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門診病例討論記錄模板（通用5篇）
住院病歷是患者住院開具的病歷，門診病歷是患者在門診就醫時開具的病歷。這些記錄包括文字、數字、圖表、影像等不同形式的信息。下面小編給大家帶來了關于門診病例討論記錄，僅供參考。
門診病例討論記錄 1
時間： 地點：作業治療部
主持人： 記錄者：
參加人員：
患者姓名：
主管醫生：
當前情況描述：
（一）現病史：
患者于十月前上午在家臥床時突發左側肢體無力，不能獨自站立及行走，右側頭痛，無惡心、嘔吐，無言語不利，無意識障礙，無肢體抽搐等癥狀。遂由120急轉至當地醫院，急查頭顱CT示“腦梗塞”，住院給予藥物治療，具體藥物不詳，左側肢體無好轉，持續右側頭痛。遂至南陽南石醫院查MRI+MRA提示右側大腦中動脈閉塞，右側大面積梗塞（2017.09.11）。遂轉至河南省人民醫院住院治療，于2017.09.13行“右側去骨瓣減壓術”，治療二十余天，具體治療不詳，患者病情好轉出院，遺留左側肢體不利等癥狀，轉至當地醫院進行針灸、按摩等康復治療， 2018年6月在我院腦外科行“顱骨修補術”，現患者為求進一步治療來我院。門診以“腦梗死”“顱骨修補術后”為診斷收入我科。入院癥見：神智清，精神一般，表情淡漠抑郁，左側肢體活動不利，活動時左側肩關節、肘關節疼痛，易神疲乏力，納差，眠差，易醒，二便可。
（二）既往史：體健。
（三）評估：
（1）改良Ashworth肌張力評定：屈肘肌Ⅰ+級，伸肘肌Ⅱ級，屈腕Ⅰ+級，屈指Ⅰ+級。
（2）Fugl-Meyer總分：58/100分，上肢26/46，手6/20運動功能分級：Ⅱ級，屬明顯運動功能障礙
（3）手功能評定：輔助手B
（4）平衡功能評定：坐位平衡Ⅲ級，立位平衡Ⅲ級Berg平衡量表：55/56，平衡功能較好
（5）步行能力評定：偏癱步行能力分級4級，建筑物內步行
（6）生活自理能力評定：改良Barthel指數評分：95/100分，生活自理
目前存在問題：穿著障礙
其他問題：存在肩關節半脫位、肩痛、踝陣攣、深感覺減退。
存在疼痛評分：數字評分法（NRS)2分
綜上，患者目前存在障礙：運動障礙，生活自理能力障礙
討論記錄：
㈠患者目前存在的問題：
【學生】：1.Brunnstrom分期：手Ⅲ級，能鉤狀抓握，不能伸展
2.患者心理有一定的壓力，睡眠狀況差
3.手指張力輕度增加，伸肌張力和屈肌張力均有所增加
4.患者肩部有疼痛和半脫位
5.患者希望左手能夠盡快恢復正常，能夠抱孩子，愿望強烈
6.患者內收肌緊
【張老師】：評估患者應將其看做一個整體，也可采用P-E-O模式，找出患者最想要解決的問題，根據個人實際情況制訂康復治療方案
【王老師】：深感覺減退
㈡治療方案：
【學生】：
1.佩戴分指板推砂磨板，抑制肌張力，誘導分離動作；
2.肩關節CPM；
3.肘關節CPM；
4.做治療時注意給于患者心理支持療法，多疏導患者以積極樂觀的心態面對疾病，刻苦鍛煉，爭取早日康復；
5.局部水療，降低手部肌張力；
6.主動康復訓練器訓練；
7.前臂旋轉訓練，鍛煉伸肘時的旋前旋后，刺激肩關節。
【老師】：
除了以上大家討論的治療方案之外，再補充一些：
1.加強肩關節在水平位的`外展；
2.肘關節：誘發拮抗肌，加強肱三頭肌肌力，抑制痙攣，控制張力；
3.佩戴分指板推砂磨板訓練；
4.手法牽引。
討論小結：
根據患者的需求、功能評估情況，制訂有針對性、個體化治療方案，把握治療方案實施的步驟，有條不紊進行康復......
門診病例討論記錄 2
一、病例討論時間
[具體時間]
二、病例討論地點
[門診科室名稱]
三、參加人員
1. 主治醫生：[主治醫生姓名]
2. 住院醫師：[住院醫師姓名]
3. 實習醫生：[實習醫生姓名]
四、病例介紹
1. 患者基本信息
患者姓名：[患者姓名]
性別：[患者性別]
年齡：[患者年齡]
職業：[患者職業]
2. 主訴
[患者詳細的主訴內容，如：反復腹痛[具體時長]等]。
3. 現病史
患者于[具體時間]開始出現[具體癥狀表現]，癥狀呈[進行性/間歇性等描述]，伴有[其他伴隨癥狀，如惡心、嘔吐等]。曾在[就診過的地方]就診，給予[治療措施]，癥狀[緩解情況描述]。
4. 既往史
既往有[具體疾病名稱]病史，否認[相關疾病否認內容]。
5. 個人史
有[吸煙、飲酒等個人習慣情況]，無[相關不良個人習慣否認內容]。
6. 家族史
家族中無類似疾病患者，否認家族遺傳病史。
五、討論內容
1. 主治醫生發言：
根據患者的'臨床表現和檢查結果，目前考慮可能的診斷為[列出幾種可能的診斷]。需要進一步完善的檢查包括[具體檢查項目]，以明確診斷。對于治療方案，目前可以采取[初步治療建議]，同時密切觀察患者的病情變化。
2. 住院醫師發言：
我同意主治醫生的診斷意見。從患者的癥狀來看，[具體分析癥狀與可能診斷的關系]。在治療過程中，還需要注意[治療過程中的注意事項]。
3. 實習醫生發言：
通過這個病例，我學到了[具體學到的知識內容，如某種疾病的診斷思路等]。對于這個患者，我想請教一下各位老師，[提出自己的疑問]。
六、討論結論
1. 明確診斷：經過討論，目前初步診斷為[具體診斷名稱]。
2. 進一步檢查：安排患者進行[具體檢查項目]，以明確診斷。
3. 治療方案：采取[具體治療方案]，密切觀察患者病情變化，根據病情調整治療方案。
七、記錄人
[記錄人姓名]
以上是一份門診病例討論記錄的模板，你可以根據實際情況進行修改和完善。
門診病例討論記錄 3
一、討論時間：[具體時間]
二、討論地點：[門診科室名稱]
三、參加人員：[醫生姓名 1]、[醫生姓名 2]、[醫生姓名 3]等。
四、病例介紹：
患者姓名：[患者姓名]
性別：[患者性別]
年齡：[患者年齡]
主訴：[患者主要癥狀描述]。
現病史：患者于[具體時間]出現[詳細癥狀表現]，無明顯誘因，癥狀持續[具體時長]，期間未進行特殊治療。
既往史：[患者既往病史情況，如有無慢性疾病、手術史等]。
家族史：[有無家族遺傳病史等情況]。
查體：[體溫、脈搏、血壓等生命體征，以及重點部位的查體結果]。
輔助檢查：[如血常規、生化檢查、影像學檢查等結果描述]。
五、討論內容：
醫生 1：從患者的癥狀和查體來看，首先考慮[可能的疾病名稱 1]，但需要進一步排除[可能的疾病名稱 2]。輔助檢查中[具體檢查項目]的結果不太典型，還需要結合其他檢查綜合判斷。
醫生 2：同意醫生 1 的觀點，患者的'家族史中沒有相關疾病，這一點不太支持某些遺傳性疾病的可能。但患者的癥狀持續時間較長，我們應該警惕一些慢性疾病的進展。
醫生 3：我認為可以考慮進行[進一步的檢查項目名稱]，以明確診斷。同時，對于患者目前的癥狀，可以給予一些對癥治療，緩解患者的不適。
六、討論結論：
經過充分討論，大家一致認為：
1. 目前患者的診斷傾向于[初步診斷結果]，但需要進一步完善[具體檢查項目]以明確診斷。
2. 給予患者對癥治療，緩解癥狀。
3. 密切觀察患者病情變化，根據檢查結果及時調整治療方案。
記錄人：[記錄人姓名]
門診病例討論記錄 4
一、病例基本信息
1. 患者姓名：[患者姓名]
2. 性別：[患者性別]
3. 年齡：[患者年齡]
4. 就診日期：[具體日期]
二、主訴
[患者自述的主要癥狀和不適表現]
三、現病史
[詳細描述患者癥狀出現的時間、發展過程、相關伴隨癥狀、治療經過等]
四、既往史
[患者既往的疾病史、手術史、過敏史等]
五、體格檢查
1. 一般情況：體溫[具體數值]、脈搏[具體數值]、呼吸[具體數值]、血壓[具體數值]。
2. 專科檢查：[針對患者病情進行的.相關專科檢查結果，如皮膚顏色、腫塊大小、關節活動度等]
六、輔助檢查
[列出患者進行的相關檢查項目及結果，如血常規、生化檢查、影像學檢查等]
七、初步診斷
[醫生根據患者的臨床表現、檢查結果等做出的初步診斷]
八、討論內容
1. 醫生 A：從患者的癥狀和檢查結果來看，我認為可能是[診斷可能性一]。理由是[闡述理由，如癥狀表現符合、檢查結果支持等]。但還需要進一步排除[可能的其他診斷]。
2. 醫生 B：我同意醫生 A 的觀點，不過也不能忽視[另一種可能性]。患者的[具體表現]讓我覺得有這種可能，建議進行[進一步的檢查項目]以明確診斷。
3. 醫生 C：我覺得還可以從患者的生活習慣和環境因素方面考慮。比如患者是否有[相關危險因素]，這可能對診斷和治療有一定的指導意義。
九、討論結論
1. 進一步檢查項目：[確定需要進行的進一步檢查項目]。
2. 治療建議：[根據討論結果提出初步的治療建議，如藥物治療、觀察隨訪等]。
3. 隨訪計劃：[確定患者的隨訪時間和內容，以便及時調整治療方案]。
十、記錄人
[記錄人的姓名]
十一、參與討論醫生簽名
[參與討論的醫生依次簽名]
門診病例討論記錄 5
參加人員：呼吸科李x主任醫師、邊xx副主任醫師，風濕科姜x主任醫師、何xx副主任醫師，腎病科占xx主任醫師，放射科趙×主治醫師，呼吸科王x主治醫師、劉xx住院醫師、張×x等進修醫師和實習醫師共26人。
討論時間：
討論地點：呼吸科醫生辦公室
主持人：李x主任醫師
討論內容：
劉xx：匯報病歷，內容（略）。
李x：患者病例特點：咯血、胸憋，每晚7~8口，使用激素后，出現便血，下了胃管，排除上消化道出血，入院后去協和、北大查免疫相關檢查，C-ANCA（+），考慮血管炎和韋格內肉芽腫？目前主要問題是便血原因，今日討論本病人診斷，下一步治療方案，以及目前治療缺陷。
趙×：①第一次胸部CT：左下肺結節，周圍模糊結節，本病人未形成明顯空洞，屬韋格內肉芽腫早期，周圍磨玻璃樣改變，炎性滲出。②第二次胸部CT，肺泡和間質均有出血，病變進展。③第三次胸部CT，沖擊治療后，肺外帶出現實變，考慮病情進展。
姜x：患者癥狀：①咳血。②尿蛋白，肺腎兩個臟器均受損害。
當時C-ANCA（+），滴度高，考慮診斷系統性血管炎，ANCA相關性血管炎，韋格內肉芽腫，因為當時沒有三聯癥，鼻腔基本正常。基本除外韋格內肉芽腫。第二次胸部CT，彌漫性病變，應該肺泡灌洗，腎穿最好，ANCA相關性血管炎，韋格內肉芽腫，影像像結核比較多，咯血不多見，肺部活檢，可以明確診斷，目前不像韋格內肉芽腫。治療上以搶救生命為主，檢查可以暫緩。消化道出血，血管炎可見：①可能本病造成；②患者混合痔病史，可請肛腸科會診；③下消化道出血，考慮激素所致。患者胸部CT出血未吸收，有進展。治療建議進一步激素沖擊治療，行第二次沖擊療法，同時注意保肝。如果患者環磷酰胺能耐受，建議0.8u半個月1次，因為已出現腎損害，如果患者不能耐受，0.2u隔日1次，口服，半個月后使用。治療應該積極，生存與風險共存，監測胸部CT，激素+CTX，盡量補充球蛋白、血漿，補充紅細胞效果不好，可考慮常規保肝藥物，綠丁諾。
占xx：①診斷，肺出血，可以除外結核、支氣管擴張、紅斑狼瘡，考慮韋格內肉芽腫，C-ANCA（+）支持韋格內肉芽腫診斷；若P-ANCA（+）支持顯微鏡多動脈炎。韋格內肉芽腫，在肺部表現多樣，肺上損害更明顯，可以診斷：韋格內肉芽腫。②患者白蛋白低，尿蛋白高，考慮多系統損害。③抗生素的'使用，進一步痰培養、血培養明確目前是否存在感染？發熱、血象高、惡寒不明顯，可行分泌物培養、痰培養。④消化道出血是在小血管炎、沖擊之后出現，考慮不是病情進展。血管炎存在活動期，高度、中度、穩定期，患者咳血癥狀有所減輕，沖擊治療之后，進展情況減慢。患者中性粒細胞、白細胞高，活動度明顯不明顯，要看胸部CT是否在吸收，如果咳血不明顯可以使用小劑量激素，同時判斷是否活動，查ESR、CRP。考慮消化道出血，與沖擊治療有關系。治療：①血漿置換治療。②沖擊治療：腎功能未出現快速進展。腎活檢在本病意義不大。應最小代價追求最大效果，使用激素相對慎重，第一療程0.50.80.8，沖擊治療一個療程，0.5~0.6mg/kg口服4~6周，減量，口服40~60mg，如果加重要行第二部分沖擊治療。注意感染、激素并發癥，如果好轉，激素改為40mg，4~6周開始減量；2周減半片，2~3片終身口服。前半年6~8g環磷酰胺。③ANCA相關性血管炎，誘導期治療，穩定期治療，患者消化道潰瘍，輸血漿比紅細胞要好。④合并癥的治療。
邊xx：占主任介紹一下激素的使用方法。
占xx：1g沖擊3天，60mg維持4~6周；如果再次出現加重，再1g沖擊3天，如肺內出血，靶器官損害，使用環磷酰胺4周1次，0.8~1.0g后續，環磷酰胺是累積效應。如果沖擊無效，可考慮血漿置換，大劑量丙球封閉自身抗體，針對ANCA抗體，同時激素+環磷酰胺。本患者有肝損害（膽紅素偏高），注意查肝損害、轉氨酶改變，如果膽紅素下降，判斷血管炎控制。
李x：本病人明確診斷韋格內肉芽腫，排除肺出血腎炎綜合征。治療方案：①半個月后追加0.4g環磷酰胺；②甲潑尼龍60mgivgttqd，5~7天，判斷是否有效，出血、血常規、CT；③使用血漿200ml，球蛋白調節免疫；④抗生素停用，觀察感染情況；⑤保肝治療，監測肝功，必要時加靜脈保肝藥；⑥出血問題，出血減少，止血藥，立止血；⑦小米湯，靜脈營養；③中藥辨證治以益氣養陰、清熱涼血，具體方藥如下：
生黃芪15g西洋參8g阿膠12g大棗10枚山梔15g玄參15g水牛角粉3g茵陳15g青高15g大小薊各15g白及15g地榆炭12g丹皮9g白茅根15g仙鶴草15g生地15g灶心士包30g濃煎100ml，水煎服，日1劑
記錄醫師：劉xx
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