貧困高中生助學金申請書

時間：2023-02-24 16:58:26 申請書我要投稿

貧困高中生助學金申請書14篇

　　在人們物質精神需求不斷增長的今天，各種申請書頻頻出現，我們在寫申請書的時候需要注意問題。寫申請書時理由總是不夠充分？以下是小編為大家收集的貧困高中生助學金申請書，希望能夠幫助到大家。

貧困高中生助學金申請書14篇

　　貧困高中生助學金申請書篇1

尊敬的學校領導：

　　您們好！

　　我叫xx，是20xx年xx月份xx學校的一名新同學。

　　我家生活在xx。我的父親今年xx歲，母親xx歲，父母都是有必須歲數了。父母這么多年來也是一向靠種田為生的農民。父親明白僅靠種田是很難供我的學業。早在今年年初就到工地上打工，哪只今年城里的工作不好找且都不穩定，父親只好進行打零工（在工地搬磚、做小工、用三輪車賣炭等）來維持一家人的生活，母親在家種地，我們那里的地屬于旱地，這么多年來沒有雨水，甚至連家里的吃水都時有時無，莊戶靠天下雨才能生長。就這樣母親是一邊種農田一邊贍養年歲xx歲的姥姥，每一天起早貪黑，沒有休息。今年我又考上了我理想中學校，家里的負擔又大大加重了。于是父母臉上的皺紋也多了，笑容少了，愁眉苦臉的為我的學費著急，看著年歲已高的父母如此焦急，我對我即將能否踏上的新學校學習也充滿了擔憂。在讀高中期間，我家發生很多事爺爺被查出患有血癌（就是村里人說的富貴�。@種病是完全靠輸血維持生命的'病人，而且像我們這種農村家庭在經濟上基本承受不起。經過x年的輸血治療，家里的經濟每況愈下直至負債治療還是未能使爺爺康復，去年x月xx晚期結束了爺爺的生命。

　　今年暑假期為了給家里減輕負擔，我在我們那里一家飯館做服務員，每月薪水xx元的假期工，由于假期時間短，我也只能做兩個月。努力為家里減輕因為我要上學的困難。

　　我是一名貧困生，我有我自我的經歷，我的經歷使我認識到，貧困不能給我們帶來什么阻礙，我們的阻礙在我們心中，只有你克服了自我的貧困心理，你才能做的更好，“人窮志不窮”，“窮且益堅”，這么一句古語已經告訴我們了，我想我自我不會被貧困擊倒。而且會更加努力。來改變我們的現狀，因為只有這樣我們才能擺脫貧困，否則我們會一向貧困下去。貧困不是我們的絆腳石，相反塌實我們的動力。我會更努力！

　　因此期望能夠申請貧困生，得到學院的補助，緩解一點經濟壓力。我必須刻苦學習，奮力拼搏，爭取做一名德才兼備的優秀學生，將來成為一名國家的有用人才，回報國家和父母。多謝！

申請人：XX

　　20xx年xx月xx日

　　貧困高中生助學金申請書篇2

尊敬的各位領導：

　　我是xx縣孟壩中學高二級學生�，F在因家庭出現困難特向政府申請貧困助學金。

　　我家在x縣x渠鄉x大隊。我家3口人，爺爺、爸爸和我。我的爸爸視力不好，無勞動能力，媽媽在我很小的時候就離家出走；因此現在這個家靠年邁的爺爺支撐，爺爺現在的身體一年不如一年，根本無勞動能力，全家就靠爺爺那點“五�！苯涃M在維持基本生活。高中的生活讓我的`那個原本就困難的家更加困難，無力支付我的學費，我的入學學費都是父親跑遍了親戚之后湊齊的。

　　我自知家中的困難，因此決定要靠讀書來擺脫現在的生活狀況，我知道單憑我的力量是不夠的，我要靠自己的行動來證明，也希望得到政府的幫助。

　　在校期間，我會以“奉獻學院，服務同學”為宗旨，真正做到為同學服務，代表同學們行使合法權益，為校園建設盡心盡力，工作中大膽創新，銳意進取，虛心向別人學習，做到有錯就改，有好的意見就接受，同時堅持自己的原則；在學生利益的面前，我堅持以學校、大多數同學的利益為重，決不以公謀私。在班級，積極參與院里的各項活動。

　　我是一名貧困生，我有我自己的經歷，我的經歷使我認識到，貧困不能給我們帶來什么阻礙，我們最大的阻礙在我們心中，只有你克服了自己的貧困心理，你才能做的更好，”人窮志不窮”， ‘窮且益堅”，這么一句古語已經告訴我們了，我想我自己不會被貧困擊倒。而且會更加努力。來改變我們的現狀，因為只有這樣我們才能擺脫貧困，否則我們會一直貧困下去。貧困不是我們的絆腳石，相反塌實我們的動力。我會更努力��！

　　因此希望能夠得到政府的補助，緩解一點經濟壓力。

　　此致敬禮

　　申請人：xx

　　xxxx年xx月xx日

　　貧困高中生助學金申請書篇3

尊敬的老師：

　　您好！

　　我是xx中學高x班的學生xxx。此次寫下這份申請，是希望能在我的高中生活中得到一份溫暖的幫助，助我能順利完成高中的學業，為家庭減少一些負擔和辛苦。

　　我出生在xx縣的xx村，是一名地地道道農村學子。生活上，因為父母身體都并不好，家中的經濟也十分的不穩定。但即使生活貧困，父母也一直堅信著一個信念“知識改變命運！”

　　從小，他們就教導我要認真的讀書，好好的讀書，為了能讓我讀書，父親甚至不惜拖著自己多病的身體去外地打工，就為了給我掙上學習的費用。他們渴望我能通過學習改變自己的未來，但自己卻并沒有多少知識。也正因為如此，他們在生活和工作中都吃了很多的苦，知道了知識是多么的重要！父母的期盼在從小就一直感染著我，我也一直在學習上努力、奮斗，用自己的好成績去換回父母的笑顏。

　　但當我長大了，來到高中的時候。家鄉許多同齡的朋友們都已經出門去工作，幫助家里做了許多的建設�？晌覅s依舊讓父母辛苦，給勞累的父母帶來負擔。為此，我的心中也十分的難過，我期望自己能有機會幫助父母，和他們一起扶持家庭。但父親卻堅決不讓我放棄至今為止的努力，我們一家人的心中，學習就是期望，是對未來的期望。

　　如今，通過在學習上的刻苦努力，我在學校中一直保持著優良成績。并一直被評選為優秀班干部、三好學生等評價。在生活中，我勤儉節約，不浪費，懂珍惜。并能積極主動的'在班級中發揮自身的班干部職能，為班級建設做出努力。

　　我很清楚，父母如今都在為我辛苦，擔負著額外的負擔和壓力。雖然我無法立馬給他們有效的回報，但我期望能通過這份助學金，給父母一些幫助，減輕家里的負擔。

　　在此，我也向您保證，如果我能有幸申請到這份助學金，我會在今后學習中更加奮發努力！帶著這份幫助的動力一起，在學習上取得更好的成績，并努力為班級和學校爭光。我相信，出生不能決定我們的未來，生活能靠我們的雙手去改變！我會帶著這份理想，成長為一名對社會真正有幫助的青年，回報國家和社會，回報我的父母！

　　感謝您在工作中對我們這些貧困生的幫助！

此致

敬禮！

　　申請人：xxx

　　20xx年x月x日

　　貧困高中生助學金申請書篇4

尊敬的校領導：

　　您好!

　　我叫是x級系本科班的一名學生，我來自x省x縣x鄉，我家里有六口人有爺爺，奶奶，爸爸，媽媽，和我還有弟弟。主要以幾畝農田的莊家收成作為家庭的唯一經濟來源。平時家里沒有什么特別經濟收入，大學期間的高額學費和生活費，使得本來困難的家里更加雪上加霜。幾年家里由于做菜窯，傷害到鄰居家的房屋，不得不賠款好幾萬元，作為一個本來就很不有錢的家庭來說就更為困難了。在學習方面：我努力學習在老師的幫助下取得了優異的成績，在生活上，我樸素節儉，嚴于律己，寬于待人，尊敬師長，并在平時積極和同學交流溝通、融洽和睦地相處。大學的學習生活，是我人生中一個極為重要的階段，在這期間，我不與同學比吃穿，只比在大學學到了什么、學到了多少，在各個方面都獲得了巨大的進步，綜合素質得到了很大的提高。另外由于家庭經濟情況不好，所以自從在�？茣r期我就開始利用課余時間、節假日勤工儉學：在校外做過發單員、促銷。雖然很多大學生都看不起這類的工作

　　，但我認為它們不僅幫我減輕了父母的經濟負擔，也讓我學習到許多課堂上學不到的東西，通過工作時與別人的互動、交流也使我的性格變得開朗多了，提高了我與人交往、為人處世的能力。

　　我對同學們熱情，熱愛學習，現在已經是大二的學生了，在學習方面，我很用心，對于一個不是很富裕的'家庭來說，借錢的結果可想而知，沒有任何結果，我提出向學校申請助學金申請，爸爸說那樣在學校會被同學看不起，會給自己增添很大的壓力，我也知道這兩千元的的助學金也解決不了家里的多大困難但總能給家庭減一點負擔，我本不想給學校添麻煩的，但，現在我真的需要學校的幫助，幫助我和我的家庭渡過難關。真誠希望學院領導能給我這個機會一解我求學的燃眉之急。我會更加努力去學習，以回報黨和領導。再次真摯的感謝各位領導。

此致

敬禮!

申請人：

　　20xx年x月x日

　　貧困高中生助學金申請書篇5

尊敬的院領導和各位老師：

　　我是來自xx年級xx班的學生xx，由于家庭條件比較艱難，所以向學校提出申請國家助學金。在學習上本人在校期間品行良好，成績優良，遵紀守法，無違法違紀行為，誠實守信，做事遵守，在工作方面擔任班干部一直是盡職盡責，在生活上，本人家庭經濟困難，生活簡樸，已被認定為貧困家庭，困難學生，家里僅靠父親打工維持生活，但是人窮志不窮，本人在校能遵紀守法，沒有任何違規行為。

　　假如能夠獲得國家助學金，我將在今后的學習生活中投入更多精力，來努力完成學業，爭取優秀畢業。為班級為學院爭光。通過自己的不斷努力和不斷汲取知識的方法來為將來打好堅實基礎，為今后的工作作好儲備。

　　我知道還有很多很多向我現在一樣的`學生等著這筆錢去交學費，也有更多的父母為兒女的學費而辛苦工作著，甚至有的以賣血來湊夠這筆錢。想一想手中浸著鮮血的貸款，想想一個人和信用的價值，任何人沒有理由不把這比貸款的歸還作為重中之重看待，請領導和各位老師相信我的人格，我一定好好學習。

　　特此申請，望予批準!

此致

敬禮!

xxx

20xx年x月xx日

　　貧困高中生助學金申請書篇6

尊敬的各位領導：

　　你們好！我叫xxx，是xx中學20xx級應屆畢業生;我今年中考成績502.9分，已達到貴校錄取分數線。我一直仰慕貴校優美的辦學環境，雄厚的師資力量；我希望能進入貴校學習，完成我的高中學業，進而實現自己的人生理想。在此，我懷著十分激動的心情，鄭重地申請在貴校就讀高中。請求鹽津三中各位領導批準。

　　我的目標是考上理想的大學；我相信有三中各位老師的辛勤教誨，有三中各位領導的竭誠管理；我有信心實現自己的愿望。

　　在初中三年的'學習生活中，我嚴格遵守校校紀校規，堅持認真完成學習任務，積極和同學老師搞好關系，養成了良好的學習生活習慣。在學習中，我勤學好問；在生活中，我積極向上。在快樂中學習，在學習中找到快樂，是我的學習生活原則。

　　在將來的鹽津三中學習中我會堅持奮發圖強、多問多思，生活中我會堅持獨立自強、多學多想。在將來的鹽津三中學習生活中，我一定會繼承初中時期養成的良好習慣，改正以往形成的不良習慣；認真努力完成學習任務，堅持養成良好的生活習慣，力爭做一名優秀的三中學生。最后，再次懇請鹽津三中各位領導批準。

此致

敬禮

　　貧困高中生助學金申請書篇7

尊敬的院領導和各位老師：

　　我是來自xx年級xx班的學生xx，由于家庭條件比較艱難，所以向學校提出申請國家助學金。在學習上本人在校期間品行良好、成績優良、遵紀守法、無違法違紀行為、誠實守信、做事遵守承諾。在生活上，本人家庭經濟困難，生活簡樸，家庭貧困，家里僅靠父親退休金維持生活，但是人窮志不窮，本人在校能遵紀守法，沒有任何違規行為。

　　假如能夠獲得國家助學金，我將在今后的學習生活中投入更多精力，來努力完成學業，爭取優秀畢業。為班級為學院爭光。通過自己的不斷努力和不斷汲取知識的方法來為將來打好堅實基礎，為今后的學業做好儲備。

　　我知道還有很多很多像我現在一樣的學生等著這筆錢去交學費，也有更多的父母為兒女的學費而辛苦工作著，甚至有的以賣來湊夠這筆錢。想一想手中浸著鮮血的貸款，想想一個人承諾和信用的'價值，任何人沒有理由不把這比貸款的歸還作為重中之重看待，請領導和各位老師相信我的人格，我一定好好學習。

　　特此申請，望予批準！

　　申請人：

　　____年___月___日

　　貧困高中生助學金申請書篇8

尊敬的學校領導和教師：

　　我是xx中學x班的xxx，我家住在一個偏僻的小山村里。家里有六口人，家中的勞動力只有父親和母親，可是他們一直有病在身。因為沒有文化，沒有本錢，只好以做苦工短工為生，十幾年來一直過著貧苦的生活。小時候，家中四個小孩一起讀書，父母親為了讓我們都能上學，日夜勞碌奔波，但是他們那些辛苦賺來血汗錢根本不夠我們幾人的學費，只能想親戚借。那時候真的太困難了，大姐初中沒有畢業就輟學回家幫忙;二姐和我一起初中畢業，也想讀高中，可是家里真的無法擔負我們的學費，所以二姐也把上高中的機會讓給了我，自己回家幫忙。

　　我家只有1畝。大約5畝的水田，每年收獲的水稻幾乎不能提供家庭。我家的經濟來源只依賴于小八角形和木薯。因此，全家的年收入只有20xx元左右，除了償還債務和日常費用外，剩下的很少。所以學費一直困擾著我們。但為了將來，我必須上大學。

　　為了完成我的.學業，實現我的大學夢想，我希望得到你的幫助。我會努力實現我的夢想。謝謝你！

此致

敬禮

申請人：xxx

　　20xx年x月x日

　　貧困高中生助學金申請書篇9

尊敬的各位領導：

　　你們好!我叫xx，是高一(11)班的一名學生。家在xx村，父母都是農民，一直靠務農為生。因為家庭貧困，而且我跟姐姐(xx中學)都在讀書，所以父母為了我跟姐姐的學費跟生活費，不得不到外面打工賺錢，供我跟姐姐讀書。由于父母是農民出身，又沒有一技之長，所以賺錢不多。我深知父母在外面賺錢的艱辛。因此，我向學校申請助學金，希望能為父母減輕一些負擔。

　　1、思想政治方面

　　學校期間，我嚴格要求自己，不斷加強自身學習。嚴格遵守國家法律、法令、團紀、校規，集體主義觀念強，堅決服從組織安排，辦事原則性強。

　　2、學習方面

　　來到高中，我深知良好學習環境來之不易。我上課認真聽講，課后及時完成作業，做到認真預習、復習兩個方面一起抓，并在課后熱情的幫助其他同學。另外，我積極閱讀課外的書籍和資料擴大自己的知識面。

　　3三、生活方面

　　在生活中，我能做到樸素節儉﹑性格開朗，嚴以律己寬以待人。平時很善于和同學溝通，也樂于幫助同學，所以很多同學不管生活上還是思想方面有了困難也愿意來尋求我的幫助。在生活中建立了很好的人際關系，獲得了大家的.尊重和支持。

　　由于家庭的貧困我特向學校申請助學金，但是它不僅會在經濟上給予我極大的幫助，更是對我學習的肯定。如果今天我得到了幫助，將是對我一種莫大的鼓勵，我必將會在以后的日子里更加嚴格要求自己，學好知識，做得更出色，為社會作出更大的貢獻!

　　特此申請，望予批準。

此致

敬禮!

xxx

20xx年x月xx日

　　貧困高中生助學金申請書篇10

尊敬的各位領導：

　　我是xx縣孟壩中學高二級學生�，F在因家庭出現困難特向政府申請貧困助學金。

　　我家在x縣x渠鄉x大隊。我家3口人，爺爺、爸爸和我。我的爸爸視力不好，無勞動能力，媽媽在我很小的時候就離家出走;因此現在這個家靠年邁的爺爺支撐，爺爺現在的身體一年不如一年，根本無勞動能力，全家就靠爺爺那點“五保”經費在維持基本生活。高中的生活讓我的那個原本就困難的'家更加困難，無力支付我的學費，我的入學學費都是父親跑遍了親戚之后湊齊的。

　　我自知家中的困難，因此決定要靠讀書來擺脫現在的生活狀況，我知道單憑我的力量是不夠的，我要靠自己的行動來證明，也希望得到政府的幫助。

　　在校期間，我會以“奉獻學院，服務同學”為宗旨，真正做到為同學服務，代表同學們行使合法權益，為校園建設盡心盡力，工作中大膽創新，銳意進取，虛心向別人學習，做到有錯就改，有好的意見就接受，同時堅持自己的原則;在學生利益的面前，我堅持以學校、大多數同學的利益為重，決不以公謀私。在班級，積極參與院里的各項活動。

　　我是一名貧困生，我有我自己的經歷，我的經歷使我認識到，貧困不能給我們帶來什么阻礙，我們最大的阻礙在我們心中，只有你克服了自己的貧困心理，你才能做的更好，”人窮志不窮”， ‘窮且益堅”，這么一句古語已經告訴我們了，我想我自己不會被貧困擊倒.而且會更加努力.來改變我們的現狀，因為只有這樣我們才能擺脫貧困，否則我們會一直貧困下去.貧困不是我們的絆腳石，相反塌實我們的動力，我會更努力!!

　　因此希望能夠得到政府的補助，緩解一點經濟壓力。

申請人：XXX

XX年XX月XX日

　　貧困高中生助學金申請書篇11

尊敬的學校領導：

　　您好！

　　我是xx縣xx中學高二級的學生xxx�，F在因家庭出現困難特向政府申請貧困助學金。我家在xxxxx。我家6口人，我的爸爸患病臥床，無勞動能力，媽媽去世了。因此現在這個家靠年邁的爺爺支撐，爺爺現在的身體一年不如一年，根本無勞動能力，全家就靠爺爺低保經費在維持基本生活。高中的生活讓我的那個原本就困難的家更加困難，無力支付我的學費，我的入學學費都是父親跑遍了親戚之后湊齊的。

　　我自知家中的困難，因此決定要靠讀書來擺脫現在的生活狀況，我知道單憑我的力量是不夠的，我要靠自己的行動來證明，也希望得到政府的`幫助。知識改變命運”我深知只要不斷完善自己，增長知識才能改變家庭狀況，所以在進校之前，我就給自己制定了目標，本著“勤能補拙，一份耕耘一份收獲”我積極主動明確學習目的，勤奮刻苦，銳意進取不斷培養專業興趣，不斷總結學習經驗，不斷改進學習方法理論聯系實際，摸索出了一條適合自己的和大學學習特點的學習方法，取得了良好的成績。

　　在校期間我非常注重自身思想道德建設，認真學習馬列主義，毛澤東思想，鄧小平理論，立足自身特點，參加校院組織的一系列“樹文明新風，做文明大我的活動”。從點滴小事來磨練自己的意志，培養吃苦耐勞的精神，不斷加強自身的修養，熱愛中國共產黨，擁護黨的路線，方針，政策，關心事實政治，我還遵紀守規，自覺維護學校的秩序。在日常工作學習工作中，注重民族團結舉止文明端莊，艱苦樸素，熱情大方，堅持原則，注意開展自我批評，不斷提高自身的綜合素質。我家里很貧困，但我是一個有志氣的人，貧困不能給我們帶來什么阻礙，因為只有這樣我們才能擺脫貧困，否則我們會一直貧困下去。因此希望能夠得到政府的補助，緩解一點經濟壓力。

　　申請人：xxx

　　貧困高中生助學金申請書篇12

　　尊敬的各位領導：

　　我是**縣孟壩中學高二級學生。現在因家庭出現困難特向政府申請貧困助學金。

　　我家在*縣*渠鄉*大隊。我家3口人，爺爺、爸爸和我。我的爸爸視力不好，無勞動能力，媽媽在我很小的時候就離家出走；因此現在這個家靠年邁的爺爺支撐，爺爺現在的身體一年不如一年，根本無勞動能力，全家就靠爺爺那點“五�！苯涃M在維持基本生活。高中的生活讓我的那個原本就困難的家更加困難，無力支付我的學費，我的入學學費都是父親跑遍了親戚之后湊齊的。

　　我自知家中的困難，因此決定要靠讀書來擺脫現在的.生活狀況，我知道單憑我的力量是不夠的，我要靠自己的行動來證明，也希望得到政府的幫助。

　　我是一名貧困生，我有我自己的經歷，我的經歷使我認識到，貧困不能給我們帶來什么阻礙，我們最大的阻礙在我們心中，只有你克服了自己的貧困心理，你才能做的更好，”人窮志不窮”，‘窮且益堅”，這么一句古語已經告訴我們了，我想我自己不會被貧困擊倒。而且會更加努力。來改變我們的現狀，因為只有這樣我們才能擺脫貧困，否則我們會一直貧困下去。貧困不是我們的絆腳石，相反塌實我們的動力。我會更努力！！

　　因此希望能夠得到政府的補助，緩解一點經濟壓力。

申請人：xxx

20xx.x.x

　　貧困高中生助學金申請書篇13

尊敬的xx校領導：

　　我是高一(2)班的xx，因家庭原因，現申請獲得XX年國家貧困生補助金，希望學校能予批準。

　　我家有6口人，年過60的.爺爺奶奶、正在讀高中的我和一個正在讀小學四年級的妹妹。于是擔負起這個家的重任就落在爸爸和媽媽的身上。爸爸是修車工人，收入極不穩定，有時能賺一些錢，有時卻只有空手而歸。爺爺是中共黨員，年輕時是村里的干部，本來有退休金，可近幾年，不知是何原因，退休金越來越少。好在媽媽剛找到一份工作，雖然很辛苦，媽媽還是很高興，因為那是一份穩定的工作，又穩定的收入。但是媽媽的工作始終還在實習期，工資也不是很多，所以我想為家人分擔這份重任。因此提出申請國家貧困補助。

　　我平常在生活中，勤儉樸素，廣交好友，并在XX年憑借在老師和同學記憶中的深刻印象。加入了中國共產主義青年團，現希望憑借自己的力量為家庭承擔重任，與家人一起共渡難關。希望領導予以批準。

　　此致

敬禮

　　申請人：x

xx年x月x日

　　貧困高中生助學金申請書篇14

尊敬的校領導：

　　您好！

　　我是xx中學xx班的一名學生，籍貫xx。家庭成員有父親、母親、姐姐、弟弟、我。由于家庭經濟困難，現在十分需要領導、學校、國家幫助我，幫我和我的家庭度過難關，讓我能有幸和其他的同學一起順利完成學業。特向學校申請建立貧困生檔案，希望學校給予幫助和支持。

　　父母以打工為生，收入很不穩定。并且身體欠佳。我深知著上學的機會來之不易。我省吃儉用，化壓力為動力，無時無刻努力著，各門功課均努力學習，積極參加學校的各項活動，熱心幫助同學。我希望通過我的努力，能讓我的家人欣慰，用良好的成績來回報幫助過我的親人和朋友，來回報國家和社會。

　　我在周末也一直從事探索著各種能夠賺點生活費的工作。做過促銷、做過外場主持、自己也做過些買賣。利用自己所學的知識以及發達的網絡資源，我慢慢的在生意買賣方面有了些思路。我從不在課余的時間玩游戲，睡覺。我學會充分的利用自己所有的資源為家里減輕負擔。高中生本應自信、自強、自立，但高額的學費，目前僅憑我個人能力是完全不夠的，希望學校領導體恤學生家長的'艱辛，給予一定的扶助。

　　現如今，國家的政策是大力發展教育事業，這讓我這樣的學生看到了生活的希望。我滿懷熱血感謝國家對貧困學生的關心。真誠希望領導給我一次機會，理解我求學之路的燃眉之急。我會以絕對的努力好好學習，爭取上進！只要自己一有能力，我將幫助所有有需要幫助的人。特別的是我一定要成為一個能對國家和社會做出特殊和巨大貢獻的人。

　　再次真摯的感謝各位領導！懇請學校批準建立檔案。

　　此致

敬禮！

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

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