醫院自查自糾整改情況報告（通用20篇）

　　工作在不經意間已經告一段落了，回看這段時間的工作，有驚喜，也存在著問題，來為這段時間的工作寫一份自查報告吧。那么一份詳細的自查報告要怎么寫呢？以下是小編幫大家整理的醫院自查自糾整改情況報告，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

　　醫院自查自糾整改情況報告 1

　　作為新農合的一名工作員工，就要切實把這項解決農民“病有所醫”“因病致貧”和“看病貴”、“看病難”的重大舉措和造福廣大農民的大事要抓緊抓實抓好全力推進新農村合作醫療工作在我院健康穩固持續發展，根據上級責任目標要求xx醫院新農合自查自糾報告匯報，如下所示:

　　一、工作開展情況

　　1.堅持以病人為中心的服務準則，嚴格執行新農合的藥品目錄合理規范用藥。

　　2.參合農民就診時確認身份后，認真審核三證并填寫新農合入院登記，嚴格控制開大處方，不超標收費，在補償單及表三上有病人親自簽字或其家屬注明關系并復印身份證簽字，以防冒領資金。

　　3.在藥品上嚴禁假藥、過期藥品及劣質藥品，藥品必須經過正規渠道進取。

　　4.新型農村合作醫療基金公示情況，為了進一步加強和規范新農合醫療制度，在公開，公平，公正的原則下，增加新型農村合作醫療基金使用情況，把新農合每月補償公示工作做好，并做好門診登記。

　　二、存在的問題

　　1、有的群眾對新型農村合作醫療政策宣傳力度不夠，對新的.優惠政策了解不夠，還有極少部分人沒有參與進來，我們今后要在這方面一定加大宣傳力度，做到“家喻戶曉，人人皆知”參加的農民繼續參加農合，未參加的應積極參與進來。

　　2、我院工作人員對新農和政策了解不夠透徹，針對此項問題，我院今年已經組織了兩次全院培訓，已經做到新農合政策人人知曉。

　　三、未來工作計劃

　　1.在以后工作中，嚴格按照有關文件要求審核報銷費用。

　　2.加強本院住院病人的審核和查房力度。

　　3.加強管理人員和經辦人員的能力，管理人員和經辦人員對新型農村合作醫療政策及業務知識加大宣傳力度。

　　4.加強新農合補償宣傳使參合群眾進一步了解農合對群眾的益處。

　　5.我院將一如既往的積極配合上級管理中心的工作，為陜縣新農合作出自己應盡的義務。

　　通過自查自糾的工作，看到在新農合工作中存在的問題和不足，并加以改正，進一步加大新農合工作的督察力度，審核力度，確保新型農村合作醫療資金安全，促進我院新農合的健康發展。

　　醫院自查自糾整改情況報告 2

　　根據我中心5月25日召開的《衛生計生領域整治群眾身邊腐敗問題和不正之風工作推進會》會議精神，結合我科室的實際情況，現將我科存在的問題自查整改如下：

　　1、科室人員工作、學習態度不積極

　　在日常工作中，存在工作及學習散漫，不認真的情況，對待患者有時候態度強硬，不能很好的體諒患者。

　　2、病歷書寫不夠完善

　　患者住院病歷書寫不及時，部分記錄書寫不規范，我們科室將組織人員進行學習病歷書寫知識，將病歷中存在的不規范問題全面整改，使現行病歷得到全面的改觀。

　　3、感控不夠規范

　　我科認真聽取院感控辦提出的寶貴整改意見，組織全科人員進行院感知識培訓學習，并進行考核；鞏固醫護人員的醫院感染預防與控制意識，并積極組織進行不定期的.巡查，切實做好院感控制工作。

　　4、科室衛生臟亂

　　科內組織人員按輪班順序打掃科室辦公室，但部分人員對科室衛生情況置之不理，導致科室環境衛生差。

　　今后，我們將繼續完善科內存在的諸多問題，規范我們的服務工作，加強相關知識的學習，提高我們的綜合素質，以適應現階段醫療衛生服務工作的重點要求與發展，同時，嚴格遵守服務規范，從各個方面促進醫療服務工作發展，如有不足，請上級領導提出寶貴意見。

　　醫院自查自糾整改情況報告 3

　　我院本著“醫療質量第一、醫療安全第一”的宗旨，完善醫療質量保障工作，落實各項規章制度，重點為首診負責制、各項醫護核心制度和費用查詢制度。醫務人員在醫療執業活動中自覺遵守有關法律、法規、規章制度以及診療護理常規和醫療服務規范。加強“三基”訓練，嚴格操作規程，加強日常檢查及考核。要求醫務人員主動加強醫患溝通，隨時將病人的病情及診療情況告知病人或家屬。通過顯示屏和發放資料等形式及時公示相關醫療信息。醫院設立有投訴電話，對投訴問題進行及時處理，保證公開、公平、公正。加強與派出所聯系，在醫院相關地點安置攝像頭。如發生糾紛，要盡可能對現場進行錄音錄像。按時繳納醫療責任保險，有效規避風險。

　　一、自查情況

　�。ㄒ唬┪以侯I導高度重視。做好宣傳動員工作，明確各科人員工作目標和任務，實行責任追究制度。健全并落實了相關醫院管理及安全制度，遵守法律法規，重點對臨床醫療、臨床護理、門急診、院感、藥事、影像等方面加強管理，定期檢查考核，持續改進醫療質量，確保醫療安全。強化內部安全管理，嚴格落實投訴和信訪處理制度，加強醫患交流，多為患者解決實際問題，和諧醫患關系，化解本不該有的矛盾，把無法化解的醫患糾紛納入法制化，規范化軌道，維護醫患雙方的合法權益。

　　（二）自查和得分情況

　　1、成立了活動領導小組和工作機構。明確了醫務人員的目標任務，各項工作制度齊全，評價考核機制健全，定期開展專項檢查和考核，實行責任追究制度。

　　2、認真執行醫療護理法律法規和常規，依法執業。定期對醫務人員進行法律法規和常規培訓考核，醫務人員嚴格遵守各項規定，規范執業。嚴格機構準入、人員準入、技術準入制度，無超范圍執業和聘用非衛生技術人員現象。

　　3、加強管理，改善醫療質量。我院堅持公益性質，健全了醫療質量控制體系，嚴格落實質量管理計劃，分析存在的問題和制定整改措施，持續改進醫療質量。嚴格遵守醫療衛生法律法規、規章和診療技術規范和操作規程，嚴格執行醫療核心制度，認真履行崗位職責，廉潔行醫。建立和落實了醫療質量和安全管理工作獎懲制度，公布投訴電話，制定醫院投訴管理制度，及時化解醫療糾紛。制定了醫療糾紛預防與處置預案，積極應對處理醫療糾紛，無群體性的事件發生。同時，對每一起醫療糾紛都查找原因，按相關規定，嚴格落實責任追究。

　　4、和諧醫患關系。我院建立了醫患溝通制度，大力實行院務公開，及時發布有關醫療服務信息。加強醫德醫風培訓，積極開展各項主題活動。維護患者的`知情權，手術、麻醉、特殊檢查和治療、輸血及使用血液制品前必須獲得患者書面知情同意。實行一日清單制。

　　二、存在的問題

　　1.建立醫療安全信息平臺。

　　2.探索醫療責任制度。二級以上醫院必須參加全省醫責險統保或制度出一年內加入全省醫責險統保計劃。

　　3.醫療糾紛處理與人民調解等第三方調解機制的銜接，大力推進三調解一保險機制建設。

　　4.強化院前急救服務，完善院前急救醫療服務體系。

　　5.建立健全的醫療糾紛第三方調節機制和醫療責任保險制度。

　　6.在國家醫療保險制度新型農村合作醫療制度框架內，醫院是否建立與實施雙向轉診制度與服務流程，推進分級診療，暢通雙向轉診渠道，加強醫聯體建設，深化醫師多點職業。

　　7.與急救中心建立聯動協調制度不健全

　　8.急診患者按病情輕重分級分類處置不完善

　　9.投訴管理未納入醫院管理質量安全管理體系

　　10.開設簡易門診及與之配套的取藥窗口

　　11.醫院未開展志愿者在醫院活動

　　三、改進措施

　　1、進一步加強制度建設，建立健全系列管理制度和安全制度，如法律法規和常規培訓考核制度、投訴管理制度等，并讓人人知曉，督促落實到位。

　　2、加強醫務人員三基學習考試，增強醫務人員基本技能，強化醫務人員基礎知識，防止發生因理論知識缺乏或操作不當引起的醫療糾紛和事故。

　　3、經常性地進行醫德醫風教育，強化醫院管理規范、科學，保持醫務人員衣著整潔，用語文明，上班在崗，認真負責履職。加強學習，經驗交流，提高職工與病患者的溝通能力，加強與病人進行溝通，多做細致耐心的解釋工作，消除不必要的醫療糾紛。

　　4、通過宣傳欄等多種形式對醫療信息進行及時公開，定責任人，定相關制度，保證能夠更新內容，讓病患者能夠及時了解相關信息，避免因互不了解而發生糾紛。

　　醫院自查自糾整改情況報告 4

　　在上級部門的正確領導下，我院嚴格遵守國家、省、市的有關醫保法律、法規，認真執行醫保政策。根據xxxx號文件要求，認真自查，現將自查情況匯報如下：

　　一、高度重視，加強領導，完善醫保管理責任體系

　　接到通知要求后，我院立即成立以主要領導為組長，以分管領導為副組長的自查領導小組，對照有關標準，查找不足，積極整改。我們知道基本醫療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫療保險制度政策，是社會主義市場經濟發展的必然要求，是保障職工基本醫療，提高職工健康水平的重要措施。我院歷來高度重視醫療保險工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫師進行醫保培訓。醫保工作年初有計劃，定期總結醫保工作，分析參保患者的醫療及費用情況。

　　二、規范管理，實現醫保服務標準化、制度化、規范化

　　幾年來，在市勞動局及市醫保處的正確領導及指導下，建立健全各項規章制度，如基本醫療保險轉診管理制度、住院流程、醫療保險工作制度、收費票據管理制度、門診管理制度。設置“基本醫療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”;編印基本醫療保險宣傳資料;公布咨詢與投訴電話3117050;熱心為參保人員提供咨詢服務，妥善處理參保患者的投訴。在醫院顯要位置公布醫保就醫流程、方便參保患者就醫購藥;設立醫�；颊邟焯�、結算等專用窗口。簡化流程，提供便捷、優質的醫療服務。參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現象，制止掛名住院、分解住院。嚴格掌握病人收治、出入院及監護病房收治標準，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥;無偽造、更改病歷現象。積極配合醫保經辦機構對診療過程及醫療費用進行監督、審核并及時提供需要查閱的'醫療檔案及有關資料。嚴格執行有關部門制定的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準。

　　加強醫療保險政策宣傳，以科室為單位經常性組織學習了《xx市職工醫療保深化基本醫療保險制度政策，是社會主義市場經濟發展的必然要求，是保障職工基本醫療，提高職工健康水平的重要措施險制度匯編》、《山東省基本醫療保險乙類藥品支付目錄》等文件，使每位醫護人員更加熟悉目錄，成為醫保政策的宣傳者、講解者、執行者。醫院設專人對門診和住院病人實行電話回訪，回訪率81.4%，對服務質量滿意率98%，受到了廣大參保人的好評。

　　三、強化管理，為參保人員就醫提供質量保證

　　一是嚴格執行診療護理常規和技術操作規程。認真落實首診醫師負責制度、三級醫師查房制度、交接班制度、疑難、危重、死亡病例討論制度、術前討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術分級管理制度、技術準入制度等醫療核心制度。二是在強化核心制度落實的基礎上，注重醫療質量的提高和持續改進。普遍健全完善了醫療質量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，實行院、科、組三級醫療質量管理責任制，把醫療質量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監督關口前移，深入到臨床一線及時發現、解決醫療工作中存在的問題和隱患。規范早交接班、主任查房及病例討論等流程。重新規范了醫師的處方權，經考核考試分別授予普通處方權、醫保處方權、麻醉處方權、輸血處方權。為加強手術安全風險控制，認真組織了手術資格準入考核考試，對參加手術人員進行了理論考試和手術觀摩。三是員工熟記核心醫療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執行。積極學習先進的醫學知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量，為患者服好務，同時加強人文知識和禮儀知識的學習和培養，增強自身的溝通技巧。四是把醫療文書當作控制醫療質量和防范醫療糾紛的一個重要環節來抓。對住院病歷進行評分，科主任審核初評，醫院質控再次審核。同時積極開展病歷質量檢查和評比活動，病歷質量和運行得到了有效監控，醫療質量有了顯著提高。五是強化安全意識，醫患關系日趨和諧。我院不斷加強醫療安全教育，提高質量責任意識，規范醫療操作規程，建立健全醫患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或解釋病情。慎于術前，精于術中，嚴于術后。進一步優化服務流程，方便病人就醫。通過調整科室布局，增加服務窗口，簡化就醫環節，縮短病人等候時間。門診大廳設立導醫咨詢臺，配備飲水、電話、輪椅等服務設施。設立門診總服務臺為病人提供信息指導和就醫服務，及時解決病人就診時遇到的各種困難。實行導醫服務、陪診服務和首診負責制，規范服務用語，加強護理禮儀的培訓，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。加強婦科門診的私密性，合理安排患者就診，實行一醫一患一診室，充分保護患者的隱私，使得診療活動更加人性化、舒適化。重視細節服務，對來門診就診的陪人一天兩次免費發放冷飲和熱飲，中午就餐時間，為做治療的患者和陪人免費發放面包。多年來一直實行住院病人免費發小米稀飯，對患者護理服務熱心，護理細心，操作精心，解答耐心。由經驗豐富的產科、兒科護理專家組成的產后訪視隊，對出院的產婦和新生兒進行健康宣教與指導，得到產婦及家屬的高度贊揚。通過一系列的用心服務，客服部在定期進行病人滿意度調查中，病人滿意度一直在98%以上。

　　四、加強住院管理，規范了住院程序及收費結算

　　為了加強醫療保險工作規范化管理，使醫療保險各項政策規定得到全面落實，根據市醫保部門的要求，病房采用了醫療保險參保病人專用綠色床頭卡，病歷蓋醫保專用章。經治醫師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質量管理，嚴格執行首診醫師負責制，規范臨床用藥，經治醫師要根據臨床需要和醫保政策規定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品，[特]定藥品，“乙類”藥品以及需自負部分費用的醫用材料和有關自費項目，經治醫師要向參保人講明理由，并填寫了“知情同意書”，經患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上，目錄外服務項目費用占總費用的比例控制在15%以下。

　　五、嚴格執行省、市物價部門的收費標準

　　醫療費用是參保病人另一關注的焦點。我院堅持費用清單制度，每日費用發給病人，讓病人簽字后才能轉給收費處，讓參保人明明白白消費。

　　六、系統的維護及管理

　　醫院重視保

　　險信息管理系統的維護與管理，及時排除醫院信息管理系統障礙，保證系統正常運行，根據市醫保處的要求由計算機技術專門管理人員負責，要求醫保專用計算機嚴格按規定專機專用，遇有問題及時與醫療保險處聯系，不能因程序發生問題而導致醫療費用不能結算問題的發生，保證參保人及時、快速的結算。

　　我們始終堅持以病人為中心，以質量為核心，以全心全意為病人服務為出發點，努力做到建章立制規范化，服務理念人性化，醫療質量標準化，糾正行風自覺化，積極為參保人提供優質、高效、價廉的醫療服務和溫馨的就醫環境，受到了廣大參保人的贊揚，收到了良好的社會效益和經濟效益。

　　經嚴格對照xx市定點醫療機構《目標規范化管理考核標準》等文件要求自查，我院符合醫療保險定點醫療機構的設置和要求。

　　醫院自查自糾整改情況報告 5

　　為了貫徹落實區衛生局“關于開展醫療質量安全督導檢查的通知”精神。為進一步加強醫療質量，規范醫療行為，消除安全隱患，保證患者就醫安全，我們以“病人為中心”提高醫療質量為主題的“醫療質量萬里行”和“醫院管理年活動”要求，結合我院實際情況，進行嚴格的自查自糾工作，現將有關自查情況匯報如下：

　　一、領導重視，認真組織安排：

　　我院收到醫療質量安全監督檢查通知后，院領導非常重視，迅速召開院務會議及中層干部會議，對自查工作安排制定了自查步驟，會上成立了由院長任組長，業務院長為副組長，各相關業務科室負責人為成員的自查領導小組。院長丁殿西同志要求全院職工提高認識，轉變觀念，加強領導，統一思想，精心組織，具體落實，嚴格自查積極整改。要求全院職工認真學習法律法規，依法行醫，持證上崗。加強醫患溝通。正規采購藥品，做好藥品安全儲存。醫療儀器合理、安全使用。加強醫療文書質量管理，嚴格執行病歷書寫基本規范，對病案質量實施全程監控和管理。強化“三基三嚴”訓練，嚴格遵守醫療操作規范和醫療法規，加強各級醫務人員安全責任意識。確保醫療技術人員自身技術素質的不斷完善，更新。副院長張志強同志強調，醫療質量和醫院安全是醫院賴以生存和發展的生命線，是醫院構建和諧醫患關系的基礎。以這次活動為契機，強化質量安全意識，堅持安全第一，質量第一，規范醫療行為，切實履行職責，嚴格執行核心制度，細化管理過程，真正提高我院醫療質量水平，保證醫療安全。

　　二、自查情況

　　自查領導小組12月10日上午對各科室醫療質量安全制度，醫德醫風建設，醫療安全事件應急處置，進行認真細致檢查，對全體醫務人員執行崗位責任制，醫院核心制度、診療標準、病歷書寫質量及護理操作規范、工作責任心、工作質量、服務質量等，方面進行了自查。檢查中發現個別科室成員不能熟記核心醫療安查制度，在實際工作中執行醫療安全制度不力。各種醫療操作查對制度執行不嚴，病歷書寫不完全規范，某些技術操作也不夠規范，交接班制度執行不嚴格，個別醫務人員的服務意識不強，醫療風險意識差，法律意識淡薄，醫患溝通技巧不夠，專業技術水平有待進一步提高等。

　　檢查領導小組根據檢查的具體情況召開了全體醫務人員會議，對存在問題逐條進行剖析。找出存在問題的根源，進行了醫德醫鳳和相關法律法規的學習，要求各科室成員對患者要有責任心及仁愛之心，熟記各項規章制度并嚴格執行。要積極學習先進醫學知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量，為患者服務好。十項基礎質量達標，取得了滿意的'效果。對違反整改措施的個別人員進行批評教育，同時進行了必要的處罰，并追究科室領導的責任。

　　三、今后努力的方向：

　　我院抓醫療質量和醫療安全取得了顯著地成績，全院工作秩序規范，服務態度明顯改善。職工法制觀念增強，醫療安全意識增加，依法執業規范，醫療核心制度執行嚴格，病歷書寫質量提高，基本技能操作規范。但是工作中仍有不足之處，我們一定以此次醫療安全自查活動為契機，在上級業務主管部門領導下，認真學習各項法律法規，強化管理措施，優化人員素質，求真務實，開拓創新。堅持依法辦院，開展醫療安全無小事活動。領導小組定期和不定期對醫療安全進行全面檢查，發現不安全苗頭及時解決，徹底消除醫療安全隱患。防止醫療糾紛以及事故發生。領導實行總值班制度，明確責任，做好醫療安全保障工作。嚴格落實科室安全責任制，搞好不穩定因素的排查，發現問題立即整改，確保全院醫療安全無事故。

　　醫院自查自糾整改情況報告 6

　　我科在院內各級領導的支持與關心下，于20xx年5月1日正式成立。在科室逐步發展過程中，我科邊自查，邊整改，力求做到“全面自查，不留死角”，全力為病人創造良好的就醫環境。我科存在的問題自查整改如下：

　　1、病歷書寫不夠完善

　　我科近2個月以來，通過交班的時間及上班空閑時間，組織全科醫務人員對病歷中存在的問題進行深入的探討和研究，并認真學習新農合的法律法規，將病歷中存在的不規范問題全面整改，使現行病歷得到全面的改觀。

　　2、感控不夠規范

　　我科認真聽取院感控辦提出的寶貴整改意見，組織全科人員進行院感知識培訓學習，并進行考核；鞏固醫護人員的醫院感染預防與控制意識，并積極組織以我科護長xx、手術護士xx為主的科內感控組，進行不定期的巡查，切實做好院感控制工作。

　　3、病區衛生臟亂

　　科內xx主任組織醫務人員按輪班順序打掃各自辦公室；各間病房及過道由護士監督護工人員認真清掃，醫務人員對在院病人叮囑提醒，對于個別病房沒有污物桶給予及時的補充，通過這些舉措，使我病區煥然一新。

　　今后，我們將繼續完善科內存在的.諸多問題，規范我們的服務工作，加強相關知識的學習，提高我們的綜合素質，以適應現階段醫療衛生服務工作的重點要求與發展，同時，嚴格遵守服務規范，從各個方面促進醫療服務工作發展，如有不足，請上級領導提出寶貴意見。

　　醫院自查自糾整改情況報告 7

　　為了進一步提高醫療機構的管理水平，保證病患用上安全有效的藥品。根據衛生局和食品藥品監管局聯合下發的相關文件要求，為做好藥房規范化管理工作，我們依照《藥品管理法實施條例》、《藥品經營質量管理規范》等有關文件要求認真進行了自查，現將有關情況報告如下：

　　一、基本情況

　　我晉中開發區腦癱康復醫院是晉中市唯一一家治療腦性癱瘓的一級甲等專科醫院，是晉中市殘疾人聯合會腦癱、肢體殘疾康復定點醫院、社會醫療保險、新農合定點醫院。醫院創建于20xx年，現有職工60余人，黨、政、工、團組織健全，擁有一套先進的管理體制。王玲玲院長雖是一名殘疾人，卻身殘志堅，通過潛心研究，獨創了“醫癱盤龍針”針法，填補了腦癱界的一項空白，不斷受到國內國外腦癱專家的好評與贊同。目前慕名前來接受治療的來自國內、外腦癱患兒共9000余名。得到各級政府及省、市殘聯的高度重視，20xx年6月10日全國人大內務司法委員會副主任委員陳建國在《殘疾人保障法》執法視察工作中，給予我院高度評價“向王院長學習，為我國殘疾人事業做出更大的貢獻”。

　　我院自成立以來，即秉承一切以病人為中心的服務理念。堅持誠信為本、依法經營、優質服務的辦院原則，無藥品經營違法行為，所經營藥品無質量事故發生。我院是一家康復�？漆t院，藥品品種使用較局限，因此藥房在崗執業人員1人，經藥品專業培訓后，主要從事藥品質量管理、驗收及日常養護工作。我院充分利用有限的空間，盡可能的對藥房進行合理布局，完善設備，達到了藥品分類儲存的要求。成立了以常務副院長為組長的規范化藥房管理小組，制定了11項規章管理制度，積極采取有效措施，不斷加強學習培訓，提高藥房管理人員的綜合素質。堅持依法經營，強化內部管理，建立了藥品管理的長效機制，確保了藥品質量，真正地為保證用藥安全有效做積極的貢獻。

　　二、主要實施過程和自查情況

　　(一)健全機構、完善各項管理制度

　　我院重新組建藥事管理委員會，以藥學專業技術人員為主要組成，明確各人員的職責，認真貫徹執行《藥品管理法》及相關法律法規，結合我院實際情況制定了各項管理制度并上墻明示，為把我院藥品管理的各個環節有機的結合起來，使我院的藥品管理工作有條不紊的進行，避免不良事件的發生，同時積極響應上級主管部門的政策方針，完成規范藥房建設的各項指標工作。

　　(二)加強教育培訓，提高藥事從業人員的整體質量管理素質。

　　為提高人員綜合素質，我院除積極參加上級醫藥行政管理部門組織的各種培訓外，還堅持內部崗位培訓。其中包括法律法規培訓、本院制度、工作程序、責任制培訓、崗位技能培訓及從業人員道德教育等。不足之處是對于藥品專業知識的.再教育主要形式是從業人員自學，缺少正式培訓，我院將進一步加強這方面的培訓教育。醫院對直接接觸藥品的從業人員定期安排體檢，并建立健康檔案。做到藥品從業人員持“三證”上崗。

　　(三)設施設備

　　我院力求在現有的環境基礎上，進一步加大力度，依照相關要求，提升并改遷藥房位置。配備和更新干濕度計、藥品貨架。購進空調、加濕器等設施，改善藥房通風和恒溫設施。達到環境明亮、整潔、布局合理。

　　(四)進貨管理

　　1、嚴把藥品購進關。對于每種藥品的供貨單位均進行嚴格的資格驗證，索取有效的《藥品生產許可證》或《藥品經營許可證》和《營業執照》、配貨人員備案表等復印件(蓋紅章)建檔，確保采購藥品合法性100%。執行"質量第一，規范經營"的質量方針。與供貨單位簽訂藥品質量保證協議書，藥品購進憑證完整真實，嚴把藥品采購質量關。

　　2、驗收人員依照法定標準對購進藥品按照規定進行藥品質量驗收，保證入庫藥品驗收合格率100%，對不合格藥品堅決予以拒收。對驗收合格準予入庫的藥品逐一進行登記。

　　(五)儲存與養護

　　1、認真做好藥品養護。嚴格按藥理化性質和儲存條件進行存放和養護，確保在庫藥品質量完好。

　　2、每天做好溫濕度記錄，及時調整藥房溫濕度，發現問題及時上報。

　　3、建立近效期藥品公示欄。定期對近效期藥品進行催銷、公示。

　　(六)特殊藥品的管理：

　　我院是康復�？漆t院，沒有使用特殊類藥品，但我院仍認真學習相關知識，堅決杜絕特殊藥品管理混亂的現象發生。

　　(七)藥品調配使用及處方管理

　　我院藥品調配人員由藥學專業技術職務任職資格和資質的人員承當。憑醫師處方為患兒調配藥品，嚴格執行“四查十對”，發出藥品發出時按醫囑注明患者姓名、用法、用量等，并向患者或其家屬進行相應的用藥交待與指導。完成處方調劑后，在處方上簽名，明確責任人。對于不規范處方或不能判定其合法性的處方，不予調劑。

　　(八)藥品不良反應工作的實施

　　對重點藥品不良反應發生情況進行跟蹤監測，一旦發現有藥品不良反應的現象發生，及時上報國家藥品不良反應監測網，并及時追回藥品，并對患者進行跟蹤服務。保證藥品安全有效及患者的用藥安全。

　　三、自查總結及存在問題的解決方案

　　一直以來，在上級藥品主管部門的關懷指導下，經過全體人員的共同努力，逐漸完善質量管理體系，加強自身建設。經過自查：基本符合藥品主管部門規定的條件，但在工作中仍存在很多不足，缺乏更細致化工作理念。具體如下：

　　1、做到索取合法有效的《藥品經營許可證》、《營業執照》;

　　2、無違法經營假劣藥品行為;

　　3、質量負責人和質量管理負責人均持有相關證件，沒有無證上崗的現象;

　　4、為便于建立藥品使用長效監管機制，我院擬在明年利用計算機管理信息系統，實現藥品購進、儲存、銷售等經營環節全過程質量控制。對購銷單位、經營品種和銷售人員等建立數據庫，對其法定資質和經營權限進行自動關聯控制，對庫存藥品動態進行有效管理;

　　5、同時，我們對發現的一些問題與不足積極采取措施認真整改。主要表現：一是改遷藥房位置，改善藥品儲存條件和溫度調節設施，滿足藥品儲存溫度要求;制度上墻，建立公示欄等管理配備設施進一步跟進。二是對員工的相關業務培訓將進一步加強;三是對藥品質量管理工作自查的能力仍需進一步提高;四是要進一步做好藥品質量查詢和藥品不良反應調查工作，及時上報。

　　我院根據在自查過程中發現的問題，逐一落實，整改，使我院的藥品經營質量管理有了一定程度的提升。請上級藥品主管部門繼續給予指導，加強管理，督使我院的藥房管理工作更加規范化、標準化。

　　醫院自查自糾整改情況報告 8

　　根據我中心5月25日召開的《衛生計生領域整治群眾身邊腐敗問題和不正之風工作推進會》會議精神，結合我科室的實際情況，現將我科存在的問題自查整改如下：

　　1、科室人員工作、學習態度不積極

　　在日常工作中，存在工作及學習散漫，不認真的情況，對待患者有時候態度強硬，不能很好的體諒患者。

　　2、病歷書寫不夠完善

　　患者住院病歷書寫不及時，部分記錄書寫不規范，我們科室將組織人員進行學習病歷書寫知識，將病歷中存在的不規范問題全面整改，使現行病歷得到全面的改觀。

　　3、感控不夠規范

　　我科認真聽取院感控辦提出的.寶貴整改意見，組織全科人員進行院感知識培訓學習，并進行考核；鞏固醫護人員的醫院感染預防與控制意識，并積極組織進行不定期的巡查，切實做好院感控制工作。

　　4、科室衛生臟亂

　　科內組織人員按輪班順序打掃科室辦公室，但部分人員對科室衛生情況置之不理，導致科室環境衛生差。

　　今后，我們將繼續完善科內存在的諸多問題，規范我們的服務工作，加強相關知識的學習，提高我們的綜合素質，以適應現階段醫療衛生服務工作的重點要求與發展，同時，嚴格遵守服務規范，從各個方面促進醫療服務工作發展，如有不足，請上級領導提出寶貴意見。

　　醫院自查自糾整改情況報告 9

　　為了加強醫院病原微生物實驗室的生物安全管理，確保醫院安全目標的實現，我院檢驗科根據xx省《病原微生物實驗室生物安全管理條例》的相關內容，對醫院實驗室的生物安全管理進行了自查，并對涉及病原微生物菌種和樣本的人員進行了培訓，以提高其生物安全意識，掌握必要的生物安全知識。

　　一、實驗室生物安全管理規章制度的運行情況

　　醫院檢驗科應根據《病原微生物實驗室生物安全管理條例》的相關規定進行學習，定期檢查各項生物安全相關規章制度的運行情況，及時整改存在的問題。實驗室開展的實驗活動嚴格遵守國家有關標準、實驗室技術規范和操作規程，并指定專人監督檢查實驗室技術規范和操作規程的執行情況。同時，做好檢查的詳細記錄，定期召開會議，討論工作中發現的問題，并及時糾正。

　　二、病原微生物(病毒)的管理和運輸

　　由于各種原因，我院目前無法開展病原微生物實驗室的生物學檢查。根據通知要求，我們積極組織相關人員研究:嚴格病原微生物實驗室菌(毒)種管理登記制度，收到后立即登記菌(毒)種數量，并詳細記錄菌(毒)種的名稱、來源、特性、用途、批號、傳代日期和數量。在細菌(病毒)的管理、安全制度、安全措施、儲存、通過、分布和使用過程中，應及時登記，并定期檢查庫存數量。細菌(病毒)銷毀時，注明滅菌標志、滅菌效果，并完成銷毀登記。

　　三、實驗室生物安全突發事件的處理

　　在這次自查中，我院實驗室進一步修訂了事故處理應急指揮處置系統，使其能夠滿足實際工作的`需要。

　　自然災害(如地震、洪水等)時。)或設施故障，我們制定了可能的緊急情況及其處理原則。

　　同時規范臺面、地板等表面細菌(病毒)溢出、皮膚穿刺(損傷)、離心管破裂的處理原則，建立事故報告制度。

　　實驗室領導、實驗室工作人員、消防、醫院、公安、工程技術人員、水電維修部門的電話號碼張貼在實驗室的顯著位置。

　　四、提高認識，加強學習

　　組織檢查人員全面系統學習《病原微生物實驗室生物安全管理規定》，加強實驗室準入制度管理，注明實驗室類型、負責人和聯系方式。人身安全保護得到加強，檢查人員必須嚴格遵守檢查的標準操作程序。

　　通過此次微生物實驗室生物安全管理自查，全體檢查人員提高了對微生物實驗室生物安全管理重要性的認識，加強了管理，采取了有效措施，確保了實驗室工作的安全。

　　醫院自查自糾整改情況報告 10

　　根據縣衛生局開展醫療質量安全整改活動的要求，我院進行了全面檢查，現將護理部護理安全隱患分析報告如下:

　　一、護理安全隱患分析

　　(一)護理管理

　　一、質量管理監控因素。質量管理體系是護理安全的核心。不完善的管理制度和無效的質量控制都是導致不安全護理的重要因素。因為中醫醫院成立時間不長，管理人員來自兩院結合，護士長大多比較年輕，缺乏管理經驗；因為學歷低，出國留學機會不多，缺乏科學的管理知識。管理制度不健全，或者現有制度不到位，監控措施不力；管理人員缺乏對護士的法律教育和職業道德教育，對患者的安全隱患預測性差；管理者對護士專業素質的培訓不到位。

　　二、崗位設置的因素。護理崗位的設置一方面不能滿足患者的需求，另一方面護理人員流動性大，往往人手不足。有累積假期的現象，休息的時候經常不加人。這樣護理人員長期超負荷，無法休息，無法保證良好的工作狀態。健康教育、明確告知等護理工作，沒有工作人員是無法落實到位的。

　　(二)護士的個體因素

　　第一，護士法律意識和自我保護意識薄弱。學校護士教育缺乏法律知識教育，傳統的'醫療習慣使護士長期處于醫療服務的主導地位。護士只注重解決患者的健康問題，忽視潛在的法律問題，忽視患者的權利，對患者造成有意或無意的傷害，在實際工作中缺乏自我保護意識。

　　二是護士綜合知識水平低。護士學歷低，學歷低，經驗不足。住院病人往往疾病多，涉及的專業醫療問題多，護士很難準確地進行護理。護士在與患者交流時，缺乏人文社會科學知識，無法滿足患者的身心需求，可能會無意識地侵犯患者的權利。

　　第三，責任心不強，技術水平差。由于缺乏護理理論知識，護理技術操作不熟練，護理標準執行不認真，護理措施不到位。

　　第四，護理記錄的書寫和管理不規范。護理記錄反映的主觀數據較多，客觀數據較少，有些過于簡單。護理記錄與醫生記錄不符。病情變化記錄不及時或遺漏。由于工作繁忙，記錄不真實，如體溫、脈搏等。

　　二、加強安全管理的對策

　　一是完善考核標準，加強質量控制和檢查。針對護理質量存在的問題，護理部根據醫院的實際情況，制定了《護理質量控制標準》和《護理質量管理標準》，規范了工作流程的各個環節。加強三級護理質量控制，定期和不定期進行質量控制檢查，及時將存在的問題反饋到科室質量控制檢查記錄簿中，并要求科室制定整改措施，護理部跟蹤并加強監控。

　　二是建立和完善安全管理體系。實施安全管理體系是預防護理差錯的有效措施。因此，應建立和完善安全管理體系。各級人員都有嚴格的要求和嚴格的管理來促進安全管理體系的實施。如每周安全活動，討論安全隱患，制定預防措施，消除潛在風險，保證護理安全，對犯錯的個人給予安全警示，認真分析錯誤原因，加強預防措施等。

　　三是合理配置人力資源，改善超負荷工作狀況。護理管理者應根據各部門的具體情況合理配置人力資源。護士長可以嘗試改革排班模式，根據不同時期護理工作量的變化動態安排人力資源，勞逸結合，適當安排休息，緩解工作壓力。

　　第四，強化法制觀念，依法管理。護理安全與法律法規密切相關。由于護理人員法律觀念薄弱而導致的護理缺陷和糾紛并不少見。因此，有必要加強法制教育，增強護理人員的法律意識和法律觀念，定期組織護士學習相關法律法規，尊重患者權利，遵紀守法，依法辦事。

　　第五，提升護士的理論知識、操作技能和綜合知識水平。護理工作本身是一項獨立的工作，需要一定的理論知識和操作技能。護理管理者應進行有計劃的培訓，制定學習計劃和學習目標，根據畢業年限的不同制定學習目標，制定學分手冊，進行理論和實踐考核。護理部對全院護士進行基礎知識培訓和考核。部門負責專業技能培訓，每月組織兩次業務學習。護理部每月質量控制考核科室業務學習質量，定期進行護理查房。提高護士的理論知識和專業技術水平。同時要求護士學習心理學、人文社會科學，拓寬知識面，提高綜合知識水平，滿足患者的身心需求。

　　第六，規范護理記錄的書寫和管理。護理部根據上級要求統一護理記錄格式。護理記錄的內容應全面包括患者的癥狀、體征、情緒、心理、飲食、睡眠、排便、護理操作內容、時間、關鍵步驟、教育和告知的重要內容等。入院病人的首診記錄必須注意客觀數據的書寫。危重病人和一般病人的護理記錄應按要求書寫，記錄應全面、真實、客觀、準確、及時。護理記錄應按照醫生的記錄書寫。護理部定期或不定期檢查，及時糾正存在的問題，定期討論護理記錄，統一標準，并以書面形式下發到各部門。

　　護理安全是患者的基本需求，是醫院生存的基礎，也是患者選擇醫生的標準之一。做好護理人員的安全教育，消除隱患，提高護理質量，是醫院管理的重要環節，應引起每位管理者的重視。因此，護理工作的每個環節都要嚴格監控。運用科學的管理手段和現代管理科學，可以使護理安全管理制度化、規范化、標準化，為患者提供安全、可靠、滿意的服務。

　　醫院自查自糾整改情況報告 11

　　根據市區對《20xx年成都市窗口行業文明狀況測評體系》（省略版）和《20xx年成都市迎接全國城市文明程度指數測評實地考察點位達標標準》要求，我院對照標準認真開展了自查自測工作。從自測情況來看，我院已基本完成了相關測評指標，現匯報如下：

　　一、加強領導，嚴密部署

　　我院始終高度重視全國文明城市的創建工作，將創建工作作為醫院文化建設的一項重要內容來抓，多次召開專題會議研究落實。與臨床醫療工作同檢查、同部署、同考核。在組織上，成立了院長任組長，分管院領導任副組長，相關科室負責人任成員的領導小組，緊扣文明城市測評指標，制訂了工作實施方案，細化了任務目標，夯實工作職責。管理上，修訂完善了相關規章制度，并由工作小組牽頭，定期督查考核。在宣傳上，院科分級召開動員會，印制控煙等宣傳資料，制作宣傳展板，張貼宣傳畫等文明創建標牌，多宣傳、多動員，促使職工人人知文明之理，個個行文明之事。多措并舉，有力推動了醫院文明創建工作的深入開展。

　　二、緊扣標準，嚴格落實

　　作為窗口單位，我院承擔著控煙、規范服務等測評指標。我們的主要做法是，將文明城創建工作與二級醫院評審工作、醫院文化建設工作有機結合，嚴格落實。

　�。ㄒ唬┪拿鲃摻�，志愿先行。志愿者服務情況是一個單位文明狀況的重要體現，我院團委牽頭成立了醫院志愿者服務隊，將志愿服務深入到各個崗位。門診設立導醫處，及時提供導醫、咨詢服務。為行動不便者提供輪椅，為不熟悉就醫環境者提供引導服務，為病患集中科室提供分診服務，為老弱殘患者提供一陪一全程服務。病房志愿者開展了優質護理服務，設立溫馨病房，溫馨的問候，貼心的護理，深深打動了患者和家人，密切了醫患關系，提高了文明程度，為文明創建工作做出了突出貢獻。此外，我院志愿者服務隊還開展了無償獻血、關愛空巢老人健康查體等活動，真正寓文明創建于具體工作之中，做到了文明創建，志愿先行。

　�。ǘ�）建章立制，規范提高。完善健全規章制度，用制度來約束、規范、提高醫療服務工作也是我院文明創建活動的.重要內容。一是在充分調研的基礎上，我院進一步完善了制度管理工作。每個崗位都有服務標準、崗位職責、服務流程，嚴格落實承諾服務制、首問負責制等規章制度，做到上墻公示、匯編成冊。二是多動員、多培訓、多考核。利用全院職工會、科室主任會等形式，充分宣傳文明創建知識，動員全員參與文明創建；結合每周、每月的業務定期檢查考核工作，來定期督導檢查文明創建和規范服務工作。三是打造平臺，巧借載體，深入鞏固文明創建工作。首先，我院出臺了《xx醫院規范服務行動工作方案》，開展了以“規范服務行為，提高服務水平”為主題的規范服務行動。針對全部診療工作及各窗口科室做出了規范要求，通過有針對性的自查整改，上級部門集中監督檢查，進一步提高了全院服務水平和服務能力。其次，結合“三好一滿意”活動，我院開展了“爭創群眾滿意單位、爭當群眾滿意窗口、爭做群眾滿意標兵”的“三爭”活動，制定下發了實施方案，明確了“三爭”活動內容和標準，要求嚴格落實“首問負責、限時辦結、責任追究”等制度，強化服務窗口的日常業務，努力形成“人人是形象、處處是窗口、事事是服務”的服務環境。通過系列活動的開展，進一步提高了規范服務的能力，極大推進了文明創建活動。

　　（三）強化控煙，無障通行。作為醫療單位，倡導禁煙責無旁貸。一是發放控煙健康宣傳資料，設立控煙門診，開展控煙咨詢，強化控煙宣傳；二是定期維護、更新控煙提示牌，用溫馨的提示來感染人、教育人，創造健康優良有序的就診環境；三是建立志愿者控煙服務隊伍，及時勸阻吸煙者，室外設立吸煙區，疏堵結合；四是強化內部管理，醫務人員全體禁煙。成立了創建無煙醫院項目領導小組，制訂了實施方案，召開了工作動員會，部署了創建工作。設立了控煙宣傳員、督導員和巡視員，嚴格考核標準，嚴厲兌現獎懲，要求無煙科室、無煙醫院的目標如期實現。

　　為方便殘障人士就診，我院專門建設了殘障人士通道，在門診、急診等科室提供特需用品，從殘障人士需要出發，便利他們的通行就診需求。就診過程中我們進行全程服務，無論是就診、轉科、轉院，要求有人送、有人接，全程無縫隙服務，將其作為我院的一項特色服務項目來抓，取得了良好的社會效益。

　　近年來，我院抓硬件、提軟件、雙促雙提高，在文明城創建工作中取得了一定成績。下一步，醫院將繼續加大自查自糾力度，加強薄弱環節的整改，夯實醫院文明基礎，爭取以最佳面貌迎接公共文明指數測評，為創建“文明醫院”、“文明城市”而努力。

　　醫院自查自糾整改情況報告 12

　　為了提高醫療服務質量和技術服務水平，我院對照《青島市衛生和計劃生育委員會關于加強非公立醫療機構標準化建設與評價工作的通知》進行了嚴格的自查工作�，F將有關自查情況匯報如下：

　　一、領導重視，嚴密組織

　　我院召開了會議，對自查工作進行嚴密部署。會上，成立了由xxx組長、各相關業務科室負責人為成員的自查領導小組，各業務科室按照各自的職責分工，嚴格對照《醫療機構管理條例實施細則》進行了認真細致的自查自糾工作，取得了明顯效果。

　　二、依法執業自查基本情況

　�。ㄒ唬�機構自查情況：單位全稱為“xxx醫院”，性質為非營利性一級綜合醫院，位于xx 116號；法人代表：xxx；主要負責人：xx。具有萊西市衛生和計劃生育局頒發的《醫療機構執業許可證》，執業許可證號：xxxx，有效期限至20xx年10月29日。我院對《醫療機構執業許可證》實行了嚴格管理，從未進行過涂改、買賣、轉讓、租借。現有床位xx張，診療科目有骨科、內科、中醫科、檢驗科、影像科；業務用房面積1000平方米；無承包科室。

　�。ǘ�）人員自查情況：我院現有主治醫師xx名，住院醫師x名，藥劑師xx名，檢驗師x名，主管護師x名，護士x名，技師（放射）x名。我院從未多范圍注冊開展執業活動或非法出具過《醫學證明書》；從未使用未取得執業醫師資格、

　　護士執業資格的人員或一證多地點注冊的醫師從事醫療活動，所屬醫護人員均掛牌上崗，并在大廳內設立了監督欄對外公開。

　　（三）、發布醫療廣告自查情況

　　我院對醫療廣告重點排查，在醫療宣傳上，我們以事實為依據，不對群眾進行虛假、欺騙和刻意夸大的宣傳，最大程度的保證人民群眾的就醫安全。

　　（四）、嚴禁非醫學需要鑒定胎兒性別和選擇性別終止妊娠自查情況

　　我院雖然無鑒定胎兒性別的設備，沒有設立終止妊娠的相關科室，仍然對全院職工進行了關于嚴禁非醫學需要鑒定胎兒性別和選擇性別終止妊娠的`普法教育。

　　三、保障醫療質量和病人安全

　　我院以院長為組長，各科室主任為組員，以醫療質量和醫療安全核心的醫療機構質量管理組織構架，建立的相應的醫療機構質量管理制度。明確相應的責任和分工，以及時督導為主要方式，確保醫療質量安全，并定期組織全院職工的“三基、三嚴”培訓與考核，對存在的問題急時梳理、整頓、改進，以保證群眾就醫的醫療保障、滿足群眾的就醫需求。

　　我院成立以院長為學術帶頭人，各科室主任為骨干的醫療技術小組，建立準入、授權、評估等監管制度并落實。成立藥事委員會，對藥品從采購、儲存、銷售等各個環節加強管理，對特殊藥品如：麻醉、放射性等實行雙人管理、專柜加鎖、專用帳冊、專用處方的特殊管理，每天交班對賬，做到帳物相符。建立抗菌藥物管理制度，組織學習抗菌藥物使用規范，每月進行處方點評并對點評結果進行公布。

　　成立有院內感染管理領導小組，由xxx、xx、xxx等組成，領導小組人員均取得上崗證。經常對有關人員進行教育培訓，建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關規章制度，有專人對醫療廢物的來源、種類、數量等進行完整記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監測，配制的消毒液標簽標識清晰、完整、規范。

　　我院建立護理質量管理小組，以護理質量為核心，經常深入科室，調查研究有關護理質量情況，定期開展質量教育學習和考核，尋找護理質量缺陷及薄弱環節，對護理質量信息進行收集和反饋，不斷提高護理工作者的護理質量意識。

　　四、加強醫療機構安全生產工作

　　我院成立以院長為組長，各科室主任為組員的安全工作小組。該小組在院長的領導下，負責研究、協調本單位內的重大安全生產問題，指導、督促單位內各科室的安全生產工作。建立的消防安全制度，設立安全消防預案，督促消防安全設備定期維護，定期組織培訓及演練。

　　建立醫療廢物管理制度，依照制度對所有醫療廢物進行了分類收集，按規定對污物暫存時間有警示標識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”，醫療廢物運輸轉送為專人負責并有簽字記錄。所有一次性使用醫療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫療垃圾處理站收集，進行無害化消毒、焚化處理，并有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓，并具有專用防護設施設備。

　　五、提供優質服務

　　我院設立醫德醫風檢查小組，提高全院職工的思想政治和職業道德素質，使廣大醫務工作者做到：政治合格、遵紀守法、廉潔自律、誠實守信、以人為本、愛崗敬業、銘記救死扶傷，發揚人道主義，抵制不正之風。按照衛生行政部門的有關規定、標準加強醫療質量管理，實施醫療質量保證方案；定期檢查、考核各項規章制度和各級各類人員崗位責任制的執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高服務水平，打造非公立醫療機構良好行業品牌形象。

　　醫院自查自糾整改情況報告 13

　　我科在院內各級領導的支持與關心下，于20xx年5月1日正式成立。在科室逐步發展過程中，我科邊自查，邊整改，力求做到“全面自查，不留死角”，全力為病人創造良好的就醫環境。我科存在的問題自查整改如下：

　　1、病歷書寫不夠完善

　　我科近2個月以來，通過交班的時間及上班空閑時間，組織全科醫務人員對病歷中存在的問題進行深入的探討和研究，并認真學習新農合的法律法規，將病歷中存在的不規范問題全面整改，使現行病歷得到全面的改觀。

　　2、感控不夠規范

　　我科認真聽取院感控辦提出的寶貴整改意見，組織全科人員進行院感知識培訓學習，并進行考核；鞏固醫護人員的.醫院感染預防與控制意識，并積極組織以我科護長xx、手術護士xx為主的科內感控組，進行不定期的巡查，切實做好院感控制工作。

　　3、病區衛生臟亂

　　科內xx主任組織醫務人員按輪班順序打掃各自辦公室；各間病房及過道由護士監督護工人員認真清掃，醫務人員對在院病人叮囑提醒，對于個別病房沒有污物桶給予及時的補充，通過這些舉措，使我病區煥然一新。

　　今后，我們將繼續完善科內存在的諸多問題，規范我們的服務工作，加強相關知識的學習，提高我們的綜合素質，以適應現階段醫療衛生服務工作的重點要求與發展，同時，嚴格遵守服務規范，從各個方面促進醫療服務工作發展，如有不足，請上級領導提出寶貴意見。

　　醫院自查自糾整改情況報告 14

　　衛生部等五部委聯合發布《關于公立醫院改革試點的指導意見》，選定xx個城市作為國家聯系指導的公立醫院改革試點地區。我院作為xx區一所綜合性醫院，雖然不是試點單位，但作為公立醫院，從管理、醫療技術水平提高等方面也在嘗試、探索，尋求新發展。

　　一、對口支援工作。

　　為了貫徹落實衛生部《城鄉醫院對口支援工作管理辦法（試行）》文件精神，進一步提高我院的服務能力和醫療水平，我院于20xx年xx月xx日與xx醫院建立了對口支援。根據該協議，xx醫院派出一名掛職副院長，負責雙方的溝通和協調，根據我院實際情況幫助我院重點科室－心內科提高技術水平。20xx年里，xx醫院x名高年資主治醫師對我院神經內科疾病治理進行指導。我院派去近xx名醫務人員前往xx醫院免費進修和培訓。目前，xx醫院與我院均按照協議積極工作，爭取早日達到二級甲等醫院水平。

　　二、積極開展基層醫療機構的分工協作。

　　我院作為xx社區衛生服務中心，與上級指導中心xx醫院開展了對口幫扶，實施了雙向轉診，截至20xx年xx月底，共有x名社區居民前往指導中心完善相關檢查。同時我院在20xx年開展農村巡診醫療工作，包括以下內容：

　　1、選派有三年以上臨床經驗的｀醫護人員每周下鄉巡診，將特困戶、養老院老人等作為重點人群，建立健康檔案，開展醫療服務。

　　2、定期開展義診宣傳一次，深入村組院落，為群眾送醫送藥。

　　3、與鄉衛生院、村衛生所聯絡，積極建立健全區、鄉、村三級農村合作醫療轉診制度。

　　4、免費接收農村衛生人員來我院進修學習，對其開展業務培訓、手術帶教、病例討論、查房會診等，通過傳授專業學術知識，提高農村醫務人員業務技能。

　　三、建立社會監督機制，加強信息公開。

　　xx市衛健局醫管科對我院相關工作已進行了指導。我院正與保險公司商議參加醫責險的相關事宜。其他監督機制尚未引入。

　　20xx年我院在信息公開方面投入較大，投資了xx萬元安裝了戶內、戶外顯示屏，投資xx萬元安裝了窗口服務滿意度評價器。充分利用電子屏、公示欄、藥品監督牌、醫德醫風監督牌、意見箱等途徑開展信息公開。信息公開工作得到了上級部門的好評。

　　四、推進常見病種臨床路徑管理。

　　推行臨床路徑管理，可以把患者就醫過程中的內容詳細化、規范化、程序化，做到步步明晰，步步有據可依。我院作為綜合性二級乙等醫院、分科少，引入臨床路徑是一項大的挑戰，xx年來，我院醫務科從單病種入手，選擇了xx種我院常見病，試行臨床路徑管理。xx個病種覆蓋了x個專業，涉及x個科室，目前該項工作剛剛起步，變異率、入組率正在統計中。

　　五、推進優質護理服務示范工程。

　　20xx年xx月，我院聘用一批護士，充實了臨床一線護士隊伍，限度地保障臨床護理崗位的`護士配置。目前，我院已與xx醫院建立對口支援，計劃選定我院內科護理單元，作為示范，推進優質護理服務示范工程。我院護理部將從建章立制入手，通過推進優質護理服務示范工程，改進護理服務，豐富工作內涵，充實護理人員隊伍，完善臨床護理質量管理。

　　六、醫院信息化建設。

　　今年，我院在原有his系統的基礎上，投資xx萬元，安裝了檢驗網絡系統、體檢網絡系統、病歷首頁網上直報系統、出生證明網上直報系統等系統，在山西衛生信息網建立信息平臺，公布醫療服務信息，按時進行衛生網絡直報。院領導對信息工作高度重視，為信息科配備人員、設備，指定專人負責。醫院有意向開展電子病歷，但由于資金緊張，尚未開展。

　　七、推廣預約診療服務。

　　根據衛健局要求，我院及時開展了預約診療服務，設定了預約電話，xx年xx月，我院安裝了全國預約掛號系統，開通了網上預約掛號。

　　八、實行同級醫療機構檢查結果互認。

　　多年來，我院堅持執行醫療機構檢查結果互認制度，互認項目包括檢驗、影像、病理等xx余項，本年度涉及患者約xxx人次。

　　九、積極優化診療流程，改善就醫環境。

　　今年，我院投資x萬元改造出入院結算處，擴大了結算窗口面積，方便患者。xx年x月，我院使用國債專項資金改擴建婦產科、普外科，重新裝修了骨科、內科、監護室，改善了就醫環境，優化診療流程。

　　xx年里，我院將繼續堅持公立醫院的公益性質，把維護人民健康權益放在第一位，努力讓群眾看好病，以優質服務保障群眾健康。

　　醫院自查自糾整改情況報告 15

　　為進一步加強醫療衛生機構的政風行風建設，全面提高醫療衛生服務質量和水平，根據市糾風辦、市衛健局統一安排部署，在市醫療集團的指導下，我院認真推進民主評議政風行風工作，取得了一些成績同時也存在一些不足之處，現將我院在本次民主評議活動中的自查自糾與整改情況匯報如下：

　　一、高度重視，加強領導

　　為深入貫徹落實市衛健局、醫療集團關于民主評議政風行風工作的意見和實施辦法，我院迅速成立民主評議政風行風領導小組，制定民主評議工作實施方案，組織召開民主評議政風行風動員大會，統一思想，提高認識，為認真、扎實開展民主評議的各項工作提供保障。醫院黨總支多次就行評工作進行討論研究，為確保行評活動的貫徹落實提出了具體要求：一是要求把行評工作擺到重要議事日程，認真落實對外公開承諾，提升服務質量，加強檢查督促，主動接受監督，確保行評工作有序進行；二是要求統籌兼顧開展行評工作，樹立全局觀念和責任意識，既不能脫離醫療工作孤立抓行評工作，又不能因為任務重、工作多而不認真開展行評工作，要結合“醫德醫風集中教育活動”“規范醫療服務行為，構建和諧醫患關系”等主題活動，做到統籌兼顧，以行評工作為契機，全面剖析思想認識、學習方面、醫德醫風、醫療質量、服務態度等方面的差距和問題。

　　二、廣征意見，開門評議

　　本次民主評議活動通過多渠道、多形式廣泛征求群眾的意見和建議。一是嚴格執行行風回訪和醫療回訪制度。對回訪過程中患者反映的問題，經回訪辦歸納整理后，由黨政辦逐一與相關科室對接，各科主任及時整改，并對整改效果監督檢查。二是醫院有針對性地對不同科室的就診病人設計并發放相應的病人問卷調查表，共發放260份調查問卷，其中包括住院病人80份、醫技科室30份、急診室30份、門診就診科室30份、補液室30份、藥房30份、門診收費處30份。此次民主評議活動主要通過匿名制填寫調查問卷、詢問病人等方式，共收集意見或建議39條。三是召開民主評議政風行風群眾座談會1次、公休座談會2次，聽取廣大群眾和患者的意見。四是分別在門診、病房、行政樓的醒目位置共設立意見箱14個，并由專人定期開箱記錄；在醫院網站、電子顯示屏等公布投訴電話和郵箱。醫院民主評議領導小組專門組織召開專題會議，對收集整理的意見和建議進行整改和督查，做到件件有回應，件件有落實。

　　三、加強監督，嚴格考核

　　民主評議領導小組辦公室每季度組織一次專項督查活動，對工作人員的`著裝儀表、胸卡佩戴、衛生環境、診療秩序以及醫護人員規范服務、文明用語等進行督查；定期召開行風監督員座談會，客觀地對就醫環境、醫務人員的業務水平、服務態度等作出評價；年初安裝了醫務人員醫德考評電子檔案系統，實行統一網上考評，采取個人自評、科室考評、單位考評三級評價，實現了醫德考評的動態化、量化和網絡化管理，大大增加了醫德醫風考評的公開性、透明度，以便隨時記錄醫務人員的日常行為。醫院不斷強化考評結果的運用力度，堅持將考評結果與評先選優、職稱晉升等直接掛鉤，兌現獎懲，確立考評工作的權威性和有效性。

　　四、嚴查問題，務實整改

　　我院組織全體職工結合“以《中國醫德》為主要讀本的醫德醫風集中教育活動”和“規范醫療服務行為，構建和諧醫患關系”主題活動展開大討論，針對個人在醫療服務過程存在的問題，認真開展自查自糾，人人撰寫并上交有深度的自查自糾報告1份，各科主任在個人自查的基礎上，撰寫科室整改報告并上交民主評議領導小組辦公室。

　　我院自查自糾的問題主要有下列四個方面：一是服務態度和服務技巧需進一步完善，因有效的醫患溝通不夠而造成患者不放心的問題仍然存在；二是部分醫務人員不遵守著裝規范、工時規范，需進一步加強工作責任心；三是醫院某些硬件設施不夠完善，給病人就診帶來很多不便；四是個別醫務人員仍有大處方、不合理檢查現象。

　　整理出的整改措施主要有四個方面：一是加強醫務人員的服務規范教育，改善醫患溝通技巧，增強服務意識，謹記“以病人為中心”的服務理念，把為病人除病痛、解煩惱作為己任；二是加大獎懲力度，督促醫務人員嚴格遵守醫院的著裝、工時、技術操作等規范，努力創建服務好、質量好、醫德好、群眾滿意的“三好一滿意”醫院；醫院將加大對硬件設施的投入，不斷滿足廣大患者對醫療服務的需求；四是加強醫務人員的醫德醫風教育，不斷提高醫務人員的思想道德品質和職業道德修養，強調因病施治，嚴懲“開大處方”、不合理檢查問題，有效緩解看病難問題。

　　五、明確目標，再上臺階

　　一是將民主評議活動與醫院正在開展的“規范醫療服務行為，構建和諧醫患關系”“三好一滿意”“院務公開示范醫院創建”等活動有機結合，突出工作重點，履行向社會公開的政風行風建設承諾，完善投訴處理監督機制；二是加強宣傳教育，強化服務理念。加強醫務人員的職業道德、職業責任和職業紀律教育，引導他們遵紀守法、開拓進取、奮發向上，牢固樹立全心全意為人民服務的宗旨觀念，全面促進醫德醫風的根本好轉；三是強化業務學習，努力提高業務技術水平和工作能力，鼓勵醫務人員開展新業務、新技術，進一步發揮中醫特色、創新服務項目；四是進一步改善服務設施，按照以人為本的要求，完善門診標識系統，增設門診導醫服務，為患者提供方便快捷的就診環境；五是充分尊重患者的知情權，進一步做好診療性溝通、知情權溝通和情感性溝通，努力構建和諧診療環境，保證醫患溝通貫穿于醫療服務的每一個環節。

　　我院將以本次民主評議活動為契機，在抓好重點評議和重點整改的基礎上，把規范服務行為，改進服務態度，提高服務質量為主要內容的醫德醫風建設落到實處，推動醫院政風行風建設再上新臺階。

　　醫院自查自糾整改情況報告 16

　　20xx年12月14日下午，xx區民營醫院專家評審組蒞臨我院對20xx年度工作進行指導和檢查。通過專家組認真細致地檢查，首先對我院工作給予了充分的肯定，評審專家組認為，我院雖然是疼痛�？漆t院，但是工作做得還是比較完善和規范的。同時也對我們的工作提出了許多寶貴的意見和要求。如：病房管理的三級制度不健全、病歷的首次病程記錄無體現、病案的管理需進一步加強、醫患溝通不完善、護理管理工作也存在著不足、高壓設備設施管理制度的不健全等。針對存在的這些問題，院領導高度重視，在第一時間內組織院內相關人員對存在的問題逐條進行分析討論，并責任到人，召開全院職工大會，強化認識，深刻理解這次民營醫院評價活動的重要意義，更好更快地提高我們的管理水平及醫療技術水平，讓醫院在競爭中更好地發展，現將整改情況報告如下：

　　一、加強醫德、醫風教育、加大醫護人員基礎知識及醫療水平和護理質量管理，全面提高醫療服務質量水平，一切以病人為中心，真正做到：

　　1、用心傾聽病人主訴，就診經歷、現病史，從而可以判斷病因所在。

　　2.細心診斷將檢查、主訴、情況客觀地全面告訴患者，哪里存在問題，存在什么問題，做出初步診斷并告知患者。

　　3.耐心解答醫生應從專業角度細心、仔細解答病人的問題，如：頸椎病不盡快治療，將會影響患者的工作和生活。

　　4.精心治療方案可以根據病人病情設計多種治療方式，由患者自由選擇，最終醫生向患者闡述何種方案對患者治療效果最佳，這樣可以避免患者造成不必要的經濟損失。

　　5.熱心服務醫生、護士在對患者手術、護理過程中視病人如親人，用心感動患者，讓患者相信醫院、醫生及護士。

　　6.衷心祝福當患者出院離開醫院時，醫生護士要對患者說：“祝你早日康復，您有任何疑問可與您的主治醫生、主管護士聯系，我院24小時熱線服務。”

　　二、護理部要進一步健全各項護理工作制度，加強醫患溝通，完善配置各種搶救設備和藥品：

　　1、加強護理人員“三基三嚴”基本知識培訓，嚴格執行“三查八對”制度。全面提高醫療服務質量，以病人為中心，兢兢業業服務于患者。

　　2、進一步建立健全院內控感的各項規章制度，做好各項消毒工作，完善臺賬記錄。特別要加強醫療廢物的分類管理，真正做到院內無交叉感染，讓病人放心，職工放心。

　　3、按照云南省衛健委護理質量管理規定完善我們護理質量管理規章制度，如：識別病人身份，要有兩種以上識別方式；高危藥品有標識，高危設備設施的管理及操作，要落實崗位責任制，并做到持證上崗，真正做到各項工作有章可循。

　　三、做好后勤保障工作，進一步加強醫源性污水處理工作的管理，嚴格按污水處理操作規程，規范操作，真正做到不達標不排放，并做好相關記錄。

　　通過這次評價檢查，使我們看到了院內工作中存在的.不足，我們一定虛心接受專家們提出的批評和建議、認真總結、積極整改，更加完善醫院的各項管理工作。

　　我們疼痛醫院是市唯一一家疼痛�？漆t院，面對殘酷的市場競爭，品牌已成為企業利潤的重要源泉，也是企業核心競爭力的重要表現，否則將在競爭中被淘汰，我院將借這次民營醫院評價活動的東風，以這次評價整改工作為動力，通過這次評價整改的契機，規范引導，把我院辦成一個有規模、有質量、有技術、有品質的規范化民營醫院。

　　醫院自查自糾整改情況報告 17

　　根據衛健局有關通知精神，我院開展了對《年民主評議全市醫療衛生機構政風行風活動實施方案》的學習和討論，并將活動落實到各科室。醫院以評議活動為契機，在學習貫徹《醫療機構從業人員行為規范》的同時，認真查找醫院存在的問題和不足，從思想上牢固樹立服務意識和以人為本的工作宗旨，處理好社會效益和經濟效益兩者之間的關系，促進醫患關系進一步和諧，社會滿意度進一步提高。為了做好行風評議活動，我院隨機發放問卷50份，隨訪就診患者人次，廣泛聽取患者和家屬的意見和建議，現將活動情況匯報如下：

　　一、目前存在的問題

　　1.窗口服務部分不到位，例如收費處收費單據打印不全，又未能做好充分解釋，引起病人誤會。

　　2.藥房藥品短缺補充滯后，影響臨床用藥，患者有意見。藥物不良反應監測觀念差。

　　3.預防性使用抗菌藥物，問題未能從根本上解決。醫護人員無菌觀念和控制院內感染意識有待加強。

　　4.部分患者反映婦科有些治療項目價格偏高。

　　5.部分醫生護士對某些檢查和治療項目解釋不夠詳盡，影響患者對醫院的.信任度和治療依從性。

　　二、整改措施

　　1.溫馨服務。充分發揮民營醫療機構優質服務的傳統，加強對醫護人員的禮儀培訓、開展微笑服務和一站式服務，對新上崗護士，要進行一定周期的訓練，有專人帶教。要求窗口人員和醫生、護士和患者交流時耐心細致，加強自身修養，不和患者發生沖突，營造醫患和諧環境。

　　2.強化知情同意制度，對所有的各項檢查和治療，醫護人員有義務與患者充分溝通，科學提供醫療建議，尊重患者知情選擇的權利，收費做到合理透明，逐項解釋。所有收費項目公開，接受群眾監督。

　　3.加強醫務人員無菌觀念的訓練和監督。從規范手的清潔到各類無菌操作，醫療廢物處置，物品（包括室內）消毒、滅菌以及手術室、治療室管理，杜絕污染死角，抓住開展學習《抗菌藥物臨床應用管理方法》的契機，樹立合理用藥觀念，逐步減少一般手術的抗菌藥物預防性使用，以減少抗菌藥物耐藥性發生和降低醫療費用。

　　4.開展“三基三嚴”訓練，規范每一項護理操作，實施優質護理服務，做到以老帶新。院領導不定期巡視檢查，尋找不足督促整改。加強醫護業務學習，有目的強化各類重癥和應急搶救技能，結合自我工作開展講課和自學，把患者的醫療安全放在首位。

　　5.在規定時間內按要求向社會和群眾作出提升服務質量和整改承諾書。

　　醫院科室自查存在問題及整改報告

　　我科在院內各級領導的支持與關心下，于20xx年5月1日正式成立。在科室逐步發展過程中，我科邊自查，邊整改，力求做到“全面自查，不留死角”，全力為病人創造良好的就醫環境。我科存在的問題自查整改如下：

　　1、病歷書寫不夠完善

　　我科近2個月以來，通過交班的時間及上班空閑時間，組織全科醫務人員對病歷中存在的問題進行深入的探討和研究，并認真學習新農合的法律法規，將病歷中存在的不規范問題全面整改，使現行病歷得到全面的改觀。

　　2、感控不夠規范

　　我科認真聽取院感控辦提出的寶貴整改意見，組織全科人員進行院感知識培訓學習，并進行考核；鞏固醫護人員的醫院感染預防與控制意識，并積極組織以我科護士長xx、手術護士xx為主的科內感控組，進行不定期的巡查，切實做好院感控制工作。

　　3、病區衛生臟亂

　　科內xx主任組織醫務人員按輪班順序打掃各自辦公室；各間病房及過道由護士監督護工人員認真清掃，醫務人員對在院病人叮囑提醒，對于個別病房沒有污物桶給予及時的補充，通過這些舉措，使我病區煥然一新。

　　今后，我們將繼續完善科內存在的諸多問題，規范我們的服務工作，加強相關知識的學習，提高我們的綜合素質，以適應現階段醫療衛生服務工作的重點要求與發展，同時，嚴格遵守服務規范，從各個方面促進醫療服務工作發展，如有不足，請上級領導提出寶貴意見。

　　醫院自查自糾整改情況報告 18

　　我院接《省衛生健康委關于印發開展“荊楚衛健清風行動”實施方案的通知》（鄂衛【2020】1號）文件精神后，院委會高度重視，結合全國糾正醫藥購銷領域和醫療服務中不正之風部際聯席視頻會的有關精神，在第一時間召開了醫院科主任及重點部門人群的擴大會議，按照文件要求深入學習和對標自查，現將情況報告如下：

　　1、成立了以醫院支部和院委會的自查、自糾工作專班。和制定工作方案，醫院支部書記任組長，分管紀檢院長任副組長，院委會、科主任或護士長為專班成員，以醫務科、辦公室聯合牽頭對醫院重點科室，重點人群、敏感工作逐步摸底核查，沒有發現嚴重問題，一些在服務態度、小恩小惠上發現問題限時進行整改。

　　2、加大宣傳力度，通過職工微信群和QQ群、醫院網站等進行正面宣傳和引導，做到“人人知曉、人人參與”的工作格局，形成“風清氣正”的輿論氛圍，保障醫院良性的醫療環境。

　　3、科室門牌上懸掛責任人，院委會每年初與各科室簽訂廉政責任書，把責任同科室個人績效、評先評優掛鉤，做到警鐘長鳴。

　　4、主動接受社會監督，設立投訴或者意見箱，認真對待每位患者的投訴，除了極少數投訴服務態度有點毛躁意外，違規違紀事情沒有出現。

　　5、嚴肅問責，對重點科室負責人，黨支部每半年進行一次廉政談話，對在工作中出現不正之風的苗頭或者相關的違規現象，早發現，早干預，防范于未然，以免造成大錯。

　　6、對耗材使用量大的科室（口腔科、藥劑科、檢驗科、藥庫）在制定相關采購規章制度的前提下，實行采購計劃審批制，形成藥品、耗材采購有計劃，采購上平臺、入院進出庫的臺賬管理、保障手續缺一不可的`制度，大設備、大建設走招標，小購買上會討論研究辦法，杜絕流程上失控和采購隨心所欲。

　　7、醫院所有采購的藥品、耗材都嚴格統一在省招標平臺上陽光采購，堅決杜絕暗箱操作。各類建設都是嚴格實行招投標（議標）管理，保障醫院在陽光下運營，確保國有資產保值增值。

　　此項工作關乎行業風氣，關乎醫院發展，我們將嚴格按照“清風行動”的各項工作要求，以學促改，警鐘長鳴，不斷提升服務水平和質量，大力營造“廉潔行醫、文明行醫、依法執業”的良好氛圍，對標對表圓滿完成各項整改任務。

　　醫院自查自糾整改情況報告 19

　　為鞏固我院等級評審成果，進一步加強內涵建設，突出我院中醫藥特色，發揮中醫藥優勢，提高中醫臨床療效，提高整體服務和管理水平，以“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題，根據《河北省中醫藥管理局關于做好二級中醫醫院持續改進檢查評估工作的通知》(冀中醫藥函{20xx｝13號)要求切實做好檢查評估階段各項工作，對照《二級中醫醫院、中醫�？漆t院持續改進檢查評估實施細則》，結合我院二級甲等醫院評審存在的問題，制訂實施方案，由我院院領導成立持續整改檢查評估工作領導小組，進行全面細致的自查，現將第四部分中醫臨床路徑和中醫診療方案推廣實施，需扣33分，得507分，自查自糾報告匯報如下：

　　實施國家中醫藥管理局制訂的中醫臨床。定期對臨床路徑實施情況進行統計分析、不斷完善和改進。

　　1、通過自查，每年對中醫臨床路徑實施情況進行統計分析(如入組率、完成率、療效水平等)中，存在的問題是腦病科對單病種眩暈、頭痛定期檢查分析不具體。

　　2、根據自查存在的問題情況給予制訂相應的整改措施，把存在的問題經過領導組總結研究討論，交由腦病科根據臨床路徑實施情況統計，進行完善每個病種的定期檢查分析。

　　3、經過自查，查出存在的`問題，腦病科積極配合響應領導組，按《二級中醫醫院、中醫�？漆t院持續改進檢查評估實施細則》指導要求，已把眩暈、頭痛的中醫臨床路徑實施情況統計分析完善。

　　二、在國家中醫藥管理局印發的中醫診療方案基礎上，結合本院實際實施中醫診療方案，總結評價中醫臨床診療。

　　(一)

　　1、通過自查，按照國家中醫藥管理局相關要求，對診療方案實施情況及中醫優勢病種的中醫診療進行分析、總結及評估中。對心悸(室性早搏)的分析評估不到位，未按要求實施。

　　2、根據自查存在的問題情況，院領導組給予擬定相應的整改措施，把存在的問題反饋相應科室，交由科主任帶領進行督導完善。

　　3、經過自查，科主任及成員根據領導組反饋的問題，按優勢病種診療方案國家中醫院管理局要要求，進行完善對心悸(室性早搏)的分析評估。

　　(二)

　　1、通過自查，中醫類別執業醫師熟練掌握本科中醫診療方案和臨床路徑，正確應用并不斷提高臨床療效中。臨床醫師對診療方案和臨床路徑掌握不全面，高級職稱醫師不能對下級醫師正確指導運用中醫理論、思維、方法進行診療方案及實施臨床路徑。

　　2、根據自查存在的問題情況，院領導組對出現此問題相當重視，為完善業務水準，針對未掌握診療方案和臨床路徑醫師，按診療方案要求進行中醫診療方案、實施臨床路徑培訓及去上級醫院進修學習，對高級職稱醫師未能對下級醫師進行中醫診療方案、實施臨床路徑，提出整改要求，對高級職稱醫師制訂專業的培訓計劃，進行中醫診療方案、實施臨床路徑培訓學習，必須熟練掌握及運用，并能指導下級醫師運用診療方案、實施臨床路徑應用以提高臨床療效。定期由領導組抽查考核。

　　3、經過自查，各個醫師按照院領導組安排，積極參加學習培訓及去上級醫院學習，熟練掌握診療方案和臨床路徑。高級職稱醫師響應院領導安排遵照中醫診療方案、實施臨床路徑學習，通過培訓對臨床療效得到了很大的提高。

　　此次自查，我院嚴格按照中醫醫院《以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效》持續整改檢查評估中，第四部分中醫臨床路徑和中醫診療方案推廣實施，因主觀和客觀原因存在和發現的一些問題，制訂相應的整改措施，按照規范要求已全部整改到位，并在臨床得到應用，提高臨床療效，保障人民健康。

　　醫院自查自糾整改情況報告 20

　　為貫徹藥監局今年下發的《通知》要求，我單位對內部中藥飲片管理進行了自查，情況如下：

　　1、中藥飲片質量管理人員狀況：

　　負責中藥飲片的質量管理員是中藥藥劑師、中藥師，具有多年從事中藥飲片管理工作經驗，應對中藥飲片質量問題有一定的判斷能力，可監督、檢查和指導藥品購進、驗收、養護、保管、銷售、運輸等各個環節存在或反饋的質量問題。在藥品質量檢查和養護工作中，藥房員工一貫堅持預防為主的原則，根據庫存藥品流轉情況和季節變化，確定重點養護工作。在中藥飲片驗收過程中，驗收員在我單位從事驗收工作多年，工作認真、仔細，能及時準確完成所購進藥品的質量檢查驗收工作，并已做過中藥飲片驗收工作的崗前培訓。

　　2、中藥飲片購進管理：

　�。�1）將執行“按需進貨、擇優選擇、質量第一”的原則，注重藥品購進時的時效性和合理性，力求做到供應及時，結構合理。

　�。�2）必須從具有資質的生產、經營企業采購中藥飲片，驗證生產、經營企業的《藥品經營（生產）許可證》、《企業法人營業執照》、《藥品經營（生產）質量管理規范認證證書》、《藥品GMP認證書》、藥品質量保證協議和銷售人員授權委托書，資格證明、身份證，并將復印件存檔備查。

　�。�3）所購的'中藥飲片要求有包裝，包裝上除有品名、生產企業、產地、生產日期外，實施文號管理的中藥飲片必須注明批準文號。

　　（4）供貨企業須提供有中藥飲片的檢驗報告復印件，簽訂合同都注明質量條款、產地、等級標準等。

　�。�5）不購入該炮制而未炮制的中藥飲片。

　　3、中藥飲片驗收管理：

　�。�1）驗收人員嚴格按照法定的藥品質量標準和《中國藥典》對中藥飲片質量進行逐批驗收。

　�。�2）中藥飲片的驗收若發現問題，及時向上級匯報，盡快處理。

　�。�3）驗收時仔細核對品名、規格、數量、產地、生產企業、生產批號、生產日期、合格證等，同時對中藥飲片的包裝、標簽以及有關要求的證明文件均進行逐一檢查。

　�。�4）中藥飲片進貨時，及時讓供貨廠家提供飲片檢驗報告，以便留存備查。

　�。�5）驗收時對與貨單不符、質量異常、包裝、標志內容不符合規定等存在疑問的品種，采取拒收，并與進貨廠家及時溝通聯系，盡快處理。

　�。�6）驗收完畢，驗收員在驗收貨證上簽字，驗收記錄保存存檔。

　　4、中藥飲片的儲存、養護管理：

　�。�1）在庫中藥飲片應定期采取養護措施，每季度要將全部中藥飲片檢查一遍，遇到潮濕季節，每月要將中藥飲片檢查一遍，出現質量問題，立即采取補救措施。

　�。�2）中藥飲片儲存于陰涼處，避光、陰涼、干燥、通風，與其他藥品分開存放，并有防潮、防霉、防塵、防污染以及防蟲、防鼠等設施。

　�。�3）中藥飲片容易發生質量變異，養護過程中嚴格按照其不同性質和儲存條件分別養護。

　�。�4）性質相互影響容易串味的重要飲片分開存放。

　　在此次自查行動中，仍然存在一些問題和不足，應及時進行糾正，具體情況如下：

　　1、中藥飲片到貨時，由于工作有時繁忙，沒有及時對全部飲片進行仔細驗收，上賬不夠及時，今后還應注意，利用空閑時間抓緊登記上賬，做到賬貨相符，保證藥品質量。

　　2、處方核查簽字不夠及時，今后應嚴格按照“四查十對”原則統一管理，做到工作態度嚴謹、認真。

　　以上是我單位依據《藥品質量管理規范實施細則》及《通知》等文件精神進行的中藥飲片質量管理自查總結，請局藥品核查處檢查指導！

　　醫院藥房個人自查自糾整改報告四

　　為深入貫徹落實《藥品質量管理規范》，提高醫療質量，近期我們對藥房的情況進行了認真、全面自查，自查情況如下：

　　一、科室職工認真學習并執行《藥品管理法》和有關藥事法律法規，嚴格遵守各項操作規程，有專人負責藥品的質量管理工作。

　　二、制定了相應業務知識學習計劃，業務人員定期進行法律知識和專業技術知識的學習，提高業務人員的綜合素質和業務技術水平。

　　三、在購進藥品時嚴格審核供貨單位、藥品及銷售人員的資質，確保采購藥品合格無質量問題。

　　四、建立建全進貨檢查驗收制度，對藥品通用名稱、規格、批準文號、批號、有效期、生產廠商、供貨單位、購進數量、購進日期等嚴格核對，驗收藥品做到要：帳、票、物相符。驗收記錄按規定期限保存。

　　五、藥房干凈整潔有序，存放、陳列藥品有專用貨架，需冷藏、避光儲存的藥品在相應條件下存放。有防塵、防潮、防火、防盜、防污染、防鼠設施，儀器定期保養，及時維修。

　　六、定期組織人員對品進行質量檢查，每天觀察室內溫濕度。陳列藥品根據劑型分開擺放。藥品與非藥品、內服藥與外用藥分開擺放。調劑室干凈整潔，藥品與所用物品固定放置，工作人員嚴格按照調劑室操作規程執行，調配時做到“四查十對”不合格處方拒絕發藥，發藥時認真核對，堅決杜絕差錯事故發生。

　　七、藥品按“先進先出，近效期先出”和按批號發藥的原則。效期半年之內的藥品填寫效期藥品登記簿，報損藥品認真填寫報損單，及時按程序上報銷毀。

　　八、認真執行藥品不良反應報告制度，有專人負責藥品不良反應信息的收集和上報工作。發現藥物不良反應及時填報《藥品不良反應事件報告表》并向上級有關部門報告。

　　九、每月盤點一次，確保帳物相符。

　　存在的問題：通過自查，我們加強了自身建設，排查了安全隱患，但也存在一些問題，對存在的問題我們整改如下：

　　1、改善藥品儲存條件和溫度要求，滿足藥品儲存溫度要求；

　　2、對員工的業務知識培訓還有待一步加強；

　　3、工作自查的自覺性和能力還有待加強。

　　總之，下一步我們藥房工作人員本著服務第一，確保藥品質量，堅決杜絕差錯事故發生，使藥房的工作達到一個新的高度。

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