賠償申請書

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賠償申請書（精選15篇）

　　在這個高速發展的時代，申請書在現實生活中使用廣泛，申請書是承載我們愿望和請求的專用書信。什么樣的申請書才是合理的呢？下面是小編為大家收集的賠償申請書，歡迎大家分享。

賠償申請書（精選15篇）

　　賠償申請書 1

　　賠償請求人：______

　　賠償義務機關：______

　　法定代表人：______

　　復議機關：______

　　法定代表人：______

　　事實與理由：

　　主要是認為賠償義務機關及其工作人員侵權造成賠償請求人合法權益損害的事實和根據；已經向賠償義務機關申請國家賠償、向復議機關申請復議，認為賠償義務機關、復議機關作出決定錯誤的理由，或者逾期不作出決定的'事實和證據；根據有關法律規定應當獲得國家賠償的理由。

此致

______人民法院賠償委員會

賠償請求人______

　　________年____月____日

　　賠償申請書 2

　　申請人：_________，男，______年____月____日出生，漢族，北京市朝陽區____公司職工，住北京市____區____街道樓單元號，電話：

　　被申請人：_________地址：_________法定代表人：_________職務：_________電話：_________郵編：_________

　　申請事項和理由：

　　申請人王訴被申請人有限責任公司工傷賠償一案，貴院于__年____月____日已審理完結，下達了[]__法民初字第號民事判決書，并于__年____月____日發生了法律效力。該判決書規定，被告北京市__有限公司在本判決書生效后____日內賠償給王工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計__萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于__年____月____日以前歸還的____萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的.債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

此致

北京市____區人民法院

申請人：王

　　__年____月____日

　　賠償申請書 3

　　申請人：_________，男，漢族，______年____月____日出生，駕駛員，身份證號：_________，住__________________。

　　被申請人：_________，住____________________ 。

　　法定代表人：_________。

　　請求事項：

　　1、請求被申請人為申請人補辦______年____月至勞動終止日的社會保險。

　　2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計338187元。

　　事實與理由：

　　申請人于______年____月____日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，______年____月____日中午____時____分，申請人在駕駛被申請人的蘇_________貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛______號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[___________]第_________號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，______年____月____日__市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通號___________勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的`相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。

此致

__市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：_________

　　______年____月____日

　　賠償申請書 4

　　申請人：_________，系_________省_________縣人。

　　______年____月，我來到離石區西屬煤礦做煤礦內液壓支柱頂柱工作。______年____月____日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環指皮膚裂傷。后送太原長城醫院手術治療10天，按醫囑在家養傷5個月。事故發生后，煤礦包工隊陳安均隊長只支付了全部醫藥費用，但沒有解決我傷前勞動20天的工資、我工傷期間的工資，以及一次性傷殘補助金。

　　根據我和包工隊____的'口頭協議，勞工一天工資水平為80元。那么，陳現欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個月，陳應當支付我工傷期間工資12000元。事故給我個人及其家庭帶來了很大痛苦，現我小指不能彎曲，環指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動部、衛生部、中華全國總工會關于頒發《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準（試行）》，“器官部分缺損，形態異常，輕度功能障礙，無醫療依賴，生活能自理者為九級傷殘。”九級傷殘的賠償標準為8個月的本人工資。因此，陳還應當支付我一次性傷殘補助金19600元。

　　維護勞動者的合法權益是黨和國家領導一貫重視的民心工程。我作為一個外出打工人員，身處異地，舉目無親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助，給我及時解決問題為盼！

申請人：_________

　　______年____月____日

　　賠償申請書 5

　　申請人：____，男，漢族，________年____月____日生，__省__縣人，現住______

　　身份證號碼：________

　　被申請人：______，男，________年____月____日生，__省__縣人，現住______

　　身份證號碼：______

　　申請事項：

　　一、申請強制執行（20____）__民初字第____號民事判決書所確交的被申請人支付申請人______元。

　　二、費用由被申請人承擔。

　　事實與理由：

　　________年申請人起訴被申請人，____市人民法院（____）__民初字第____號判決書判決被申請人還款______元，被申請人上訴二審法院駁回上訴，維持原判，現判決已生效，申請強制執行。

　　申請人：_________

　　________年____月____日

　　賠償申請書 6

______：

　　當事人：______于20____年____月____日__時在____地方發生交通事故，現請求公安機關交通管理部門對交通事故損害賠償進行調解。

　　請求事項：____________

　　調解涉及交通事故的所有賠償費用______

　　申請人（代理人）：______

　　20____年____月____日

　　賠償申請書 7

　　申請人：尹____，男、漢族、干部，____年____月____日出生，在____縣____局____稅務所工作，現住____縣____局家屬樓__棟東單元401室。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人尹____在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人尹____醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

　　事實和理由：

　　在____年9月28日下午3時30分左右，____所長駕駛晉HW6699轎車帶領尹____、徐____去____鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被____駕駛的拉煤大車發生車禍，造成____死亡；尹____、徐____受重傷。事故發生后，經____縣公安局交警大隊認定，韓____負事故的`全部責任。申請人尹____受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住____省人民醫院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于____年12月8日作出（____）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人尹____在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹____醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

申請人：____

　　20____年____月____日

　　賠償申請書 8

____瑤族鄉人民政府：

　　我是__鄉____村__屯村民__，我有一塊杉木地在__新村對面，____年1月份我在該地已種上杉木苗1400多珠，我對該杉木已護理4年，大的已長有一層樓高。____年2月5日有__新村一群兒童在河邊放炮（注：街邊賣的.震天雷炮），飛過河落在我的杉木地腳邊爆炸后起火把我的杉木燒掉1000珠左右，還有____家和__家三家的杉木共被燒壞4000多珠。以種20年為例每珠純收入100元計算，造成經濟損失80000多元。就以我這塊地為例這4年多來我投工投勞和買木苗共用去5000多元。

　　事后經過調查得知是__新村__和他父親__當天從__街買得炮到家后，__的大兒子__點燃的炮起火燒山。后經____新村和__兩屯群眾大力救火，否則損失還要多。為了我們的損失得到適當賠償特懇請政府領導為我作主。在2月5日事發當天我也到政府辦公室口頭匯報過這件事，也向派出所林業站匯報過，事情過去一個多月了，望鄉領導安排有關人員及時幫我們處理好這事。

　　特此申請

　　申請人：

______年____月____日

　　賠償申請書 9

　　申請執行人：

　　被執行人：

　　申請事項：

　　一、請求對____市第一人民醫院醫療是否錯誤進行鑒定。

　　二、請求對申請人繼續治療所需費用進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人之妻____因突發失語、左側肢體功能障礙4小時于________年____月____日入住被申請人處，入院診斷為：

　　1、腦出血；

　　2、高血壓病3級極高危組；

　　3、腦梗死恢復期；

　　4、顱內動脈瘤。

　　診療經過：經過26天住院治療，于________年____月____日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉，右側肢體偏癱。事實，申請人出院后，病情并未如醫院所述，實際情況更加嚴重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態。經咨詢醫療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫師行微創引流術，部位偏離，誤傷神經。為此，特申請依法鑒定。

　　申請執行人：

　　被執行人：

　　日期：______年____月____日

　　賠償申請書 10

____縣衛生局：

　　本人______，20____年6月26日不慎將"右肱骨內髁斯脫性骨折"，住____縣中醫院外二科手術治療期間，____縣中醫院對患者極不負責，錯誤引導患者，致患者生命健康而不顧，不按《職業醫師法》行醫、治療。

　　患者主治大夫______剝奪患者選擇權、知情權，外請縣醫院已被____縣衛生局停止在____縣醫院手術大夫______為其做手術，______大夫在患者不知情的情況下請______大夫給患者手術已屬違法。

　　一小塊骨頭五次手術導致患者傷殘

　　一、受____縣衛生局委托，由______市醫學會做出的醫療鑒定結論："根據《醫療事故技術鑒定暫行辦法》第三十五條："本病例屬于四級醫療事故，醫方承擔主要責任。"

　　二、受____縣鑫源律師事務所委托，由______市第二人民醫院司法鑒定中心作出的鑒定結論："______之傷殘評定為玖級傷殘。"

　　申請人請求____縣衛生局以《民事辦案簡明手冊》第五章醫療事故的賠償第四十七條之規定："雙方當事人協商解決醫療事故的賠償等民事責任爭議的應當制作協議書。

　　協議書應當載明雙方當事人的基本情況和醫療事故的'原因，雙方當事人共同認定的醫療事故等級及協商確定的賠償金額等，并由雙方當事人在協議書上簽名。"

　　請求事項：

　　1、患者即申請人請求____縣中醫院的上級主管部門____縣衛生局制作賠償協議書，并陳述醫療事故的原因。

　　2、請求____縣衛生局對____縣中醫院醫療事故的賠償金額計算標準拿出法律依據。

　　3、請求____縣中醫院法定代表在協議書上簽名蓋章。

申請人：______

　　日期：____年____月____日

　　賠償申請書 11

　　申請人：_________________，男，__________年__________月__________日出生，________族，住所地：_________________市__________縣__________鎮__________村，電話：_________________

　　賠償要求：

　　1、請求賠償因錯誤判決二造成申請人被剝奪人身自由________年(自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日)的損失_________________元。

　　2、自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日的工資_________________元。

　　事實與理由：

　　申請人原系__________市__________縣__________鎮__________村村民，__________年__________月__________日因涉嫌故意殺鄰居__________一案被判處故意殺人罪，處有期徒刑15年。后被害人自動出現，證明了其沒有死亡，申請人也沒有進行故意殺人。__________年__________月__________日__________法院經審判監督程序撤銷了原判決，申請人被無罪釋放。

　　錯誤判決不僅讓申請人蒙受了巨大的冤屈，也使法律權威受到了打擊。為了維護申請人的`合法權益和法律權威，根據《中華人民共和國國家賠償法》，向__________市中級人民法院提出以上賠償要求，請依法予以解決。

此致

____________________人民法院

　　申請人：_________________

　　__________年__________月__________日

　　賠償申請書 12

　　事賠償的規定是申請人：_________________，男，漢族，__________年_____月_____日生，_____省_____縣人，現住_______________。身份證號碼：______________

　　被申請人：______________，男，_____年_____月_____日生，_____省_____縣人，現住_______________身份證號碼：______________

　　申請事項：

　　一、申請強制執行(20__________)_____民初字第__________號民事判決書所確交的被申請人支付申請人_______________元。

　　二、費用由被申請人承擔。

　　事實與理由：

　　__________年申請人起訴被申請人，__________市人民法院(__________)_____民初字第__________號判決書判決被申請人還款_______________元，被申請人上訴二審法院駁回上訴，維持原判，現判決已生效，申請強制執行。

　　申請人：_________________

　　_______________年_____月_____日

　　賠償申請書 13

　　申請人：_________________，男，__________年_____月__________日生，住址：_________________，電話：______________。

　　被申請人：_________________，男，__________年__________月__________生，住址：_________________。

　　申請人與被申請人因道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，業經__________人民法院做出_____________號刑事附帶民事判決書。現該判決已生效，而被申請人卻沒遵照判決書履行義務。為此，特申請貴院給予強制執行。

　　請求目的：

　　1、請求被申請人支付經濟損失賠償款_________________元，并自本判決生效第二日起加倍支付遲延履行期間的利息至全部支付完畢之日止；

　　2、被申請人承擔申請執行費用。

　　事實與理由：

此致

__________人民法院

　　申請人：_________________

　　__________年__________月__________日

　　賠償申請書 14

　　申請人：_______________

　　被申請人：_______________

　　法定代表人：______________，職務：______________。電話：______________。

　　仲裁請求：_________________

　　1、請求裁決解除被申請人與申請人之間的`勞動合同關系；

　　2、請求裁決被申請人向申請人支付_______個月經濟補償金_________________元；

　　3、請求裁決被申請人為申訴人補繳____年_____月_____日至____年_____月_____日社會保險費、

　　事實與理由：

　　_____________年__________月，申請人經錄用進入____年_____月_____日有限公司上班，工作內容主要為操作平車、特種車等。_____________年_____月，_____________提出勞動合同由其關聯公司_____________有限公司（即被申請人）繼續履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動合同內容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數次侵犯申請人勞動權益，其中_____________年_____月，因被申請人扣克申請人底薪工資數千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發申請人人民幣_____________元草草解決此事。_____________年_______________月__________日，被申請人與申請人簽訂期限為_______年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻青春，被申請人卻從未理會申請人今后的社會保障，逃避法律法規不為申請人繳納社會保險金，嚴重損害申請人勞動權益。_____________年_____月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產設備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應經濟的補償金及補繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。

　　此致

_______________市勞動仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　____年_____月_____日

　　賠償申請書 15

尊敬的縣委、鄉政府領導：

　　我們是____縣____鄉____村______組的村民，由于__________的建設工程，從xxxx年起至今年初我們村經歷了三次拆遷，現在拆遷安置工作已基本接近尾聲，各項補償款也已經陸續發放到位。但是在這三次拆遷過程中，村委會及組上始終沒有公布拆遷補償款的'明細賬目，如私人房地及村、組公共土地，財產等拆遷補償賬目的明細。

　　依據《中華人民共和國政府信息公開條例》我們特此向相關行政主管部門申請公開征地預算，征地補償金發放數額和具體發放賬目信息，也懇請相關行政管理職能部門通過這些信息的公開來消除村民對拆遷補償工作的疑慮和困惑。體現補償款發放的公平合理性，進而體現人民政府政務和財務工作公平、公正、公開的原則。

　　申請人：

______年____月____日

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