉(zhuǎn)帳到王蘭香帳戶上）。

　　三、協(xié)議約定是雙方在清醒意識(shí)下真實(shí)意思表示，協(xié)議簽訂開始履行后，甲方不得再向乙方及任何組織和個(gè)人提出其他任何請求和主張，自愿放棄協(xié)議以外的.其他一切補(bǔ)償請求。

　　四、甲方一致同意所有賠償款采取銀行轉(zhuǎn)賬支付，由乙方存入到王蘭香的農(nóng)村商業(yè)銀行賬戶中。

　　五、乙方只負(fù)責(zé)履行賠償款的支付，甲方權(quán)利人之間的分配和繼承由甲方自行解決，與乙方無關(guān)。

　　六、該協(xié)議一式5份，賠償權(quán)利人、賠償義務(wù)人各持一份，巡檢鎮(zhèn)人民政府存檔一份。

　　七、該協(xié)議甲乙雙方簽字后即生效。

　　賠償權(quán)利人(甲方)：賠償義務(wù)人（乙方）:

　　協(xié)議簽訂見證人：

　　協(xié)議簽訂時(shí)間：_____年____月____日

　　調(diào)解協(xié)議書 8

　　甲方：

　　乙方：

　　身份證號(hào)：

　　為了解決乙方工傷事宜，根據(jù)《勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法》第四條“發(fā)生勞動(dòng)爭議，勞動(dòng)者可以與用人單位協(xié)商，達(dá)成和解協(xié)議”和《工傷保險(xiǎn)條例》的相關(guān)規(guī)定規(guī)定，雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)充分協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：

　　一、乙方為甲方聘為職工，20xx年9月8日乙方在工作時(shí)因自己不慎受傷。乙方經(jīng)治療現(xiàn)在已經(jīng)花費(fèi)住院費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)，共計(jì)16286元(壹萬陸仟貳佰捌拾六元整)，上述款項(xiàng)已由甲方全部支付。

　　二、乙方同意對沒有完成的'治療事項(xiàng)自己負(fù)責(zé)。

　　三、甲乙雙方一致同意：由甲方一次性賠償給乙方工傷期間工資、交通食宿費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)以及本協(xié)議簽訂后的后續(xù)治療中發(fā)生的掛號(hào)費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、交通食宿費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、工傷期間誤工費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)3000元(叁仟元整);該款于本協(xié)議簽訂日內(nèi)一次性付清。

　　四、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，雙方勞動(dòng)關(guān)系即為解除，雙方不存在因勞動(dòng)關(guān)系解除而產(chǎn)生的糾紛，因勞動(dòng)關(guān)系解除而產(chǎn)生的相應(yīng)權(quán)利已經(jīng)包含在第三項(xiàng)中。

　　五、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)款項(xiàng)后，乙方自愿放棄其他各項(xiàng)權(quán)利，關(guān)于本次工傷賠償及勞動(dòng)關(guān)系解除全部解決完畢，以后互不相擾。

　　六、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的其他各項(xiàng)權(quán)利。

　　七、以上協(xié)議的達(dá)成，完全出于甲乙雙方的自愿，是真實(shí)意思的表示，不存在威脅等情況。本協(xié)議經(jīng)雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進(jìn)行反反悔。本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　年月日

　　調(diào)解協(xié)議書 9

　　當(dāng)事人：

　　委托代理人：(有委托代理人就寫，沒有就不用)

　　當(dāng)事人：

　　委托代理人：

　　在20__年__月__日，于某地區(qū)某地段發(fā)生交通事故，導(dǎo)致李某受傷或死亡。甲方立即采取超常規(guī)措施將乙方送至__醫(yī)院治療，經(jīng)過診斷：(列出診斷結(jié)果)。乙方于住院期間共花費(fèi)__萬元醫(yī)療費(fèi)，并接受了___天的康復(fù)休養(yǎng)。目前傷勢已痊愈。乙方向甲方多次提出請求調(diào)解并一次性解決此事。甲方在乙方的要求下同意并自愿地與乙方進(jìn)行公平原則下的交涉，經(jīng)雙方充分的協(xié)商一致地達(dá)成了以下協(xié)議:

　　一、甲乙雙方均已了解和認(rèn)可乙方受傷情況及所需康復(fù)的基本時(shí)間情況。

　　二、由甲方承擔(dān)乙方已支出的醫(yī)療費(fèi)用__萬元。

　　三、甲方同意乙方的請求，支付一次性賠償款__萬元整（包括護(hù)理費(fèi)，誤工費(fèi)，傷殘補(bǔ)償金等費(fèi)用）。

　　四、乙方放棄追究甲方責(zé)任的'權(quán)利。

　　五、乙方所接受的醫(yī)療費(fèi)用和資金補(bǔ)償將作為與本次交通事故有關(guān)所有索賠的最終賠償。

　　六、甲方與乙方簽署此協(xié)議后，應(yīng)立即支付__萬元人民幣，如一次性支付不便，可以分期支付。

　　七、一旦甲方支付清賠償款，乙方應(yīng)將住院期間的所有醫(yī)療票據(jù)交還甲方。如果原件票據(jù)不見，乙方需書面說明情況。

　　八、一旦乙方收到上述的賠償款，甲乙雙方就交通事故賠償問題已達(dá)成完全解決，在此之后，雙方不再互相追究任何責(zé)任。

　　九、如果一方違反協(xié)議規(guī)定，違約方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任并賠償違約金___元（通常不超過賠償金額的20%）。甲方若違約，則不得向乙方追討已支付的賠償款，并再支付___元違約金（不得超過賠償金額的20%）。乙方如違反協(xié)議，則應(yīng)將原先甲方支付的款項(xiàng)全部退回，并再支付___元違約金（不得超過賠償金額的20%）。

　　第十條，本協(xié)議共備兩份，雙方各執(zhí)一份。（需在公證部門公證后方能生效）公證部門還需存檔一份。

　　雙方對于未盡事宜，應(yīng)協(xié)商解決。若協(xié)商解決失敗，則可將爭議提交至___人民法院裁決。

　　本協(xié)議是自愿達(dá)成的調(diào)解憑證，一旦簽訂便不可撤回。

　　以上所述內(nèi)容均屬真實(shí)合法，若有任何虛假陳述，將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

　　甲方：

　　乙方：

　　證人：需要有兩位無利害關(guān)系的人簽署。

　　調(diào)解協(xié)議書 10

　　甲方：____

　　地址：____

　　聯(lián)系電話：____

　　乙方：____

　　性別：____

　　年齡：____

　　身份證號(hào)碼：____

　　住址：____

　　聯(lián)系電話：____

　　與患者關(guān)系：____

　　郵政編碼：____

　　□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬：

　　甲乙雙方就患者（身份證號(hào)碼：）于__年__月__日因診斷____在甲方門診發(fā)生的醫(yī)療糾紛，乙方認(rèn)為甲方造成本人醫(yī)療傷害，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。

　　一、_______________________。

　　二、甲方同意一次性補(bǔ)償乙方人民幣_(tái)___元，并全免乙方在我院____年__月__日至__年__月__日之間行相應(yīng)處理的費(fèi)用人民幣_(tái)___元醫(yī)療費(fèi)用。

　　三、甲方在調(diào)解書生效后十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的`全部補(bǔ)償費(fèi)用，乙方收到甲方給付補(bǔ)償費(fèi)后應(yīng)向甲方出具書面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。

　　四、乙方承諾本協(xié)議生效后，自收到甲方所給付的____元人民幣補(bǔ)償款之后，此糾紛即告終結(jié)。乙方不會(huì)再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責(zé)任，并承諾不會(huì)從事或者散布任何可能影響甲方名譽(yù)的行為。

　　五、甲方如果違反本協(xié)議的約定，應(yīng)向乙方支付上訴賠款的十倍人民幣的違約金；乙方如果違反本協(xié)議的約定，則除退還其依據(jù)本協(xié)議所取得的____元人民幣的補(bǔ)償費(fèi)外，還應(yīng)向甲方支付該費(fèi)用的十倍人民幣的違約金。

　　六、本協(xié)議一式貳份，甲、乙雙方各持一份，貳份協(xié)議書具有同等法律效力。

　　七、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字（蓋章）起生效。

　　甲方：（蓋章）

　　____年____月____日

　　乙方：（簽字）（患者本人）

　　____年____月____日

　　見證人：（簽字）

　　____年____月____日

　　調(diào)解協(xié)議書 11

　　甲方：___________(如已故，為全部繼承人)，性別___________，年齡___________，身份證號(hào)碼___________，住址___________

　　乙方：___________

　　(治療經(jīng)過描述)

　　___________年___________月___________日，甲方因(疾病)入___________科室，診斷為，入院后經(jīng)過治療，導(dǎo)致?lián)p害后果，甲方認(rèn)為乙方存在治療不當(dāng)，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：

　　一、乙方一次性賠償甲方人民幣_(tái)__________元;

　　二、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切訴訟權(quán)利;

　　三、違約責(zé)任：本協(xié)議對該醫(yī)療糾紛一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金___________元;

　　四、本協(xié)議經(jīng)甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效;

　　四、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　甲方：___________

　　乙方：___________

　　___________年___________月___________日

　　調(diào)解協(xié)議書 12

　　申請人：姓名住所：聯(lián)系電話：

　　被申請人：姓名住所：聯(lián)系電話：

　　第三人：姓名住所：聯(lián)系電話：

　　申請人與被申請人（案由）一案，向鎮(zhèn)（村）調(diào)解組織申請調(diào)解，經(jīng)鎮(zhèn)（村）調(diào)解組織依法調(diào)解，各方當(dāng)事人自愿達(dá)成以下協(xié)議：

　�。ḿm紛各方達(dá)成共識(shí)內(nèi)容，各方當(dāng)事的權(quán)利和義務(wù)的.內(nèi)容，履行協(xié)議的期限等）。

　　本調(diào)解協(xié)議書自各方當(dāng)事人簽收之日起生效，各方當(dāng)事人必須嚴(yán)格履行。

　　申請人：

　　被申請人：

　　第三人：

　　調(diào)解員：

　　鎮(zhèn)（村）調(diào)解組織蓋章

　　時(shí)間：

　　調(diào)解協(xié)議書 13

　　甲方：

　　醫(yī)院地址：

　　聯(lián)系電話：

　　郵政編碼：

　　乙方：

　　性別：

　　年齡：

　　身份證號(hào)碼：

　　住址：

　　聯(lián)系電話：

　　郵政編碼：

　　與患者關(guān)系：□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬（若非患者本人，必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料；如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權(quán)文件。）

　　甲、乙雙方就患者（身份證號(hào)碼：）于年月日至年月日因診治在甲方住院/門診治療（住院/門診病案號(hào)）期間發(fā)生的`醫(yī)療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。

　　1、（簡述治療經(jīng)過）。

　　2、（患者的現(xiàn)狀）。

　　3、（是否需要繼續(xù)治療以及如何治療）。

　　4、（醫(yī)療事故的原因）。

　　5、級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定確認(rèn)醫(yī)療事故等級(jí)：。

　　6、甲方已經(jīng)告知乙方醫(yī)療糾紛經(jīng)鑒定為醫(yī)療事故后，其享有的各項(xiàng)權(quán)利和解決爭議的所有合法途徑，如：向衛(wèi)生行政部門提出調(diào)解申請；向法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療爭議其所享有的上述權(quán)利。

　　7、賠償數(shù)額和給付方式：

　　甲方就本次醫(yī)療事故向乙方一次性賠償人民幣元。

　　8、乙方自甲方給付賠償款后，不再以任何理由就本次醫(yī)療事故向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方任何責(zé)任。

　　9、違約責(zé)任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則需向?qū)Ψ街Ц哆`約金元。

　　10、本協(xié)議以下列文件作為附件，為本協(xié)議不可分割的一部分：

　�。�1）乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件；

　�。�2）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書。

　　11、本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

　　12、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

　　甲方：（蓋章）乙方：（簽字）

　�。ɑ颊弑救耍�

　�。ɑ颊吒改福�

　�。ɑ颊吲渑迹�

　　（患者所有子女）

　�。ㄎ写砣耍�

　　年月日年月日

　　調(diào)解協(xié)議書 14

　　甲方：

　　乙方：

　　______年____月____號(hào)，因?yàn)楝嵤掳l(fā)生糾紛，袁x不慎將戴桂華打傷，被拘留;經(jīng)友好協(xié)商，現(xiàn)雙方愿意就賠償問題達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、乙方自愿代_______賠償________各項(xiàng)損失共計(jì)人民幣貳萬元整;該款在本協(xié)議簽署時(shí)一次性支付。

　　二、甲方不再追究xx的任何責(zé)任(刑事責(zé)任和民事責(zé)任);同樣，乙方也不再追究xx的任何責(zé)任;甲方和乙方表示互相原諒對方;

　　三、協(xié)議自雙方簽字之后即產(chǎn)生法律效力，自此以后雙方再無瓜葛。本協(xié)議一式三份，甲、乙各持一份，交公安機(jī)關(guān)一份，三份法律效力相同。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

　　調(diào)解協(xié)議書 15

　　甲方：__，男，漢族，__年__月__日出生，戶籍地及現(xiàn)址__，居民身份證號(hào)碼__。

　　乙方：__，男，漢族，__年__月__日出生，戶籍地及現(xiàn)址__，居民身份證號(hào)碼__。

　　乙方代理人:__、女、漢族、年月日出生、戶籍地及現(xiàn)住址、居民身份證號(hào)碼。是__的母親。

　　__是乙方的公司領(lǐng)導(dǎo)。年月日左右，甲方與__因工作原因發(fā)生沖突。因此，__帶領(lǐng)乙方與甲方多人發(fā)生聚眾斗毆。斗毆雙方多人被__市局__分局刑事拘留。之后，甲方被認(rèn)定為重傷和輕傷。現(xiàn)在甲乙雙方在平等、自愿、協(xié)商的基礎(chǔ)上達(dá)成和解協(xié)議如下:

　　1.本協(xié)議簽訂后，乙方一次性賠償甲方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘賠償金、住院期間伙食補(bǔ)助費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、整形費(fèi)、精神損害賠償金等一切損失費(fèi)，共計(jì)15萬元（小寫1.5萬元）。賠償包括但不限于最高人民《關(guān)于審理人身傷害賠償案件適用法律若干問題的解釋》20號(hào)賠償項(xiàng)目等所有與雙方傷害有關(guān)的損害賠償費(fèi)用，如未來后遺癥、并發(fā)癥等。也就是說，賠償金額是當(dāng)前或未來與傷害糾紛直接或間接相關(guān)的最終和全部賠償金額。

　　2、本協(xié)議簽訂后，乙方應(yīng)認(rèn)真履行本協(xié)議，一次性支付上述全部賠償費(fèi)。乙方支付賠償費(fèi)后，雙方因本案糾紛產(chǎn)生的.全部債權(quán)債務(wù)關(guān)系終止。甲方不再追究乙方的刑事責(zé)任和民事責(zé)任，也不再以任何其他方式和方式索賠。并向受理本案的司法機(jī)關(guān)提交諒解書。

　　第三，雙方確認(rèn)本協(xié)議的內(nèi)容是雙方在公平自愿的原則下共同討論決定的，是雙方的真實(shí)意圖，沒有欺詐或脅迫。

　　4、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交受理本案的司法機(jī)關(guān)一份，甲乙雙方代理人簽字后生效，三份具有同等法律效力。

　　甲方（簽名）：

　　乙方（簽名）：

　　甲方代理：

　　乙方代理：

　　__年__月__日

　　調(diào)解協(xié)議書 16

　　甲方代表：王__________

　　乙方代表：王__________

　　調(diào)解事由：___________

　　乙方在沒跟甲方協(xié)商下，利用塑料水管從歸顯（水源地名）進(jìn)行引水，甲方想阻攔乙方，但沒跟鄉(xiāng)村兩級(jí)反映過，就私下把乙方的水管砍成若干節(jié)，甲乙雙方從而發(fā)生爭議。現(xiàn)經(jīng)鄉(xiāng)駐村工作小組從中調(diào)解，雙方同意后，達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲方照價(jià)賠償乙方的塑料水管。

　　二、甲乙雙方共同利用塑料水管從歸顯水源處引水到水溝末端（公路上坎），在此建一個(gè)小水池，甲乙雙方再從小水池進(jìn)行引水，雙方的水管必須保持同一高度，乙方（王__________、王__________）必須在自家安裝自動(dòng)水塔。

　　三、乙方在每年的陽歷3月至9月份期間，只能作為家庭飲用水，不能用作其它（如：養(yǎng)魚等），更不能浪費(fèi)水。

　　四、乙方引來的'水只允許王__________、王__________兩家飲用。

　　如有一方違反協(xié)議，雙方發(fā)生爭執(zhí)后所造成的后果由違反協(xié)議的一方負(fù)責(zé)。

　　此協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，__________鄉(xiāng)政府保存一份。

　　甲方：_____________乙方：_____________

　　時(shí)間：_____________時(shí)間：_____________

　　證明人：_____________

　　時(shí)間：_____________

　　調(diào)解協(xié)議書 17

　　甲方：

　　乙方：身份證號(hào)：

　　乙方父親：身份證號(hào)

　　乙方母親：身份證號(hào)：

　　乙方于x年6月17日，在甲方木業(yè)廠上班時(shí)，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導(dǎo)致“右手拇指末節(jié)甲中段以遠(yuǎn)毀損”，功能部分喪失。雙方均認(rèn)可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動(dòng)糾紛，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：

　　一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護(hù)理費(fèi)用、③住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、④一次性傷殘補(bǔ)助金、⑤一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、⑥傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、⑦營養(yǎng)費(fèi)、⑧繼續(xù)醫(yī)療費(fèi)用、⑨未發(fā)的x年5、6月份工資、⑩其他因本次事故應(yīng)當(dāng)支付的費(fèi)用。

　　二、在支付上述費(fèi)用后，甲方不再承擔(dān)其他賠償責(zé)任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔(dān)任何賠償責(zé)任。

　　三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動(dòng)關(guān)系。

　　四、乙方住院期間向甲方暫借4000元(出院時(shí)退回417元)，用于住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，該費(fèi)用由甲方承擔(dān)。其他醫(yī)療費(fèi)用已在本協(xié)議第一條中的'賠償金中作出補(bǔ)償。

　　五、如有：①甲方不按照本協(xié)議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協(xié)議第二條履行之情形出現(xiàn)，視為違約，由違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金3000元。

　　六、本協(xié)議是雙方真實(shí)意思的表示，雙方均認(rèn)可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實(shí)信用之情形。

　　七、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章后生效。

　　八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份。

　　甲方：xx乙方：xx

　　(蓋章) (簽名)

　　簽訂日期：_______年____月____日_______年____月____日

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