勞動關系仲裁申請書

時間：2024-08-31 22:21:27 仲裁申請書我要投稿

勞動關系仲裁申請書【薦】

　　現今社會公眾的追求意識不斷提升，我們每個人都可能要用到申請書，我們在寫申請書的時候要注意態度要誠懇、樸實。寫申請書時理由總是不夠充分？以下是小編整理的勞動關系仲裁申請書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

勞動關系仲裁申請書【薦】

勞動關系仲裁申請書1

　　申請人：______，男，漢族，________年____月____日出生，住址：______市______區______路______號。聯系電話：____________。

　　被申請人：____有限公司，住所地：____市____區______路______號。電話：______。

　　法定代表人：______職務：______

　　請求事項：

　　一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金________元(月平均工資________元)。

　　二、裁決被訴人向申請人支付________年____月至________年____月加班費共________元，其中：

　　1、延時工作時間加班費________元及經濟補償金__________元;

　　2、休息日加班費元及經濟補償金________元;。

　　以上合計：______元。

　　事實與理由：

　　(可簡單闡述一下簽訂勞動合同的時間，具體的職務，加班的事實以及計算方式等。)

　　綜上所述，被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的`規定，根據《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規定，我于________年____月____日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。

此致

敬禮！

　　申請人：______(簽名)

　　________年____月____日

勞動關系仲裁申請書2

　　申請人：易xx，男，漢族，年月日出生，住址：河南省縣鎮村隊，身份證號：xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

　　被申請人：吳江市xxxx公司，法定代表人：汝xxxx，住所：吳江市xx鎮。

　　請求事項：請求確認勞動關系。

　　事實與理由：20xx年4月16日申請人進入被申請人處工作，在由被申請人承建的'xxx泵站工程中做工，工作屬于木工，每天工資兩百元，申請人于20xx年4月26日在工地上一座其正在作業的建筑上摔下來受傷骨折，但是被申請人一直不予工傷認定，由于進入單位時沒有簽訂勞動合同，單位也沒有為申請人繳納社保，無奈請求確認申請人與被申請人之間存在著勞動關系，以維護勞動者即申請人的合法權益。懇請貴委依法裁決。

申請人：

　　20xx年5月30日

勞動關系仲裁申請書3

　　申請人：黃某，男，漢族，1980年2月5日生，現住××××××，身份證號：××××××。

　　被申請人：××有限公司

　　注冊號：××××××

　　住址：××××××

　　法定代表人：陳×

　　申請事項：

　　依法確認被申請人和申請人之間存在勞動合同關系。

　　事實和理由：

　　從20××年11月份開始，申請人黃某便來到被申請人××有限公司承包的“平果縣通村水泥路硬化那海至石趙公路工程No6標”工作，此工程由××有限公司百色分公司具體組織施工，申請人被安排任運輸混凝土車輛的司機，但雙方沒有簽訂書面勞動合同。 12月20日，申請人根據被申請人安排，駕駛運輸混凝土的車輛時翻車沖下山坡，“因外傷致右肘部疼痛、流血3個小時”于20××年12月20日到平果縣人民醫院住院，診斷為：

　　1、右尺骨開放性粉粹性骨折；

　　2、右肘關節脫位；

　　3、右尺神經斷裂；

　　4、右肘部軟組織挫裂傷。事故發生后，被申請人墊付部分醫藥費，配合申請人向保險公司索賠了部分賠償款，但沒有依法給予賠償申請人的損失，也沒有支付申請人受傷住院期間的工資，給申請人造成重大傷害和經濟損失。

　　申請人出院后，于20××年11月21日委托右江司法鑒定中心進行了傷殘等級鑒定，右江司法鑒定中心于20××年12月5日出具[20xx]臨鑒字第394號《右江司法鑒定中心司法鑒定意見書》“評定黃某的傷殘等級為四級”。

　　申請人認為，根據勞動合同法和勞社部發[20xx]12號《關于確立勞動關系有關事項的通知》等法律法規和政策的規定，申請人與被申請人間存在事實上的勞動合同關系。

　　為維護申請人的.合法權益，根據《勞動合同法》第七十七條的規定，特向勞動人事爭議仲裁委員會提出申請，請求支持申請人的仲裁請求！

此致

　　欽州市勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　時間：

勞動關系仲裁申請書4

　　申請人：xxx，女，xx年xx月xx日出生，漢族，現住xxxxxxx，聯系電話：xxxxx

　　被申請人：xxxxxx限責任公司

　　住所地：xxxxx

　　法定代表人：xxxx 董事長聯系電話：xxxxx

　　仲裁請求

　　1、依法裁決解除申請人與被申請人事實上的勞動關系。

　　2、依法裁決被申請人向申請人支付經濟補償金16200元（9個月×1800元/月）。

　　3、依法裁決被申請人在沒簽書面合同期間向申請人支付雙倍工資 14400元（8個月×1800元/月）

　　4、依法裁決被申請人為申請人補繳從20xx年至仲裁期間的養老保險、醫療保險、失業保險等社會保險。

　　事實與理由

　　申請人從20xx年4月起開始在被申請人處上班，從事車工工作，雙方一直未簽訂書面的合同書。截止到20xx年1月1日起，被申請人才與申請人簽訂了為期三年的書面的勞動合同。截止到20xx年底單位因經營不善，通知部分人員放假，隨時等候消息繼續上班。20xx年1月份，被申請人通知我去單位上班，我在單位工作了7個月。后20xx年7月份，單位又通知我回家休息，等單位通知后再來上班。

　　但截至到目前為止，單位仍未通知申請人繼續上班。另外申請人在20xx年5月拿到了養老保險手冊，手冊上表明單位從20xx年起就一直未給申請人繳納過保險費用。申請人認為，被申請人從20xx年7月份起就一直沒有提供給申請人上班的工作條件，且長期沒有給申請人繳納過社會保險。因此申請人特向貴委提出申請，要求解除與被申請人之間的.勞動關系，請求貴委責令被申請人向申請人支付經濟補償金、未簽書面合同期間的雙倍工資及20xx年到仲裁期間的社會保險費用，維護申請人的合法權益。

　　此致

　　xx市勞動仲裁委員會

　　申請人：

　　20xx年10月30日

勞動關系仲裁申請書5

　　申請人：__________，男，漢族，_________年____月____日出生。

　　住址：___________________________________________________。

　　身份證號：_____________________________

　　被申請人：_____________________________

　　地址：___________________________________________________。

　　法定代表人：__________

　　聯系電話：_____________________

　　申請事項：請求確認申請人與被申請人之間存在事實勞動關系。

　　事實與理由：_________年____月____日，申請人因受被申請人_______________工程項目負責人_________招聘，在被申請人承建的_______________工程項目部工地從事防水工作，雙方未簽訂書面勞動合同，口頭約定工資為每月_______元。同年____月____日上午，申請人在_____________作業時受傷，后被救護車送往成都_____________醫院治療______天。在此期間，被申請人結算了申請人3月份的工資并支付了申請人住院醫療費用。

　　綜上所述，申請人依據《工傷保險條例》、《勞動和社會保障部下發的<關于確立勞動關系有關事項的通知>》及相關法律法規，為維護申請人的合法權益，特向勞動仲裁委員會提出申請，望依法支持申請人的`請求為盼！

　　此致

　　_________________勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：___________

　　_________年____月____日

　　證據目錄：

　　1、__________公司招聘廣告；

　　2、___________公司錄取申請人_________錄入通知；

　　3、被申請人為申請人__________工傷醫療期間支付醫療費憑據復印件

勞動關系仲裁申請書6

　　申請人：________________姓名，性別，民族，身份證信息，出生年月日：________________家庭地址：________________聯系電話。

　　被申請人：________________用人單位名稱(營業執照及其他有效證照核定名稱為準)：________________

　　單位住所地：________________(原則上以營業執照上登記注冊信息為準)。

　　法定代表人：________________(姓名及職務信息、聯系電話)。

　　請求事項：________________

　　依法確認與被申請人存在勞動關系

　　事實與理由：________________

　　說明在用人單位的工作經過及與請求事項密切相關的事由!在申請書中簡要說明法律依據及事實，涉及賠償具體數額的應注明計算方法及標準。(內容略)為了維護自己的合法權益，特向縣勞動爭議仲裁委員會提出申請，請予支持。

　　確定勞動關系仲裁申請書所需材料：________________

　　一、勞動者身份證復印件：________________

　　二、用人單位營業執照或者其他證明材料復印件(工商局或者質監局查詢可取的.)：________________

　　三、勞動者和用人單位勞動合同或者其他的可以證明雙方存在勞動關系的證明材料(具體表現為工作證、工作牌、工資存折、考勤表、任免文件、鑒定結論、生效法律文書、員工名冊及其他證據)

　　四、單位法定代表人身份證明及委托代理協議。

　　五、雙方當事人有證人出庭應提前向仲裁庭提出書面申請。

勞動關系仲裁申請書7

　　申請人：__，男，漢族，1980年2月5日生，現住，身份證號：。

　　被申請人：

　　注冊號：

　　住址：

　　法定代表人：

　　申請事項：

　　依法確認被申請人和申請人之間存在勞動合同關系。

　　事實和理由：

　　從20__年11月份開始，申請人黃新便來到被申請人廣西華南建設集團有限公司承包的“平果縣通村水泥路硬化那海至石趙公路工程No6標”工作，此工程由廣西華南建設集團有限公司百色分公司具體組織施工，申請人被安排任運輸混凝土車輛的司機，但雙方沒有簽訂書面勞動合同。 12月20日，申請人根據被申請人安排，駕駛運輸混凝土的車輛時翻車沖下山坡，“因外傷致右肘_hǒu部疼痛、流血3個小時”于20__年12月20日到平果縣人民醫院住院，診斷為：1、右尺骨開放性粉粹性骨折;2、右肘關節脫位;3右尺神經斷裂;4、右肘部軟組織挫裂傷。事故發生后，被申請人墊付部分醫藥費，配合申請人向保險公司索賠了部分賠償款，但沒有依法給予賠償申請人的損失，也沒有支付申請人受傷住院期間的工資，給申請人造成重大傷害和經濟損失。

　　申請人出院后，于20__年11月21日委托右江司法鑒定中心進行了傷殘等級鑒定，右江司法鑒定中心于20__年12月5日出具[20__]臨鑒字第394號《右江司法鑒定中心司法鑒定意見書》“評定黃新的傷殘等級為四級”。

　　申請人認為，根據勞動合同法和勞社部發[20__]12號《關于確立勞動關系有關事項的通知》等法律法規和政策的規定，申請人與被申請人間存在事實上的勞動合同關系。

　　為維護申請人的'合法權益，根據《勞動合同法》第七十七條的規定，特向勞動人事爭議仲裁委員會提出申請，請求支持申請人的仲裁請求!

此致

敬禮

　　申請人：

　　日期：

勞動關系仲裁申請書8

　　申請人：xx，男，漢族，1980年2月5日生，現住，身份證號：。

　　被申請人：

　　注冊號：

　　住址：

　　法定代表人：

　　申請事項：

　　依法確認被申請人和申請人之間存在勞動合同關系。

　　事實和理由：

　　從20xx年11月份開始，申請人黃新便來到被申請人廣西華南建設集團有限公司承包的“平果縣通村水泥路硬化那海至石趙公路工程No6標”工作，此工程由廣西華南建設集團有限公司百色分公司具體組織施工，申請人被安排任運輸混凝土車輛的司機，但雙方沒有簽訂書面勞動合同。12月20日，申請人根據被申請人安排，駕駛運輸混凝土的`車輛時翻車沖下山坡，“因外傷致右肘zhu部疼痛、流血3個小時”于20xx年12月20日到平果縣人民醫院住院，診斷為：

　　1、右尺骨開放性粉粹性骨折;

　　2、右肘關節脫位;

　　3、右尺神經斷裂;

　　4、右肘部軟組織挫裂傷。

　　事故發生后，被申請人墊付部分醫藥費，配合申請人向保險公司索賠了部分賠償款，但沒有依法給予賠償申請人的損失，也沒有支付申請人受傷住院期間的工資，給申請人造成重大傷害和經濟損失。

　　申請人出院后，于20xx年11月21日委托右江司法鑒定中心進行了傷殘等級鑒定，右江司法鑒定中心于20xx年12月5日出具[20xx]臨鑒字第394號《右江司法鑒定中心司法鑒定意見書》“評定黃新的傷殘等級為四級”。

　　為維護申請人的合法權益，根據《勞動合同法》第七十七條的規定，特向勞動人事爭議仲裁委員會提出申請，請求支持申請人的仲裁請求!

　　此致

敬禮！

　　xx裁委員會

　　申請人：xx

　　年月日

勞動關系仲裁申請書9

　　申請人：xx，男，住身份證號xx，電話xx

　　被申請人：xx，xx有限公司，住所：xx，注冊號：xx

　　法定代表人：xxx，電話：xxx

　　請求事項：

　　1、請求確認申請人和被申請人之間存在事實勞動關系。

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年x月x日到被申請人山東xx機械有限公司小件班從事鉆床工作，被申請人未與申請人簽訂書面勞動合同，未繳納社會保險。被申請人按月給申請人發工資，申請人給被申請人提供勞動，受被申請人管理，依法形成勞動關系。

　　為了維護申請人的合法權益，申請人特向貴委申請確認與被申請人存在事實勞動關系。

　　此致。

申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

勞動關系仲裁申請書10

　　申請人呂鳳蓮（化名），女，197*年1月*5日生，戶籍地*****市文化路金鹿小區808-202-303，現住上海市**路*65弄49號50*室。

　　被申請人上海******設備有限公司，辦公地址上海**區**路*75號53*室，法定代表人宜溫文（化名），總經理。

　　請求事項：

　　1、請求裁令恢復與被申請人之間的勞動關系。

　　2、請求裁令被申請人按月薪3600元標準支付20xx年1月11日（產假期滿）至本案裁決生效之日的工資。

　　3、請求裁令被申請人補繳20xx年9月至本案裁決生效之日的城鎮社會保險費用。

　　4、請求裁令被申請人支付三年應休未休帶薪年休假工資4965.52元（3600÷21.75×15×20xx年6月1日進入被申請人處工作，簽訂了書面勞動合同，期限為20xx年6月1日至20xx年5月31日，月薪3600元。20xx年8月26日申請人開始休產假。20xx年1月上班后，發現被申請人20xx年9月即辦理了退工手續，違法解除了勞動合同，有被申請人出具退工單為證。工商企業機讀資料證明，被申請人處于正常經營狀態。經多次協商交涉未果，迫使申請人不得不申請勞動仲裁。

　　2、《勞動合同法》第四十八條規定：“用人單位違反本法規定解除或者終止勞動合同，勞動者要求繼續履行勞動合同的，用人單位應當繼續履行。”

　　鑒于被申請人違法解除勞動合同，申請人則請求裁令恢復雙方的勞動關系，繼續履行原勞動合同。

　　3、國務院發布的《女職工勞動保護規定》(國務院令第9號)第四條規定：“不得在女職工孕期、產期、哺乳期降低其基本工資或者解除勞動合同。”《勞動法》第二十九條也明確規定，無過錯女職工在孕期、產期、哺乳期內用人單位不得解除勞動合同。《婦女權益保護法》第二十六條規定：“任何單位不得以結婚、懷孕、產假、哺乳為由，辭退女職工或單方解除合同。”申請人于20xx年8月26日生產，產假四個半月即到20xx年1月11日期滿。被申請人在申請人產假期間違法解除勞動合同，剝奪了申請人的勞動權利和生存權利，工作一直處于不確定的懸空狀態，也無法去其他單位應聘上班。

　　為此請求依法支付產假期滿的次日即20xx年1月12日至本案裁決生效之日的工資。

　　4、《勞動法》第七十二條規定：“用人單位和勞動者必須依法參加社會保險，繳納社會保險費。”就是說，繳納社會保險費是用人單位和勞動者的法定義務。《上海市城鎮職工養老保險辦法》第十一條規定：“養老保險費由單位和在職人員每月按規定期限繳納，不得逾期繳納或者漏繳、少繳。”第四十五條規定，養老保險事業管理中心對不繳、漏繳或者少繳養老保險費的單位，可以責令其限期繳納；逾期不繳納的可以通過銀行扣繳，并可處以未繳納金1-2倍罰款，但最高不超3萬元。

　　申請人持有本市引進人才居住證，一直繳納的是城鎮社會保險。被申請人20xx年9月停止繳納申請人社會保險費，現請求補繳20xx年9月至本案裁決生效之日的社會保險費用。

　　5、依據申請人在被申請人處工作已近3年的工齡，每年應當享受帶薪年休假，被申請人一直沒有依照規定給予安排，故請求依法支付應休未休帶薪年休假的工資。

　　國務院公布的《職工帶薪年休假條例》第二條規定：“機關、團體、企業、事業單位、民辦非企業單位、有雇工的個體工商戶等單位的職工連續工作 1 年以上的，享受帶薪年休假（以下簡稱年休假）。單位應當保證職工享受年休假。職工在年休假期間享受與正常工作期間相同的工資收入。”該條例第三條還規定：“職工累計工作已滿 1 年不滿 10 年的，年休假 5 天”，因此申請人3年的.休假時間應當為15天。該條例第五條規定：“對職工應休未休的年休假天數，單位應當按照該職工日工資收入的 300% 支付年休假工資報酬。” 勞動保障部《企業職工帶薪年休假實施辦法》第十條規定：“用人單位經職工同意不安排年休假或者安排職工年休假天數少于應休年休假天數，應當在本年度內對職工應休未休年休假天數，按照其日工資收入的300%支付未休年休假工資報酬，其中包含用人單位支付職工正常工作期間的工資收入。”根據《職工帶薪年休假條例》第四條和《企業職工帶薪年休假實施辦法》規定，申請人不具備不享受年休假的法定條件。

　　依據上述規定，被申請人應當支付應休未休年休假的工資4965.52元（3600÷21.75×15×20xx年8月26日生產，被申請人20xx年9月違法解除勞動合同，剝奪了申請人的勞動權利和生存權利，給申請人造成諸多經濟困難和精神損害，以至難以哺育剛出生才幾個月的寶寶。請求勞動仲裁委員會作出公正公平裁決，支持申請人的以上仲裁請求。

　　此致

　　上海市**區勞動爭議仲裁委員會

　　附件：

　　本申請書副本一份

　　證據目錄及證據

　　申請人：

　　申訴人：

　　姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　被訴人：

　　法定代表人：

　　地址：

　　請求事項：

　　事實和理由：

　　此致

　　勞動爭議仲裁委員會

　　申訴人：

　　XX年XX月XX日

　　（可附帶副本文件.例：

　　附：副本___

　　物證__

　　書證__)

勞動關系仲裁申請書11

　　申請人:姜xx,男,1969年1月23日出生,漢族,住安徽省合肥市包河區xx鄉xx村xx村民組x號.

　　被申請人:合肥xx印刷有限責任公司,住所地為合肥市xx路x號.

　　法定代表人:孔xx,系該公司董事長,聯系電話0551-4xxx490.

　　申訴事項:

　　1、請求依法裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關系；

　　2、請求依法裁決被申請人向申請人姜xx補發克扣的工資4000元以及克扣工資經濟補償金1000元；

　　3、支付因未及時簽訂勞動合同而產生的雙倍工資22000元；

　　4、加班工資179670.3元以及因未及時支付加班工資而應支付的經濟補償金為44917.58元；

　　5、經濟補償金44235.15元；

　　6、年休假工資報酬26205.75元；

　　7、補繳19xx年12月至20xx年5月期間以及至勞動合同解除之日的各項社會保險；

　　事實與理由:

　　自被申請人合肥xx印刷有限責任公司（以下簡稱“xx公司”）于19xx年x月x日注冊成立至今,申請人姜xx就一直在該公司工作.準確來說,姜xx是于19xx年8月5日至合肥市xx印刷廠上班的,該印刷廠系xx公司的`前身.上班工作近15年,被申請人xx公司既沒有與申請人簽訂勞動合同,也沒有依法按時為申請人繳納各項社會保險.工作期間,xx公司不僅不能及時發放工資,而且加班也不依法支付加班工資,更甭提依法給予申請人年休假或年休假工資報酬.被申請人xx公司的這些行為嚴重侵害了申請人的各項合法權利.

　　為維護申請人的合法權益,特依法向貴院申請仲裁,望依法裁如所請.

　　此致

　　合肥市包河區勞動人事爭議仲裁院

　　申請人:xx

　　20xx年X月X日

　　附:1、勞動爭議仲裁申請書副本一份；

　　2、證據若干份；

　　3、賠償清單一份:

勞動關系仲裁申請書12

　　申請人：_________________，男，_________年_____月______日生，住身份證號_______________________，電話_____________________

　　被申請人：__________________，住所_______________________，注冊號___________________。

　　法定代表人：__________________，電話___________________

　　請求事項

　　請求確認申請人和被申請人之間存在事實勞動關系

　　事實與理由_______________________________________________________________________________________________

此致

　　________人民法院

　　申請人：_________________

　　日期：_________________

　　__________年_____月_____日

勞動關系仲裁申請書13

　　申請人：馬xx，男，漢，xxxx年4月22日出生，身份證號：xxxxxxxxxxxxx，家庭住址：xx省xx市xx區xxx紅巖村七組xx號，聯系電話：xxxxxxxxxxxxxxx。

　　被申請人：xxxx建設工程有限公司，住所地：xxx市xx新天地C區A棟1段x層商鋪x號，聯系電話：xxxxxxxxxxx。

　　負責人：厲xx

　　請求事項：

　　請求勞動仲裁委確認申請人和被申請人之間存在事實勞動關系。

　　事實和理由：

　　xxxx年4月28日，申請人到被申請人位于烏魯木齊市西山西街四巷xx潤園項目部，從事木工的'工作，被申請人未與申請人簽訂勞動合同。xxxx年x月x日上午10:00左右，刮起了大風，申請人被大風刮起的一塊木板砸到右腿上，工友崔xx及其他工友將申請人送至解放軍第四七四醫院就診，經該醫院診斷為右側脛骨中下段骨折;右側小腿皮膚軟組織挫傷。

　　出院后，申請人多次與被申請人協商做傷殘等級鑒定，被申請人以各種不正當理由拒絕在工傷認定申請表蓋章，申請人無奈特向貴委申請仲裁，確認與被申請人之間的勞動關系。

此致

　　烏魯木齊市xxxx區勞動仲裁委

　　申請人：xxx

　　xxxx年6月 xx日

勞動關系仲裁申請書14

　　申請人：馬，男，漢，XX年4月22日出生

　　身份證號：

　　家庭住址：四川省廣元市利州區龍潭鄉紅巖村七組44號

　　聯系電話：

　　被申請人：中豪建設工程有限公司

　　住所地：烏市雅山新天地C區A棟1段X層商鋪X號

　　聯系電話：。

　　負責人：厲

　　請求事項：

　　請求勞動仲裁委確認申請人和被申請人之間存在事實勞動關系。

　　事實和理由：

　　x4年4月28日，申請人到被申請人位于烏魯木齊市西山西街四巷中豪潤園項目部，從事木工的工作，被申請人未與申請人簽訂勞動合同。x4年X月X日上午10:00左右，刮起了大風，申請人被大風刮起的`一塊木板砸到右腿上，工友崔及其他工友將申請人送至解放軍第四七四醫院就診，經該醫院診斷為右側脛骨中下段骨折;右側小腿皮膚軟組織挫傷。

此致

　　烏魯木齊市X區勞動仲裁委

　　申請人：

　　x4年6月日

勞動關系仲裁申請書15

　　申請人：__________，性別：______，民族：______，________年____月____日出生。身份證號：_________________________

　　住址：___________________________________________________。

　　被申請人：_____________________________地址：_______________________________________。法定代表人：__________聯系電話：_________________

　　事實與理由：________年____月____日，申請人因受被申請人_______________工程項目負責人_________招聘，在被申請人承建的_______________工程項目部工地從事防水工作，雙方未簽訂書面勞動合同，口頭約定工資為每月_______元。同年____月____日上午，申請人在_____________作業時受傷，后被救護車送往成都_____________醫院治療______天。在此期間，被申請人結算了申請人____月份的工資并支付了申請人住院醫療費用。

　　綜上所述，申請人依據《工傷保險條例》、《勞動和社會保障部下發的關于確立勞動關系有關事項的通知》及相關法律法規，為維護申請人的.合法權益，特向勞動仲裁委員會提出申請，望依法支持申請人的請求為盼!

　　申請人：________

　　_______年____月____日

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