工傷申請(qǐng)書(shū)范文（精選9篇）
當(dāng)下市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)活躍，交易頻繁，申請(qǐng)書(shū)與我們不再陌生，我們?cè)趯?xiě)申請(qǐng)書(shū)的時(shí)候要注意語(yǔ)言簡(jiǎn)潔、準(zhǔn)確。我們?cè)撛趺磳?xiě)申請(qǐng)書(shū)呢？以下是小編整理的工傷申請(qǐng)書(shū)范文，希望能夠幫助到大家。
工傷申請(qǐng)書(shū) 篇1
申請(qǐng)人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號(hào)碼：xxx，是xx公司職工。聯(lián)系電話xxxxx。
被申請(qǐng)人：xx公司，地址：xxxxxxx。
法定代表人：xxx任xx職務(wù)
聯(lián)系電話：xxxxxx
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是xxx公司職工，于xxxx年xx月被招入公司，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，發(fā)生xx工作事故，致使申請(qǐng)人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
申請(qǐng)人(簽字)：xx
xxxx年xx月xx日
工傷申請(qǐng)書(shū) 篇2
申請(qǐng)人：xx市xxxx有限公司，地址：xx市西城路25號(hào)法定代表人：xxx，職務(wù)：總經(jīng)理。
被申請(qǐng)人：xx市人力資源和社會(huì)保障局，地址：xx市市府路9號(hào)，負(fù)責(zé)人：xxx，職務(wù)：局長(zhǎng)。
申請(qǐng)人因不服被申請(qǐng)人20xx年3月14日作出的工傷認(rèn)定決定書(shū)(十人社工傷認(rèn)字[20xx]1620號(hào))，向xx市提出復(fù)議申請(qǐng)，請(qǐng)求：撤銷(xiāo)被申請(qǐng)人作出的工傷認(rèn)定決定書(shū)(十人社工傷認(rèn)字[20xx]1620號(hào))。
事實(shí)及理由：
xxx于20xx年1月21日向被申請(qǐng)人xx市人力資源和社會(huì)保障局提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，自稱(chēng)其本人在20xx年12月6日下午16時(shí)左右在申請(qǐng)人xx市xxxx有限公司車(chē)間干活時(shí)受傷，請(qǐng)求認(rèn)定工傷。
xx市人力資源和社會(huì)保障局受理該案件后，僅以現(xiàn)場(chǎng)目擊證人的電話錄音作為唯一的認(rèn)定工傷的核心證據(jù)，申請(qǐng)人xx市xxxx有限公司認(rèn)為xx市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定工傷的'證據(jù)嚴(yán)重不足，理由如下：現(xiàn)場(chǎng)目擊證人的電話錄音從證據(jù)類(lèi)型來(lái)講，很明顯屬于證人證言，xx市人力資源和社會(huì)保障局若采納本證據(jù)認(rèn)定工傷，必須應(yīng)當(dāng)找電話錄音的證人當(dāng)面核實(shí)證人身份真?zhèn)�、證言證言真?zhèn)危冶娝苤浺糇C據(jù)由于其自身的特點(diǎn)，錄音證據(jù)被剪接、剪輯或者偽造的概率非常大，其客觀真實(shí)性和連貫性局限性極大，無(wú)論是在行政訴訟還是在民事訴訟中，錄音證據(jù)都應(yīng)有其他證據(jù)佐證才能作為證據(jù)被采信。據(jù)此，申請(qǐng)人認(rèn)為xx市人力資源和社會(huì)保障局直接以一份未經(jīng)核實(shí)的錄音證據(jù)作出工傷認(rèn)定決定，明顯屬于《中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法》第28條第三款第（1）項(xiàng)“主要事實(shí)不清、證據(jù)不足的”的情形，行政復(fù)議機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)依法撤銷(xiāo)該工傷認(rèn)定行為。
綜上，懇請(qǐng)復(fù)議機(jī)關(guān)依法撤銷(xiāo)被申請(qǐng)人作出的工傷認(rèn)定決定(十人社工傷認(rèn)字[20xx]1620號(hào))。
申請(qǐng)人(簽字)：xx
xxxx年xx月xx 日
工傷申請(qǐng)書(shū) 篇3
申請(qǐng)人：xxx有限公司，住所：xxx。聯(lián)系人：xxx,聯(lián)系電話：區(qū)號(hào)-66666666。
被申請(qǐng)人(受傷害職工)：xxx，女，xx年x月x日出生，漢族，住址xxx，身份證號(hào)碼：xxx，是xx有限公司xx車(chē)間xx崗位操作工，聯(lián)系電話xxx。
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法認(rèn)定被申請(qǐng)人xxx在20xx年xx月xx日右手拇指壓傷為工傷。
事實(shí)與理由
被申請(qǐng)人xxx是xxx有限公司職工，于20xx年xx月xx日進(jìn)入公司，在xx車(chē)間操作工崗位工作。在20xx年xx月xx日，因DPB-250FS鋁塑機(jī)壓力大異�；瑒�(dòng)未停止到有效位置，造成申請(qǐng)人xxx右手拇指壓傷工作事故，致使申請(qǐng)人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在xx省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xxx元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，被申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向xx省人力資源和社會(huì)保障廳對(duì)被申請(qǐng)人xxx右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
xx
20xx年x月x日
工傷申請(qǐng)書(shū) 篇4
申請(qǐng)人：xx，性別，x年x月x日出生，民族，籍貫，住xx市xx街，是x公司職工。
被申請(qǐng)單位：x公司，地址：xxxx
法定代表人：xx任x職務(wù)
聯(lián)系電話：xxx
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xx時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是xx公司職工，xx年x月被招入公司，擔(dān)任x工作，在 年 月 日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在x市x醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)x元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
申請(qǐng)人(簽)：xxx
20xx年x月x日
工傷申請(qǐng)書(shū) 篇5
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
請(qǐng)求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請(qǐng)人xx的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：xxx縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于20xx年xx月xx日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司，在整理過(guò)程中，xx建筑有限公司于20xx年xx月xx日聘用申請(qǐng)人xx到其工地上做工。20xx年xx月xx日申請(qǐng)人xx在抬石塊上車(chē)過(guò)程中，因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來(lái)，造成申請(qǐng)人xx受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。
由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。
申請(qǐng)人：xx
20xx年xx月xx日
工傷申請(qǐng)書(shū) 篇6
申請(qǐng)人：xxxx
被申請(qǐng)人：xxx.
法定代表人：xxx
委托代理人：xxx
請(qǐng)求事項(xiàng)：
依法認(rèn)定申請(qǐng)人xx的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
xxx縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于20xx年x月x日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司，在整理過(guò)程中，xx建筑有限公司于20xx年五月十日聘用申請(qǐng)人xx到其工地上做工。20xx年x月x日申請(qǐng)人xx在抬石塊上車(chē)過(guò)程中，因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來(lái)，造成申請(qǐng)人xx受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。
由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。
申請(qǐng)人：xx
日期：
工傷申請(qǐng)書(shū) 篇7
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故，致使申請(qǐng)人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
申請(qǐng)人：xx
20xx年xx月xx日
工傷申請(qǐng)書(shū) 篇8
申請(qǐng)人：xxx，女，xx年x月xx日出生，漢，籍貫江蘇，住：xxxx工作單位：xx市xx小學(xué)
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xx年x月xx日受傷為工傷，并報(bào)銷(xiāo)相關(guān)費(fèi)用。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是xx小學(xué)教師，xx年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔(dān)任教師工作至今。在20xx年x月xx日上午x點(diǎn)上班路上，申請(qǐng)人騎電瓶車(chē)飄過(guò)青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時(shí)，因路面潮濕，導(dǎo)致申請(qǐng)人摔倒，致使申請(qǐng)人左腿膝蓋受傷。申請(qǐng)人受傷后，在xx鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。
申請(qǐng)人（簽字）：
xx年x月xx日
工傷申請(qǐng)書(shū) 篇9
xx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
本人，姓名xxx，身份證號(hào)xxx，是xx單位名稱(chēng)的.職工。自xx月在此公司工作，從事xx工作崗位或工種。x年x月x日進(jìn)行工傷認(rèn)定，認(rèn)定書(shū)編號(hào)：xxxxxxxxxxx。受傷害的經(jīng)過(guò)（可參照工傷認(rèn)定書(shū)內(nèi)容）。具體診療過(guò)程xxxxx。經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷為：xxxx。
單位給出的停工留薪期已滿，根據(jù)醫(yī)生要求，本人介紹目前病情概況，需要繼續(xù)治療，不能正常工作。特申請(qǐng)延長(zhǎng)停工留薪期至20XX年x月x日。
申請(qǐng)人(簽字)：xx
xxxx年xx月xx 日
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