工傷勞動爭議仲裁申請書合集8篇

　　在當今社會高速發展的今天我們都會用到申請書，寫作層面上，申請書下級向上級的行文方式。大家知道申請書的格式嗎？下面是小編為大家收集的工傷勞動爭議仲裁申請書，僅供參考，大家一起來看看吧。

工傷勞動爭議仲裁申請書1

　　申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯系方式：______________。

　　被申請人：______________，地址：______________。

　　法定代表人：______________，職務：______________。電話：______________。

　　仲裁請求：

　　1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關系;

　　2.請求裁決被申請人向申請人支付_______個月經濟補償金________元;

　　3.請求裁決被申請人為申訴人補繳________年________月至________年________月社會保險費.

　　事實與理由：

　　_______年_______月，申請人經錄用進入________服裝有限公司(以下簡稱________公司)上班，工作內容主要為操作平車、特種車等。_______年_______月，________公司提出勞動合同由其關聯公司________用品有限公司(即被申請人)繼續履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動合同內容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數次侵犯申請人勞動權益，其中_______年_______月，因被申請人扣克申請人底薪工資數千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發申請人人民幣_______元草草解決此事。_______年_______月_______日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻青春，被申請人卻從未理會申請人今后的社會保障，逃避法律法規不為申請人繳納社會保險金，嚴重損害申請人勞動權益。_______年_______月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產設備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應經濟的.補償金及補繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。

此致

　　_______________市勞動仲裁委員

　　申請人：______________

　　_______年_______月_______日

工傷勞動爭議仲裁申請書2

　　案由：工傷待遇爭議

　　申請人：吉xx，男，xxx年8月12日生，漢族。

　　工作單位：xx省和順縣隆華公司。用工性質：聘任制。

　　住址：xx省洪洞縣大槐樹鎮李堡村.

　　被申請人: xx省和順縣隆華公司

　　地址：xx省和順縣

　　勞動仲裁請求事項:

　　1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。

　　具體如下：

　　1、一次性醫療補助金3000元×18月;

　　2、一次性就業補助金3000元×9月;

　　3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

　　事實與理由:

　　xxxx年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的`組織下，申請人于xxxx年1月經榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

　　由于被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

敬禮！

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

工傷勞動爭議仲裁申請書3

　　申請人：______________

　　工作單位：_________________

　　住址：_________________

　　電話：_________________

　　被申請人：_________________

　　地址：_________________

　　法定代表人：_________________

　　電話：_________________

　　業務人員：_________________

　　仲裁請求：_________________

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系;

　　二、請求裁決被申請人依法支付___________元因工受傷的相關費用，合計_______________元具體如下：_________________

此致

　　________________委員會

　　申訴人：_________________

　　_________年____月____日

工傷勞動爭議仲裁申請書4

　　案由：工傷待遇爭議

　　申請人：吉xx，男，20xx年8月12日生，漢族。

　　工作單位：xx省xx縣xx公司。用工性質：聘任制。

　　住址：xx省xx縣大槐樹鎮李堡村.

　　被申請人: xx省xx縣xx公司

　　地址：xx省xx縣

　　勞動仲裁請求事項:

　　1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫療補助金3000元×18月;2、一次性就業補助金3000元×9月;3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

　　事實與理由:

　　20xx年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經xx縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20xx年1月經榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

　　由于被申請人未能依照有關規定落實申訴人的.工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

xx縣勞動仲裁委員會

　　申請人(簽名):吉xx

　　20xx年xx月xx日

工傷勞動爭議仲裁申請書5

　　申請人：________________(姓名)性別：________________民族：________________年齡：________________身份證號碼：________________身份證住址：________________現住址：________________郵政編碼：________________聯系電話：________________

　　委托代理人：________________(姓名)性別：________________民族：________________年齡：________________工作單位職務：________________現住址：________________聯系電話：________________

　　被申請人：________________地(住)址：________________

　　法定代表人(或主要負責人)：________________(姓名)職務：________________聯系電話：________________仲裁請求：________________事

　　實和理由：________________

　　(主要包括入職時間、解除或終止勞動合同時間、解除或終止勞動關系前十個月平均工資、解除或終止勞動合同原因、證據和證據來源、證人姓名和住址等情況)

此致

　　勞動爭議委員會

　　附件：

　　申請書副本()份，有關證據材料()份。

　　申請人：________________(簽名或蓋章)

　　________年____月____日

工傷勞動爭議仲裁申請書6

　　申請人：XXX，男，19XX年4月23日出生，漢族，住址：湖南省XX縣XX鎮XX村4組20號。

　　被申請人：廣州XXX物流有限公司

　　住所地：廣州市XX區XX路XX號XX房

　　法定代表人：XXX

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關系，并裁決被申請人向申請人支付經濟補償金XX250元(4500元/月×2.5個月);

　　二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的XX個月(從20xx年9月至20xx年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×XX個月);

　　三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個月);

　　四、請求裁決被申請人向申請人支付20xx年1月4日至20xx年7月15日的醫療費36935.59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元(50元/天×70%×147天)、勞動能力鑒定費390元;

　　五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元(4100元/月×30%×12個月×10年);

　　六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元(4500元/月×18個月);

　　七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個月×10年);

　　八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金54000元(4500元/月×12個月);

　　以上各項合計819198.59元。

　　事實與理由：

　　申請人XXX于20xx年8月入職被申請人廣州XX物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。20xx年1月4日上午9點上班時，劉XX在公司倉庫F1號庫內裝卸貨物時從5米高的`貨物堆上掉下，當時由120急救車接往XX大學附屬第一醫院黃埔院區治療，經醫院診斷為：一、重型開放性顱腦損傷1、右側額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內側壁顴突鼻骨骨折5、右側額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創傷性濕肺、胸腔積血;三、右側6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關節脫位;五、右側髖臼撕脫骨折。由于申請人無力負擔繼續治療的費用，被醫院強行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護理。醫院建議繼續康復治療，加強營養，需專人陪護。20xx年3月1日，申請人的受傷事故已被認定為工傷事故。20xx年7月29日，申請人經過廣州市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級，護理等級為四級，停工留薪期從20xx年1月4日起至20xx年7月4日止。

　　基于以上的事實以及根據《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關法律規定，為維護自己的合法權益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。

此致

　　XX市XX區勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：XXX

　　時間：20xx年X月X日

工傷勞動爭議仲裁申請書7

　　申訴人：XX先生，男，漢族，19XX年X月X日出生，住址：湖北省(代理人)

　　被訴人：XX公司，住所：XX市，法定代表人：XX小姐

　　申請仲裁事項：

　　1、請求裁決確認申訴人與被訴人之間的勞動關系已經解除;

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人一次性傷殘就業補助金差額29520元(4550元/月×9個月-XX430=29520元)，一次性工傷醫療補助金差額6455元(4550元/月×2個月-2645=6455元);

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人一次性就業補助金36400元(4550元/月×8個月=36440元);

　　4、請求裁決被訴人支付申訴人停工留薪期工資差額12357元(4550元/月×5.5個月-12668元=12357元);

　　5、請求裁決被訴人支付申訴人20xx年5月份加班費差額165元、6月份加班費差額710元、7月份加班費差額545元、8月份加班費差額940元。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人20xx年8月份伙食津貼480元，20xx年8月份扣費480元。

　　以上總計88052元。

　　事實及理由：

　　申訴人于20xx年X月X日入職被訴人處，擔任電工，月平均工資4550元。20xx年X月X日上午，申訴人在工作時，高處墜落，導致腰部跌傷，后住院治療50余天。20xx年X月X日XX市社保局對申訴人的受傷事故作出工傷認定。20xx年X月XX日經XX市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。因被訴人沒有按照申訴人實際工資足額為申訴人購買社保，導致申XX市社會保險管理中心按照繳費工資決定支付申訴人一次性傷殘補助金XX430元、一次性工傷醫療補助金2645元，申訴人一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金差額應由被訴人承擔。申訴人工傷后，被訴人僅支付申訴人停工留薪期工資12668元。因被訴人不愿意補足該部分差額，也未足額支付申訴人停工留薪期工資，且被訴人存在無故克扣20xx年X月份工資960元、為足額支付申訴人20xx年X月至X月份加班費，申訴人已經提出與被訴人解除勞動關系，但是被訴人不愿意按照申訴人要求支付上述工傷待遇差額、加班費差額、以及克扣工資。

　　申訴人認為，被訴人的行為已經嚴重違反了我國勞動法律法規，給申訴人造成了極大的'損失。為維護自身的合法勞動權益，申訴人特根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》及相關法律法規的規定，向貴庭提起仲裁申請，請求貴庭查明事實，依法支持申訴人的請求。

此致

　　XX市勞動 人事爭議仲裁院XX仲裁庭

申請人：XXX

　　時間：20xx年X月X日

工傷勞動爭議仲裁申請書8

　　申請人：xxx，男，19xx年xx月xx日生，漢族，身份證：xxx

　　住址：湖南省常寧市xxx號

　　電話：xxx

　　被申請人：xx市xxx辦公設備廠

　　住所：xx市天河區xxx工業區

　　法定代表人：xxx 電話：xxx

　　訴訟請求事項

　　1、確認雙方于20xx年8月20日至20xx年xx月xx日期間存在勞動關系。

　　2、支付于20xx年9月20日至20xx年xx月xx日期間未簽訂勞動合同的雙倍工資28600元。

　　3、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期間延時加班工資50068.97元，休息日加班工資18358.62元，法定節假日加班工資3034.48元。

　　4、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。

　　5、支付違法解除勞動合同的賠償金4400元。

　　6、支付勞動能力鑒定費、檢查費、掛號費合計539.3元;

　　7、支付住院期間的伙食費735元。

　　8、支付停工留薪期間的工資2200元。

　　9、支付一次性傷殘補助金16348.5元。

　　10、支付一次性傷殘就業補助金10899元。

　　11、支付一次性工傷醫療補助金2724.75元。第2-11項合計140943.1元。

　　事實和理由

　　申請人于20xx年8月20日入職被申請人，任機械操作工人工作，填有入職登記表，20xx年10月12日工傷停工留薪期間屆滿后被申請人拒絕申請人繼續上班，違法解雇本人。在職期間沒有簽訂有任何形式的勞動合同，被申請人沒有按相關規定為申請人繳納社保。

　　20xx年8月20日至20xx年7月12日期間，申請人月基本工資為2200元，現金發放，有簽收記錄保存在被申請人處。每天上班時間從早上7：30至下午6：00，中午有1.5小時的休息時間，即每天加班1小時;每月沒有安排休息日，即每天加班8.25天;法定節假日沒有休息，該期間加班10天。20xx年和20xx年年休假共10天沒有休息。

　　20xx年7月12日，申請人在被申請人的沖床車間操作沖床機時，不慎被沖床壓傷左手。xx市天河區人力資源和社會保障局于20xx年9月21日作出穗天人社工傷(xxx)xxx號《工傷認定決定書》，認定為工傷。xx市勞動能力鑒定委員會于20xx年10月24日作出穗勞鑒初(xxx)xxx號《工傷職工勞動能力鑒定結論書》，鑒定為傷殘等級為十級，停工留薪期從20xx年7月12日至20xx年10月12日。住院21天，住院期間的醫藥費全部由被申請人支付，有一個月停工留薪期間的'工資沒有支付，住院伙食費和十級傷殘的相關侍遇等沒有支付。工傷待遇按xx市職工平均工資54495元/年的60%計算。申請人自費申請勞動能力鑒定，鑒定費、檢查費和掛號費合計539.3元。

　　基于上述事實和理由，請求你委支持本人的所有仲裁請求。

此致

xx市天河區勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：xx

　20xx年xx月xx日

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