工傷勞動仲裁申請書

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工傷勞動仲裁申請書（通用27篇）

　　在這個高速發展的時代，有各項事務需要申請書，我們在寫申請書的時候需要注意問題。但是你知道怎樣才能寫的好嗎？以下是小編整理的工傷勞動仲裁申請書，歡迎大家分享。

工傷勞動仲裁申請書（通用27篇）

　　工傷勞動仲裁申請書 1

　　申請人：xx，男，xx年xx月xx日生，漢族。

　　工作單位：xxxx。

　　用工性質：聘任制。

　　住址：xxxxxx

　　被申請人：xxxx

　　地址：xxxx

　　勞動仲裁請求事項:

　　1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。

　　具體如下：

　　1、一次性醫療補助金3000元×18月;

　　2、一次性就業補助金3000元×9月;

　　3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

　　事實與理由:

　　xx年xx月xx日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的'傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于年1月經榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

　　由于被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

和順縣勞動仲裁委員會

　　申請人：xx

　　時間：20xx年xx月xx日

　　工傷勞動仲裁申請書 2

　　申請人：xxxx

　　性別：xxxx

　　年齡：xxxx

　　身份證號碼：xxxx

　　聯系電話：xxxx

　　身份證地址：xxxx

　　現常住有效通訊地址：xxxx

　　被申請人全稱：xxxxxxxx

　　法定代表人：xxxxxxxx單位性質：xxxx私營

　　郵政編碼：xxxx聯系電話：xxxx

　　注冊地址：xxxx

　　現辦公地址：xxxx

　　仲裁申請：xxxx

　　1、要求確認申請人與被申請人自xx年xx月xx日起至20xx年xx月xx日止存在勞動關系;

　　2、裁決被申請人向申請人支付未依法簽署勞動合同最多xx個月的雙倍工資差額xxxx元;仲裁申請：xxxx

　　1、要求確認申請人與被申請人自xx年xx月xx日起至20xx年xx月xx日止存在勞動關系;

　　2、裁決被申請人向申請人支付未依法簽署勞動合同最多xx個月的雙倍工資差額xxxx元;

　　3、裁決被申請人依法向申請人補足因曠工扣款造成的20xx年10月工資不足額部分的xxxx元;

　　4、裁決被申請人向申請人支付未提前三十日書面通知申請人離職的.待通知金xxxx元;

　　5、裁決被申請人向申請人支付違法解除勞動關系的經濟賠償金xxxx元;

　　6、裁決被申請人依法向申請人重新出具終止勞動關系證明;

　　(雙倍工資、20xx年xx月未足額工資、待通知金、經濟補償金，合計：xxxxxxxx元)

申請人：xx

　　xx年xx月xx日

　　工傷勞動仲裁申請書 3

　　申請人：

　　被申請人：

　　請求事項：

　　請求中止xx為xx申請關于勞動關系的仲裁申請；

　　事實與理由：

　　你單位受理的'xx兒子xx與我公司勞動關系爭議的仲裁申請，在仲裁期間，被申請人對申請人方提供稱具有勞動關系的關鍵證據“證明”有異議，認為該“證明”是無效證明；也不能作為證據。而該證據是認定xx與我公司是否具有勞動關系的主要證據，現我公司已經對該份“證明”的效力向xx區人民法院提出了民事訴訟，法院也已經受理；該民事訴訟直接會影響到仲裁結果。特根據法律規定向貴會提出中止仲裁審理的申請，望批準。

此致

xx市勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：xx省xx有限公司

　　xx年xx月xx日

　　工傷勞動仲裁申請書 4

　　申請人：xxxx，性別xx，年齡xx，工作單位：xxxx，住所xxxx，聯系方式：xxxx。

　　被申請人：xxxx，地址：xxxx。

　　法定代表人：xxxx，職務：xxxx。電話：xxxx。

　　仲裁請求：

　　1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關系;

　　2.請求裁決被申請人向申請人支付xx個月經濟補償金xx元;

　　3.請求裁決被申請人為申訴人補繳xx年xx月至xx年xx月社會保險費.

　　事實與理由：

　　xx年xx月，申請人經錄用進入xx服裝有限公司(以下簡稱xx公司)上班，工作內容主要為操作平車、特種車等。xx年xx月，xx公司提出勞動合同由其關聯公司xx用品有限公司(即被申請人)繼續履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動合同內容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數次侵犯申請人勞動權益，其中xx年xx月，因被申請人扣克申請人底薪工資數千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發申請人人民幣xx元草草解決此事。xx年xx月xx日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻青春，被申請人卻從未理會申請人今后的`社會保障，逃避法律法規不為申請人繳納社會保險金，嚴重損害申請人勞動權益。xx年xx月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產設備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應經濟的補償金及補繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。

此致

xxxx市勞動仲裁委員

申請人：xxxx

　　xx年xx月xx日

　　工傷勞動仲裁申請書 5

　　申請人：xxxx，男，漢族，現年x歲。

　　申請人：xxxx，女，漢族，系xxxxx妻子

　　請求事項：xxxxx

　　1、請求對申請人住房損失進行鑒定。

　　2、請求對申請人房屋損失原因進行鑒定。

　　事實及理由：xxxxx

　　申請人xxxxx、xxxxx訴xxxxx等損害賠償糾紛一案訴至xx人民法院，貴院已經立案。本案的被告xxxxx等的.行為已經對申請人家庭住房造成損壞，現已不能入住正常生活。根據我國有關法律規定，為維護申請人的合法權益，申請人申請對自家房屋做損失鑒定及損失原因鑒定。

此致

xxx人民法院

申請人：xxxxx

　　xxxx年xx月xx日

　　工傷勞動仲裁申請書 6

　　申請人：xxx，男，48歲，住xx。

　　委托代理人：王xxx，河南xx律師事務所律師。

　　被申請人：xx市中xx工程有限公司。

　　法定代表人：吳x，公司經理。

　　公司地址：xx市xx。

　　申請請求：

　　1、請求裁決被申請人賠償申請人醫療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，后續治療費6000元，以上共計：42283.5元。

　　2、賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑒定結果出來后確定。

　　事實與理由：

　　被申請人于20xx年承包了xx小區1號樓施工工程，申請人自20xx年10月8日開始為被申請人施工，20xx年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

　　申請人于20xx年7月向xx市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。

　　從事故發生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。

此致

xx市勞動仲裁委員會

申請人：xxx

　　20xx年9月24日

　　工傷勞動仲裁申請書 7

　　申請人：饒xx，男，1968年xx月出生，湖北省武漢市人，原武漢xx有限責任公司員工，住武漢市洪山區xx號。

　　被申請人：武漢xx有限責任公司，住武漢市洪山區xx。

　　法定代表人：王xx，董事長。聯系電話：xx

　　xx請求：

　　1、裁令被申請人因未簽訂書面勞動合同而應支付申請人加倍工資16100元；

　　2、裁令被申請人支付拖欠申請人20xx年6月的工資1610元；

　　3、裁令被申請人出具解除勞動關系的證明；

　　4、裁令被申請人支付申請人經濟補償金8855元；

　　5、裁令被申請人因違法解除勞動合同而應支付申請人賠償金17710元；

　　6、裁令被申請人按社會xx經辦機構規定的繳費比例補辦補繳申請人20xx年2月至20xx年6月養老xx，若補辦補繳不能，則被申請人一次性支付申請人社會基本養老xx補償費22346.7元；補辦補繳醫療xx，若補辦補繳不能，一次性賠償申請人醫療xx損失1442.6元；補辦補繳失業xx，若補辦補繳不能，一次性賠償申請人失業生活補助費損失2887.5元。

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年2月6日進入被申請人處工作。在工作期間，被申請人未與申請人簽訂書面的勞動合同，未依法為其辦理各項社會xx，拖欠申請人20xx年6月份的工資。申請人多次要求被申請人為其辦理各項社會xx，被申請人一直拒絕。20xx年6月期間被申請人要求申請人自己每月支付300元的社保費用為條件才為其辦社保，申請人拒絕了被申請人的`違法要求。同月29日被申請人以申請人拒絕其違法要求為由違法解除與申請人的勞動合同。

　　現申請人為維護自身合法權益，特向貴委依法提起xx。懇請貴委依法裁決。

此致

洪山區勞動爭議xx委員會

申請人：xx

　　xx年xx月xx日

　　工傷勞動仲裁申請書 8

　　申請人：王xx，男，xx年5月11出生，漢族，xx市朝陽區xx公司職工，住xx市xx區xx街道xx樓xx單元xx號，電話：xx

　　被申請人：xx市xx有限責任公司

　　地址：xx市朝陽區xx街道xx號

　　法定代表人：李xx職務：董事長

　　電話：xx郵編：xx

　　申請事項和理由：

　　申請人王xx訴被申請人xx有限責任公司工傷賠償一案，貴院于xx年xx月xx日已審理完結，下達了[xx]法民初字第xx號民事判決書，并于xx年xx月xx日發生了法律效力。該判決書規定，被告xx市xx有限公司在本判決書生效后xx日內賠償給王xx工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計xx萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于xx年xx月xx日以前歸還的`xx萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

此致

敬禮

xx市xx區人民法院

　　申請人：王xx

　　xx年xx月xx日

　　工傷勞動仲裁申請書 9

　　申訴人：xx先生，男，漢族，xx年xx月xx日出生，住址：xxxx

　　被訴人：xx公司，住所：xx，法定代表人：xx

　　申請仲裁事項：

　　1、請求裁決確認申訴人與被訴人之間的勞動關系已經解除;

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人一次性傷殘就業補助金差額29520元(4550元/月×9個月-11430=29520元)，一次性工傷醫療補助金差額6455元(4550元/月×2個月-2645=6455元);

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人一次性就業補助金36400元(4550元/月×8個月=36440元);

　　4、請求裁決被訴人支付申訴人停工留薪期工資差額12357元(4550元/月×5.5個月-12668元=12357元);

　　5、請求裁決被訴人支付申訴人年5月份加班費差額165元、6月份加班費差額710元、7月份加班費差額545元、8月份加班費差額940元。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人年8月份伙食津貼480元，年8月份扣費480元。

　　以上總計88052元。

　　事實及理由：

　　申訴人于xxxx年xx月xx日入職被訴人處，擔任電工，月平均工資4550元。xxxx年xx月xx日上午，申訴人在工作時，高處墜落，導致腰部跌傷，后住院治療50余天。xxxx年xx月xx日東莞市社保局對申訴人的受傷事故作出工傷認定。xxxx年xx月xx日經東莞市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。因被訴人沒有按照申訴人實際工資足額為申訴人購買社保，導致申東莞市社會保險管理中心按照繳費工資決定支付申訴人一次性傷殘補助金11430元、一次性工傷醫療補助金2645元，申訴人一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金差額應由被訴人承擔。申訴人工傷后，被訴人僅支付申訴人停工留薪期工資12668元。因被訴人不愿意補足該部分差額，也未足額支付申訴人停工留薪期工資，且被訴人存在無故克扣xxxx年xx月份工資960元、為足額支付申訴人xxxx年xx月至xx月份加班費，申訴人已經提出與被訴人解除勞動關系，但是被訴人不愿意按照申訴人要求支付上述工傷待遇差額、加班費差額、以及克扣工資。

　　申訴人認為，被訴人的行為已經嚴重違反了我國勞動法律法規，給申訴人造成了極大的損失。為維護自身的合法勞動權益，申訴人特根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》及相關法律法規的'規定，向貴庭提起仲裁申請，請求貴庭查明事實，依法支持申訴人的請求。

此致

xx市勞動人事爭議仲裁院南城仲裁庭

　　申請人：xx

　　時間：20xx年xx月xx日

　　工傷勞動仲裁申請書 10

　　申請人：劉xx，男，xx年4月23日出生，漢族，住址：湖南省xx。

　　被申請人：xxx物流有限公司

　　住所地：xx市xx區xx路xx號xxx房

　　法定代表人：羅xx

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關系，并裁決被申請人向申請人支付經濟補償金11250元(4500元/月×2.5個月);

　　二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的11個月(從xx年9月至xx年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×11個月);

　　三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個月);

　　四、請求裁決被申請人向申請人支付xx年1月4日至xx年7月15日的醫療費36935.59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元(50元/天×70%×147天)、勞動能力鑒定費390元;

　　五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元(4100元/月×30%×12個月×10年);

　　六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元(4500元/月×18個月);

　　七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個月×10年);

　　八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金54000元(4500元/月×12個月);

　　以上各項合計819198.59元。

　　事實與理由：

　　申請人劉xx于xx年8月入職被申請人xx物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。xx年1月4日上午9點上班時，劉xx在公司倉庫F1號庫內裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下，當時由120急救車接往中山大學附屬第一醫院xx院區治療，經醫院診斷為：

　　一、重型開放性顱腦損傷1、右側額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內側壁顴突鼻骨骨折5、右側額部頭皮挫裂傷;

　　二、右中上肺創傷性濕肺、胸腔積血;

　　三、右側6.7肋骨骨折;四、有肩鎖關節脫位;五、右側髖臼撕脫骨折。

　　由于申請人無力負擔繼續治療的費用，被醫院強行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護理。醫院建議繼續康復治療，加強營養，需專人陪護。xx年3月1日，申請人的.受傷事故已被認定為工傷事故。xx年7月29日，申請人經過xx市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級，護理等級為四級，停工留薪期從xx年1月4日起至xx年7月4日止。

　　基于以上的事實以及根據《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關法律規定，為維護自己的合法權益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。

此致

xx市xx區勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：劉xx

　　xx年xx月xx日

　　工傷勞動仲裁申請書 11

　　申請人：xx，男，xx，漢族，身份證：xx

　　住址：湖南省常寧市xx號

　　電話：xx

　　被申請人：xx市xx辦公設備廠

　　住所：xx市天河區xx工業區

　　法定代表人：xx電話：xx

　　訴訟請求事項

　　1、確認雙方于xx年8月20日至xx年xx月xx日期間存在勞動關系。

　　2、支付于xx年9月20日至xx年xx月xx日期間未簽訂勞動合同的雙倍工資28600元。

　　3、支付xx年8月20日至xx年7月12日期間延時加班工資50068.97元，休息日加班工資18358.62元，法定節假日加班工資3034.48元。

　　4、支付xx年8月20日至xx年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。

　　5、支付違法解除勞動合同的賠償金4400元。

　　6、支付勞動能力鑒定費、檢查費、掛號費合計539.3元;

　　7、支付住院期間的伙食費735元。

　　8、支付停工留薪期間的工資2200元。

　　9、支付一次性傷殘補助金16348.5元。

　　10、支付一次性傷殘就業補助金10899元。

　　11、支付一次性工傷醫療補助金2724.75元。第2-11項合計140943.1元。

　　事實和理由

　　申請人于xx年8月20日入職被申請人，任機械操作工人工作，填有入職登記表，xx年10月12日工傷停工留薪期間屆滿后被申請人拒絕申請人繼續上班，違法解雇本人。在職期間沒有簽訂有任何形式的.勞動合同，被申請人沒有按相關規定為申請人繳納社保。

　　xx年8月20日至xx年7月12日期間，申請人月基本工資為2200元，現金發放，有簽收記錄保存在被申請人處。每天上班時間從早上7：30至下午6：00，中午有1.5小時的休息時間，即每天加班1小時;每月沒有安排休息日，即每天加班8.25天;法定節假日沒有休息，該期間加班10天。xx年和xx年年休假共10天沒有休息。

　　xx年7月12日，申請人在被申請人的沖床車間操作沖床機時，不慎被沖床壓傷左手。xx市天河區人力資源和社會保障局于xx年9月21日作出穗天人社工傷(xx)xx號《工傷認定決定書》，認定為工傷。xx市勞動能力鑒定委員會于xx年10月24日作出穗勞鑒初(xx)xx號《工傷職工勞動能力鑒定結論書》，鑒定為傷殘等級為十級，停工留薪期從xx年7月12日至xx年10月12日。住院21天，住院期間的醫藥費全部由被申請人支付，有一個月停工留薪期間的工資沒有支付，住院伙食費和十級傷殘的相關侍遇等沒有支付。工傷待遇按xx市職工平均工資54495元/年的60%計算。申請人自費申請勞動能力鑒定，鑒定費、檢查費和掛號費合計539.3元。

　　基于上述事實和理由，請求你委支持本人的所有仲裁請求。

此致

xx市天河區勞動爭議仲裁委員會

申請人：xx

　　xx年xx月xx日

　　工傷勞動仲裁申請書 12

　　申請人：楊xx，男，漢族，xx年2月2日出生，駕駛員，身份證號：xxxx，住連云區宿城鄉寶山村寶山組xx號，

　　被申請人：連云港寧海x有限公司，住連云港市宋跳工業區振興路xx號。

　　法定代表人：徐xx。

　　請求事項：

　　1、請求被申請人為申請人補辦xx年3月至勞動終止日的社會保險。

　　2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計338187元。

　　事實與理由：

　　申請人于xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。

　　致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[xx]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，xx年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【xx】578號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的.賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求

此致

連云港市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：楊xx

　　xx年9月12日

　　工傷勞動仲裁申請書 13

　　申請人：張xx，男，19xx年xx月xx日出生，住址：湖南省xx市xx號，身份證號：Xxx。

　　代理人：姚xx北京律師

　　被申請人：長沙xx機械有限公司，住所地：長沙經濟技術開xx號，電話：Xxx

　　聯系人：xx聯系電話：Xxx

　　法定代表人：羅xx職務：總經理

　　申請事項：

　　一、請求裁決被申請人向申請人支付因未簽訂勞動合同的雙倍工資30234元（自20xx年9月至20xx年3月止）。

　　二、請求裁決被申請人支付違法解除勞動關系的經濟補償金3200元。

　　三、請求裁決被申請人支付加班工資共計9826元。

　　四、請求裁決被申請人為申請人補繳自20xx年9月至20xx年3月的社會xx。

　　事實與理由：

　　20xx年9月，申請人應聘進入被申請人質檢部擔任質檢員一職，雙方約定基本工資為1600元。進入公司后，申請人即要求與公司訂立書面勞動合同，但被申請人的負責人讓申請人先安心工作，以等段時間再簽為由推脫，之后申請人多次要求與被申請人簽訂勞動合同，均未得到同意，在申請人工作期間，被申請人不僅安排申請人從事本職外的'工作，而且工作時間嚴重超過法定標準，法定節假日加班也未按規定支付加班工資。至今未給申請人辦理任何社會xx，20xx年2月，申請人因其親屬意外身亡急需回家料理后事，便向被申請人請假一個月，但假期結束，申請人回去繼續上班時，卻被告知工作崗位已滿，并拒絕為申請人安排其他崗位，此后，被申請人始終未給予正面答復，被申請人的行為已構成變相辭退申請人。

此致

長沙縣勞動人事爭議xx委員會

申請人：張xx

　　二0xx年三月十九日

　　工傷勞動仲裁申請書 14

　　申請人：

　　公民身份證號碼：

　　被申請人：

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷手術費、住院費、護理費、醫藥費、伙食費。事實與理由：

　　申請人于20xx年9月14日入職被申請人招去工地，工作崗位是電焊工，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。在20xx年9月29日下午14點40分左右上班時間，當我上到數高的四角鐵梯操作時，四角鐵梯突然散架，我從中跌落著地，在事發當時在場人員有等員工，由于跌落層數較高，翻倒數次，落地時完全處于昏迷狀態，在昏迷中由送往醫院。

　　由廣東省人民醫院和人民醫院診斷，診斷為：

　　1、腰椎體爆裂性壓縮性骨折，椎旁，腰背部皮下軟組織損傷。

　　2、腰四分之三椎間盤輕微膨出腰五分之四椎間盤突出。

　　現在骨科醫院住院動手術，手術費需4萬元，被申請人只交2萬元，余下的2萬元我東借西湊方才手術。住院期間需要醫藥費、護理費，醫院建議需專人陪護等各種費用。

　　由于申請人無力負擔繼續治療的費用，據以上事實以根據《勞動合同法》，申請人認為，被訴人的行為已經嚴重違反我國勞動法律法規，給申請人造成極大的損失。

　　為維護自身的'合法權益，申訴人根據《中華人民共和國勞動法》及相關法律法規的規定，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求仲裁幫忙，早日依法裁決為謝！

　　申請人：

　　申請時間：20xx年10月18日

　　工傷勞動仲裁申請書 15

　　申請人：XXX,男，19XX年XX月XX日生，住廣州市XXXXXXX，聯系電話：

　　被申請人：廣州市XXXXXX有限公司，住所地：白云區XXXXXX。

　　法定代表人：XXX電話：XXXXXXXXXXX。

　　請求事項：

　　1、被申請人支付申請人工資81400元；

　　2、一次性傷殘補助金17600元；

　　3、一次性傷殘就業補助金17600元；

　　4、一次性醫療補助金4400元

　　5、護理費10000元；

　　6、住院伙食費2400元；

　　7、返還押金5000元

　　以上合計人民幣1384000元。

　　事實和理由：

　　20xx年5月9日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員的`工作，工資加提成約2200元/月。20xx年5月10日19時左右申請人駕駛xx廣州至高州路段經陽春市，往電白縣沙瑯鎮方向行駛時發生交通事故。廣州市勞動和社會保障局于20xx年4月6日認定為工傷，20xx年4月3日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。

　　第一次醫療終結時間至20xx年2月10日止，第二次醫療期從20xx年4月4日起至20xx年5月4日止，所有的醫療費都是由被申請人支付了，但從20xx年5月直至現在20xx年5月30日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支，現要求被申請人支付申請人工資81400元（20xx年5月至20xx年5月30日）由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇：

　　1、一次性傷殘補助金17600元（2200元/月×8個月）；

　　2、一次性傷殘就業補助金17600元（2200元/月×8個月）；

　　3、一次性工傷醫療補助金4400元（2200元/月×2個月）；申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進行護理，應該支付護理費10000元（1000元/月×10個月）；申請人住院共計80天應該支付住院伙食費2400元（80天×30元/天），被申請人還應該返還押金5000元；合計人民幣1384000元。

　　現具申請，請求你委依法仲裁。

此致

xxx勞動爭議仲裁委員會

申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

　　工傷勞動仲裁申請書 16

　　申請人：xxx，男，48歲，住開封縣袁坊鄉張吳寨村5組。

　　委托代理人：王xxx，河南遼源律師事務所律師。

　　被申請人：開封市中xx有限公司。

　　法定代表人：吳x，公司經理。

　　公司地址：開封市三里堡90號。

　　申請請求：

　　2、賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑒定結果出來后確定。

　　事實與理由：

　　被申請人于20xx年承包了正陽小區1號樓施工工程，申請人自20xx年10月8日開始為被申請人施工，20xx年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

　　申請人于20xx年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。

　　從事故發生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。

此致

開封市勞動仲裁委員會

申請人：xxx

　　20xx年9月24日

　　工傷勞動仲裁申請書 17

　　申請人：xxxx省xxxx_有限公司

　　被申請人：xxxx

　　請求事項：

　　請求中止張xx為小張申請關于勞動關系的仲裁申請;

　　事實與理由：

　　你單位受理的張xx兒子小張與我公司勞動關系爭議的`仲裁申請，在仲裁期間，被申請人對申請人方提供稱具有勞動關系的關鍵證據“證明”有異議，認為該“證明”是無效證明;也不能作為證據。而該證據是認定張xx與我公司是否具有勞動關系的主要證據，現我公司已經對該份“證明”的效力向xx區人民法院提出了民事訴訟，法院也已經受理;該民事訴訟直接會影響到仲裁結果。特根據法律規定向貴會提出中止仲裁審理的申請，望批準。

此致

xx市勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：xxxx省xxxx有限公司

　　20xx年xx月xx日

　　工傷勞動仲裁申請書 18

　　申請人：xxxx，男，漢族，某年某月某日日出生，現住室

　　電話：xxxx

　　被申請人：xxxx有限公司

　　住址：xxxx大廈20F

　　電話：xxxx

　　法定代表人：xxxx

　　仲裁請求：xxxx

　　1、裁定解除雙方勞動關系。2、裁定被申請人支付拖欠申請人的20xx年4、5月工資人民幣6000元。3、裁定被申請人支付違約金人民幣3，000元，并支付經濟補償金人民幣9，000元。4、裁定被申請人為申請人補交20xx年5月起的“三金”。5、裁定被申請人承擔本案仲裁費。事實與理由：xxxx

　　1999年4月1日，申請人與被申請人簽訂了一份《勞動合同》，約定被申請人聘用申請人為被申請人的`辦公室主任，期限自1999年4月1日至20xx年3月31日。20xx年4月10日，被申請人無故免去申請人的全部任職要其等待公司的分配，并拒不支付申請人自20xx年4月起的工資，也不為申請人繳交“三金”。根據《勞動法》、《違反和解除合同的經濟補償辦法》第五條的規定和《勞動合同》第十一條、第十四條之約定，申請人為維護自己的合法權益，特具狀貴委，懇請裁定如所請。

　　此致

xx市勞動仲裁委員會

　　申請人：xxxx

　　xx年xx月xx日

　　工傷勞動仲裁申請書 19

　　申請人：xx 漢族 xx年10月21日生

　　地址：濟南市經十路xx號xx花園xx

　　被申請人：山東xx公司法定代表人：xx

　　地址：xx電話：xx

　　xx請求

　　1、依法裁決申請人和被申請人解除勞動合同合法。

　　2、裁決被申請人支付未簽訂書面勞動合同雙倍工資28764元。

　　3、裁決被申請人支付經濟補償金2997.3元。

　　事實和理由

　　申請人于xx年2月7日到被申請人上班，在職期間盡職盡責，但被申請人一直沒有與申請人簽訂書面勞動合同，也沒有依法為申請人繳納社會xx。xx年11月份，申請人根據xx等規定，依法與被申請人解除了勞動關系。

　　被申請人不與申請人簽訂書面勞動合同，沒有依法為申請人交納社會xx等行為，嚴重侵害了申請人的合法權益。特提請xx，請求依法維護勞動者的合法權益。

此致

濟南市勞動爭議xx委員會

申請人：xx

　　xx年xx月xx日

　　工傷勞動仲裁申請書 20

　　申請人：

　　被申請人：

　　請求事項：

　　請求中止xx為xx申請關于勞動關系的仲裁申請；

　　事實與理由：

　　你單位受理的xx兒子xx與我公司勞動關系爭議的仲裁申請，在仲裁期間，被申請人對申請人方提供稱具有勞動關系的.關鍵證據“證明”有異議，認為該“證明”是無效證明；也不能作為證據。而該證據是認定xx與我公司是否具有勞動關系的主要證據，現我公司已經對該份“證明”的效力向xx區人民法院提出了民事訴訟，法院也已經受理；該民事訴訟直接會影響到仲裁結果。特根據法律規定向貴會提出中止仲裁審理的申請，望批準。

此致

xx市勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：xx省xx有限公司

　　xx年xx月xx日

　　工傷勞動仲裁申請書 21

　　申請人：xxxx，身份證號碼：xx，聯系電話：xx。

　　被申請人：xxxx住所地：xx

　　法定代表人:xx負責人:xx電話:xx

　　被申請人：xxxx，住所地：xx

　　法定代表人：xx電話:xx

　　申請仲裁事項：

　　1、請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經濟補償金5100元。

　　2、請求仲裁委員會依法裁決被申請人補繳申請人xxxx年——xx年社會保險金。

　　3、請求兩被申請人支付加班費元。

　　事實及理由：

　　申請人于xx年2月被十堰勞務公司派遣到車身廠工作，xx年5月25日用工單位以"效益不好、40歲以上人員全部辭退"為由、將申請人違法辭退。二被申請人的行為嚴重違反了《勞動合同法》的規定，未按法律規定支付經濟補償金。為維護申請人的`合法權益，請貴仲裁委員會依法裁決。

此致

勞動仲裁委員會

　　申請人：xx

　　xx年xx月xx日

　　工傷勞動仲裁申請書 22

　　法定代表人:

　　第二被訴人:武漢XX公司

　　住所:武漢市經濟技術開

　　法定代表人:

　　請求事項:

　　1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動合同;

　　2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經濟補償金11613.8元;

　　3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費及其賠償金11974.45元;

　　4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金3000元;

　　5、由被申訴人連帶為申訴人補辦基本醫療xx和生育xx;

　　6、xx費用由被訴人連帶承擔。

　　事實與理由:

　　申訴人于xx年進入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的勞動合同，xx年3月19日合同期滿后雙方分別于xx年3月和xx年3月又續簽了為期3年的合同，合同于xx年3月19日到期。xx年12月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的'子公司武漢XX公司工作，仍于第一被訴人保持勞動合同關系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。

　　在合同履行期間，被申訴人違反合同關于工作時間的規定，經常要求申訴人在節假日加班加點卻不按照國家的規定支付加班加點的工資;申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒按照合同的約定定期對申訴人進行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷xx，醫療xx;申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育xx，繳納xx費;合同期間，被申訴人還多次擅自調低申訴人的工資標準。xx年3月，在沒有辦理任何手續的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來上班。

此致

武漢市勞動爭議xx委員會

申請人:

　　xx年xx月xx日

　　工傷勞動仲裁申請書 23

　　申訴申請人：xxxx(市)xx房地產有限公司

　　住址：xxxx市xxxx路xx號

　　法定代表人：xxxx電話：xxxx

　　被申訴人：xxxx

　　申請要求

　　1.裁決被申訴人支付申訴人培訓費xxxx萬元。

　　2.被申訴人承擔仲裁費用。

　　理由與事實

　　xxxx年xx月，申訴人與被申訴人簽訂一份《員工培訓協議書》，合同約定由申訴人聯系美國xx大學房地產開發學院，選送被申訴人前往進修學習并支付一切費用，學成必須為公司服務xxxx年。xxxx年xx月被申訴人學成回國后，未到本公司就業，而是到香港駐內地xxxx公司工作，現根據合同要求被申訴人賠償xxxx萬元的損失。

此致

xx市xx勞動仲裁委員會

　　xx(市)xx房地產有限公司

　　xx年xx月xx日

　　工傷勞動仲裁申請書 24

　　申請人：張xx，男，xxx年xx月xx日出生，住址：湖南省xx市xx號，身份證號碼：xxxxxxx。

　　代理人：姚xx北京中銀(xx)律師事務所律師

　　被申請人：xxxx機械有限公司，住所地：xx經濟技術開發區xx號，電話：xxxxxxxx

　　聯系人：劉xx聯系電話：xxxxxxx

　　法定代表人：羅xx職務：總經理

　　申請事項：

　　一、請求裁決被申請人向申請人支付因未簽訂勞動合同的雙倍工資xx元(自20xx年x月至xx年3月止)。

　　二、請求裁決被申請人支付違法解除勞動關系的經濟補償金xxx元。

　　三、請求裁決被申請人支付加班工資共計xx元。

　　四、請求裁決被申請人為申請人補繳自20xx年x月至20xx年3月的`社會保險。

　　事實與理由：

　　xx年x月，申請人應聘進入被申請人質檢部擔任質檢員一職，雙方約定基本工資為xx元。進入公司后，申請人即要求與公司訂立書面勞動合同，但被申請人的負責人讓申請人先安心工作，以等段時間再簽為由推脫，之后申請人多次要求與被申請人簽訂勞動合同，均未得到同意，在申請人工作期間，被申請人不僅安排申請人從事本職外的工作，而且工作時間嚴重超過法定標準，法定節假日加班也未按規定支付加班工資。至今未給申請人辦理任何社會保險，xx年2月，申請人因其親屬意外身亡急需回家料理后事，便向被申請人請假一個月，但假期結束，申請人回去繼續上班時，卻被告知工作崗位已滿，并拒絕為申請人安排其他崗位，此后，被申請人始終未給予正面答復，被申請人的行為已構成變相辭退申請人。

　　綜上，被申請人已嚴重違反《勞動法》《勞動合同法》等相關規定，為維護申請人合法權益，根據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》之規定，特依法提起勞動仲裁，請予支持!

此致

敬禮!

申請人：xx

　　xx年xx月xx日

　　工傷勞動仲裁申請書 25

　　申請人：xxxx，性別：xx，漢族，xx年xx月xx日出生，今年xx歲，xxxx戶口原住址：xxxx，職業xxxx，聯系方式：xx。

　　被申請人：xxxx公司法人代表：xxxx聯系電話：xxxx（公司辦公室負責與你協商人的電話）

　　案由：勞動爭議糾紛仲裁請求：xxxx事實與理由：xxxx（如實陳述從什么時間應聘到公司，什么時間發生工傷事故，怎么發生的'，什么時候做的認定、什么時候鑒定傷殘的、幾級等等最后是現申請人就上述工傷待遇問題無法與被協商人達成一致，為此，根據《工傷保險條例》及相關法律法規之規定，特向貴委員會申請仲裁，希望能依法裁決。

此致

xxxx勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：xxxx

　　xx年xx月xx日

　　工傷勞動仲裁申請書 26

　　申請人：銀xx，男，出生于1980年xx月xx日，住北京市xxxxx

　　被申請人：北京xx有限公司，住北京市朝陽區

　　法定代表人：xx，性別：x職務：xx電話：xxxx

　　請求事項：

　　1、依法裁決被申請人向申請人支付延長工作時間的工資報酬40234.80元；

　　2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資25%的補償金10058.70元；

　　3、依法裁決被申請人向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金12084元；

　　4、依法裁決被申請人向申請人支付北京市最低工資標準的差額部分70元及所欠差額工資25%的補償金17.50元。

　　事實和理由：20xx年2月23日申請人與被申請人建立勞動關系，20xx年2月26日雙方續簽勞動合同，合同約定勞動期限至20xx年2月22日終止，其中20xx年2月23日至20xx年3月5日申請人擔任實驗員崗位，實行標準工時制度，20xx年3月6日至今申請人擔任現場調度崗位，實行綜合計算工時制度，每天工作12小時。

　　20xx年8月15日至20xx年3月5日申請人擔任實驗員期間，被申請人要求申請人每天加班，一天工作12小時，被申請人未向申請人支付加班工資，在申請人的強烈要求下，被申請人于20xx年3月6日調換申請人工作崗位，轉為現場調度，實行綜合計算工時制度，但被申請人要求申請人一周工作六天，每天工作12小時的綜合計算工時制度，嚴重違反勞動法的.規定，總工作時間遠遠超過法定工作時間，且不支付加班工資，侵犯了申請人的合法權益。

　　20xx年xx月xx日被申請人違反法律規定與申請人解除勞動，嚴重侵犯了申請人的合法權益，應向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金。基于以上事實，被申請人的行為嚴重違反了法律規定，并給申請人工作、生活造成嚴重影響，為維護申請人的合法權益，特提出申訴，請依法裁決。

此致

北京市朝陽區勞動爭議仲裁委員會

申請人：x

　　xx年xx月xx日