工傷認(rèn)定申請書

時(shí)間：2024-10-18 14:06:07 申請書我要投稿

工傷認(rèn)定申請書8篇

　　隨著社會(huì)在進(jìn)步，申請書使用的情況越來越多，通過申請書，我們可以提出自己的請求。但是你知道怎樣才能寫的好嗎？下面是小編收集整理的工傷認(rèn)定申請書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

工傷認(rèn)定申請書8篇

　　工傷認(rèn)定申請書篇1

　　申請人：一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：42108xxxxxxxxxx8；嚴(yán)某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：4210xxxxxxxx34。

　　被申請人：xxxx。被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：xxxxx。

　　請求事項(xiàng)：xxx

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　工傷認(rèn)定申請書篇2

　　申請人：x

　　姓名：x

　　民族：xx

　　出生年月：xx

　　籍貫：xx

　　家庭住址：xx

　　聯(lián)系電話：xx

　　請求事項(xiàng)：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)和理由：

　　申請人與小王機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜。

申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

　　工傷認(rèn)定申請書篇3

市勞動(dòng)局領(lǐng)導(dǎo)：

　　我叫小d，女，1969年生，中共黨員。xx年7月武漢冶金建筑專科學(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至丹江口市自來水公司至今。

　　在本人工作的21年時(shí)間里，認(rèn)真負(fù)責(zé)，任勞任怨，甘于吃苦，樂于奉獻(xiàn)。受到領(lǐng)導(dǎo)、同志們的培養(yǎng)、信任，擔(dān)任總工、工會(huì)主席職務(wù)，協(xié)助領(lǐng)導(dǎo)主抓項(xiàng)目、技術(shù)、共青團(tuán)、工會(huì)、老年支部及水價(jià)、移民、水質(zhì)等工作。先后榮獲丹江口市“勞動(dòng)模范”、“十佳婦女科技工作者”、“三八紅旗手”、“優(yōu)秀工會(huì)主席”、“爭先創(chuàng)優(yōu)示范”和市建設(shè)局“優(yōu)秀共產(chǎn)黨員”、 “先進(jìn)工作者“等榮譽(yù)稱號(hào)。

　　一、近期從事的主要工作

　　1、項(xiàng)目管理工作：抓好丹江口市城區(qū)供水管網(wǎng)改造工程項(xiàng)目的申報(bào)、組織、設(shè)計(jì)、招標(biāo)、施工管理及中央、省市各級(jí)迎接;兩水廠凈水設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)、申報(bào);南水北調(diào)取水工程復(fù)建項(xiàng)目的申報(bào)、設(shè)計(jì)等。

　　2、技術(shù)管理工作：供水接管重大供水方案和圖紙的審查，及竣工決算審核。

　　3、工會(huì)、共青團(tuán)、計(jì)生等工作：主持了文藝節(jié)目、職工技能培訓(xùn)的編排、組織、實(shí)施，以及老年支部、共青團(tuán)活動(dòng)的開展，特困職工看望、慰問，典型事跡材料的起草等。

　　4、其他涉及供水安全、公司發(fā)展的重大事項(xiàng)：水價(jià)調(diào)整、xx供水規(guī)劃、行風(fēng)評(píng)議熱線、夏季供水水質(zhì)等各項(xiàng)事件的匯報(bào)材料和應(yīng)急方案的起草。

　　二、病發(fā)及治療情況

　　因工作和項(xiàng)目各項(xiàng)推進(jìn)需要，長期加班加點(diǎn)熬夜核對設(shè)計(jì)圖紙、整理項(xiàng)目處理方案、編寫上報(bào)材料、籌備文藝節(jié)目方案等，XX年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。XX年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。XX年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。XX年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。XX年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今。

　　在本人住院休養(yǎng)的近4個(gè)月時(shí)間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的.病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān)，四個(gè)月個(gè)人支付醫(yī)治費(fèi)用已達(dá)1.2萬元，而后續(xù)治療的時(shí)間、費(fèi)用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期。

　　三、工傷認(rèn)定請求

　　按照《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條(一)在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形;gb/t 16180—XX《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級(jí) 1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動(dòng)能力鑒定，并申請賠償醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)、停工留薪、護(hù)理費(fèi)、一次傷殘補(bǔ)助金共計(jì)60752元。

　　妥否，請批復(fù)!

　　申請人：小d

　　申請日期：

　　工傷認(rèn)定申請書篇4

　　申請人：___________________________，男、漢族、干部，_____年_____月_____日出生，在________________工作，現(xiàn)住________________

　　請求事項(xiàng)：

　　1、懇請給予受害人_____________在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人_____________醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。

　　事實(shí)和理由：

　　在________年______月_______日下午3時(shí)30分左右，_____________所長駕駛轎車帶領(lǐng)_________________、________________去_____________村清查漏管戶，途中由于長時(shí)間堵車，當(dāng)走到_________________大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓__________駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉__________死亡;__________、徐__________受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)_______________公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓__________負(fù)事故的全部責(zé)任。申請人__________受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側(cè)胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的`傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)________________保障局于_______年______月_______日作出(__________)第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人__________在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償__________醫(yī)藥費(fèi)15366.81元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。

此致

__________人民法院

　　具狀人：______________

　　_____年_____月_____日

　　工傷認(rèn)定申請書篇5

　　申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，籍貫xx，住xxx市xxx街，身份證號(hào)碼：xxx，是xx公司職工，聯(lián)系電話xxxxx。

　　被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx。

　　法定代表人：xxx任xx職務(wù)聯(lián)系電話：xxxxxx

　　請求事項(xiàng)：

　　請求依法認(rèn)定申請人在xxx（時(shí)間）受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月被進(jìn)入該公司，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第x條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　xx縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　申請人（簽字）：xx

　　xxxx年xx月xx日

　　工傷認(rèn)定申請書篇6

　　申請人：xxx，性別x，20xx年xx月xx日出生，民族x，籍貫，住xxx市xxx街，身份證號(hào)碼：xxx，是xx公司職工。聯(lián)系電話xxxxx。

　　被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx。

　　法定代表人：xxx任xx職務(wù)

　　聯(lián)系電話：xxxxxx

　　請求事項(xiàng)

　　請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在xxx時(shí)間受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：

　　申請人是xxx公司職工，20xx年xx月xx日被招入公司，擔(dān)任xx工作，在20xx年xx月xx日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生xx工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

　　xx縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

　　申請人(簽字)：xx

　　20xx年xx月xx日

　　工傷認(rèn)定申請書篇7

　　勞動(dòng)者在工作過程中發(fā)生的意外事故造成的身體傷害叫做工傷。工傷認(rèn)定申請應(yīng)該在1年之內(nèi)，但是特殊情況可以申請延期。工傷認(rèn)定延期申請書要根據(jù)具體情況和當(dāng)?shù)貏趧?dòng)部門書寫。最好不要延期，直接申請，會(huì)省去好多不必要的麻煩。

　　法律規(guī)定在一年里申請工傷認(rèn)定，特殊情況可以延期，具體應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)貏趧?dòng)部門法律法規(guī)。

　　(一)職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門同意，申請時(shí)限可以適當(dāng)延長。用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請。按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當(dāng)由省級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門進(jìn)行工傷認(rèn)定的事項(xiàng)，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門辦理。用人單位未在本條第一款規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。

　　（二）提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)提交下列材料：

　　(1)工傷認(rèn)定申請表；

　　(2)與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的證明材料；

　　(3)醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)。

　　工傷認(rèn)定申請表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。工傷認(rèn)定申請人提供材料不完整的，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認(rèn)定申請人需要補(bǔ)正的全部材料。申請人按照書面告知要求補(bǔ)正材料后，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)受理。

　　（三）社會(huì)保險(xiǎn)行政部門受理工傷認(rèn)定申請后，根據(jù)審核需要可以對事故傷害進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，用人單位、職工、工會(huì)組織、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助。職業(yè)病診斷和診斷爭議的鑒定，依照職業(yè)病防治法的.有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對依法取得職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書的，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門不再進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。職工或者其近親屬認(rèn)為是工傷，用人單位不認(rèn)為是工傷的，由用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任。

　　（四）社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定的決定，并書面通知申請工傷認(rèn)定的職工或者其近親屬和該職工所在單位。社會(huì)保險(xiǎn)行政部門對受理的事實(shí)清楚、權(quán)利義務(wù)明確的工傷認(rèn)定申請，應(yīng)當(dāng)在15日內(nèi)作出工傷認(rèn)定的決定。作出工傷認(rèn)定決定需要以司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)行政主管部門的結(jié)論為依據(jù)的，在司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)行政主管部門尚未作出結(jié)論期間，作出工傷認(rèn)定決定的時(shí)限中止。社會(huì)保險(xiǎn)行政部門工作人員與工傷認(rèn)定申請人有利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。

　　綜上所述，當(dāng)勞動(dòng)者錯(cuò)過了工傷認(rèn)定時(shí)效時(shí)，要想相關(guān)部門提出延期申請。同時(shí)，向所在單位提交相關(guān)材料，證明工傷的合法性認(rèn)證。工傷認(rèn)定延期申請書怎么寫，可以查閱相關(guān)的法律書籍。這個(gè)過程會(huì)有些許麻煩，因此，工傷出現(xiàn)后，最后盡快著手辦理，最好在一年的時(shí)效內(nèi)提出認(rèn)定申請，避免不必要的麻煩。

　　工傷認(rèn)定申請書篇8

　　申請人：

　　被申請人：。

　　法定代表人：

　　委托代理人：

　　請求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請人受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：x縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于20xx年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給建筑有限公司，在整理過程中，建筑有限公司于20xx年五月十日聘用申請人到其工地上做工。20xx年五月二十八日申請人在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致從跳板上翻落下來，造成申請人受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：

　　1腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；

　　2外傷性脾破裂；

　　3失血性貧血。

由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。

此致

　　x縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　申請人：

【工傷認(rèn)定申請書】相關(guān)文章：

工傷認(rèn)定申請書11-11

職工工傷認(rèn)定申請書11-27

職工工傷認(rèn)定申請書06-23

2022工傷認(rèn)定申請書11-18