事故分析報告

時間：2022-12-09 14:57:14 分析報告我要投稿

事故分析報告(集合15篇)

　　在人們素養不斷提高的今天，我們都不可避免地要接觸到報告，我們在寫報告的時候要注意邏輯的合理性。寫起報告來就毫無頭緒？以下是小編精心整理的事故分析報告，希望對大家有所幫助。

事故分析報告(集合15篇)

事故分析報告1

　　隨著我國經濟的持續高速發展，汽車、拖拉機、摩托車等機動車迅速成為與工業、農業、第三產業及人們的日常生活中的重要運輸、交通工具。隨之對燃料油的需求迅速膨脹，一大批加油站在飛速發展的城市街道、在四通八達的公路兩側、在脫貧致富的鄉鎮如雨后春筍般出現。從加油站管理的角度上，加油站具有作業頻繁，且加油站流動車輛多，人員來往復雜，稍有不慎，易燃、易爆的油品及作業過程中揮發出的油氣都可能因打火機、煙頭、電氣火花、靜電等引發火災、爆炸事故。

　　由于加油站火災事故具有突發性、高熱輻射性、燃燒與爆炸交替發生，特別是由于燃燒過程中油氣濃度不斷變化，使得燃燒和爆炸不斷相互轉化，火情不斷擴大，而在火災初期只能依靠站內自救，撲救非常困難，這就會造成難以估量的人員傷亡和經濟損失。特別是地處繁華市區的加油站，發生著火爆炸，極有可能造成群死群傷的重大惡性傷亡事故，給無辜的人們帶來巨大的創傷。所以，加強對加油站的安全防范迫在眉睫。

　　一、加油站火災事故的成因分析

　　1、加油站的建設存在先天性隱患;加油站建設不按照國家標準規定進行建設，就會造成防火間距不足、建筑物耐火等級不夠、電氣設備不防爆等嚴重威脅加油站安全的先天性隱患。

　　2、操作人員文化素質低;加油站許多工作人員都是就近雇傭的臨時工，這些人員的文化水平低，不能對油品的易燃特性、靜電防護等知識靈活地掌握，以致無法具備較高的操作水平，特別是辨識危險、防范火災事故的能力。

　　3、從業人員安全技能差;加油站的負責人只要求其員工能夠進行基本的加油操作，而不能對其進行系統的技能培訓，使得職工安全知識嚴重不足，對設備往往知其然而不知其所以然，對許多動態變化的情況不能及時覺察其中的危險，不能將火災事故消滅在萌芽當中，發生了火災事故，又不能及時準確地控制，從而造成初期火災事故的惡化。

　　4、安全管理粗放，“重效益、輕安全”思想嚴重;許多加油站地處偏遠，在日常的生產經營中，主要是依靠自主管理，缺乏有效的監控，便形成了管理上的粗放。還有一些加油站負責人，自身文化水平低，安全知識缺乏，安全意識難以提高到位，即便想管又不會管，安全管理只能是基于常識下的粗放式管理。粗放式的管理讓一些本應建立的制度沒有建立，本應落實的制度得不到落實，從而引發本不該發生的事故。更有一些加油站經營者“一切向錢看”，舍不得安全投入，以至一些重大隱患得不到徹底整改。

　　5、汽車油罐車采用敞口式卸油方式，且卸油臺的靜電接地裝置不合格;按照規定，加油站卸油作業必須采用密閉卸油系統;以防油氣揮發、靜電積聚等誘發爆炸事故。然而，一些加油站為了節省資金，仍冒險采用嚴禁使用的敞口卸油方式，從而引發了火災事故。

　　6、防雷、防靜電措施不到位;<汽車加油加氣站設計與施工規范>gb50156-20xx第10.2.1條規定:“油罐、液化石油氣罐和壓縮天然氣儲氣瓶組必須進行防雷接地，接地點不應少于兩處。”，防雷接地電阻不應大于10ω;第10.3.2條規定:“加油加氣站的汽油罐車和液化石油氣罐車卸車場地，應設罐車卸車時用的防靜電接地裝置，并宜設置能檢測跨接線及監視接地裝置狀態的靜電接地儀。”防靜電接地裝置的接地電阻不應大于100ω。加油站在建站施工中因為經費緊張或安全管理意識缺乏的緣故，要么缺少防雷、防靜電裝置，要么有裝置但是沒有經過資質部門檢驗合格后再使用，防雷、防靜電措施不能滿足安全需要。

　　7、油罐防腐處理不合格;加油站油罐外表面的防腐設計不符合國家現行標準<鋼質管道及儲罐腐蝕控制工程設計規范>sy0007的規定，沒有采用不低于加強級的防腐絕緣保護層。個別加油站為了提高站內綠化美化效果，在埋地油罐上方表土種菜、養花，這種做法加速了地下油罐的腐蝕損壞，縮短了油罐使用壽命。

　　8、儲油罐沒有設帶有高液位報警功能的液位計;由于在卸油前沒有計量容器、計量有誤或卸油時沒有人在現場監視，經常會造成冒油，使油蒸氣與空氣形成爆炸性混合氣體，遇火源將引起大火。

　　9、違章操作;操作人員未嚴格執行安全操作規程，違章操作。如操作人員操作時不穿防靜電工作服、鞋，違章給塑料桶加油，卸油速度過快，檢修作業常常需要動火，油罐及其裝油設備未清理、置換或未徹底清除就檢修動火等等，引發火災爆炸事故。

　　10、電氣設備不符合安全要求

　　很多加油站的營業室及值班室內的照明線路不按要求敷設，不使用防爆燈具、防爆開關或安裝不規范。有的加油站雖然在建設時采用了防爆電氣，但后期管理上不嚴格按照要求使用，私自亂接亂拉電線導致防爆電氣失去了應有的作用。

　　二、加油站火災事故的預防對策

　　針對上述火災事故的成因，加油站火災事故的預防工作應著重從以下幾方面人手:

　　1、加強對從業人員的安全意識教育;良好的安全意識是搞好安全生產的基礎。安全意識低，就不會主動地去學習安全知識，提高安全技能，履行安全職責，而且，有些人還會錯誤地把對安全生產的要求，當成是影響正常作業的累贅，從而產生抵觸情緒，以致讓安全生產責任制、安全技術操作規程等得不到落實，事故的發生自然成為必然。因此，必須通過事故案例、安全法規等教育，使員工建立良好的安全意識，具有抓好安全工作的主動性。

　　2、加強從業人員的安全技能教育;良好的安全操作和防范事故的技能，是實現安全生產的關鍵。安全生產要搞好，光憑良好的愿望、滿腔的熱情是不夠的，只有操作人員對相關安全基礎知識能夠全面地了解，熟練掌握了安全技能術操作規程，對作業過程中出現的事故險兆能夠及時發現、科學處理，才會有效避免事故的發生。對從業人員的教育培訓，在注重專業性教育的同時，必須注重系統性，也就是對操作人員，不能只簡單地講解應當如何做的操作規程條款，還應講解為何如此要求的原理性問題，讓操作人知其然，知其所以然。這樣不僅有利于他們更扎實地掌握操作規程，而且，特別有利于他們處理一些突發異常問題，及時化解險情;有利于他們進行創造性地改進作業。

　　3、加強工藝系統改造和硬件配置;先進的工藝、設備是提高本質安全可靠性的重要手段。如密閉卸油系統、加油加氣回收系統，會從根本上避免油氣的揮發泄漏，消除爆炸性混合氣體，從而消除油氣爆炸事故的發生。但是由于硬件改造需要投入資金，一些人只算經濟賬，不算安全賬，依然采用嚴禁使用的敞口式卸油，這就自然大大增加了事故發生的概率，一旦事故發生，傷人毀物，得不償失。同樣，配置高液位報警、可燃氣體報警等安全裝置，是用科技手段來預防事故的發生，這些硬件的配置，會改變靠眼看、手摸、鼻聞等落后的“經驗”檢查方式，用高穩定性的全天候動態檢測，把不安全因素提前發現報警，險情自然會得到及時處置，從而有效避免事故發生。因此，嚴格按照國家的標準、規定改造工藝、配置設備，對于提高加油站的本質安全可靠性至為重要。

　　4、加強消防安全監督管理;建立健全了各項安全生產規章制度，最為重要的是要落到實處。規章制度的落實，首先是要靠員工建立良好的安全意識，具備良好的安全技能，形成良好的操作習慣;其次，還要依靠嚴格的監管，依靠管理部門采取不同的獎懲激勵形式，保障各項安全規章制度的落實。在當前加油站從業人員總體受教育程度偏低，誘發火災事故的諸多原因還是由于從業人員責任意識差、操作技能低等因素的現狀，加強加油站的消防安全監督管理，是保障各項安全規章制度全面落實的有力舉措。對那些不具備安全生產條件、違章作業、管理混亂的現象，必須嚴厲糾正，該停業的停業，該整改的整改、該處罰的處罰，決不手軟。

　　總之，隨著我國經濟的持續快速發展，汽車擁有量的迅猛增加，加油站無論從數量上，還是從規模上都會有很大的增長，并在人們的正常生活中和國民經濟建設中發揮愈來愈重要的作用。這就要求必須確保加油站的安全運營，從而為人們的安居樂業、生活幸福和經濟建設的健康發展提供強有力的保障。

事故分析報告2

　　一、事故經過

　　6月8日下午2點半左右，在二廠圓錐破檢修時，發生一起安全事故，檢修工王××左手除拇指外的四個手指嚴重受傷，事故經過如下：13:30上班，加工Φ20mm的圓鋼做成S型起吊鉤子，經過水冷卻，起吊部位為圓錐破擋料斗圈，此部件的重量約1.5T，其只有兩個Φ30mm的小孔可作為起吊點，周邊只有5mm的間隙。

　　鋼絲繩無法插進，只能用鉤子作為起吊工具，現場工作人員有：王××(現場指揮)、馬××、王××(現場具體操作維修工)，袁××、孟××(現場檢修輔助人員)。下午14:15，王××、馬振海、王××上到圓錐破上部，做好一切吊裝準備，并開始起吊。王××拉手拉葫蘆，馬振海、王××穩著物件。

　　隨著物件慢慢升高，由于擋料斗圈已經磨損，在起吊過程當中物件不平衡，出現了一邊高一邊低的現象，當提升高度達到0.6m時，擋料斗圈高端已經超過了短頭上端約150mm，然后，王××(站在王××的右手邊)在高端觀察吊起物件與短頭上端距離，看是否可以插入已準備好的木板將物件墊穩，由于物件不平衡，插入木板的間隙不好確定。

　　王××將高端往下壓，由于突然用力造成物件晃動過大，吊鉤變形，擋料斗圈滑落。將王××左手除拇指外的四個手指擠斷，事故發生后，王××立即向公司領導打電話匯報情況，公司立即派車送王××去平泉縣西壩骨科醫院，因傷勢過重，骨科醫院建議轉承德266醫院，并聯系266醫院修院長做好手術準備，患者到達后做了檢查和妥善處理后，醫院建議轉北京積水潭醫院，馬上送王××趕往北京，李華云總經理在積水潭醫院等候，患者到后由于醫院將手術安排在下半夜，李華云總經理又及時聯系空軍總醫院進行手術，到6月9日上午8:00手術完成。

　　二、安全生產事故分析：

　　6月8日下午2點30分，在二選廠檢修圓錐時發生一起安全事故，根據當事人輔助車間主任王××所寫事故經過，事故受傷者王××同馬振海協助王××在起吊圓錐內1.5噸重的檔料斗圈時吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王××四個手指剪斷。事故發生后，王××立即上報叫車，傷者及時送往醫院治療。

　　事故發生后趙××、××、于×、郝×坤到現場了解情況。還原現場情況同王××所寫經過一樣，王××站在靠近門口位置，馬振海在其左手邊，王××在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時，未水平吊起，馬××這端低，王××這端已經超過短頭上沿有150毫米，王××拇指在上四個手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內圓只有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態下吊鉤變形檔料斗圈脫落時和短頭上沿接觸形成剪子，檔料斗圈脫落王××的左手手指被剪切，結果出現這一起安全事故。

　　事故分析如下：

　　1、現場指揮人員在拉手拉葫蘆，沒有起到指揮作用和觀察協調作用。

　　2、對擋料斗圈磨損情況判斷不準，沒有充分考慮到起重過程的偏重問題，致使部件起吊后偏斜嚴重，為了插托起木板而對吊裝物進行按壓晃動調平造成事故。

　　3、由于對起吊部件按壓晃動，瞬間產生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。

　　4、檢修前沒有進行詳細的方案論證。

　　5、王××為新招職工，對大型設備檢修經驗不足，雖然參加了縣安監局組織的安全培訓，但現場培訓不足。

　　6、安全部門沒有全程對檢修過程進行監控和指導。

　　7、在本次事故中生產副總經理趙××、生產部經理尚××、技術部經理于××、機電維修車間主任王××負有不可推卸的責任。

　　三、教訓

　　本次事故的教訓是慘痛的，通過對本次事故的詳細分析和研究，舉一反三，得到以下教訓：

　　1、不管項目大小，都要有詳盡的組織實施方案和安全保護措施。

　　2、在安全三級教育過程當中，一定要做好職工的安全素質和安全技能的培訓。

　　3、現場指揮和安全監督不能流于形式，要真正起到作用。

　　4、施工過程當中所使用的工具、器具一定要選擇正規廠家的合格產品，自制的工具、器具要經過檢驗方可使用。

　　5、任何工程不能因為節約成本而簡化維修設施和安全設施。

　　6、施工過程中，相互提醒和相互保護嚴重不足。

　　四、整改措施

　　1、針對特種作業人員招聘和錄用必須持有由勞動部門頒發的有效上崗資格證，無證人員不予錄用或經培訓獲證后方可錄用。錄用人員必須經過縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員必須經過三級安全教育培訓(廠礦、車間、班組)滿48課時。培訓后通過考試和技能測試合格后，方可上崗。現有人員每月安全培訓不低于8課時。

　　2、每次施工作業之前必須制定詳細的工作計劃，安全措施，保護措施，形成文字材料上報領導批準后，傳達到每一個參與施工的人，所有人嚴格執行。每班工作必須進行班前班后會，要求參與施工的全體人員參加。

　　3、施工前要對施工現場的場地、環境、設施、路線、空間做充分考察，對有可能發生的事故進行預測，制定出相關的預案和規避辦法。

　　4、施工中使用的工具、器具需經過安全檢查，合格后方可使用，材料、物資、工具按規定擺放，施工現場不得放置與施工無關的雜物，防止緊急情況時阻礙人員撤離。起重工具的采購必須有安檢標志、合格證。

　　5、施工過程指揮人員必須觀察每個操作人員，嚴禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴禁多人指揮和違章指揮。

　　6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進行檢查和確認。施工過程中，安全管理人員對整個施工過程進行全程監護、監督和檢查。

　　7、全面排查公司各個施工場所現有的起重工具、安全設施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。

　　8、施工現場要準備急救醫藥箱，礦區內24小時常備車況完好的值班車輛1輛，以便緊急使用。

事故分析報告3

　　1.事故分析

　　從爆炸現象來看，這個爆炸的能量是很大的，不是一般三相短路能達到的，應該是一起嚴重的因雷擊誘發鐵磁諧振過電壓造成的爆炸事故。因為母線電壓互感器電感L和母線對地電容C一定的條件下能引起鐵磁過電壓。這個很高的電壓（大于電壓互感器的相電壓35KV/√3=20207V），首先使B相的絕緣遭到了嚴重破壞，短路的熱量使電壓互感器出現裂紋，熱量從裂紋中釋放出來燒灼面板，進而對外殼擊穿放電，隨后發展成單相接地，繼而發展為兩相、三相的相間短路，發生了爆炸，造成了此次事故發生。

　　2.事故前存在的狀況

　　（1）35KV三相電壓從變電所投運以來，一年多始終不平衡，而且兩臺互感器柜（小車式）互換位置以后，情況依然如此。正常的35KV相電壓是20207V，在同一時刻A相電壓高時達到22400V，B相低時達到19700V。最大相差近2700V。而最高相電壓大于額定值得10%以上，而且有時平衡，有時又不平衡。三相電壓始終處在不穩定狀態。

　　（2）因三相電壓不平衡，會經常出現有接地報警的情況發生，經多次查找，但又找不到接地點。（開口三角接地報警裝置電壓，設置在20V動作）。

　　（3）事故前的負荷很小，基本上是空母線運行。

　　（4）事故發生時有雷電出現，改變電所處在雷擊多發區，雷擊產生感應過電壓。

　　3.事故起因分析

　　（1）經過分析，筆者認為在雷擊感應過電壓情況下，且三相電壓不平衡，瞬間的電壓變化造成電壓互感器組各只產生激磁涌流不一樣，還有電壓疊加的結果也不一樣。使電壓互感器的電感參數不再是一個常數，而是發生了很大的變化。當某相繞組通過的激磁涌流大時，就有可能使鐵心工作在飽和區，此時該相繞組電感小，其他兩相繞組電感大。（正常情況下，電感性狀態，三相負載基本上是對稱的，是不會發生諧振的。）如果這時飽和相的感抗正好等于容抗（Xl=Xc），就很容易發生諧振。

　　（2）電壓互感器的電感參數是在工頻下的測試和使用數據，它的電感一定，頻率一定，那么感抗Xl=ωL=2πfL，從公式知，當f變化時它的感抗也在變化，由于雷電的頻率很高，電壓互感器在很高頻率的作用下，電壓互感器的參數發生了變化，如果這時B相的感抗正好滿足了系統的容抗條件，Xl=Xc。也同樣會發生諧振。

　　（3）由于當時負荷也很小，基本上是空母線運行，系統母線對地的電容也小。根據容抗公式Xc=1/ωC可知，容抗與電容是反比的關系。所以容抗很大。如果在雷擊激發的情況下，系統的感抗參數發生變化的結果，感抗和容抗相等，既Xl=Xc時，也能發生諧振現象。

　　諧振的結果就是使B相的絕緣首先遭到了嚴重破壞，隨后發展成單相接地，繼而發展為兩相、三相的相間短路，發生了爆炸，造成了此次事故的發生。

　　4.措施

　　（1）核算接地保護范圍，加裝獨立避雷器。獨立避雷針及其接地裝置與被保護建筑物及電纜等金屬物之間的距離不應小于五米，主接地網與獨立避雷針的地下距離不能小于三米，獨立避雷針的獨立接地裝置的引下線接地電阻不可大于10Ω，并需滿足不發生反擊事故的要求。

　　（2）加裝線路避雷器，當線路上出現過電壓時，將有行波導線向變電所運動，起幅值為線路絕緣的50%沖擊閃絡電壓，線路的沖擊耐壓比變電所設備的沖擊耐壓要高很多。因此，可在接近變電所的進線上加裝線路避雷器是防雷的主要措施。

　　（3）對變電所、線路選配合適的避雷器裝置，抑制雷擊過電壓。進線上裝設閥型避雷器，閥型避雷器的基本元件為火花間隙和非線性電阻。變電所的每一組主母線和分段母線上都應裝設閥式避雷器，用來保護變壓器和電氣設備。各組避雷器應用最短的連線接到變電裝置的總接地網上。避雷器的安裝應盡可能處于保護設備的中間位置。

　　（4）在35KVPT柜上加裝一次和二次消弧消諧裝置，消除PT柜產生的二次諧波，使得供電更加安全可靠。

　　5.結語

　　變電所是電力系統防雷的重要保護設施，如果發生雷擊事故，將造成大面積的停電，嚴重影響生產和生活。因此變電所的防雷措施必須十分可靠。

事故分析報告4

　　工傷事故分析報告

　　有限公司是牛仔服飾生產知名、核心企業之一，公司成立于20xx年9月，位于中國舉世聞名的經濟發達地區——長三角地區、江蘇省服裝名鎮——程橋，占地面積達50畝，建設面積8500㎡。現擁有各類進口、國產設備1600多臺，員工人數300多人，其中專業管理人員26人。自20xx年生產外貿訂單以來，目前公司擁有固定資產20xx萬元，配有空調服裝流水線車間5900㎡。

　　總公司具備完整的產品研發、生產、洗水和后整理等配套作業能力，并能獨立完成酵洗、漂洗、石洗、碧紋洗、套染噴砂、手擦、立體貓須等多種復雜洗水、染色加工工藝，年產量達400萬件以上。

　　公司技術打樣中心配有加拿大PAD服裝CAD打版排料軟

　　件，主要生產牛仔服裝、茄克、風衣、晴棉防寒服、童裝等十多個系列的服裝，年生產能力150萬件，產品遠銷美國、歐洲、日本、韓國和香港等十多個國家和地區，其中80%外銷美國，公司與世界服裝零售商BeBeJcpenneyPerry EllsKohl′s等建立了良好的合作關系。

　　公司通過ISO9001質量體系認證，嚴格執行各項質量標準，貫徹“高標準、零缺陷”的管理要求，并遵循“最快捷、最有效、最徹底”的處理原則，做到客戶與工廠的“零距離” 、產品質量“零缺陷” 、企業內外“零抱怨”，也是企業近年

　　來提出的新要求新標準。

　　隨著六合區社會保險的不斷推進完善，所顯現出的問題

　　更多。工傷問題涉及面廣，社會影響巨大，一旦發生工傷事故，不但用工單位正常的經營生產會受到影響，而且更為重要的是對工傷職工本人及其家庭帶來嚴重后果，造成經濟上、精神上的巨大損失。鑒于工傷問題的嚴重性，我們特對20xx年的工傷事故情況進行分析，來預防工傷事故的發生，維護工傷者的權益，促進生產經營單位的良好發展。

　　一、20xx年度工傷事故分析

　　1.工傷事故總體情況

　　20xx年受全球金融危機影響，紡織服裝業等企業生產用

　　工規模在上半年有較大萎縮，但是工傷事故依舊呈現增長趨勢，安全生產形勢不容樂觀。我服裝業小傷頻繁發生，無法預測和防范，在職職工316人，全年工傷人數26起，主要通過以下數據分析：

　　表1： 20xx年受傷部位統計表

　　2.工傷事故區域分布

　　根據我服裝單位的生產工藝特點工傷事故區域分布特

　　點主要分布在以下幾個崗位：

　　表2： 20xx年工傷事故分布統計表

　　3.工傷職工組成結構分析

　　（1）年齡結構

　　20xx年的工傷職工涵蓋了各年齡階段，22-40歲之間的

　　工傷占到總工傷人數的76%，30-50歲之間的受傷人數占的26%，年輕人比例較大。

　　表3： 20xx年工傷年齡分布統計表

　　（2）工傷職工性別結構

　　全年26起工傷案件中，全廠職工316人；男女職工分

　　別為5人和21人，女職工比例為76.92%。女性占據絕了大部分，這與行業特點及體力、機械操作等主要以女性為主有關。

　　表4： 20xx年職工性別部位統計表

　　二、工傷事故原因分析

　　根據我服裝行業所發生的工傷事故，發生工傷事故的原

　　因多種多樣，但綜合起來不外乎是人的不安全因素，物的不安全狀態，管理缺陷三個方面，具體體現如下：

　　人的因素

　　一是員工安全意識淡薄，違章違規作業時有發生。不少

　　員工工作中重生產、輕安全，存有僥幸心理，貪圖一時便利，違章操作、盲目蠻干，結果釀成慘劇。更多的員工認為自己是熟練技術工、老手藝了；不存在這樣的安全問題。

　　二是企業管理人員缺乏安全意識，對安全工作重視不足。規模以上企業往往將工作重心放在了產品生產上，安全生產未能夠納入服裝行業日常工作中去。部分中小企業，缺少專門的安全管理人員，企業主管既管生產經營，又要管安全生產，企業安全管理就形同虛設。

　　三是員工技能素質不強，防范技能欠缺。一是員工專業

　　技能不強，文化素質偏低，對縫紉機械性能、防護罩、防護欄等防護用品認識不夠，公司所提供的防護用品，員工為圖省事，直接不用；加上技術不夠嫻熟，容易發生事故。

　　物的因素

　　企業缺乏安全防護設施。縫紉機械傳動裝置無防護罩，

　　是造成事故的一個重要方面。對車間電路，水暖等保障設施日常巡查力度不足，結果因管線老化，破損出現意外事故。

　　管理因素

　　一是新員工上崗前缺少必要的技能和安全生產知識培

　　訓。當前員工流動性很大，加上招工困難，不少企業一招到工人，不管熟練與否，新手直接上崗，往往引發事故。

　　二是日常管理不規范，制度執行不到位。企業對員工管理不規范，缺少專人進行日常管理巡查，員工違反勞動紀律不同程度存在。

　　三、對策及措施

　　1.要加強安全生產培訓，提高員工安全生產能力。建立健全崗前培訓制度，對新員工及換崗員工開展有關技能、安全防范以及緊急避險的崗前培訓。對在崗職工有針對性地分工種、分崗位進行全員培訓，切實提高員工勞動技能和安全生產意識。

　　2.建立健全規章制度，強化作業現場管理。企業要嚴格建立和完善科學合理的安全生產制度和操作規則，使員工有章可循。同時要加大安全檢查力度，將突擊檢查與全面檢查相結合，要對本單位的每一個生產環節進行定期巡查，發現問題立即進行整改，杜絕安全生產隱患。同時加強對員工的日常管理，對違反勞動紀律的現象要予以批評教育，確保員工有章必循。

　　3.落實安全責任，建立績效考核機制。安全生產要層層落實責任，明確安全責任制度，對發生安全事故的，要追究本部門管理人員的責任。

　　四、建議和和問題

事故分析報告5

　　醫療糾紛發生原因分析通過對深圳市某醫院20xx年6月到20xx年6月3年間的87例醫患糾紛案例進行逐一的分析，然后提煉出引起糾紛發生的共性原因，歸納為六個方面：

　　（1）業務水平不足。主要包括技術水平或經驗欠缺、漏診或誤診、適應癥或治療考慮不當、用藥不當、低級失誤等。

　　（2）診療效果不佳。包括手術或治療效果差、治死、殘廢、延長住院時間、增加痛苦等。

　　（3）管理環節疏漏。包括溝通告知不完善、設備或器械故障等。

　　（4）職業道德缺失。包括工作不認真、責任心不強、違反醫療相關制度規范、對病人不負責、態度生硬等。

　　（5）并發癥和醫療意外。包括病情突變、輸血輸液反應、藥物不良反應、過敏反應、院內感染、麻醉意外等。

　　（6）治療或搶救不及時。包括未及時安排治療、病情變化未及時發現、延誤最佳搶救時機等。

　　醫療糾紛的發生特點

　　此次調查結果顯示：在87例醫療糾紛案例中，外科的醫療糾紛發生數和發生率都遠高于其他科室。在其下轄科室中又以骨科、耳鼻喉—頭頸外科、肝膽外科、泌尿外科發生糾紛較多，且絕大多數與手術有關。由此可見，手術操作的不確定性、即風險性仍是醫療糾紛的主要矛盾。

　　外科作為一級學科，其下轄科室多，病種多，急癥多、術后感染多、病情復雜。外科的治療效果往往較為直觀，患者對診療效果的過高期望，以及醫患雙方溝通不力等一些繁雜因素，導致了外科的醫療糾紛發生率居高不下。

　　婦產科一直是醫療糾紛的高發科室，婦產科尤其是產科的醫療糾紛與其他科室的醫療糾紛有很大的不同，一是產婦的醫療和處理都涉及到胎兒安全，甚至關系到胎兒的生命，責任重大。二是到醫院生小孩是一個高興的事，一旦出現意外，本人和家屬的情緒波動大，不容易調解。患者及家屬懷著焦急和期盼的心情來到醫院，就是希望治好病，解除痛苦，希望醫生技術高超，醫到病除。

　　由于妊娠分娩的特殊性、復雜性和現代醫學的局限性，妊娠分娩仍然存在許多風險，如母胎并發癥和不良妊娠結局的可能性，甚至危及母嬰的生命安全。

　　一些無法在產前檢出的疾病，一旦在新生兒身上被發現，容易導致糾紛。婦產科的護理工作涉及孕產婦和嬰兒，對醫療護理服務的需求較高，難以滿足。當醫療結局與患者的期望出現差距時，往往導致醫療糾紛的發生。

　　此次調查結果顯示數量排在后面的內科，賠付金額是排前列。在其下轄科室中又以心內科發生糾紛最多。內科醫療糾紛反映在診斷上的特點是初診時容易誤診漏診，或者住院期間猝死。內科診斷多以物理檢查或非介入性檢查為主，診斷思路有一定難度，因此漏診誤診容易發生。如果發現或糾正不及時，常常釀成重大糾紛。內科糾紛也常發生在對治療認識上的分歧。多發生在急危重病員和疑難復雜病員治療過程中，與及出現危重情況后的醫患溝通、處臵缺乏技巧。

　　醫療糾紛的影響因素

　　在案例分析的過程中，我們將醫療糾紛產生的原因歸納為業務水平不足、診療效果不佳、管理環節疏漏、職業道德缺失、并發癥和醫療意外、治療或搶救不及時這六個方面。事實上，產生醫療糾紛的原因紛繁復雜，不僅有院方的管理和技術因素，也有社會、經濟、文化、法律與患方的因素。因此，我們按照原因的產生源頭將其取二大類進行討論。

　　一、醫療糾紛與患方因素患方法律意識的增強。隨著人們的文化水平的提高，患者的法律意識也有了空前的提高，在就醫過程當中，醫務人員不恰當的一句話或不規范的一個操作都能使患者或家屬看作是一個對其權利的侵犯，而引起醫療糾紛。

　　患方對醫療知識認知不足。醫療行業的專業性較強，使得醫患雙方的知識不對等。醫學科學有諸多的未知性，很多的醫療行為具有不可避免的侵襲性。在這種情況下，由于患方缺乏對醫療行業的了解，也會引發醫療糾紛。如患方對疾病本身可能產生的合并癥、后遺癥，對手術或操作可能出現的并發癥，對某些不良后果，以及對醫療過程中可能會發生的醫療意外等不理解，認為上述不良后果的發生是醫務人員的過錯造成，要求醫療機構承擔責任。而對于有些疾病，以現有醫學水平，醫務人員盡最大努力也無法完全治愈。如果患方對醫療結果期望值過高，就會對結果產生極大的。失望，不能接受現實，從而與醫療機構或醫務人員產生糾紛。

　　二、醫療糾紛與院方因素從醫院內部來看，導致醫療糾紛的原因有業務水平不足、并發癥和醫療意外、職業道德缺失、治療或搶救不及時、診療效果不佳、管理環節疏漏等。

　　帕累托圖分析的結果顯示：在這些原因中，業務水平不足、并發癥和醫療意外、職業道德缺失是導致醫療糾紛的主要原因。

　　（一）業務水平不足醫務人員是醫療服務的直接提供者，醫務人員水平的高低直接影響到醫療服務的質量和病人的安危。

　　醫療糾紛案例原因分析顯示：有28例醫療糾紛是因為業務水平不足所致，占所有原因的32.18%，在醫療糾紛原因順位中位居第一。醫務人員業務水平不足主要體現在：臨床經驗不足，對某些疾病診斷、鑒別認識不清，未能及時會診或適應癥考慮不當；對疑難病癥治療手段和特殊檢查、特殊治療的復雜性、風險性認識不夠，缺乏操作經驗，不能有效地防范和減少并發癥；缺乏藥理知識，用藥不當，藥物用法用量不準確，未能采取防范藥物副作用的有效措施；不能正確理解或簡單照搬檢查報告結果，不結合臨床實際情況，造成漏診誤診。

　　（二）并發癥與醫療意外并發癥是醫療損害賠償糾紛中常見的損害后果之一，對此應當高度重視。

　　醫療糾紛案例原因分析顯示：有16例醫療糾紛是因為并發癥與醫療意外所致，占所有原因的18.39%，在醫療糾紛原因順位中位居第二。并發癥是指在某一種疾病的治療過程中，發生了與這種疾病治療行為有關的另一種或幾種疾病。

　　并發癥包括可以避免的并發癥和不可避免的并發癥，作這樣的區分在法律上是有很大意義的。如果醫務人員已經盡到了注意義務仍無法避免并發癥的發生，則在主觀上不存在過錯，醫院不需要承擔賠償責任。如果醫務人員未盡到注意義務，導致本可以避免的并發癥出現，其在主觀上存在過錯，并且和患者的損害后果存在因果關系，則醫院需要承擔相應的賠償責任。患者到醫院就診希望得到良好的醫治，

　　但現代醫學水平尚未達到人們預期的目標，在治療過程中有許多不盡人意的地方，治療后常常產生一些難以避免的并發癥和后遺癥，但病人及家屬不理解，認為是醫院的過錯，花錢來醫院治病就應當治好。盡管在治療之前醫師會向患者及其家屬告之可能發生的并發癥，在手術同意書上認定簽字，履行了告知義務，但有的患者出現并發癥后仍然找醫院麻煩，要求繼續免費治療或到要醫院作經濟賠償。

事故分析報告6

××：

　　一、事故發生單位概況

　　企業詳細名稱：ABC有限公司

　　地址：××市××區××路×號

　　經濟類型：×××行業分類：參考GB/T4754-20××

　　隸屬關系：直接主管部門：

　　組織機構代碼：××××××-×法定代表人：××

　　從業人員總數：××人企業規模：××

　　聯系人：××聯系電話：××××××

　　二、事故概況

　　事故地點：ABC有限公司××廠房××生產線××機械

　　事故發生時間：20××年×月××日××時××分

　　事故類別：×××

　　事故嚴重級別：一般事故

　　事故損失工作日總數：××天

　　事故原因：××××××

　　三、人員傷亡情況：死亡人、重傷×人、輕傷人

　　××男/女××高中合同××××××年××

　　傷害部位受傷性質損失工作日傷害程度備注

　　××××日身體某部分受傷情況籍貫

　　四、本次事故經濟損失(萬元)：××萬元

　　(1)直接經濟損失(萬元)：××萬元

　　①人員傷亡后所支出的費用：包括醫療費用(含護理費用)、喪葬費及撫恤費、補助及救濟費用、歇工工資等;

　　②善后處理費用：包括處理事故的事務性費用、現場搶救性費用、清理現場費用、事故罰款及賠償費用;

　　③財產損失價值：包括固定資產損失價值和流動資產損失價值。

　　(2)間接經濟損失(萬元)：××萬元

　　①停產、減產損失的價值：

　　②工作損失價值：

　　③源損失價值：

　　④治理環境污染的費用：

　　⑤補充新員工的培訓費用：

　　⑥其他損失費用：

　　五、事故詳細經過

　　事故調查組必須查明事故發生的經過，事故經過應包括以下內容：

　　(1)事故發生前，事故發生單位生產作業狀況;

　　(2)事故發生的具體時間、地點;

　　(3)事故現場狀況及事故現場保護情況;

　　(4)事故發生后采取的應急處置措施情況。

　　××

　　20××年×月××日

事故分析報告7

　　一、事故概況

　　20xx年x月x日，下午13:15分左右，在四方地金水銅冶煉廠風壓機房，新建空壓機座柱子混泥土澆灌施工，振動器聯接電纜線漏電觸人事件，受傷人龐發榮吃過中午飯后，準備施工，當他的手觸到振動器聯接電纜線時，被電當場擊倒，此時工地上的施工人員立即將電源開關斷開，龐發榮此時倒在地上已經昏迷，然后工人們立即將龐發榮抬到室外地上平躺，觀察他的心脈跳動緩慢，立即對他進行人工呼吸，同時又組織車輛將龐發榮趕緊送往醫院進行搶救治療，經過兩個小時后清醒，在醫院治療6天后，出院回家休養。

　　二、事故分析

　　1、通過6:11電觸人事故，此次事故的發生，公司雖對施工隊組員工進行過進場的安全生產教育，但缺乏有效的操作規程和安全檢查加之龐發榮自我保護意識淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷，公司沒有對施工現場配備指定專人和專職電工技術人員加強對施工現場安全生產操作監督和管理。

　　2、質檢安全部沒有派出專職安全員到整個施工現場檢查、(工作計劃，安全措施，保護措施，形成文字材料上報領導批準后，傳達到每一個參與施工的人，所有人嚴格執行。每班工作必須進行班前班后會，要求參與施工的全體人員參加。

　　3、施工前要對施工現場的場地、環境、設施、路線、空間做充分考察，對有可能發生的事故進行預測，制定出相關的預案和規避辦法。

　　5、施工過程指揮人員必須觀察每個操作人員，嚴禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴禁多人指揮和違章指揮。

　　6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進行檢查和確認。施工過程中，安全管理人員對整個施工過程進行全程監護、監督和檢查。

　　7、全面排查公司各個施工場所現有的起重工具、安全設施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。

　　8、施工現場要準備急救醫藥箱，礦區內24小時常備車況完好的值班車輛1輛，以便緊急使用。

　　9、與醫療單位、救援單位建立聯動機制。

事故分析報告8

　　關于煤機公司申XX 意外事故的調查

　　調查時間：XXX年X月X日星期X 18:10

　　調查人員：XXX發展中心：王XX、鄭XX、劉XX

　　XXX公司安全部：劉X

　　調查內容：XX車間XXX工傷事故

　　事故發生時間：

　　事故發生地點：

　　當事人：郭X、申X、牛X

　　負責人：車間主任-------申X

　　安全部負責人------劉X

　　事故處理：事故發生當天早上5:30左右，事故發生后相關負責人等第一時間將傷者送往東勝中心醫院接受治療。經醫院檢查和包扎后因院方無再植技術而將傷者于早上九點多送往包頭接受再植技術。目前傷者手部已經接受了肉體再植技術和植皮，醫院表示經過15天的住院治療拆線后可出院。出院休養半月左右再進行二次手術。目前傷者治療情況良好、情況穩定。

　　當事人對事故的描述：

　　郭X-----與傷者搭檔工作，并負責指揮天車

　　牛X------天車工

　　郭X的說法：

　　事故發生當時，郭正與申合作，準備將工件進爐。郭在工件旁邊指揮天車吊起工件。申在工件的另一頭操作，給工件的頂部上一個零件。天車先起吊位于擺放底部的工件，磁鐵沒有吸好，在起吊過程中工件滑開，并碰到了位于上部的另一個工件，致使上部的這個工件滑落。而申當時正在給上部的這個工件擰零部件，滑落的工件向半米外的冷卻池的水泥墻撞去，致使位于墻和工件之間的申手部被砸傷。

　　牛X的說法：

　　郭X平時干活比較老實，來的早干的多。申在當天凌晨一點多才到（本來交接班時間應在午夜12時），此時郭已經將活干的差不多了。因此，郭心里不舒服，和申在干活時可能帶有情緒。而申也很犟，你讓我干這個我偏不干這個，二人干活時氣氛很僵。當時申在給工件上零件，先把位于底部的零件上好后又接著給上部的工件擰零件。郭指揮天車起吊下部工件，申也認為下部的已經上好讓先起吊下部的工件。天車工心里覺得下部的工件壓著，起不起來，且申還在工件周圍作業。但是指揮讓起吊下部的，申也同意，她認為申有防范意識，于是先將工件起了一下，意在提醒申躲讓。申也躲了一下，身體向后撤開，于是天車工起吊。但申當時手部仍然在作業，并沒有完全撤離，致使在天車起吊下部工件時，上部工件因無受力支撐滑落砸傷申無名指指端部分。

　　對事故的反思：

　　1、事故發生后，安全部第一時間啟用緊急備用金，將傷者送往醫院進行救治。

　　及時有效地保住了傷者的手指。為傷者和單位減少了不必要的損失。------應急措施很重要，關乎單位和每個員工的切身利益。

　　2、事故發生后，安全部前去事故發生場地拍照取證，但第一現場已經被破壞，

　　為取證和工傷鑒定增加了難度。------加強員工安全知識培訓，保護好事發現場有利于員工工傷的鑒定和單位對事故原因的調查，以便于總結類似事件的經驗教訓，以免重蹈覆轍。

　　3、車間主任表示安全工作一直在做，今年更是狠抓安全。六月份就是安全月，

　　但由于車間工作人員流動頻繁，工作難度大。盡最大可能把能想到的考慮到的安全隱患已經全部印發資料下發學習，但考慮的細節還不夠。以這件事情為例，考慮到了熱處理過程中的流程問題和主要操作步驟的安全問題，但像上零件這樣的細節考慮不夠周全，對員工的搭檔問題和情緒問題也注意的較少，平時很少得到這方面問題的反饋。以后要加強安全意識的教育，多說、多講、多看，讓員工進一步了解各工種的工作流程，加強安全防范意識。做到安全以預防為主，防微杜漸。------生產過程中的安全問題，不僅僅是可以

　　看得見得操作安全，還有看不見的心理原因等。管理者要在加強安全教育的同時還要多注意員工日常生活中的個人習慣和性格問題，及時發現和了解情況，和員工進行及時有效的溝通，避免員工帶情緒上班，讓員工在工作時能夠集中精神，減少安全事故的發生。

事故分析報告9

　　一、事故概況

　　12月2日上午8:20分左右，xxxx有限公司7名工人在楊綠熱能供熱站7.2米平臺除氧器部位動火作業時沒有注意到下面平臺有易燃品油漆，在動火作業時火星掉進油漆桶致使油漆桶著火，

　　二、事故原因分析

　　1、施工人員陳明建在電焊氣割作業之前沒有仔細認真對周圍作業環境進行檢查和清掃，仍然存有可燃物空油漆桶，是造成此起事故的直接原因。

　　2、跟班隊長對電焊氣割要求管理不嚴，執行措施不嚴，工作不細，造成施工現場作業人員馬虎從事，安全負責人孫波沒有有效的監管是造成此起事故的間接原因。

　　三、事故責任劃分

　　1、電焊工陳明建杜忠軍作業前沒有嚴格按照措施要求將所有易燃物品清理出施工區域，對事故的發生負有直接責任。

　　2、安全負責人孫波對陳明建沒有按照措施要求的作業行為進行有效監管，對事故的發生負有主要責任。

　　3、項目部對員工管理不嚴，教育不夠，沒有嚴格按照措施施工，現場管理不到位，安全防范意識淡薄，負有教育管理不到位的責任。

　　四、事故防范措施

　　1、電焊氣割作業前必須徹底清理出作業地點及其附近的易燃易爆物品。

　　2、施工現場必須配備足量合格的滅火器、防火沙、水源等消防設施和設備。

　　3、嚴格執行《電焊氣割作業安全技術措施》中規定的其他條款。

　　4、加強對措施的學習貫徹，提高安全意識和防范能力，杜絕事故的發生。

　　五、事故體會與感想

　　通過此起未遂事故可以想象：如果此事擴大釀成火災，后果真是難以想象。火災后將產生大量的有毒有害氣體一氧化碳，會給安全生產及職工的生命財產帶來巨大的損失。所以必須嚴格按照措施，進行作業，嚴抓現場管理，加強互保聯保，杜絕此類事故和現象發生。

事故分析報告10

　　調查時間：

　　XXX年X月X日星期X18:10

　　調查人員：

　　XXX發展中心：王XX、鄭XX、劉XX

　　XXX公司安全部：劉X

　　調查內容：

　　XX車間XXX工傷事故

　　事故發生時間：

　　事故發生地點：

　　當事人：

　　郭X、申X

　　負責人：

　　車間主任——申X

　　安全部負責人——劉X

　　事故處理：

　　事故發生當天早上5:30左右，事故發生后相關負責人等第一時間將傷者送往東勝中心醫院接受治療。經醫院檢查和包扎后因院方無再植技術而將傷者于早上九點多送往包頭接受再植技術。目前傷者手部已經接受了肉體再植技術和植皮，醫院表示經過15天的住院治療拆線后可出院。出院休養半月左右再進行二次手術。目前傷者治療情況良好、情況穩定。

　　當事人對事故的描述：

　　郭X——與傷者搭檔工作，并負責指揮天車

　　郭X的說法：

　　事故發生當時，郭正與申合作，準備將工件進爐。郭在工件旁邊指揮天車吊起工件。申在工件的另一頭操作，給工件的頂部上一個零件。(培訓，保護好事發現場有利于員工工傷的鑒定和單位對事故原因的調查，以便于總結類似事件的經驗教訓，以免重蹈覆轍。

　　3、車間主任表示安全工作一直在做，今年更是狠抓安全。六月份就是安全月，

　　但由于車間工作人員流動頻繁，工作難度大。盡最大可能把能想到的考慮到的安全隱患已經全部印發資料下發學習，但考慮的細節還不夠。以這件事情為例，考慮到了熱處理過程中的流程問題和主要操作步驟的安全問題，但像上零件這樣的細節考慮不夠周全，對員工的搭檔問題和情緒問題也注意的較少，平時很少得到這方面問題的反饋。以后要加強安全意識的教育，多說、多講、多看，讓員工進一步了解各工種的工作流程，加強安全防范意識。做到安全以預防為主，防微杜漸。——生產過程中的安全問題，不僅僅是可以

事故分析報告11

　　我們常說“人多是非就多”，現在是車多車禍就多，究其原因，還是因為很多人不遵守交通規則，總是抱著僥幸的心理。在發生車禍的時候，為了弄清楚車禍的前因后果，我們都是要進行調查的。本文將分享一篇車輛事故分析調查報告，供大家學習，希望對大家能有所啟發！

　　20xx年8月29日，對XXX與XXX摩托車相撞事故做出以下調查，具體包括現場勘察、人員走訪等方式對相關事宜進行調查了解，現將調查情況匯報如下：

　　一、事故概況

　　1、事故發生地點：生產6廠鏟叉車班前十字路口。

　　2、事故發生時間：20xx年8月29日下午14：53左右。

　　3、事故損失：經醫院檢查證明，造成一名員工xxx左肩骨錯位；左小腿大骨骨斷。

　　4、事故雙方；XXX，男，1983年出生，上溪發寧人，職工；XXX，男，送水員，外公司員工。

　　二、事故發生經過簡述

　　據事故雙方講述，20xx年8月29日下午14：53分左右，XXX正在去舊爐打卡上班（自南向北行駛），當時車速大約30公里/小時（數據由當事人提供）。外單位送水員XXX（由西向東）行駛，車速大約40公里/小時（數據由當事人提供）。兩者在環保分廠與6廠鏟、叉車班旁之間的十字路口處發生碰撞。

　　事故發生后，（約14點56分），能源分廠生產管理員XXX上班經過看見到XXX坐在路邊，了解情況后，經雙方同意用摩托車送到農場醫院就醫。本人XXX收到通知后，立刻趕到醫院，同時電話報告企管與品控中心XXX經理。在醫院時，與雙方了解事故發生情況。之后，由于發生事故現場已移動，只能采取各證人講述。

　　三、事故原因分析

　　20xx年8月29日，根據雙方當事人描述：

　　XXX口述：當時車速30公里，突然有一輛摩托車撞到左邊，立刻翻車，當時出現頭暈頭痛，清醒時坐在路邊，由XXX送去醫院。

　　XXX筆錄：14：53分，由萬噸酒精開往飯堂門衛，當時車速大概30~40公里/小時，在路口被來車轉彎撞到前輪部分，當時已剎車，但立刻摔倒，對方大概30到40時速/小時。

　　以下為20xx年8月29日現場調查取證情況：

　　1、由于雙方車輛已搬移，路上車胎痕較多，事故現場已無法判斷相撞情況。

　　2、對兩輛車輛傷損做出描述：

　　XXX車輛為踏板燃油助力車，該車左面傷痕較多，左后鏡脫落，左轉向燈損毀，踏板、車身不同程度裂痕，前輪與前輪沙蓋完整，整車右邊無明顯傷痕。

　　XXX為男裝摩托車，該車前輪輪轂支撐柱與輪轂鋼圈不同程度爆裂，右邊有擦傷痕跡，其余無明顯傷痕，后視鏡完整。

　　3、由于事發突然，各證人并不注意到發生事故具體細節。附各證人現場事故經過。

　　以上是20xx年8月29日，XXX與XXX摩托車相撞事故經過。

事故分析報告12

　　一、事故經過

　　20xx年6月16日中班10時30分左右，包裝班李明等三人在成品區稱重輥道和輸出輥道相接位置將一垛長度為3米6鋼板掛上吊鉤，然后指揮行車司機劉偉起吊，當起吊高度30-40公分時，行車司機停頓，李明略看一下后認為沒問題指揮行車繼續起吊，當鋼板經過1#打包機上方時鋼板突然滑落，將1#打包機橫梁打掉，并將三根輸出輥道的'5個軸承座打壞，機電作業區進行緊急更換處理。

　　二、事故原因分析

　　1、金屬制品廠包裝班起吊人員未將起吊鋼板的掛鉤掛牢，起吊指揮人員李明在鋼板起至30-40公分未按要求檢查掛鉤就繼續起吊，至使鋼板在吊運過程中滑落，是本次事故的主要原因。

　　2、吊具使用不當，在短板起吊時采作了雙鉤起吊方式，也易造成脫鉤。

　　3、金屬制品廠包裝班起吊人員沒有取得資格證，也未經過起重知識培訓，人員流動較頻繁，業務不熟練也是原因之一。

　　三、吸取教訓及整改措施

　　1、由機電作業區負責將1打包機橫梁拆除，將打包位置前移，今后薄規程的短板都在此位置打包，避免輥道運輸產生的不齊頭現象，從而避免在現起吊位置上起吊鋼板。

　　2、禁止使用雙鉤方式起吊短于4米的短板。

　　3、由成品作業區負責，督促盡快與外協單位金屬制品廠簽訂安全協議，并對外協人員的素質提出具體要求。

　　四、責任分析及考核

　　本次事故更換輸出輥道軸承座5個，1#打包機立柱和橫梁需進一步修復，經濟損失約5000元，為設備小事故。

　　1、金屬制品廠包裝班負主要責任，考核200元;

　　2、成品作業負連帶管理責任考核50元

事故分析報告13

　　一、事故經過

　　xx年6月8日下午2點半左右，在二廠圓錐破檢修時，發生一起安全事故，檢修工王海林左手除拇指外的四個手指嚴重受傷，事故經過如下：13:30上班，加工Φ20mm的圓鋼做成S型起吊鉤子，經過水冷卻，起吊部位為圓錐破擋料斗圈，此部件的重量約1.5T，其只有兩個Φ30mm的小孔可作為起吊點，周邊只有5mm的間隙。鋼絲繩無法插進，只能用鉤子作為起吊工具，現場工作人員有：王見(現場指揮)、馬振海、王海林(現場具體操作維修工)，袁文倉、孟召青(現場檢修輔助人員)。下午14:15，王見、馬振海、王海林上到圓錐破上部，做好一切吊裝準備，并開始起吊。王見拉手拉葫蘆，馬振海、王海林穩著物件。隨著物件慢慢升高，由于擋料斗圈已經磨損，在起吊過程當中物件不平衡，出現了一邊高一邊低的現象，當提升高度達到0.6m時，擋料斗圈高端已經超過了短頭上端約150mm，然后，王海林(站在王見的右手邊)在高端觀察吊起物件與短頭上端距離，看是否可以插入已準備好的木板將物件墊穩，由于物件不平衡，插入木板的間隙不好確定。王海林將高端往下壓，由于突然用力造成物件晃動過大，吊鉤變形，擋料斗圈滑落。將王海林左手除拇指外的四個手指擠斷，事故發生后，王見立即向公司領導打電話匯報情況，公司立即派車送王海林去平泉縣西壩骨科醫院，因傷勢過重，骨科醫院建議轉承德266醫院，并聯系266醫院修院長做好手術準備，患者到達后做了檢查和妥善處理后，醫院建議轉北京積水潭醫院，馬上送王海林趕往北京，李華云總經理在積水潭醫院等候，患者到后由于醫院將手術安排在下半夜，李華云總經理又及時聯系空軍總醫院進行手術，到6月9日上午8:00手術完成。

　　二、安全生產事故分析：

　　xx年6月8日下午2點30分，在二選廠檢修圓錐時發生一起安全事故，根據當事人輔助車間主任王見所寫事故經過，事故受傷者王海林同馬振海協助王見在起吊圓錐內1.5噸重的檔料斗圈時吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王海林四個手指剪斷。事故發生后，王見立即上報叫車，傷者及時送往醫院治療。

　　事故發生后趙錫波、尚燁、于勇、郝義坤到現場了解情況。還原現場情況同王見所寫經過一樣，王見站在靠近門口位置，馬振海在其左手邊，王海林在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時，未水平吊起，馬振海這端低，王海林這端已經超過短頭上沿有150毫米，王海林拇指在上四個手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內圓只有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態下吊鉤變形檔料斗圈脫落時和短頭上沿接觸形成剪子，檔料斗圈脫落王海林的左手手指被剪切，結果出現這一起安全事故。

　　事故分析如下：

　　1、現場指揮人員在拉手拉葫蘆，沒有起到指揮作用和觀察協調作用。

　　3、由于對起吊部件按壓晃動，瞬間產生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。

　　4、檢修前沒有進行詳細的方案論證。

　　5、王海林為新招職工，對大型設備檢修經驗不足，雖然參加了縣安監局組織的安全培訓，但現場培訓不足。

　　6、安全部門沒有全程對檢修過程進行監控和指導。

　　7、在本次事故中生產副總經理趙錫波、生產部經理尚燁、技術部經理于勇、機電維修車間主任王見負有不可推卸的責任。

　　三、教訓

　　本次事故的教訓是慘痛的，通過對本次事故的詳細分析和研究，舉一反三，得到以下教訓：

　　1、不管項目大小，都要有詳盡的組織實施方案和安全保護措施。

　　2、在安全三級教育過程當中，一定要做好職工的安全素質和安全技能的培訓。

　　3、現場指揮和安全監督不能流于形式，要真正起到作用。

　　4、施工過程當中所使用的工具、器具一定要選擇正規廠家的合格產品，自制的工具、器具要經過檢驗方可使用。

　　5、任何工程不能因為節約成本而簡化維修設施和安全設施。

　　6、施工過程中，相互提醒和相互保護嚴重不足。

　　四、整改措施

　　3、施工前要對施工現場的場地、環境、設施、路線、空間做充分考察，對有可能發生的事故進行預測，制定出相關的預案和規避辦法。

　　5、施工過程指揮人員必須觀察每個操作人員，嚴禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴禁多人指揮和違章指揮。

　　6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進行檢查和確認。施工過程中，安全管理人員對整個施工過程進行全程監護、監督和檢查。

　　7、全面排查公司各個施工場所現有的起重工具、安全設施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。

　　8、施工現場要準備急救醫藥箱，礦區內24小時常備車況完好的值班車輛1輛，以便緊急使用。

　　9、與醫療單位、救援單位建立聯動機制。

事故分析報告14

　　一、水上交通事故概況

　　20xx年，溫州甌江海事處轄區共受理海事案件3件，無人員傷亡，沉船3艘，直接經濟損失349.67萬元（估計）。與20xx年相比，事故件數下降了75%，死亡人數下降100%，沉船艘數下降63%，直接經濟損失上升632%。事故四項指標呈現三降一升的態勢，轄區安全形勢相對穩定。

　　其中，運輸船舶達到一般以上等級上報的船舶水上交通事故2件，無人員傷亡，沉船2艘，直接經濟損失346.27萬元，與20xx年相比，事故件數下降了60%，死亡人數下降100%，沉船艘數下降60%，直接經濟損失上升1302%，一般以上等級事故四項指標呈現三降一升的態勢。

　　二、水上交通事故特點

　　（一）沿海貨船事故多

　　轄區今年發生的3起事故中，與沿海貨船相關的事故就有2起，占事故總數的67%。按事故船舶和沉船艘數統計，沿海貨船共發生事故2艘，沉船2艘，各占事故船舶的67%。因此，要進一步加強對沿海貨船的管理。

　　（二）事故水域分布

　　今年轄區港區水域、甌江干流、楠溪江水域各發生事故1起，各占事故總件數的33%，水域分布相對均勻。

　　（三）觸損事故多

　　全年共發生觸損事故2起，占事故總數的67%；碰撞事故1件，占事故總數的33%。

　　（四）事故發生時間相對集中

　　按月份統計，8月份事故件數最多，共2件，占全年事故件數的67%；10月份1件，占全年事故件數的33%；其他月份無事故。

　　（五）等級以上的事故比率明顯增加

　　今年轄區發生的3起事故中，重大事故2起，占事故總件數的67%，小事故1起，占事故總件數的33%，等級以上的事故比率與以往相比明顯增加。

　　三、水上交通事故分布情況

　　（運輸船）

　　四、事故原因分析

　　從轄區今年發生的事故來看，主要是船員主觀方面失誤造成的，但也有部分事故的發生與轄區通航環境方面存在著缺陷有一定的關系。如果從“人、船舶、環境”等因素來看，造成事故的原因是多方面的，也是復雜和綜合的。但針對轄區20xx年度所發生的事故，究其根源，主要有以下幾方面原因。

　　（一）主觀原因

　　船員文化素質較低，駕駛技能差，安全意識淡薄，沒有樹立“我要安全”的安全觀，是事故發生的潛在因素。具體表現為：

　　1、船員值班疏忽，沒有謹慎駕駛

　　船員值班疏忽和沒有謹慎駕駛，最容易造成事故，主要表現為船舶航行中t望疏忽，及發現船舶重要設備存在安全隱患時，沒有引起足夠重視而繼續冒險航行等。如8月4日，“浙溫貨0171”船與“永漁5906”船碰撞事故，主要原因就是“浙溫貨0171”船航行中，船員t望疏忽，在碰撞前一直沒有發現對方船所導致的。8月23日，“靜濤16”觸礁沉沒事故，其觸礁的直接原因就是船長發現舵機存在安全隱患后，沒有及時選擇安全水域錨泊檢查，而繼續冒險航行所致的。

　　2、船員缺乏基本的航海技能、操作不當

　　船員缺乏基本航海技能，在實際操縱過程中，沒有根據船舶自身操作性能及周圍環境情況等，及早采取防范措施，最終釀成事故。如10月24日“永港515”觸損溫州大橋橋墩事故，與船長在過通航孔前沒有使用良好船藝，結合船舶自身性能和當時水域情況，提早調整船位有直接的關系。另如“靜濤16”觸礁沉沒事故，在船舶觸礁后，經檢查，發現僅首尖艙進水，船長在沒有判斷船舶當時是否存在沉沒危險和灘涂陡峭情況下，就采取全速沖灘，是導致船舶沉沒，損失擴大的原因。

　　3、橋梁業主安全意識淡薄

　　隨著溫州經濟的不斷發展，轄區水域橋梁不當增多，個別橋梁業主存在安全意識淡薄，對橋涵標的維護存在疏忽，沒有保證橋涵標正常發光，給船舶及早辨別通航孔帶來一定的影響，容易發生事故。如“永港515”觸損溫州大橋橋墩事故，與大橋橋涵標沒有正常發光也有因果關系。

　　4、船公司沒有正確履行管理責任

　　船公司在船舶安全生產中負有特殊的作用，由于船公司管理的疏忽，往往是船舶交通事故的內在原因。如個別船公司沒有按照有關規定落實各項安全制度和措施，平時缺乏對船員的安全教育,在管理上存在一定程度的疏忽。轄區今年發生的事故，不同程度上與船公司管理不善密切相聯。

　　（二）客觀原因

　　航行中發生意外機器故障，是造成事故的客觀因素。如“靜濤16”觸礁沉沒事故，與“靜濤16”輪航行中船舶液壓舵柱塞油缸底座發生斷裂，導致舵機失控，存在一定的因果關系。

　　五、安全管理建議和對策

　　針對我處轄區今年發生的事故統計和原因分析，為今后更好地預防事故發生，我們認為，要動員社會各界力量，從建立長效管理機制出發，狠抓源頭管理，通過提高船員綜合素質、加強對船公司的監督和指導、加強執法力度等措施或方法，全面消除各種事故隱患，保障航道安全暢通，確保轄區安全形勢穩定。具體建議如下：

　　（一）加強船員安全教育和操縱等技能訓練

　　船員的因素，是安全管理的關鍵因素，也是造成事故的主要因素，因此，要從根本上減少事故的發生，提高船員的綜合素質是首要任務。目前由于船員法制觀念淡薄，安全意識差，缺乏基本的航海技能等，經常出現值班疏忽、冒險航行等違反水上交通安全法律、法規現象。因此，加強船員法制安全教育和操縱等技能訓練工作仍是安全工作的重點內容。加強船員管理可從下列幾方面著手:

　　1、各航運公司要認真開展安全宣傳教育工作，定期組織召開安全專題分析會，使廣大船員深刻吸取事故的慘痛教訓，以提高船員遵紀守法和安全意識。要認真落實船員后續教育工作，教育活動每年不少于24小時，教育中要注重對船員的基本操作能力和應急技能的培訓，以全面提高船員綜合素質。

　　2、在今后的船員培訓工作中，要注重對船員法律、法規和安全意識的教育，使船員及早樹立“安全第一”的思想意識，同時還要加強對船員應急駕駛技能的培訓。

　　3、相關部門要加強對船公司開展船員后續教育工作的指導和監督力度，防止船公司搞形式或走過場。

　　4、嚴格執法，加大對事故責任船員或有違法行為船員的處罰力度。

　　（二）繼續加強運砂船管理

　　今年轄區運砂船事故只占事故船舶總數的17%，與往年相比，有了很大幅度的下降，同時，往年的死人事故基本有運砂船導致，今年轄區保持零死亡的良好勢態，與加大運砂船管理密切相關，因此，繼續加大運砂船管理尤其重要。管理中，要不斷總結和探索管理新方法，同時，還要做好下列工作:

　　1、船公司和船東在選擇船員時要嚴格把關，在確保船員適任的同時，還要合理安排值班船員，保證船員得到充分的休息，防止疲勞值班等原因產生船員值班疏忽。

　　2、特別是要嚴格執行溫州海事局《關于要求小型船舶從業人員穿著救生衣的通知》文件，要求船員在航行、作業時穿著救生衣，以提升船員自我保護能力。

　　3、船舶須途經復雜航段時，如施工水域和存在較大風浪水域等，駕駛員不要擅自冒險航行，特別是夜間，駕駛員首先應詳細了解航道情況，以便提早采取防范措施，同時還要使用安全航速，謹慎駕駛。

　　4、海事等相關部門要加強巡查力度，采用日常管理和突擊檢查相結合的方式，加大力度打擊運砂船超載等違法行為，對存在違法行為的運砂船，要按照從嚴、從快的原則，依法給予行政處罰。建議砂石開采公司繼續實行對違法給予運砂船裝載，造成運砂船超載的挖砂船采取相應的措施。

　　5、要充分利用相關課題研究成果，通過“鏈網工程”，發揮各職能部門的作用，齊抓共管，以船公司、砂石碼頭和開采公司等源頭管理為重點，同時在運砂船運輸生產的其他各環節上，也予以嚴打和施壓，以全面杜絕運砂船違法、違章行為。

　　（三）改善通航環境，提供優質服務

　　轄區航道復雜，橋梁多，航道綜合治理措施沒有與港口航運業發展同步進行，加上個別業主單位對橋涵標維護存在疏忽，因此，轄區通航環境不容樂觀。為此，就如何改善轄區通航環境，建議如下：

　　1、港口管理部門應及時進行航道綜合規劃和治理，改善港口通航環境。

　　2、各業主單位要提高安全意識，嚴格按照“兩防”等要求，切實加強對橋區和施工水域助航標志的設置和維護，確保助航標志處于正常狀態。

　　3、在目前情況下，相關部門或船舶代理單位應提高服務質量，應主動向外籍港船舶提供咨詢服務。

　　4、各重點工程施工單位要切實加強現場管理，在重要時段要派人實施連續職守，同時，各單位要配置相關的宣傳器材，加強對過往船舶的宣傳和指揮。

　　5、做好巡查工作，對違章拋錨和挖砂船非法采砂等行為，要進行嚴厲的打擊，進一步維護好轄區的通航環境。

　　（四）嚴格船舶機械設備的檢查和保養工作

　　航行中，因船舶機械等設備意外故障而引發的事故也屢見不鮮，嚴格按規定做好船舶機械設備的檢查和保養工作，是保證船舶安全航行的前提之一。因此廣大船員要引起高度重視，嚴格按有關規定，認真履行好自己的職責，仔細做好對機械設備的定期檢查和開航前檢查等工作，對發現的缺陷，應及時糾正，不得存在半點僥幸心理，確保船舶航行安全。

　　（五）加大對船公司行業管理

　　目前許多船公司以掛靠經營為主，公司對船舶的實際營運情況和船員配備情況了解甚少，缺乏一套有針對性的管理辦法和措施，無法壓束船舶各種活動，帶來諸多不安全因素。建議交通主管部門加強對船公司的行業管理，同時海事機構也要加強對船公司監督檢查，以幫助公司完善各種安全管理辦法和措施，并全面予以落實，切實提高其管理水平。