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工傷私下調(diào)解協(xié)議書（通用11篇）
隨著社會不斷地進步，需要使用協(xié)議書的場合越來越多，簽訂了協(xié)議書就有了法律依靠。到底應如何擬定協(xié)議書呢？以下是小編整理的工傷私下調(diào)解協(xié)議書，歡迎大家分享。
工傷私下調(diào)解協(xié)議書 1
甲方：
乙方：
乙方在為甲方工作過程中不慎導致受傷，現(xiàn)傷情基本痊愈，經(jīng)雙方友好協(xié)商，就工傷賠償事宜自愿達成如下一致協(xié)議：
一、20____年____月____日約____時許，乙方在為甲方承包的建筑工地施工過程中不慎受傷，經(jīng)送醫(yī)院治療現(xiàn)傷情基本痊愈并已辦理出院手續(xù)。現(xiàn)雙方對善后及賠償事宜經(jīng)充分協(xié)商，一致確定由甲方一次性賠付乙方醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通住宿費、傷殘賠償金、精神撫慰金、被撫養(yǎng)人生活費等法律、法規(guī)規(guī)定的全部賠償范圍、項目、標準損失共計人民幣____萬元整（￥____元）。
二、本協(xié)議簽訂后，乙方及其家人均愿放棄與本事故相關(guān)的'一切全部權(quán)利，不再向任何行政及司法機關(guān)提出申訴和訴請賠償。
三、本協(xié)議為一次性補償方案，雙方別無爭議，乙方收取上述款項后即全部了結(jié)，乙方應保證本人及家中其他人均不得再向甲方以及甲方上方發(fā)包、轉(zhuǎn)包人主張任何權(quán)利。
四、本協(xié)議簽訂后，任一方違約的，應向守約方支付賠款總金額百分之二十的違約金；乙方違約，乙方及保證人自愿保證退還已收取甲方全部賠付款項。
五、本協(xié)議自雙方簽字或捺指印和律師見證簽章后生效。
六、本協(xié)議一式__份，甲乙雙方各執(zhí)一份，見證單位河南澳博律師事務所存檔一份。
甲方：
乙方：
乙方保證人：
見證單位：
見證律師：
執(zhí)業(yè)證號：
聯(lián)系電話：
工傷私下調(diào)解協(xié)議書 2
甲方（單位）：____________限公司，地址：
法定代表人：
乙方（工人）：____，男，____歲，住成都市____，身份證號：
乙方于20____年____月____日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復查，現(xiàn)已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計____元（大寫：人民幣），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關(guān)系一次性醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金等依法應由甲方支付的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計人民幣____元（大寫：）。
3、本協(xié)議簽訂后____日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣____元（大寫：），余款人民幣____元（大寫：）于____付清。
4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的'一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。
7、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
9、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
10、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
11、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方簽章：乙方簽字：
時間：時間：
見證人：
附:乙方身份證復印件
工傷私下調(diào)解協(xié)議書 3
甲方：
乙方：身份證號：電話：
鑒于：
年 月 日，乙方在工作時因不小心不慎受傷，導致手部輕微挫傷。受傷后，甲方已為乙方墊付醫(yī)療費元。現(xiàn)經(jīng)雙方協(xié)商，就甲方向乙方進行補償事宜達成如下協(xié)議：
一、除甲方已向乙方墊付的上述醫(yī)療費以外，本協(xié)議簽訂后，甲方再向乙方一次性補償元（大寫：元整），包含醫(yī)療費、誤工費、交通費、后續(xù)治療費、精神撫慰金等所有費用，
二、上述費用支付給乙方后，此事處理即告終結(jié)，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。乙方不得再以仲裁、訴訟等任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用或主張權(quán)利；否則，乙方應返還甲方已付全部費用，并承擔違約金5萬元。
三、本協(xié)議為雙方平等、自愿、協(xié)商一致的`結(jié)果，系雙方真實意思表示，不存在任何欺詐、脅迫等導致本協(xié)議撤銷、無效的情形。
四、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，均具有同等法律效力；本協(xié)議自雙方簽字后生效。
雙方完全理解本協(xié)議內(nèi)容，明白本協(xié)議所產(chǎn)生的一切后果，并自愿簽訂。
甲方（蓋章）：乙方（簽字捺印）：
____年____月____日____年____月____日
附：乙方身份證復印件
工傷私下調(diào)解協(xié)議書 4
甲方（用人單位）：
乙方（工亡職工近親屬）：配偶_____（姓名），身份證號碼__________；
父親_____（姓名），身份證號碼__________；
母親_____（姓名），身份證號碼_____；
長子女_____（姓名），身份證號碼或出生日期_____；
次子女_____（姓名），身份證號碼或出生日期_____；
_____（姓名），身份證號碼或出生日期_____；
乙方系甲方工亡職工_____（姓名），_____年_____月_____日_____時_____分許，（填寫《工傷保險條例》認定為工傷和視同工傷的具體情形），經(jīng)搶救無效死亡。經(jīng)其近親屬提議，各方在平等自愿的基礎(chǔ)上充分協(xié)商，達成如下賠償協(xié)議，共同遵守執(zhí)行：
一、甲方賠償工亡職工_____（姓名）工亡待遇共計人民幣_____元（大寫），包括喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補助金，在本協(xié)議生效后一次性付清。
二、乙方將依據(jù)《工傷保險條例》享有的工亡待遇權(quán)利和甲方向_____________保險公司為工亡職工_____（姓名）所投商業(yè)保險的合同權(quán)利全部轉(zhuǎn)讓給甲方。轉(zhuǎn)讓的工傷保險待遇權(quán)利和商業(yè)保險的合同權(quán)利，乙方應當在本協(xié)議簽訂時提供甲方行使上述受讓權(quán)利的有效證件。若乙方在本協(xié)議簽訂時拒不提供甲方行使上述受讓權(quán)利的有效證件，甲方有權(quán)拒付全部工亡待遇。
三、甲方應支付工亡職工_____（姓名）工亡待遇，由乙方共同委托其中一人為代理人，憑授權(quán)委托書從甲方領(lǐng)取，委托代理人領(lǐng)取完全等同于委托人親自領(lǐng)取。
四、乙方若不能共同委托代理人領(lǐng)取甲方應支付工亡待遇費用，同意由甲方在公證處辦理提存公證，將應當支付的'工亡職工_____（姓名）工亡待遇交由公證處保管，提存公證等同于甲方已經(jīng)支付了工亡保險待費用。若公證處不辦理提存公證，甲方有權(quán)拒付。
五、乙方對甲方支付工亡職工_____（姓名）的工亡待遇，自行協(xié)商或依據(jù)法定程序進行分配，甲方無權(quán)也無義務予以干涉。
六、本協(xié)議沒有特別約定的，在簽訂后不得變更或解除，也不得反悔。
七、甲方若違反本協(xié)議約定，不按時足額支付工亡待遇，應按未支付金額的日萬分之五向乙方承擔違約金。乙方違反本協(xié)議約定或在本協(xié)議簽訂后又反悔的，除退還已經(jīng)收取的全部工亡待遇金外，還應自已經(jīng)領(lǐng)取的日期起，按每日萬分之五向甲方支付違約金，并解除本協(xié)議，由乙方按照法定程序?qū)で蠼鉀Q。
八、本協(xié)議自簽訂之日起生效，至甲方從社會保險機構(gòu)領(lǐng)取完工傷保險待遇金和從商業(yè)保險公司領(lǐng)取完理賠款項后失效。共一式四份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交社會保險部門和商業(yè)保險公司各一份，效力相同。
各方當事人簽字蓋章：甲方（公章）法定代表人（簽字）乙方（簽字）：委托代理人（簽字）：見證方（簽字或蓋公章）簽訂日期：
工傷私下調(diào)解協(xié)議書 5
甲方：
1、______，______之子
2、______，______之夫。身份證號碼：________________
3、______，______之母。身份證號碼：________________
乙方：____有限責任公司
法定代表人：______，職務：____。
丙方：______，身份證號碼：
甲方羅____之妻陳____系乙方工人，因工作原因于________年____月____日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無效于________年____月____日死亡。為妥善解決______死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、喪葬事宜：
甲、乙、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。（全部救治費用已由乙方支付。）
二、賠償金額：
乙方向甲方之倪____支付賠償金壹萬元；向甲方之______、______支付賠償金捌萬陸仟元。除上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用。
三、付款期限：
________年____月____日前支付______全部賠償金壹萬元，支付______、______部分賠償金伍萬元；________年____月____日前支付______、______剩余全部賠償金叁萬陸仟元。
三、違約責任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款，并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的`，應當向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。
四、擔保條款：
丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保。
甲方簽字：________時間：____________
乙方簽字蓋章：________時間：____________
丙方簽字：________時間：____________
工傷私下調(diào)解協(xié)議書 6
甲方（用人單位）：______市______有限公司
乙方（勞動者）：
甲、乙雙方就乙方在20____年4月13日上班時間受傷補償事宜，經(jīng)友好協(xié)商后，乙方要求與公司達成如下協(xié)議：
一、受傷事實確認：20____年4月13日乙方在甲方生產(chǎn)場所作業(yè)時，在5米高作業(yè)平臺摔下，當時甲方在作業(yè)現(xiàn)場未采取任何安全措施，致使乙方墜地受傷，乙方身上創(chuàng)傷五處，
1、左眼眼瞼縫合數(shù)針，致使左眼不能完全睜開，視力受到影響，
2、左手橈骨粉碎性骨折，術(shù)后恢復好之后，左手力量受到影響，不能做重活，
3、左腿髖臼骨折，恢復好之后，行動受到影響，嚴重影響工作和生活自理能力，
4、左側(cè)骨盆骨折，恢復之后對正常行動產(chǎn)生一定的影響，
5、左腳第五趾粉碎性骨折，對正常的站立及行走產(chǎn)生一定的障礙。
甲乙雙方對以上傷情及傷情對以后工作和生活產(chǎn)生的影響確認無誤。
二、甲方在治療期間第一時間墊付醫(yī)藥費，并且在乙方受傷后第一時間送往醫(yī)院進行治療，讓乙方的傷情及時得到控制，讓乙方家屬急切的心情得到寬慰。本著友好協(xié)商的.原則甲乙雙方達成以下協(xié)議，支付款項包括但不限于醫(yī)療費、傷殘補助金、停工留薪、生活護理費。
雙方協(xié)商一致，依據(jù)、：《工傷保險條例》、《河北省工傷保險實施辦法》、《河北省工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法》、《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》等行政法規(guī)和法律文件達成以下賠償內(nèi)容。
1、（一）醫(yī)療費
1、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第30條第3款。治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。
2、包括：住院期間、康復訓練期間、工傷復發(fā)期間的醫(yī)療費用。因乙方身體多處骨折，年齡較大，恢復期間及恢復后由此次工傷引起的并發(fā)癥和對身體帶來的負面作用進行治療和康復，中間產(chǎn)生的費用由甲方負責。并且甲方先行墊付治療和康復費用。
2、傷殘補助金、乙方在受傷恢復后由于傷情帶來的身體和精神上的創(chuàng)傷對乙方以后的工作和生活帶來不可估量的負面影響，乙方需要甲方支付傷殘補助金，補助標準（原工資的85%x2100）1785×補助期限25個月=44625元
3、生活護理費，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)向甲方提出生活護理費用，直至乙方年滿60周歲共計×=
4、停工留薪期待遇：
第一、停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付；
第二、停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇；
第三、計算初始日期，20____年4月13日
第四、計算標準月薪2100元
第五、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責；
第六、停工留薪期內(nèi)因工傷導致死亡的，按因工死亡處理享受全部的工亡待遇
四、乙方自愿放棄其它任何經(jīng)濟賠償要求，也放棄向有關(guān)部門提起工傷認定、工傷等級認定及仲裁或訴訟的主張，除協(xié)議所列內(nèi)容乙方今后不會以任何理由再向甲方追討任何待遇及經(jīng)濟補償。
五、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自雙方簽署之日起生效。
甲方：乙方：
（簽章）：（乙方代表簽名）：
經(jīng)辦人：身份證號：
工傷私下調(diào)解協(xié)議書 7
甲方：
乙方：
身份證號：
乙方兒子：
身份證號：
乙方兒媳：
身份證號：
乙方于__________年___________月_______日，在甲方大棚上班時，因工作失誤，造成右大腿受傷，導致“___________________________”。雙方均認可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成協(xié)議如下：
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金_______(￥_______)元，于__________年___________月_______日打入乙方__________農(nóng)村信用社賬戶______________________________。
該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、
②生活護理費用、
③住院伙食補助費、
④一次性傷殘補助金、
⑤一次性工傷醫(yī)療補助金、
⑥傷殘就業(yè)補助金、
⑦營養(yǎng)費、
⑧繼續(xù)醫(yī)療費用、
⑨其他因本次事故應當支付的費用。
二、在支付上述費用后，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。
三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動關(guān)系。
四、乙方住院期間向甲方暫借__________________元(￥__________________)元(出院時退回__________________元)，用于住院治療期間發(fā)生的`醫(yī)療費用，該費用由甲方承擔。其他醫(yī)療費用已在本協(xié)議第一條中的賠償金中作出補償。
五、如有：①甲方不按照本協(xié)議第一條約定支付賠償金、
②乙方不遵照本協(xié)議第二條履行之情形出現(xiàn)，視為違約，由違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金__________元。
六、本協(xié)議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。
七、本協(xié)議自雙方簽字、__________調(diào)解委員會、__________村民調(diào)解委員會蓋章后生效
八、本協(xié)議一式四份，雙方各持一份、__________調(diào)解委員會、__________村民調(diào)解委員會各持一份。
甲方：(簽名)
乙方：(簽名)
__________調(diào)解委員會：(蓋章) (簽名)
__________村民調(diào)解委員會：(蓋章) (簽名)
簽訂日期：__________年__________月__________日
工傷私下調(diào)解協(xié)議書 8
甲方：____________
乙方：____________身份證號：____________
一、乙方原為甲方成型車間員工____________年____________月____________x日乙方在工作時因操作不當引起左手皮膚過敏。
乙方經(jīng)治療現(xiàn)在已經(jīng)花費醫(yī)藥費360元、各項補助600元，共計960元，現(xiàn)左手皮膚過敏已完全康復。
上述款項已由甲方全部支付。
乙方同意以后不再以左手皮膚過敏事由要求甲方進行賠償或其它無理要求，一切后續(xù)問題由乙方自己本人負責與甲方無關(guān)。
二、乙方領(lǐng)取上述款項后，不存在因勞動關(guān)系解除而產(chǎn)生的糾紛。
乙方自愿放棄其他各項權(quán)利，勞動關(guān)系解除全部解決完畢，以后互不相擾。
三、以上協(xié)議的達成，完全出于甲乙雙方的自愿，是真實意思的.表示，不存在威脅等情況。
本協(xié)議經(jīng)雙方簽字生效，不得以任何理由進行翻悔。
本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。
甲方(代表)：____________
____________年____________月____________日
乙方：____________
____________年____________月____________日
工傷私下調(diào)解協(xié)議書 9
甲方：
乙方：
針對乙方工傷事宜，雙方遵照《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第四條及《工傷保險條例》規(guī)定，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)充分協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、乙方為甲方所聘用的職工。20xx年9月8日，乙方在工作過程中不慎受傷。治療所需的`住院費、醫(yī)藥費、護理費、交通費等共計16286元已由甲方全部支付。
二、乙方同意自行承擔未完成的治療事項。
三、甲乙雙方一致同意，甲方應一次性向乙方支付工傷期間的工資、交通食宿費、護理費、住院伙食補助費以及本協(xié)議簽訂后所發(fā)生的掛號費、醫(yī)療費、交通食宿費、營養(yǎng)費、護理費、工傷期間誤工費等各項費用，總計3000元。該款項應在本協(xié)議簽訂日內(nèi)一次性支付。
四、乙方領(lǐng)取上述款項后，雙方的勞動關(guān)系即為解除。由此產(chǎn)生的任何糾紛和權(quán)利已經(jīng)包含在第三項中。
五、乙方領(lǐng)取上述款項后，自愿放棄其他任何權(quán)利，本次工傷賠償及勞動關(guān)系的解除問題得到最終解決，甲乙雙方不再存在糾紛。
六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系所產(chǎn)生及解除的任何權(quán)利。
七、本協(xié)議的簽訂完全出于甲乙雙方的自愿，并不存在威脅或任何其他不正當行為。本協(xié)議經(jīng)雙方簽字后生效，任何一方不得以任何理由反悔。本協(xié)議一式兩份，甲乙各持一份。
甲方：
乙方：
日期：
工傷私下調(diào)解協(xié)議書 10
甲方：______有限公司
乙方：
父親：______，身份證號碼：____________
妻子：______，身份證號碼：____________
女兒：______，身份證號碼：____________
長子：______，身份證號碼：____________
次子：______，身份證號碼：____________
依據(jù)《工傷保險條例》等相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，甲、乙雙方在____司法所的主持調(diào)解下，在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就張____工傷死亡賠償相關(guān)事宜達成如下協(xié)議，以資共同遵守：
一、喪葬補助金
喪葬補助金=6個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均
工資=22360（×縣標準）/2=11180元。
綜上，甲方一次性賠償乙方喪葬補助金計11180元。
二、一次性工亡補助金
一次性工亡補助金=上年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍=17175*20=343500元。
綜上，甲方一次性賠償乙方一次性工亡補助金計343500元。
三、供養(yǎng)親屬撫恤金
供養(yǎng)親屬撫恤金=職工月工資*30%。
參照《江蘇省關(guān)于實施＜工傷保險條例＞若干問題的處理意見》第二十四條第三款的規(guī)定和《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十八條的規(guī)定。
死者女兒最多能賠20年，死者父親能賠5年。 女兒的撫恤金=1750*30%*12*20=126000元。 父親的撫恤金=1750*0.3*12*5=31500元。
綜上，甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬撫恤金計157500元。
四、其他費用。
在上述款項的基礎(chǔ)上，甲方出于人道主義等方面考慮，自愿另行補償乙方 77820 元。
五、上述一、二、三、四項合計人民幣590000元（大寫：伍拾玖萬元整）。除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
六、甲方一旦賠償了上述款項，乙方及其近親屬就不再享有本應由工傷保險基金支付的喪葬補助金、一次性工亡補助金。全部轉(zhuǎn)由甲方享有。
供養(yǎng)女兒的撫恤金從能夠領(lǐng)取之日起前20年歸甲方所有，20年后歸供養(yǎng)的女兒所有。供養(yǎng)父親的撫恤金從能夠領(lǐng)取之日起前5年歸甲方所有，5年以后歸供養(yǎng)的父親所有。
乙方及其近親屬應無條件的`協(xié)助甲方向工傷保險基金辦理和領(lǐng)取相關(guān)工傷待遇費用，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項并賠償甲方可能因此遭受的損失。
七、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方工傷賠償款之日起，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
八、付款時間 喪葬補助金、一次性工亡補助金和人道主義補償費用，共計432500元，甲方于本協(xié)議生效之日起 5個工作日內(nèi)一次性支付給乙方。
供養(yǎng)親屬撫恤金計157500元，甲方應于本協(xié)議生效之日起 5個工作日內(nèi)交于____司法所托管，如下述支付條件成就時____司法所應即日無條件支付給乙方，如下述支付條件因乙方原因不成就時____司法所應即日無條件返還給甲方。
供養(yǎng)女兒的撫恤金計126000元，自甲方能夠領(lǐng)取之日（自勞動部門出具領(lǐng)取支付單之日）起5個工作日內(nèi)一次性支付給乙方。
供養(yǎng)父親的撫恤金計31500元，自甲方能夠領(lǐng)取之日（自勞動部門出具領(lǐng)取支付單之日）起5個工作日內(nèi)一次性支付給乙方。
九、違約責任
9.1任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，則構(gòu)成違約，違約方需支付守約方人民幣50000元（大寫：伍萬元整）作為違約金。
9.2因任何一方違約而導致仲裁或訴訟等，違約方應向守約方支付實現(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、律師費等。
十、其他
10.1乙方永久性的授權(quán) 為代理人，全權(quán)負責領(lǐng)取本協(xié)議項下的各項金額，并授權(quán)其協(xié)助甲方處理本協(xié)議項下應由乙方承擔的各項義務。
10.2調(diào)解單位主持了整個調(diào)解過程，并見證了整個工傷調(diào)解賠償協(xié)議的簽訂。整個過程是在雙方當事人自愿、平等的基礎(chǔ)上進行調(diào)解。雙方當事人是在平等協(xié)商基礎(chǔ)上自愿達成調(diào)解賠償協(xié)議的，整個過程不違背法律、法規(guī)和國家政策。
10.3甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，應當向甲方所在地人民法院訴訟解決。
10.4本協(xié)議一式六份，甲乙雙方各執(zhí)二份，調(diào)解單位備存兩份。自三方簽章或簽字之日起生效。
甲方（蓋章）：______有限公司
乙方：
父親：________ 妻子：________
授權(quán)代表：
女兒：________ 長子：________次子：________
調(diào)解單位（蓋章）：____縣____鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會
授權(quán)代表：________
簽訂時間：____年____月____日
工傷私下調(diào)解協(xié)議書 11
甲方：___有限公司，地址：___工業(yè)園____廠
乙方：___，男，身份證號碼：________________，住址：_____________
甲、乙雙方現(xiàn)因乙方在______廠工作期間發(fā)生工傷事故的賠償問題，經(jīng)___人民調(diào)解委員會調(diào)解，雙方在自愿、平等協(xié)商一致的情況下達成如下協(xié)議：
一、乙方于_____年_____月_____日在甲方公司工作過程中發(fā)生工傷，致使乙方左足第一個及第二個腳趾斷裂，后甲方及時將乙方送往___醫(yī)院接受治療，治療期間甲方已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫(yī)療費)，現(xiàn)已愈合出院。
二、現(xiàn)乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出辭職申請。雙方經(jīng)協(xié)商一致，同意乙方的辭職申請，確定與乙方解除勞動關(guān)系，并由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助金、工傷期間工資、護理費、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用)共計人民幣貳萬玖仟元整(小寫：￥29000.00元)，以終結(jié)雙方有關(guān)工傷事故賠償問題的`一切權(quán)利義務關(guān)系，并放棄追究甲方的一切法律責任。
三、甲方應在簽訂本協(xié)議之日一次性向乙方支付上述賠償費(以現(xiàn)金支付)。
四、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日起生效。自簽訂本協(xié)議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權(quán)利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責任。
五、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，____人民調(diào)解委員會存一份，均具有同等法律效力。
甲方(蓋章、簽字)：
乙方(簽字按手模)：
調(diào)解人：_____
日期：_________年_________月_________日
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