的集體勞動合同格式

時間：2022-07-22 17:13:17 勞動合同我要投稿

通用的集體勞動合同格式

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通用的集體勞動合同格式

通用的集體勞動合同格式1

　　甲方(工會或員工代表)____________乙方(企業(yè))____________

　　員工人數：____人企業(yè)性質：____________

　　協(xié)商首席代表：____________ 協(xié)商首席代表：____________

　　姓名：____________ 姓名：____________

　　職務：____________ 職務：____________

　　身份證號碼：____________ 身份證號碼：____________

　　協(xié)商代表人數： ____________協(xié)商代表人數：____________

　　聯(lián)系電話： ____________聯(lián)系電話：____________

　　第一章總則

　　第一條為建立和諧穩(wěn)定的勞動關系，維護企業(yè)和員工的合法權益，增強合作共事，促進企業(yè)發(fā)展，根據《中華人民共和國勞動法》(以下簡稱《勞動法》)、《中華人民共和國勞動合同法》(以下簡稱《勞動合同法》)、《中華人民共和國工會法》和《集體合同規(guī)定》及深圳市有關法規(guī)、規(guī)章，經協(xié)商一致，簽訂本合同。

　　第二條工會是企業(yè)員工合法權益的代表，依法獨立自主地開展工作。本合同由工會(員工代表)代表員工與企業(yè)簽訂。

　　第三條甲乙雙方依法就勞動報酬、工作時間、休息休假、勞動安全衛(wèi)生、職業(yè)培訓、保險福利等事項，通過集體協(xié)商簽訂的書面協(xié)議。

　　第四條進行集體協(xié)商，簽訂集體合同，應當遵循下列原則：

　　(一)遵守法律、法規(guī)、規(guī)章及國家有關規(guī)定;

　　(二)相互尊重，平等合作;

　　(三)兼顧雙方合法權益;

　　(四)不得采取過激行為。

　　第五條本合同依法生效后，對企業(yè)和全體員工具有約束力。

　　第二章勞動合同

　　第六條本企業(yè)自用工之日起即與員工建立勞動關系。建立勞動關系應當訂立書面勞動合同。

　　第七條勞動合同由企業(yè)與員工協(xié)商一致，并經企業(yè)與員工在勞動合同文本上簽字蓋章后生效。勞動合同中的勞動條件和標準，不得低于本集體合同的規(guī)定。

　　第八條符合《勞動合同法》第十四條第二款規(guī)定的條件，員工提出或者同意續(xù)訂、訂立勞動合同的，除員工提出訂立固定期限勞動合同外，企業(yè)應當與員工訂立無固定期限勞動合同。

　　第九條企業(yè)未在用工的同時訂立書面勞動合同，與員工約定的勞動報酬不明確的，新招用的員工的勞動報酬按照集體合同規(guī)定的標準執(zhí)行。

　　第十條勞動合同對勞動報酬和勞動條件等標準約定不明確，引發(fā)爭議的，企業(yè)與員工可以重新協(xié)商;協(xié)商不成的，適用集體合同規(guī)定。

　　第十一條企業(yè)或者員工違反有關勞動合同規(guī)定，給對方造成損害或損失的，按《勞動合同法》等有關規(guī)定給予賠償。

　　第三章勞動報酬

　　第十二條本企業(yè)實行___________________工資制度。

　　第十三條本企業(yè)實行___________________工資支付形式。

　　第十四條本企業(yè)員工月工資不得低于順昌縣政府公布的當年度最低工資。

　　第十五條本企業(yè)以貨幣形式支付員工工資，每月至少發(fā)放一次。工資發(fā)放約定日為每月_______日(工資支付周期不超過一個月的，約定的工資支付日不得超過支付周期期滿后第七日)。工資發(fā)放日遇法定節(jié)假日或休息日的，應當在之前的工作日發(fā)放。實行周、日、小時工資制的可按周、日、小時支付員工工資。

　　第十六條員工加班工資計算標準以___________為基數。

　　按正常工作時間以外、休息日、法定休假日加班分別支付150%、200%、300%工資報酬。第十七條員工病假、非因工負傷的工資支付辦法

　　第十八條員工產假、看護假、節(jié)育手術假期的工資支付辦法

　　第十九條獎金、津貼、補貼分配形式

　　第二十條根據政府公布的年度工資指導線、工資指導價位和本企業(yè)員工工資水平及企業(yè)經濟效益，經協(xié)商，確定本年度員工工資增(減)______%。員工增(減)工資具體辦法是____________。

　　第四章工作時間和休息休假

　　第二十一條本企業(yè)依法建立工時制度按下列條件、標準處理相關事宜：

　　(一)每天工作時間不超過____小時，平均每周工作時間不超過____小時，保證員工每周休息_____日;

　　(二)根據本企業(yè)生產經營特點，特殊工種特殊情況的安排：

　　第二十二條本企業(yè)因生產經營需要安排員工加班加點的，嚴格按《勞動法》有關規(guī)定執(zhí)行。并依下列要求處理相關事宜：

　　(一)乙方事先提出加班加點理由，確定工作量和加班人數;

　　(二)與甲方或參與加班的員工協(xié)商;

　　(三)乙方安排員工延長工作時間，加班加點時間不超過《勞動法》第四十一條規(guī)定的，甲方和員工應當給予支持。

　　第二十三條員工依法享受的帶薪休假以及本集體合同約定的其他假期：

　　第五章保險福利

　　第二十四條企業(yè)和員工依法參加社會保險，員工依法享有社會保險待遇。社會保險費的負擔按社會保險法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十五條企業(yè)可以根據經濟效益情況，建立企業(yè)年金制度。企業(yè)年金所需費用由企業(yè)和個人共同繳納，費用負擔按國家有關規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十六條企業(yè)根據經濟效益情況，逐步發(fā)展并改善員工的文娛設施、膳食、交通、住房等條件。

　　第六章勞動安全與衛(wèi)生

　　第二十七條企業(yè)依照法律、法規(guī)及規(guī)章，建立健全勞動安全衛(wèi)生責任制。

　　第二十八條企業(yè)應當提供符合國家職業(yè)衛(wèi)生標準和衛(wèi)生要求的工作環(huán)境和條件，并采取措施保障員工獲得職業(yè)衛(wèi)生保護。

　　第二十九條企業(yè)必須采用有效的職業(yè)病防護設施，并為員工提供個人使用的職業(yè)病防護用品。

　　第三十條企業(yè)對在_______工種(崗位)的員工定期作專項體檢。

　　第三十一條員工在勞動過程中，必須嚴格執(zhí)行各項勞動安全衛(wèi)生規(guī)程。

　　第三十二條對于危害員工身體健康和人身安全的工作，工會有權代表或支持員工予以抵制。

　　第三十三條發(fā)生員工傷亡事故，或出現(xiàn)危及員工身體健康和勞動安全的重大事故，企業(yè)應當及時處理，并在24小時以內向有關部門報告。

　　第七章女職工、未成年工特殊保護

　　第三十四條企業(yè)禁止安排女員工從事礦山井下、國家規(guī)定的第4級體力勞動強度的勞動和其他禁忌從事的勞動。

　　第三十五條企業(yè)不得安排女員工在經期從事高處、低溫、冷水作業(yè)和國家規(guī)定的第3級體力勞動強度的勞動。

　　第三十六條企業(yè)不得安排女員工在懷孕期間從事國家規(guī)定的第3級體力勞動強度的勞動和孕期禁忌從事的`勞動。對懷孕7個月以上的女員工，不得安排其延長工作時間和夜班勞動。

　　第三十七條企業(yè)不得安排未成年工從事礦山井下、有毒有害、國家規(guī)定的第四級體力勞動強度的勞動和其他禁忌從事的勞動。

　　第三十八條企業(yè)應當對未成年工定期進行健康檢查。

　　第八章職業(yè)培訓

　　第三十九條企業(yè)根據實際情況，建立和完善職業(yè)培訓制度，制訂培訓計劃。員工必須接受職業(yè)培訓，提高勞動技能。

　　第四十條企業(yè)應當按照員工工資總額的1.5%提取員工培訓經費，列入成本開支。員工培訓經費應當�？顚Ｓ�，不得挪作他用。

　　第四十一條企業(yè)對員工進行的職業(yè)培訓，不得收取任何費用。

　　第四十二條根據實際情況，企業(yè)需要為員工提供專項培訓費用，對其進行專業(yè)技術培訓的，當事人雙方可以簽訂《培訓協(xié)議》，訂明培訓時間、地點、專業(yè)、費用、培訓后的服務期、違約責任等事宜。

　　第九章集體合同的期限、履行及爭議處理

　　第四十三條本合同從依法生效之日起，至_______年___月___日止。

　　第四十四條本合同一經生效，雙方應嚴格遵守認真履行。合同履行期間，雙方同意變更修改條款內容的，按照《集體合同規(guī)定》的程序重新協(xié)商，并將變更修改后的內容報勞動保障行政部門審查。

　　第四十五條員工一方協(xié)商代表在其履行協(xié)商代表職責期間勞動合同期滿的，勞動合同期限自動延長至完成履行協(xié)商代表職責之時，除出現(xiàn)下列情形之一的，企業(yè)不得與其解除勞動合同：

　　(一)嚴重違反勞動紀律或企業(yè)依法制定的規(guī)章制度的;

　　(二)嚴重失職、營私舞弊，對企業(yè)利益造成重大損害的;

　　(三)被依法追究刑事責任的。

　　員工一方協(xié)商代表履行協(xié)商代表職責期間，企業(yè)無正當理由不得調整其工作崗位。

　　第四十六條因履行本合同發(fā)生爭議，經協(xié)商解決不成的，可以依法申請仲裁、提起訴訟。

　　第十章附則

　　第四十七條本合同未盡事宜，法律、法規(guī)、規(guī)章有規(guī)定的，依規(guī)定執(zhí)行;無規(guī)定的，雙方應進行集體協(xié)商，簽訂補充條款，并送勞動保障行政部門審查。

　　第四十八條本合同期限屆滿前3個月，雙方應舉行集體協(xié)商，重新簽訂集體合同。

　　第四十九條本合同送勞動保障行政部門審查，自審查登記完成之日起生效。送達15日內審查機構未提出異議的，本集體合同即行生效。

　　第五十條本合同一式三份。雙方各執(zhí)一份，另一份由勞動保障行政部門存檔。

　　甲方首席代表 ____________乙方首席代表____________

　　(簽字蓋章) (簽字蓋章)

　　____________年____________ 月____________ 日 ____________年____________ 月____________ 日

通用的集體勞動合同格式2

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　簽訂日期： ____________年____________ 月 ____________日

　　第一章總則

　　第一條為建立企業(yè)協(xié)調穩(wěn)定的勞動關系，維護企業(yè)整體利益和職工的合法權益，調動經營管理者和職工的積極性，共同努力辦好企業(yè)，根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》《中華人民共和國企業(yè)法》、《中華人民共和國工會法》和勞動部《集體合同規(guī)定》等有關法律、法規(guī)制定本合同。

　　第二條本合同由企業(yè)行政(以下簡稱行政)與企業(yè)工會(以下簡稱工會)簽訂，用以明確雙方的權利和義務，規(guī)范雙方行為，加強經營管理者與勞動者的合作，增強企業(yè)內部凝聚力，促進企業(yè)的不斷發(fā)展。

　　第三條要合同訂立生效之日起即具有約束力，雙方均應認真履行本合同所規(guī)定的權利和義務。

　　第四條行政尊重工會維護和代表職工合法的利益和權利。行政的重大事宜和涉及職工切身利益的事項均應符合本合同的原則。工會有義務支持行政抓好生產經營和管理，教育職工認真履行勞動合同和遵守企業(yè)制定的各項規(guī)章制度。

　　第二章勞動報酬

　　第五條行政應根據按勞分配原則和國家政策、法規(guī)，結合企業(yè)生產經營特點和經濟效益制定本企業(yè)工資、獎金等分配方案。方案應征求工會意見，經職代會討論通過后方可實施。工會應協(xié)助做好方案的實施工作，配合行政不斷完善分配制度。

　　第六條行政按時支付職工的工資、獎金及各類補貼，不得刻意或無故拖欠。

　　第七條行政按規(guī)定支付職工在工休假、法定假、婚喪假、哺乳假和依法參加社會活動期間的工資和福利待遇。工會應協(xié)助行政安排好以上工作。

　　第八條行政應隨著生產的發(fā)展不斷增加職工收入。每年具體增長比例由行政和工會根據企業(yè)生產經營、效益情況、物價上漲指數等多種因素綜合后，協(xié)商確定。企業(yè)職工最低工資依法不低于市人民政府公布的最低工資標準。

　　第三章工作時間

　　第九條行政按《勞動法》規(guī)定制定企業(yè)工時制度和休息、休假制度。工會有責任教育職工遵守以上制度，在工作時間內干滿點、出滿勤。

　　第四章休息休假

　　第十條行政因生產經營需要延長工作時間或在休息時間、法定休假日安排職工工作時，按《勞動法》規(guī)定，應征求同級工會意見，對確有必要的加班，工會應協(xié)助做好加班職工的工作。

　　第五章保險福利

　　第十一條行政按規(guī)定每年提取職工福利基金。福利基金的預算、使用方案，事前應征求工會、職工代表的意見，經職代會審議決定后執(zhí)行。

　　第十二條行政應在發(fā)展生產、提高經濟效益的基礎上，不斷改善職工住房、醫(yī)療保健、就餐、職工療養(yǎng)、休養(yǎng)和文化娛樂等生活福利條件(每年具體計劃納入企業(yè)的方針目標)。工會應配合、協(xié)助行政做好有關工作。

　　第十三條行政根據國家社會保險的有關法律法規(guī)、方針政策，實行社會保險制度。

　　第十四條行政按政府有關規(guī)定支付職工獨生子女、退休、養(yǎng)老和其他方面投保的費用。

　　第十五條工會應協(xié)助行政做好職工的各項保險工作。

　　第六章勞動安全與衛(wèi)生

　　第十六條行政應依照國家勞動保護方針、政策，嚴格執(zhí)行政府所頒布的法律、法規(guī)、條例，不斷加強和改善勞動安全衛(wèi)生、勞動條件以及特殊工種和女職工的特殊保護工作。

　　第十七條企業(yè)行政按規(guī)定標準定期給職工發(fā)放勞動保護用品和保健津貼，并分別做好夏季的防暑降溫和冬季的防寒工作。

　　第十八條行政在新、改、擴建工程和技術改造，引進新設備、新工藝時，應做到“三同時”(同時設計、同時施工、同時驗收投產)和采取配套措施，做好勞動安全衛(wèi)生、勞動保護工作。

　　第十九條工會應支持、協(xié)助行政加強勞動安全衛(wèi)生保護工作。配合做好監(jiān)督、檢查，對不符合規(guī)定、危及職工安全的現(xiàn)象，有權依法提出，有責任教育職工嚴格遵守企業(yè)各項安全制度規(guī)定和操作規(guī)程，支持行政對“三違”(違章指揮、違章操作、違反勞動紀律)現(xiàn)象進行處理。

　　第二十條企業(yè)發(fā)生職工工傷事故，行政應及時采取措施做好急救工作。工會有權和義務參與事故的調查處理。

　　第二十一條行政對有毒有害作業(yè)工種職工和女職工定期進行健康檢查，每兩年對企業(yè)全體職工進行一次體檢。同時每年組織部分職工療養(yǎng)。工會應協(xié)助行政組織開展好此項工作。

　　第七章合同期限

　　第二十二條本合同的有效期限為兩年。合同期滿前6個月，經雙方協(xié)商續(xù)訂合同，新合同未生效前延續(xù)執(zhí)行本合同。

　　第八章變更、解除、終止集體合同的協(xié)商程序

　　第二十三條本合同在執(zhí)行過程中，雙方均有權根據實際情況提出修改意見。經雙方協(xié)商同意，并將修改條款交職代會討論通過，并上報市勞動行政機關審查同意后生效。經雙方同意，任何一方無權變更本合同。

　　第九章雙方履行集體合同的權利和義務

　　第二十四條勞動用工

　　1. 行政根據生產經營需要擇優(yōu)招聘職工。招聘計劃和實施方案，均應征求工會、職工代表意見。

　　2. 行政依法與職工簽訂個人勞動合同。個人勞動合同的內容不能與本合同相悖。工會應指導職工明確和履行合同的權利和義務。

　　3. 行政解除職工個人勞動合同要按照有關勞動法規(guī)，經職代會通過的企業(yè)管理規(guī)定執(zhí)行，因履行個人勞動合同發(fā)生的爭議，按《勞動法》所規(guī)定的調解、仲裁、訴訟程序進行。

　　第十章履行集體合同發(fā)生爭議時協(xié)商處理的約定

　　第二十五條為保證本合同的全面履行，行政和工會以對等的原則派出代表，組成合同監(jiān)督檢查小組，定期檢查執(zhí)行情況，結果以書面形式報告雙方的簽約代表，對執(zhí)行合同中的問題認真研究處理。

　　第二十六條雙方因履行本合同所發(fā)生的爭議，依據《中華人民共和國企業(yè)勞動爭議處理條例》處理(申請仲裁的時效改為從發(fā)生爭議起60天內)。

　　第十一章違反集體合同的責任

　　第二十七條任何一方有違反責任合同條款的行為，按有關法規(guī)進行處理。

　　第十二章雙方認為應當協(xié)商約定的其他內容

　　第二十八條行政有關企業(yè)發(fā)展、生產經營等重大問題的決策方案，應征求工會和職代會意見。工會有責任動員、組織職工圍繞企業(yè)生產、經營管理開展勞動競賽、提合理化建議等多種形式的活動，為行政各項目標的實現(xiàn)做出貢獻。

　　第二十九條行政支持工會依法獨立自主地開展工作。按《工會法》規(guī)定提取經費，并提供必要的條件。工會應動員職工以主人翁的姿態(tài)進行勞動，尊重和維護行政生產、經營、管理權威。

　　第三十條行政和工會雙方要不斷加強企業(yè)民主管理，增加企業(yè)凝聚力，調動職工的積極性，促進企業(yè)不斷發(fā)展。

　　第三十一條工會主席(或代表)參加行政定期召開的辦公會，參加行政各方面重大事宜的研究，通報工會重要事宜，協(xié)商處理所遇到的有關問題。

　　第三十二條教育與培訓

　　1. 行政制定職工教育規(guī)劃，應征求工會意見，提交職代會討論通過后實施。

　　2. 行政按規(guī)定提取職工教育經費，用于加強職工教育和培訓工作。使用情況應向工會通報。

　　3. 企業(yè)應建立職工崗前、崗中及轉崗培訓制度，做好職工的轉崗、待崗、重新上崗工作。

　　4. 工會應協(xié)助行政做好職工教育、培訓、轉崗、上崗工作，配合黨政在職工中開展“職業(yè)道德、職業(yè)責任、職業(yè)紀律、職業(yè)技能”教育，積極鼓勵職工自學成才，不斷提高思想道德和文化、技術。

　　第三十三條紀律與獎懲

　　1. 行政可根據國家有關政策、法規(guī)制定勞動紀律與獎懲制度，經職代會審議同意后實施。工會應支持行政按規(guī)定辦事，并協(xié)助做好工作。

　　2. 行政對違規(guī)職工處理時，應征求工會意見，按有關程序辦理。

　　3. 工會應教育職工自覺遵守行政依法制定的各項規(guī)章制度。

　　第十三章附則

　　第三十四條本合同與國家政策、法律、法規(guī)相悖時，按國家有關政策、法律、法規(guī)執(zhí)行。

　　第三十五條本合同未盡事宜，由雙方協(xié)商確定。

　　第三十六條本合同經雙方代表簽字，并按規(guī)定在7日內報市勞動行政機關審查，同時上報雙方主管部門備案，市勞動行政機關在收到合同文本之日起，15日內未提出異議的，合同即行生效。

　　廠長：____________員工代表：____________

　　____________年____________ 月____________ 日

通用的集體勞動合同格式3

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　本合同機械化養(yǎng)護隊工會{以下簡稱工會}代表機械化養(yǎng)護隊的全體職工與{以下簡稱機械隊}簽訂。

　　第一條為深化改革，促進開放，維護機械隊和職工的合法權益，建立和諧穩(wěn)定的勞動關系，最大限度地調動全體職工的勞動積極性，促進機械隊持續(xù)、快速、健康地發(fā)展，根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國工會法》、《集體合同法》，以及相關的法律、法規(guī)，雙方在自愿和平等協(xié)商的基礎上簽訂合同。

　　第二條本合同是雙方在機械隊發(fā)展、科學管理、建立和諧穩(wěn)定的勞動關系等方面應遵守的行為規(guī)范和共同準則。

　　第三條機械隊實行集中管理，凡機械隊范圍內的各個職工均應遵守本合同。

　　第四條機械隊保障職工代表依法行使同主管理權力。機械隊及工會鼓動職工利用業(yè)余時間學理論、學法律、學管理、學文化、學科學、學技術，提高職工技能，開展健康的文化體育活動。機械隊及工會禁止職工從事有損機械隊的行為和活動。

　　第五條工會作為全體職工的代表，有義務引導職工正確處理與機械隊的勞動關系，有義務教育職工認真履行集體合同和勞動合同，遵守機械隊依法制定的各項規(guī)章制度和改革措施，努力完成生產和工作任務，促進機械隊的發(fā)展。

　　第六條下述情況，職工必須服從安排：發(fā)生自然災害事故或者其它原因，威脅職工生命健康和財產安全，需要緊急處理的;公路上發(fā)生突發(fā)事件，影響道路安全必須及時搶修的。

　　第七條機械隊實行的節(jié)假日及公體日;元旦：1月1日至3日放假，共3天，無調休。春節(jié)：2月22日至28日放假調休，共7天。清明節(jié)：4月4日至6日放假，共3天，無調休。勞動節(jié)：5月1日至3日放假，共3天，無調休。端午節(jié)：6月23日至25日放假調休，共3天。開齋節(jié)：9月6至9月8日，共放假3天，無調休。中秋節(jié)：9月28日至29日放假調休，共2天。國慶節(jié)：10月1日至7日放假調休，共7天。少數民族節(jié)假日根據規(guī)定執(zhí)行。

　　第八條機械隊必須建立、健全勞動安全衛(wèi)生制度，嚴格執(zhí)行國家勞動安全衛(wèi)生規(guī)程各標準，對職工進行勞動安全衛(wèi)生教育，防止勞動過程中的事故，減少職業(yè)危害。

　　第九條機械隊應當不斷改善勞動條件，高度重視安全生產。認真搞好勞動保護工作。勞動安全衛(wèi)生設施必須符合國家規(guī)定標準。

　　第十條機械隊必須為職工提供符合國家規(guī)定的勞動安全衛(wèi)生條件和必要的勞防護及用品。對從事有職業(yè)危害作業(yè)的職工應定期進行健康檢查和發(fā)放保健津貼。

　　第十一條從事特種作業(yè)的職工必須經過專門培訓并取得特種作業(yè)資格，持證上崗。

　　第十二條機械隊必須按時發(fā)放勞保用品。職工在勞動過程中必須認真搞好安全生產文明生產，嚴格遵守安全操作規(guī)程，正確使用勞保用品，對不安規(guī)定穿，和正確使用勞動保護用品的職工，機械隊有權拒絕其上崗或責令其下崗。對違反操作規(guī)程的職工，機械隊有權查處。職工對機械隊管理人員違章指揮、強令冒險作業(yè)，有權拒絕執(zhí)行，對危害生命安全和身體健康的行為，有權提出批評、檢舉和控告。工會有權提出意見并進行監(jiān)督檢查。

　　第十三條在普級、普職、評定專業(yè)技術職稱、職務等方面，堅持男女平等。

　　第十四條符合計劃生育規(guī)定的女職工，享受不少于90天的產假，產假期間工資照發(fā)，哺育時間視為正常勞動時間，工資按實際工資加補貼執(zhí)行。計劃生育假期間待遇按國家計劃生育部門有關規(guī)定執(zhí)行。

　　第十五條本合同對機械隊、工會和全體職工具有約束力，機械隊、工會和全體職工均應嚴格履行合同的保項條款。第十六條機械隊保障職工代表依法行使民主管理權利。

　　第十七條對侵害職工合法權益的行為，工會有權要求機械隊有關部門予糾正和認真處理。機械隊應支持工會維護職工合法權益。為工會開展各種活動提供物質和經濟保障。第十八條本合同及附件若與國家法律、法規(guī)相抵觸的，按國家法律法規(guī)則執(zhí)行。

　　第十九條本合同自20_年1月1日至20_年12月31日有效。

　　第二十條本合同一式1份，留機械隊保存。

　　職工方：____________

　　機械隊方：____________

　　____________年____________ 月____________ 日

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