工傷勞動仲裁申請書

時間：2024-10-11 07:57:26 仲裁申請書我要投稿

工傷勞動仲裁申請書【熱】

　　在現(xiàn)在社會，我們會經(jīng)常使用申請書，通過申請書，我們可以提出自己的請求。一起來參考申請書是怎么寫的吧，以下是小編整理的工傷勞動仲裁申請書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

工傷勞動仲裁申請書【熱】

工傷勞動仲裁申請書1

　　申請人：王__，男，___年5月11出生，漢族，__市朝陽區(qū)__公司職工，住__市__區(qū)__街道__樓__單元__號，電話：_________

　　被申請人：__市______有限責(zé)任公司

　　地址：__市朝陽區(qū)___街道___號

　　法定代表人：李__職務(wù)：董事長

　　電話：________郵編：____

　　申請事項和理由：

　　申請人王__訴被申請人_____有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于____年__月__日已審理完結(jié)，下達(dá)了[_____]_法民初字第___號民事判決書，并于____年__月__日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告__市______有限公司在本判決書生效后__日內(nèi)賠償給王__工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計___萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于____年__月__日以前歸還的__萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的'債務(wù)利息，承擔(dān)申請強制執(zhí)行的費用，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。

此致

敬禮

__市__區(qū)人民法院

　　申請人：王__

　　____年__月__日

　　附件：__人民法院民事判決書1份

工傷勞動仲裁申請書2

　　申請人：xxxx，男，漢族，現(xiàn)年x歲。

　　申請人：xxxx，女，漢族，系xxxxx妻子

　　請求事項：xxxxx

　　1、請求對申請人住房損失進(jìn)行鑒定。

　　2、請求對申請人房屋損失原因進(jìn)行鑒定。

　　事實及理由：xxxxx

　　申請人xxxxx、xxxxx訴xxxxx等損害賠償糾紛一案訴至xx人民法院，貴院已經(jīng)立案。本案的被告xxxxx等的行為已經(jīng)對申請人家庭住房造成損壞，現(xiàn)已不能入住正常生活。根據(jù)我國有關(guān)法律規(guī)定，為維護(hù)申請人的.合法權(quán)益，申請人申請對自家房屋做損失鑒定及損失原因鑒定。

此致

　　xxx人民法院

申請人：xxxxx

　　xxxx年x月x日

工傷勞動仲裁申請書3

　　申請人：

　　身份證號：

　　住址：

　　被申請人：_______________建材有限公司

　　地址：

　　法定代表人：

　　請求事項：

　　1、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險。

　　2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護(hù)理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計338187元。

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的'蘇G825××號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇G863××號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處申請了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處依法作出了××人社工認(rèn)字[20xx]第*號工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】***號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應(yīng)有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。

　　此致

　　××市勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：__________

　　_______年 _____月 ______日

工傷勞動仲裁申請書4

　　申訴人：__，男，漢族，198_年_月_日出生，

　　身份證號：

　　住住址：

　　通訊方式：

　　代理人；__，__律師事務(wù)所律師

　　電話：

　　被訴人：四川建設(shè)勞務(wù)有限公司（勞務(wù)派遣單位）

　　法定代表人：__ 職務(wù)：總經(jīng)理

　　住所地：

　　通訊方式：

　　被訴人：四川__建設(shè)工程有限公司（用工單位）

　　法定代表人：__ 職務(wù)：總經(jīng)理

　　住所地：

　　電話：

　　申請事項：

　　1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元（司法鑒定書確認(rèn)）

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

　　3、請求裁決被訴人補交申訴人于20__年2月26日開始參保至今的社會保險費（包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險）。

　　4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計220__元的賠償。

　　5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償5000元（解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補充）。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人20__年2月致20__年11月的加班工資24000元

　　事實與理由：

　　20__年2月__應(yīng)聘到四川__建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20__元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同，入職后公司以種。種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20__年3月__被四川__建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川__建設(shè)工程有限公司的項目工地上工作，20__年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認(rèn)定為工傷，20__年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會（成勞鑒字[20__]2457號）評定為工傷傷殘9級。20__年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人__后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：

　　1、依據(jù)《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金（其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個月）。

　　2、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應(yīng)向勞動者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資，申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得220__元的賠償（即11月的工資賠償）。

　　3、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動者支付經(jīng)濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的'標(biāo)準(zhǔn)向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟補償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個半的工資補償共計5000元。

　　為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

　　此致

　　成都市勞動仲裁委員會

　　申訴人：

　　20__年7月26日

　　附：1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份

　　2、《證據(jù)清單》一份

工傷勞動仲裁申請書5

　　申請人:________，女，漢族，出生________年________月________日，住址:________________________。

　　被申請人:____________公司

　　地址:________

　　法定代表人:________，電話:____________

　　申請事項:

　　一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養(yǎng)老保險費及滯納金合計18000元人民幣。

　　二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫(yī)療保險費滯納金合計20000元

　　三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元(20xx年1月至今)

　　事實與理由:

　　申請人于20xx年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現(xiàn)擔(dān)任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實上的勞動關(guān)系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

　　申請人認(rèn)為，根據(jù)勞動合同法及相關(guān)法律規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規(guī)定，為維護(hù)申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產(chǎn)生了高額的滯納金，同時，根據(jù)勞動合同法的.規(guī)定，未簽定勞動合同的，用人單位應(yīng)向勞動者支付雙倍的工資。為維護(hù)申請人的合法利益，現(xiàn)申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

此致

　　____________勞動爭議仲裁委員會

　　申請人:________

　　________年________月________日

工傷勞動仲裁申請書6

　　勞動者提起工傷仲裁申請時，需要向勞動爭議仲裁委員會提交仲裁申請書，以此做為提出賠償請求的書面文書。

　　在書寫工傷賠償仲裁申請書時，做為勞動者一定要清楚的表達(dá)和明確以下三項重要的內(nèi)容：

　　一、雙方的情況。

　　仲裁申請書的第一個部分，就是要把雙方的以下情況寫清楚：

　　個人姓名、出生日期、民族、住址、工作單位及職務(wù)，電話；

　　單位名稱、地址、法定代表人或負(fù)責(zé)人姓名、電話。

　　在這里說明一點，如果是受害人死亡的工亡賠償案件，在個人情況中，要將受害人的繼承人寫清楚，并表明與受害人的關(guān)系，如“系逝者×××妻子”等。

　　二、想要什么權(quán)利寫清楚。

　　在這個部分，主要是明確在工傷賠償申請中的賠償項目和數(shù)額，常見的賠償項目包括：

　　醫(yī)療費、住院伙食補助費、住院期間護(hù)理費、生活依賴護(hù)理費、外地就醫(yī)交通費和住宿費、一次性傷殘補助金、停工留薪期工資、傷殘津貼、殘疾輔助器具費等費用；

　　如果要求解除或終止勞動關(guān)系的，還可以主張一次性傷殘就業(yè)補助金和一次性工傷醫(yī)療補助金等損失。

　　發(fā)生勞動者死亡的工亡案件，應(yīng)當(dāng)寫明一次性工亡補助金、喪葬費、撫恤金等損失項目和數(shù)額。

　　以上具體的賠償項目和賠償數(shù)額的計算標(biāo)準(zhǔn)需要根據(jù)受害人的`具體情況確定，按照《工傷保險條例》和各省區(qū)、直轄市的地方性法規(guī)以及當(dāng)年度的有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行計算。

　　在賠償費用的計算事宜上，建議受害人或者家屬不要到處咨詢律師，即使你咨詢了多個律師，也無法將專業(yè)性的意見進(jìn)行系統(tǒng)性的匯總。最佳的辦法是直接委托律師幫寫，并向律師提供諸如病歷、診斷書、醫(yī)療費票據(jù)、勞動合同、工資表等證據(jù)，由律師根據(jù)法律、法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合相關(guān)賠償證據(jù)為你撰寫一份請求具體明確的法律文書，爭取賠償利益的最大化。

　　三、把事實寫清楚。

　　在仲裁申請書關(guān)于事實與理由這個部分中，要將以下幾個事項寫清楚，便于仲裁委員會在審理時確定案件的基本事實：

　　㈠雙方建立勞動關(guān)系的起始時間、平日的工作時間、從事的具體工作崗位、勞動報酬標(biāo)準(zhǔn)等基本事實寫清楚。特別是勞動報酬是關(guān)系到多項賠償費用的重要參考數(shù)據(jù)，建議勞動者根據(jù)自身的收入情況如實書寫；

　　㈡將工傷發(fā)生的時間、地點、過程和結(jié)果寫清楚，特別是要與工傷認(rèn)定決定書的記載結(jié)論相符，事實相符，并注明該文書的文案號和制作日期；

　　㈢將就醫(yī)情況寫清楚，主要是寫明事故發(fā)生后住院治療的醫(yī)院、診斷結(jié)果、住院時間和醫(yī)療費產(chǎn)生的數(shù)額等情況；

　　㈣如果工傷評定為傷殘等級的，要將等級標(biāo)準(zhǔn)寫清楚，并寫明鑒定意見書的文案號和制作日期等要素；

　　㈤如果是工亡案件，將繼承人與受害人之間的關(guān)系寫清楚，同時也要寫明工傷認(rèn)定決定書的文案號和制作日期等要素。

　　㈥最后就是重審本次事故給受害人或者繼承人造成的傷害，并說明與被申請人即用人單位就賠償事宜協(xié)商未果才提出仲裁申請。

工傷勞動仲裁申請書7

　　申請人：xxx，男，xxx年4月23日出生，漢族，住址：xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村x組x號。

　　被申請人：廣州xxx物流有限公司

　　住所地：廣州市黃埔區(qū)xx路xx號xxx房

　　法定代表人：xxx

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系，并裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金11250元（4500元/月×2.5個月）；

　　二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的11個月（從20xx年9月至20xx年8月）雙倍工資差額49500元（4500元/月×11個月）；

　　三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元（4500元/月×6個月）；

　　四、請求裁決被申請人向申請人支付20xx年1月4日至20xx年7月15日的醫(yī)療費36935。59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元（50元/天×70%×147天）、勞動能力鑒定費390元；

　　五、請求裁決被申請人向申請人支付護(hù)理費147600元（4100元/月×30%×12個月×10年）；

　　六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元（4500元/月×18個月）；

　　七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元（4500元/月×75%×12個月×10年）；

　　八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補助金54000元（4500元/月×12個月）；

　　以上各項合計819198.59元。

　　事實與理由：

　　申請人xxx于20xx年8月入職被申請人廣州xx物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。20xx年1月4日上午9點上班時，xxx在公司倉庫F1號庫內(nèi)裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下，當(dāng)時由120急救車接往中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院黃埔院區(qū)治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：一、重型開放性顱腦損傷1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷；二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血；三、右側(cè)6、7肋骨骨折；四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位；五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。由于申請人無力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的'費用，被醫(yī)院強行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護(hù)理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復(fù)治療，加強營養(yǎng)，需專人陪護(hù)。20xx年3月1日，申請人的受傷事故已被認(rèn)定為工傷事故。20xx年7月29日，申請人經(jīng)過廣州市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級，護(hù)理等級為四級，停工留薪期從20xx年1月4日起至20xx年7月4日止。

　　基于以上的事實以及根據(jù)《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關(guān)法律規(guī)定，為維護(hù)自己的合法權(quán)益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。

　　此致

廣州市黃埔區(qū)勞動爭議仲裁委員會

申請人：xxx

工傷勞動仲裁申請書8

　　申請人：吉__，男，____年8月12日生，漢族。

　　工作單位：__省__縣__公司。用工性質(zhì)：聘任制。

　　住址：__省__縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村.

　　被申請人: __省__縣__公司

　　地址：__省__縣

　　勞動仲裁請求事項:

　　1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫(yī)療補助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月;3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

　　事實與理由:

　　___年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)__縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時認(rèn)定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于___年1月經(jīng)榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

　　由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實申訴人的'工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

敬禮

__縣勞動仲裁委員會

　　申請人(簽名):吉__

　　___年3月25日

　　附件:

　　1、申請書副本1份

　　2、身份證復(fù)印證一份

　　3、勞動合同一份

工傷勞動仲裁申請書9

　　申請人：__，__，____年__月__日出生，漢族，住址：________。

　　被申請人：_____

　　住所地：__市__區(qū)__路__號___房

　　法定代表人：__

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系，并裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金11250元（4500元/月×2.5個月）；

　　二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的11個月（從____年__月至____年__月）雙倍工資差額49500元（4500元/月×11個月）；

　　三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元（4500元/月×6個月）；

　　四、請求裁決被申請人向申請人支付____年__月__日至____年__月__日的醫(yī)療費36935.59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元（50元/天×70%×147天）、勞動能力鑒定費390元；

　　五、請求裁決被申請人向申請人支付護(hù)理費147600元（4100元/月×30%×12個月×10年）；

　　六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元（4500元/月×18個月）；

　　七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元（4500元/月×75%×12個月×10年）；

　　八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補助金54000元（4500元/月×12個月）；

　　以上各項合計819198.59元。

　　事實與理由：

　　申請人__于____年__月入職被申請人____物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。____年__月__日__點上班時，__在公司倉庫F1號庫內(nèi)裝卸貨物時從5米高的`貨物堆上掉下，當(dāng)時由120急救車接往中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院__院區(qū)治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：

　　一、重型開放性顱腦損傷

　　1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血

　　2、左顳葉腦挫裂傷蛛膜下腔出血

　　3、顱底骨折鼻漏

　　4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折

　　5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷；

　　二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血；

　　三、右側(cè)6、7肋骨骨折；

　　四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位；

　　五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。由于申請人無力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的費用，被醫(yī)院強行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護(hù)理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復(fù)治療，加強營養(yǎng)，需專人陪護(hù)。____年__月__日，申請人的受傷事故已被認(rèn)定為工傷事故。____年__月__日，申請人經(jīng)過__市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級，護(hù)理等級為四級，停工留薪期從____年__月__日起至____年__月__日止。

此致

　　__市__區(qū)勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：__

　　時間：____年__月__日

工傷勞動仲裁申請書10

　　申請人：______，男，______生，漢族，身份證：______

　　住址：湖南省常寧市______號

　　電話：______

　　被申請人：__市______辦公設(shè)備廠

　　住所：__市天河區(qū)______工業(yè)區(qū)

　　法定代表人：______電話：______

　　訴訟請求事項

　　1、確認(rèn)雙方于____年8月20日至____年__月__日期間存在勞動關(guān)系。

　　2、支付于____年9月20日至____年__月__日期間未簽訂勞動合同的雙倍工資28600元。

　　3、支付____年8月20日至____年7月12日期間延時加班工資50068.97元，休息日加班工資18358.62元，法定節(jié)假日加班工資3034.48元。

　　4、支付____年8月20日至____年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。

　　5、支付違法解除勞動合同的賠償金4400元。

　　6、支付勞動能力鑒定費、檢查費、掛號費合計539.3元;

　　7、支付住院期間的`伙食費735元。

　　8、支付停工留薪期間的工資2200元。

　　9、支付一次性傷殘補助金16348.5元。

　　10、支付一次性傷殘就業(yè)補助金10899元。

　　11、支付一次性工傷醫(yī)療補助金2724.75元。第2-11項合計140943.1元。

　　事實和理由

　　申請人于____年8月20日入職被申請人，任機械操作工人工作，填有入職登記表，____年10月12日工傷停工留薪期間屆滿后被申請人拒絕申請人繼續(xù)上班，違法解雇本人。在職期間沒有簽訂有任何形式的勞動合同，被申請人沒有按相關(guān)規(guī)定為申請人繳納社保。

　　____年8月20日至____年7月12日期間，申請人月基本工資為2200元，現(xiàn)金發(fā)放，有簽收記錄保存在被申請人處。每天上班時間從早上7：30至下午6：00，中午有1.5小時的休息時間，即每天加班1小時;每月沒有安排休息日，即每天加班8.25天;法定節(jié)假日沒有休息，該期間加班10天。____年和____年年休假共10天沒有休息。

　　____年7月12日，申請人在被申請人的沖床車間操作沖床機時，不慎被沖床壓傷左手。__市天河區(qū)人力資源和社會保障局于____年9月21日作出穗天人社工傷(____)___號《工傷認(rèn)定決定書》，認(rèn)定為工傷。__市勞動能力鑒定委員會于____年10月24日作出穗勞鑒初(____)___號《工傷職工勞動能力鑒定結(jié)論書》，鑒定為傷殘等級為十級，停工留薪期從____年7月12日至____年10月12日。住院21天，住院期間的醫(yī)藥費全部由被申請人支付，有一個月停工留薪期間的工資沒有支付，住院伙食費和十級傷殘的相關(guān)侍遇等沒有支付。工傷待遇按__市職工平均工資54495元/年的60%計算。申請人自費申請勞動能力鑒定，鑒定費、檢查費和掛號費合計539.3元。

　　基于上述事實和理由，請求你委支持本人的所有仲裁請求。

此致

敬禮！　　

　　__市天河區(qū)勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：______

　　____年____月____日

工傷勞動仲裁申請書11

　　申請人：劉__，男，1__年4月23日出生，漢族，住址：湖南省隆回縣司門前鎮(zhèn)大茅坪村4組20號。

　　被申請人：_____物流有限公司

　　住所地：__市__區(qū)__路__號___房

　　法定代表人：羅__

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系，并裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金11250元(4500元/月×2.5個月);

　　二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的11個月(從____年9月至____年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×11個月);

　　三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個月);

　　四、請求裁決被申請人向申請人支付____年1月4日至____年7月15日的`醫(yī)療費36935.59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元(50元/天×70%×147天)、勞動能力鑒定費390元;

　　五、請求裁決被申請人向申請人支付護(hù)理費147600元(4100元/月×30%×12個月×10年);

　　六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元(4500元/月×18個月);

　　七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個月×10年);

　　八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補助金54000元(4500元/月×12個月);

　　以上各項合計819198.59元。

　　事實與理由：

　　申請人劉__于____年8月入職被申請人____物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。____年1月4日上午9點上班時，劉__在公司倉庫F1號庫內(nèi)裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下，當(dāng)時由120急救車接往中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院__院區(qū)治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：一、重型開放性顱腦損傷1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;三、右側(cè)6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位;五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。由于申請人無力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的費用，被醫(yī)院強行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護(hù)理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復(fù)治療，加強營養(yǎng)，需專人陪護(hù)。____年3月1日，申請人的受傷事故已被認(rèn)定為工傷事故。____年7月29日，申請人經(jīng)過__市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級，護(hù)理等級為四級，停工留薪期從____年1月4日起至____年7月4日止。

此致

敬禮

__市__區(qū)勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：劉__

工傷勞動仲裁申請書12

　　申請人：xxx，男，48歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。

　　委托代理人：王xxx，河南遼源律師事務(wù)所律師。

　　被申請人：開封市中發(fā)建筑工程有限公司。

　　法定代表人：吳x，公司經(jīng)理。

　　公司地址：開封市三里堡90號。

　　申請請求：

　　1、請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費15690。5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護(hù)理費5178元，后續(xù)治療費6000元，以上共計：42283。5元。

　　2、賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。

　　事實與理由：

　　被申請人于20xx年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自20xx年10月8日開始為被申請人施工，20xx年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

　　申請人于20xx年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認(rèn)定，9月被認(rèn)定為工傷。

　　從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。

　　此致

開封市勞動仲裁委員會

申請人：xxx

20xx年9月24日

工傷勞動仲裁申請書13

　　案由：工傷待遇爭議

　　申請人：吉軍軍，男，1982年8月12日生，漢族。

　　工作單位：山西省和順縣隆華公司。用工性質(zhì)：聘任制。

　　住址：山西省洪洞縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村.

　　被申請人:山西省和順縣隆華公司

　　地址：山西省和順縣

　　勞動仲裁請求事項:

　　1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫(yī)療補助金3000元×18月；2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月；3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

　　事實與理由:

　　20xx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時認(rèn)定為工傷。在被申請人的'組織下，申請人于20xx年1月經(jīng)榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

　　由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

　　此致

　　和順縣勞動仲裁委員會

　　申請人(簽名):

　　20xx年3月25日

工傷勞動仲裁申請書14

　　申請人：楊某，男，漢族，____年2月2日出生，駕駛員，身份證號：320703____0202____，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組_號，

　　被申請人：連云港寧海__建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路_號。

　　法定代表人：徐__。

　　請求事項：

　　1、請求被申請人為申請人補辦____年3月至勞動終止日的社會保險。

　　事實與理由：

　　申請人于____年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，____年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。

　　致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處申請了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[____]第499號工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請人受傷部位及傷情為工傷，____年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【____】578號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應(yīng)有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請人的'合法權(quán)益，為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求

此致

敬禮

連云港市勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：楊某

　　____年9月12日

工傷勞動仲裁申請書15

　　申請人：

　　身份證號：

　　住址：

　　被申請人：XXX建材有限公司

　　地址：

　　法定代表人：

　　風(fēng)險提示：勞動爭議當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在勞動爭議仲裁時效范圍內(nèi)申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權(quán)利就無法得到保障。

　　勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。

　　仲裁時效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計算。

　　超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。

　　請求事項：

　　1、請求被申請人為申請人補辦至勞動終止日的社會保險。

　　2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護(hù)理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計元。

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G825X號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇G863X號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。

　　致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。

　　導(dǎo)致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處申請了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處依法作出了X人社工認(rèn)字[20xx]第X號工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請人受傷部位及傷情為工傷，日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】XXX號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請人為八級傷殘。

　　由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應(yīng)有的賠償。

　　綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請人的`合法權(quán)益，為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。

此致

　　X市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：X

　　XX年 X月 X日

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