車牌租賃合同

時(shí)間：2024-08-23 11:00:31 租賃合同我要投稿

車牌租賃合同范本

　　隨著人們法律意識(shí)的建立，合同的使用頻率呈上升趨勢(shì)，簽訂合同也是避免爭(zhēng)端的最好方式之一。合同有不同的類型，當(dāng)然也有不同的目的，以下是小編為大家收集的車牌租賃合同范本，歡迎大家分享。

車牌租賃合同范本

車牌租賃合同范本1

　　甲方（車牌指標(biāo)使用人）: 乙方（車牌指標(biāo)持有人）：銀行卡號(hào)：銀行卡號(hào)：

　　開戶行：開戶行：

　　經(jīng)雙方自愿協(xié)商一致，乙方將自有車牌指標(biāo)租給甲方使用。

　　現(xiàn)就租賃車牌指標(biāo)事宜雙方達(dá)成協(xié)議如下：

　　一、服務(wù)內(nèi)容：

　　1、乙方向甲方提供北京市小客車指標(biāo)，配合甲方于租賃期內(nèi)購買、過戶所需車輛及辦理驗(yàn)車手續(xù)。

　　2、甲方負(fù)責(zé)將自有小客車品牌為xxxx，車輛型號(hào)為惺惺惜惺惺，發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)為xxxx，車輛識(shí)別代號(hào)為惺惺惜惺惺學(xué)校，原車牌號(hào)為京xxxxx的車輛以租用乙方指標(biāo)的形式過戶到乙方名下。

　　3、乙方只負(fù)責(zé)向甲方提供車牌號(hào)為京的車牌指標(biāo)。

　　二、租賃期限及費(fèi)用：

　　1、甲乙雙方共同協(xié)商同意租期為x年，從x年xx月xx日起至x年xx月xx日止。

　　2、乙方提供車輛指標(biāo)給甲方使用，租賃費(fèi)為x元/月。大寫人民幣：x元整。車牌指標(biāo)在租賃期內(nèi)，甲乙雙方如有一方需解除本租賃協(xié)議，需提前兩個(gè)月告知對(duì)方，并退還未使用期限的租賃費(fèi)用，退還余款后終止本協(xié)議。

　　三、付款方式及周期:

　　1、乙方須向甲方提供本人有效銀行賬戶，甲方以銀行轉(zhuǎn)賬方式以每x個(gè)月為一個(gè)周期向乙方支付租賃車牌指標(biāo)租金。

　　2、甲方以每x個(gè)月租金x元整（大寫人民幣：x元整）為一個(gè)周期向乙方支付租金。首付

　　款于辦理完過戶手續(xù)后以銀行轉(zhuǎn)賬方式付清。余款分五次付清，按每x個(gè)月為一個(gè)周期向乙方支付租金，即分別為x年xx月xx日至x日；x年xx月xx日至x日；x年xx月xx日至x日；x年xx月xx日至x日；x年xx月xx日至x日向乙方支付租賃車牌指標(biāo)租金。甲方向乙方租賃車牌指標(biāo)的首付款和余款須在指定日期內(nèi)一次性付清，若有延誤支付或拖欠費(fèi)用的情況，乙方有權(quán)收回車牌使用權(quán)。

　　四、雙方權(quán)利與義務(wù)

　　1、乙方保證向甲方提供真實(shí)有效的證件與小客車指標(biāo)書，配合甲方進(jìn)行買車、過戶及驗(yàn)車所需手續(xù)（含有效身份證件）；購車、過戶及驗(yàn)車手續(xù)辦理完成后，甲方將乙方有效身份證歸還。車輛購買后在乙方名下，但該車輛的一切權(quán)利及權(quán)益(手續(xù)、使用權(quán)、處分權(quán), 轉(zhuǎn)讓權(quán)，車輛報(bào)廢等權(quán)利)均屬于甲方；且處置期間發(fā)生的一切費(fèi)用（含轉(zhuǎn)讓費(fèi)，賣車所得款，車輛補(bǔ)貼款或報(bào)廢補(bǔ)貼款等）歸甲方所有。乙方不享有該車輛的任何權(quán)利，無權(quán)以任何方式使用、處置、及抵押該車輛。乙方若因債權(quán)債務(wù)問題，引起車牌的連帶責(zé)任及糾紛，乙方自行承擔(dān)全部責(zé)任，甲方概不負(fù)責(zé)。

　　2、車牌指標(biāo)在租賃期內(nèi),車輛產(chǎn)生的一切費(fèi)用及債務(wù)、違法罰款、交通事故責(zé)任均由甲方承擔(dān)，乙方只負(fù)責(zé)提供車牌指標(biāo)，不承擔(dān)該車輛產(chǎn)生的.一切費(fèi)用，債務(wù)、違法罰款及交通事故等責(zé)任。

　　3、車牌指標(biāo)在租賃期內(nèi)，車輛因交通事故給第三者（包括人、物等）造成損害的，應(yīng)由甲方全部承擔(dān)進(jìn)行損害賠償及法律責(zé)任, 乙方只負(fù)責(zé)提供車牌照，不承擔(dān)任何義務(wù)進(jìn)行損害賠償?shù)呢?zé)任及法律責(zé)任。

　　4、車牌指標(biāo)在租賃期內(nèi)，甲方要妥善保管車牌照，不得轉(zhuǎn)讓、轉(zhuǎn)借出租或抵押該車等行為。如甲方在租賃期內(nèi)私下轉(zhuǎn)讓、轉(zhuǎn)借及出租或抵押該車，所產(chǎn)生的一切費(fèi)用與債務(wù)或出現(xiàn)交通事故，由甲方承擔(dān)全部責(zé)任，乙方不承擔(dān)任何責(zé)任并有權(quán)立即收回車牌指標(biāo)使用權(quán)，并解除

　　本租賃協(xié)議，辦理車牌轉(zhuǎn)出手續(xù)及租賃費(fèi)用一概不予退還。

　　5、車牌指標(biāo)在租賃期內(nèi)的使用過程中，甲方如遇到緊急情況需通知乙方，比如出現(xiàn)重大交通事故、人員傷亡等，并妥善保管車輛證件等手續(xù)。

　　6、租賃期滿后，如雙方中的一方需解除本租賃協(xié)議，需提前兩個(gè)月告知對(duì)方。甲方帶齊相關(guān)文件和協(xié)議書，收據(jù)等，歸還給乙方；同時(shí)如有車輛違法等罰款由甲方承擔(dān)，過戶所產(chǎn)生的一切費(fèi)用由甲方承擔(dān)；且該車輛的一切權(quán)利及權(quán)益(手續(xù)、使用權(quán)、處分權(quán), 轉(zhuǎn)讓權(quán)，車輛報(bào)廢等權(quán)利)均屬于甲方；且處置期間發(fā)生的一切費(fèi)用（含轉(zhuǎn)讓費(fèi)，賣車所得款，車輛補(bǔ)貼款或報(bào)廢補(bǔ)貼款等）歸甲方所有。乙方配合甲方辦理相關(guān)車輛手續(xù)。

　　五、合同附則：

　　1、本合同有效期限為x年，自 x年x月

　　2、本合同一式貳份，雙方各執(zhí)壹份，簽字后生效。

　　3、如租賃期滿后在乙方不使用該車牌指標(biāo)的情況下，甲方享有優(yōu)先使用權(quán)。

　　4、合同未盡事宜雙方友好協(xié)商解決，如有爭(zhēng)議，雙方應(yīng)當(dāng)協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均可向北京市人民法院提起民事訴訟解決。

　　六、補(bǔ)充條款：

　　甲方（簽字）：乙方（簽字）：

　　甲方身份證號(hào)：乙方身份證號(hào)：

　　日期：日期：

　　聯(lián)系方式：聯(lián)系方式：

車牌租賃合同范本2

　　甲方(車輛牌照出借人)：____________乙方(車輛牌照使用人)：____________

　　證照號(hào)：____________證照號(hào)：____________

　　聯(lián)系地址：____________聯(lián)系地址：____________

　　聯(lián)系電話：____________聯(lián)系電話：____________

　　甲方認(rèn)可乙方擁有車輛型號(hào)為，發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)為的車輛所有權(quán)，乙方認(rèn)可甲方通過北京市交管局取得的號(hào)車牌。經(jīng)雙方自愿協(xié)商一致，甲方將自有車輛牌照借給乙方使用，乙方自行購買車輛掛牌使用。現(xiàn)就租賃車牌照事宜達(dá)成如下具體協(xié)議：____________

　　租賃期限：____________

　　雙方的租賃期限自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止。非經(jīng)任意一方提出解約要求并與對(duì)方達(dá)成一致意見外，租賃期限到期順延至第二個(gè)年度。

　　租賃費(fèi)用：____________

　　2.1乙方按_____年_____月_____日(年月)結(jié)算租金，(年月)租金為_________元。乙方于_____日前將月租金轉(zhuǎn)賬到甲方提供的帳號(hào)。

　　2.2甲方賬戶信息：____________

　　2.3甲方應(yīng)于收到乙方租金之日起_____日內(nèi)向乙方提供等額發(fā)票。

　　三、雙方的權(quán)利與義務(wù)：____________

　　甲方權(quán)利：____________

　　3.1甲方應(yīng)配合乙方辦理車輛登記手續(xù)，并于辦理完車輛登記手續(xù)當(dāng)日將與車輛及證照有關(guān)的全部手續(xù)原件交予乙方保管。

　　3.2甲方在出租車牌期間，應(yīng)及時(shí)配合乙方辦理汽車行駛證、車輛保險(xiǎn)等各項(xiàng)事宜。因發(fā)生交通事故、車輛被盜等需向公安、交通、保險(xiǎn)部門報(bào)案等事宜時(shí)，甲方應(yīng)在接到乙方的通知時(shí)，第一時(shí)間配合乙方解決處理(包括但不限于提供索賠證明材料等)。甲方除要求乙方支付合理必備費(fèi)用外，不得另行收取費(fèi)用。

　　3.3租賃期間，非經(jīng)乙方同意，甲方不得中斷車牌指標(biāo)租賃服務(wù);不得自用或允許第三方使用該車牌指標(biāo)。

　　3.4甲方不得因乙方車輛登記在其名下而實(shí)施抵押、轉(zhuǎn)讓、出租等任何侵害乙方權(quán)益的行為。

　　3.5甲方保證涉及甲方債權(quán)債務(wù)等問題的糾紛與京____________車牌號(hào)的使用及與車牌掛靠的車輛無關(guān)。甲方及其利害關(guān)系人不享有該車輛的任何權(quán)益(包括但不限于查封、扣押)。

　　3.6甲方應(yīng)向乙方退還車牌租賃到期而未到期使用的車輛保險(xiǎn)余額(可按月計(jì)算至已使用的期限)。

　　乙方權(quán)利：____________

　　3.6租賃期間，乙方應(yīng)妥善保管車輛牌照及全部手續(xù)。并于租賃期限到期后妥善歸還。

　　3.7乙方自行承擔(dān)租用甲方車輛牌照期間的年檢、違章、車輛保險(xiǎn)、稅款等費(fèi)用。乙方在租賃車牌使用期間發(fā)生的各項(xiàng)刑事、民事、行政責(zé)任均由乙方及乙方指派的司機(jī)承擔(dān)自行承擔(dān)。

　　3.8非經(jīng)甲方同意，在租賃期間，乙方不得轉(zhuǎn)讓、轉(zhuǎn)借、出租或抵押該車輛。

　　四、變更條款

　　4.1租期屆滿后，乙方需續(xù)租的，應(yīng)提前_____天通知甲方，甲方未置可否的，乙方可依照本協(xié)議第一、二條續(xù)租使用。

　　4.2任一方變更地址、聯(lián)系方式的，應(yīng)于變更后_____個(gè)工作日內(nèi)書面通知對(duì)方，否則視為另一方對(duì)各類通知及文件已收到。

　　4.3其它協(xié)議條款需要變更時(shí)應(yīng)經(jīng)雙方協(xié)商并簽訂書面協(xié)議。

　　4.4因國家政策變動(dòng)或不可抗力影響，需解除協(xié)議時(shí)，雙方協(xié)商后終止協(xié)議。

　　五、違約條款

　　5.1甲乙雙方未按規(guī)定履行責(zé)任和義務(wù)時(shí)，違約方除承擔(dān)自己的.損失外，還應(yīng)承擔(dān)給對(duì)方造成的直接及間接損失和責(zé)任。

　　5.2因甲方或非乙方原因中斷租賃期限或?qū)е乱曳绞褂檬芟薜模曳接袡?quán)利另行租賃同等型號(hào)的車輛直至租賃期限到期，甲方應(yīng)承擔(dān)租賃車輛的全部費(fèi)用。

　　5.3因甲方未積極配合履行3.2條協(xié)議內(nèi)容的，乙方有權(quán)利根據(jù)其實(shí)際損失主張甲方的違約責(zé)任。

　　5.4因甲方原因出現(xiàn)本協(xié)議3.4、3.5條約定內(nèi)容的，甲方應(yīng)按乙方車輛原值照價(jià)賠償。

　　5.5因乙方原因?qū)е录追杰嚺萍白C照材料丟失的，乙方應(yīng)照價(jià)賠償。

　　5.6租賃期間，乙方未按時(shí)支付租賃費(fèi)用的，按日租金的_____%支付違約金，直至雙方解除本協(xié)議。

　　六、爭(zhēng)議解決

　　本協(xié)議項(xiàng)下發(fā)生的爭(zhēng)議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任意一方均可向北京仲裁委員會(huì)提請(qǐng)仲裁。

　　七、附則

　　7.1本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。未盡事宜，經(jīng)雙方協(xié)商一致，可訂立補(bǔ)充條款。本協(xié)議補(bǔ)充條款及附件均為本協(xié)議不可分割的一部分。

　　7.2本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，均具有同等法律效力。

　　甲方(簽章)：________________________乙方(簽章)：________________________

　　授權(quán)代表：________________________授權(quán)代表：________________________

　　日期：________年_____月_____日日期：________年_____月_____日

　　簽約地點(diǎn)：____________

車牌租賃合同范本3

　　出租方（甲方）：

　　承租方（乙方）：

　　根據(jù)《中華人民共和國合同法》之規(guī)定，出租方和承租方，在自愿平等的基礎(chǔ)上，以訂立本合同為條件。

　　1、合同簽訂日期和合同有效期

　　本合同自甲乙雙方簽署之日起生效，合同期限：自________年____月____日起到________年____月____日止。

　　2、出租方和承租方的基本情況

　　出租方：__________

　　地址：__________

　　聯(lián)系方式：__________

　　承租方：__________

　　地址：__________

　　聯(lián)系方式：__________

　　3、車牌號(hào)碼和車輛情況

　　車牌號(hào)碼：__________

　　品牌：__________

　　車型：__________

　　顏色：__________

　　排量：__________

　　發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)：__________

　　車架號(hào)：__________

　　本車平臺(tái)戶型：__________

　　本車最大載客量：__________

　　本車座位數(shù)：__________

　　4、租金支付方式和押金情況

　　4.1 租金支付方式

　　乙方應(yīng)向甲方支付租金：每個(gè)月_________ 元。租金支付方式：

　　（1）分期支付：由乙方每月向甲方支付____________元租金，截止每月_____日前繳納下月的租金。

　　（2）一次性支付：由乙方一次性向甲方支付該租賃period的租金，支付日為簽訂本合同之日。

　　4.2 押金情況

　　出租方收取乙方押金_________元，租期結(jié)束后如無需要扣除，則及時(shí)予以返還。如乙方出現(xiàn)以下情況，則可將押金中扣除相應(yīng)的費(fèi)用：

　　（1）出現(xiàn)超期還車，超期一天收取日租金2倍，超過2天以上一天收取日租金5倍。

　　（2）出現(xiàn)車輛損壞或丟失，根據(jù)保險(xiǎn)杠速處理。

　　（3）違反規(guī)定使用車輛。

　　（4）違反本合同其他規(guī)定，給出租人造成損失的。

　　5、車輛使用規(guī)定

　　5.1 本車輛主要用于乙方本人及其經(jīng)授權(quán)的用車人駕駛，不允許上路外借。

　　5.2 乙方不得對(duì)車輛進(jìn)行加裝、拆改或修改發(fā)動(dòng)機(jī)等車輛主要部位；不得擅自拆卸此車?yán)錃庋b置、電瓶、車頭纜線等零部件或線路；不得超速行駛或使車輛中轉(zhuǎn)、押走或從事特殊行業(yè)等載重工作；

　　5.3 乙方在使用車輛時(shí)不得搭載違禁物品。

　　5.4 乙方攜帶個(gè)人證照、交通部規(guī)定的安全設(shè)備和關(guān)鍵零配件。

　　5.5 乙方應(yīng)按甲方規(guī)定的時(shí)間和地點(diǎn)及時(shí)返還車輛。如有特殊情況，應(yīng)提前與甲方協(xié)商，經(jīng)甲方同意方可更改時(shí)間和地點(diǎn)。乙方應(yīng)保持與還車時(shí)相同的狀況和規(guī)格級(jí)別，否則應(yīng)由乙方承擔(dān)修復(fù)、賠付費(fèi)用。

　　5.6 本車牌號(hào)車輛的油耗為每百公里潛退內(nèi)油耗消耗在7升左右，乙方意外情況發(fā)生油耗過量租賃天數(shù)內(nèi)可責(zé)任并賠付相應(yīng)的`賠償費(fèi)用。

　　5.7 不得在酒后或其他不宜駕駛的情況下駕駛，不得攜帶易燃、易爆、危險(xiǎn)品等物品上車。

　　6、違約責(zé)任和解決辦法

　　6.1 本合同生效后當(dāng)乙方未按期支付租金的，則視為乙方違約，依合同金額的10%數(shù)額支付違約金，并應(yīng)當(dāng)在一定日期內(nèi)補(bǔ)足全部租金。逾期不補(bǔ)者，甲方有權(quán)要求乙方按照違約條款進(jìn)行違約金支付。

　　6.2 乙方違約所致的任何損失應(yīng)當(dāng)由乙方負(fù)責(zé)賠償，并向甲方支付對(duì)甲方造成的一切直接和/或間接損失。

　　6.3 乙方的行為違反本合同應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任，由乙方自負(fù)；甲方因乙方的違約行為而受到損失的，甲方有權(quán)向乙方追究其侵權(quán)或違約行為的法律責(zé)任。

　　6.4 如本合同中出現(xiàn)爭(zhēng)議，由雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成，可向有管轄權(quán)的法院提起訴訟。

　　7、附加條款：

　　1、本合同未盡事宜，雙方應(yīng)在合同有效期內(nèi)協(xié)商解決，一經(jīng)協(xié)商同意后即構(gòu)成本合同的補(bǔ)充條款，與本合同具有同等法律效力。

　　2、本合同一式兩份，出租方持一份，承租方持一份，甲乙雙方簽字或蓋章后生效。

　　3、本合同如有任何更改，必須由雙方協(xié)商一致，經(jīng)簽字或蓋章后生效。

　　本合同因任何原因引起的糾紛，雙方應(yīng)先友好協(xié)商，并盡力達(dá)成和解，協(xié)商不成的，本合同所附合同爭(zhēng)議處理機(jī)制條款作為分別的組成部分，以它們所規(guī)定的有關(guān)糾紛解決方式進(jìn)行解決。

　　出租方（蓋章）_________

　　日期：____年___月____日

　　承租方（簽字）_________

　　日期：____年___月____日

車牌租賃合同范本4

　　合同編號(hào)：

　　甲方（出租方）：

　　法定代表人/負(fù)責(zé)人：

　　聯(lián)系地址：

　　聯(lián)系電話：

　　證件號(hào)碼：

　　乙方（承租方）：

　　法定代表人/負(fù)責(zé)人：

　　聯(lián)系地址：

　　聯(lián)系電話：

　　證件號(hào)碼：

　　雙方同意簽訂本車牌租賃合同，共同遵守以下條款和條件：

　　1、車牌租賃期

　　本合同的租賃期為________年/月/天。雙方同意，租賃期屆滿后，乙方應(yīng)立即歸還車牌，否則甲方將向乙方收取違約金。

　　2、租賃車牌及管理

　　本合同所涉及的車牌號(hào)碼為________，由甲方提供。乙方承認(rèn)合法獲得車牌使用權(quán)。

　　3、車牌租金

　　乙方應(yīng)按照本合同約定的'時(shí)間和租金支付方式及金額，支付車牌租金，如有延期，甲方將收取逾期費(fèi)用。

　　4、車牌保險(xiǎn)

　　車牌在租賃期內(nèi)應(yīng)購買機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)。車牌保險(xiǎn)由乙方自行負(fù)責(zé)。

　　5、車牌保養(yǎng)和維修

　　車牌在租賃期內(nèi)，應(yīng)按照機(jī)動(dòng)車安全生產(chǎn)法律法規(guī)和操作規(guī)程的要求，做好車輛保養(yǎng)和維修工作。由乙方自行負(fù)責(zé)。

　　6、車牌的歸還

　　租賃期屆滿或者解除合同時(shí)，乙方應(yīng)將車牌原樣歸還甲方。如有任何損壞或者丟失，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任和費(fèi)用。

　　7、違約責(zé)任

　　任何一方未履行本合同規(guī)定的條款和條件，均應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。

　　8、糾紛解決

　　如發(fā)生本合同履行過程中的爭(zhēng)議糾紛，雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可向有關(guān)司法機(jī)關(guān)提起訴訟。

　　9、法律適用

　　本合同適用中華人民共和國法律。

　　10、合同生效

　　本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。

　　甲方（出租方）：乙方（承租方）：

　　日期：日期：

車牌租賃合同范本5

　　甲方（車輛牌照使用人）：__________身份證號(hào)：_______________

　　乙方（車輛牌照被使用人）：__________身份證號(hào)：_______________

　　經(jīng)雙方自愿協(xié)商一致，乙方將自有車輛牌照借給甲方使用。現(xiàn)就租賃車牌照事宜雙方達(dá)成協(xié)議如下：

　　一、甲方負(fù)責(zé)支付購買型號(hào)為________的車輛的.一切費(fèi)用；乙方只負(fù)責(zé)提供車牌號(hào)為京________的車牌。

　　二、租賃期限：______年，自______年______月______日起至______年________月______日止。

　　三、雖然車輛購買后在乙方名下，但該車輛所有權(quán)、使用權(quán)、處分權(quán)等均屬于甲方，乙方及其利害關(guān)系人不享有該車任何權(quán)利，無權(quán)以任何方式使用、抵押該車。

　　四、租賃期內(nèi)，車輛產(chǎn)生的一切費(fèi)用及債務(wù)均由甲方支付并處理，乙方只負(fù)責(zé)提供車牌照，沒有任何義務(wù)處理車輛產(chǎn)生的一切費(fèi)用及債務(wù)。

　　五、車輛牌照在租賃期間甲方應(yīng)為該車購買第三方責(zé)任險(xiǎn)（保額五十萬）。因交通事故給第三者（包括人、物等）造成損害的，應(yīng)由甲方及保險(xiǎn)公司根據(jù)事故處理有關(guān)部門的裁決進(jìn)行賠償，乙方只負(fù)責(zé)提供車牌照，沒有任何義務(wù)進(jìn)行損害賠償。

　　六、車輛在租賃期間所產(chǎn)生的一切責(zé)任均由甲方承擔(dān)，乙方概不負(fù)責(zé)。

　　七、租賃期間內(nèi)，甲方要妥善保管車牌照，不得在未經(jīng)乙方同意的情況下將其轉(zhuǎn)讓、轉(zhuǎn)借等。

　　八、租賃期滿后甲方對(duì)車輛牌照的使用權(quán)自行終止，甲方應(yīng)配合乙方辦理車輛轉(zhuǎn)出相關(guān)手續(xù)，便于乙方自行購買車輛使用自由牌照。

　　九、本協(xié)議未盡事宜雙方協(xié)商解決。本協(xié)議一式貳份，雙方各執(zhí)壹份。本協(xié)議自簽訂之日起生效。

　　甲方（公章）：_________

　　法定代表人（簽字）：_________

　　_________年____月____日

　　乙方（公章）：_________

　　法定代表人（簽字）：_________

　　_________年____月____日