衛生院自查報告集合【15篇】

　　在當下這個社會中，報告與我們的生活緊密相連，通常情況下，報告的內容含量大、篇幅較長。相信許多人會覺得報告很難寫吧，下面是小編整理的衛生院自查報告，希望對大家有所幫助。

衛生院自查報告1

　　20xx年xx月xx日12年10月20日我院安全生產委員會組織相關人員對衛生院重點安全要求范圍進行自查，先后對

　　1、供電供水設施，高壓消毒鍋等設施設備；

　　2、放射科設施設備；毒麻藥品管理；消毒隔離；

　　3、內科、外科門診、計劃免疫等人員聚集科室進行檢查，特別是供電系統保養，確保正常運轉。

　　醫院安全委員會組織健全，人員和責任明確，門診、急診等人員聚集場所安全，防火設施完好，疏散通道暢通，組織全院職工參加消防知識專題講座，提高職工的消防意識，增強了火災急救處理的能力，為杜絕消防安全隱患起到了積極的作用；向到我院就醫的病人及陪護者發放控煙宣傳材料，門診、病房等病人聚集場所成立禁煙管理小組，科室主任、護士長負責組織本科室人員對在病房和走廊內吸煙的病人及陪護者進行監督和勸誡工作。

　　加強財務安全，完善財務管理制度，確保醫院帳單及現金安全。

　　結合檢查活動，積極開展全院醫療安全教育，提高醫療安全意識，并進行自查，組織召開全院各科室人員和各村衛生所負責人會議，對自查情況進行匯總，對存在的安全隱患進行整改，力爭為人民群眾提供和諧、安全的就醫環境。通過自查，提高了安全生產的意識，明確責任，確保五到位（責任到位、措施到位、醫療救援到位、急救藥品到位、應急物資到位）。

　　20xx年xx月xx日我院辦公室人員再次對以上要求檢查內容進行自

　　以上是我院在本次安全穩定自查中所涉及到的方面，現將情況匯總上報市衛生局。我們將在今后的工作中，加大安全生產工作力度，杜絕安全隱患，為建設平安和諧寶塔做出新的更大的.貢獻。

　　查，重點針對一線醫務人員持證上崗；救護車輛的規范使用；信訪維穩工作；辦公區、宿舍供電、供水情況等前次自查未涉及到的內容進行詳細檢查。

xxx

　　20xx年xx月xx日

衛生院自查報告2

　　根據黃石市衛生和計劃生育委員會文件（黃衛生計生發【20xx】52號）及我鎮文件精神和要求，為全面貫徹落實大冶市衛計系統和靈鄉鎮安全生產的重要精神，確保安全生產各項工作任務落實，杜絕安全生產事故發生。我院領導班子及主管醫療安全和后勤人員認真組織學習，逐條領會，嚴格按要求認真排查，發現隱患，現將自查情況匯報如下。

　　一、由我院領導班子成員牽頭

　　組織后勤人員等相關人員對醫院重點科室和設備進行自查，先后對①供電供水設施，高壓消毒鍋等設施設備；②放射科設施設備；檢驗科設施設備；藥劑科毒麻藥品使用、登記、管理;③住院部大樓、計劃免疫等人員聚集科室進行檢查，特別是供電消防系統維護保養，確保正常運轉。

　　二、醫院安全組織健全，設備設施完善，人員和責任明確。

　　門診、急診等人員聚集場所安全，防火設施完好，疏散通道暢通，應急疏散標識標牌清晰、醒目。我院為了強化醫務人員消防意識和知識，每年邀請消防專家來我院開展消防知識專題講座，提高職工的消防意識，增強火災急救處理的能力，為杜絕消防安全隱患起到了積極的作用；向到我院就醫的病人及陪護者發放控煙宣傳材料，科室主任、病房護士長負責組織本科室人員對在有氧氣的病房和走廊內吸煙的病人及陪護者進行監督和勸誡工作，在人員密集區和通道張貼禁煙標識、溫馨提示標牌。在每個樓層粘貼有火災應急通道疏散逃生指示標牌。為每個樓層配備了滅火設備和設施。

　　三、加強財務安全，完善財務管理制度，確保醫院帳單及現金安全。

　　加強了重點科室防盜網建設，并建立了全院和重點科室的技防措施。

　　四、結合檢查活動，積極開展全院醫療安全教育

　　提高醫療安全意識，并進行自查，組織召開全院各科室人員和各村衛生所負責人會議，對自查情況進行匯總，對存在的安全隱患進行整改，力爭為人民群眾提供和諧、安全的就醫環境。通過自查，提高了安全生產的意識，明確了責任，確保五到位（責任到位、措施到位、醫療救援到位、急救藥品到位、應急物資到位），加強節假日、急診、病房的'值班力量，嚴格執行醫院行政總值班制度。

　　五、加強綜治維穩工作力度，強化組織領導，加大隱患糾紛矛盾排查，特別是重大節假日前的矛盾糾紛排查。

　　按照市局要求，在重大節假日期間嚴格落實信訪維穩保平安零報告制度，及時報送隱患、矛盾糾紛排查結果。保證了我院醫療服務工作的正常開展。

　　通過安全措施的實施和全院職工的努力，近年來，我院未發生一起安全事故，取得了很好的成績，但與上級要求相比仍有差距，我們將在今后的工作中，加大安全生產工作力度，為建設平安和諧大冶做出新的更大的貢獻。

靈鄉衛生院

　　二Oxx年三月十六日

衛生院自查報告3

　　按照鄒平縣人力資源和社會保障局下達的文件精神，碼頭鎮居民醫保辦公室對20xx年度醫保工作進行了自查，對照檢查內容認真排查，積極整改，現將自查情況報告如下：

　　一、提高對醫療保險工作重要性的認識

　　首先，我院全面加強對醫療保險工作的領導，明確分工責任到人，從制度上確保醫保工作目標任務的落實。

　　其次，組織全體人員認真學習有關文件。并按照文件的要求，積極配合醫保部門對不符合規定的治療項目及不該使用的藥品嚴格把關，不越雷池一步。堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫保基金違規現象的發生，打造誠信醫保品牌，加強自律管理，樹立醫保定點醫院良好形象。

　　二、從實踐出發做實醫療保險工作管理

　　結合本院工作實際，嚴格執行基本醫療保險管理規定，具體表現為以下幾點：

　　①嚴格按照鄒平縣下發的醫保報銷目錄對應報銷，醫保登記按照疾病編碼對應。

　　②針對于縣外大病報銷嚴格審查病歷，確保意外傷害單獨登記。

　　③門診慢性病病人用藥嚴格執行申請病種專藥專報，對于不屬于報銷范圍的藥品不予報銷。

　　④及時更新藥品目錄和診療目錄。

　　⑤報銷規范流程，材料收取齊全。有專門的檔案室負責存放醫療報銷檔案。

　　三、強化管理，為參保人員就醫提供質量保證

　　1、處方及住院醫囑，發現有不合理用藥情況及時糾正。所有藥品、診療項目和醫療服務收費實行明碼標價，并提供費用明細清單，每日費用清單發給病人

　　2、反復向醫務人員強調落實對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名頂替現象。

　　3、要求對就診人員需用目錄外藥品、診療項目事先都要征得參保人員同意并簽署知情同意書。

　　四、存在的問題與原因分析

　　通過自查發現我院醫保工作雖然取得了顯著成績，但距上級要求還有一定的差距，如相關基礎工作、思想認識、業務水平還有待進一步加強和夯實等。剖析以上不足，主要有以下幾方面的原因：

　　（一）對醫保掛床平時檢查不夠嚴格。

　　（二）對醫保政策還需進一步了解

　　（三）在病人報銷的過程中，對于特殊病歷還需加強業務培訓。

　　五、下一步的`措施

　　今后我院要更加嚴格執行醫療保險的各項政策規定，自覺接受醫療保險部門的監督和指導。并提出整改措施：

　　（一）加強醫務人員對醫保政策、文件、知識的規范學習，提高思想認識，杜絕麻痹思想。

　　（二）落實責任制，明確分管領導及醫保管理人員的工作職責。加強對工作人員的檢查教育，建立考核制度，做到獎懲分明。

　　（三）加強醫患溝通，規范經辦流程，不斷提高患者滿意度，使廣大參保群眾的基本醫療需求得到充分保障。

衛生院自查報告4

　　為認真貫徹落實湖北省衛生廳及市、縣衛生局《關于進一步加強全省“120”急救系統管理的緊急通知》精神，我院非常重視，分管院領導立即組織進行全院檢查，特別是對急救工作薄弱環節和梳理存在問題進行督導和自查，組織全院醫務人員認真學習文件精神，力求進一步提高院前急救能力和服務水平，規范、高效地開展院前急救服務工作。現將自查情況匯報如下：

　　一、領導重視、組織落實、措施到位

　　由于潘院長的高度重視，我院成立了以院長為組長的急救領導小組。主要負責組織安排、知識培訓、定期考核全院急救醫療工作，發現問題，要求立即匯報，有分管領導給于應急處理措施。全院的急救工作在院急救領導小組的領導下有序不亂進行工作。

　　二、在急救工作中，要求做到“三個嚴格”和“三個確保”。

　　一是要嚴格要求急救人員遵守各項規章制度和技術操作規程，確保急救工作落實到位。在全院的急診工作管理中，要求相關急救人員及時增添急救藥品，定時檢查急救設備，做到“人員、藥品、設備、通、車輛”五落實。特別要求急救工作中要專人管理，有制度、有排班、有登記。急救人員做到熟悉地理環境、證件齊全、急救技術水平較高。做到五分鐘出診，服從組織統一指揮，任何人不得以任何借口拒絕出診或拖延出診時間，對急、危重病人堅持先搶救后辦手續的原則，實行首診醫生負責制，任何醫護人員不得推諉，對已完成搶救需要轉診轉院的病人，應嚴格執行醫院轉診制度。違者醫院將按有關規定嚴肅處理。

　　二是要嚴格急救工作規范和流程，確保急救工作及時準確、規范高效。若遇鎮郊及異地報警、跨鎮派車、重大急救及突發事件、“三無”患者、精神病患者或涉“艾”患者救治、醫療機構之間的轉診等情況時，分管領導要高度重視，切忌發生規范不妥、流程無序、態度粗暴、使用忌語、指責推諉等情形。此外，要做好院前急救出車的'催督、全程跟蹤、協調聯系以及信息收集等工作，及時掌握各急救值班車輛、待命人員動態變化情況。

　　三是要嚴格急救人員考核，確保急救工作紀律和規范落到實處。要求對急救人員治理“庸（不思進取，得過且過）、懶（事不關己，高低不就）、散（只要組織照顧，不要組織紀律）”，進一步加強調度工作日常管理、細節管理和質控管理。

　　三、認真組織全院醫務人員學習、提高應急能力

　　通過學習提高了全院醫務人員對急救工作重要的認識，并表示在今后的工作中，一定認真履行救死扶傷的神圣職責，做到“一切著眼于急救病人，”“一切為了急救病人”，“一切服務于急救病人。”四、今后急救工作在院長的領導下，進一步加強急診急救工作管理，嚴格執行急救工作相關制度和程序。不斷加強對全院醫務人員業務技術的培訓，強化“三基”訓練，熟練掌握急救技術，進一步提高急救能力，把急救醫療工作切實做到優質、高效、及時，以精湛的技術為急救病人服務，為人民健康服務。

衛生院自查報告5

　　xx年是預防接種規范管理年。為做好規范年管理活動，不斷提升全鎮免疫規劃工作質量和服務水平，根據省、州、縣相關文件要求，為不斷提升全鎮免疫規劃工作質量和服務水平，鞏固人群免疫屏障，努力降低疫苗針對傳染病發病率，現將自查情況報告如下：

　　一、自查情況

　　1、加強接種管理，規范接種服務

　　按照上級文件要求加強預防接種單位和人員準入管理，對轄區內接種單位進行統一規劃，對從事接種工作的醫務人員進行培訓、考核、合格后核發接種人員資格證，無接種資質人員不得從事預防接種工作。要求接種單位嚴格按照免疫程序、疫苗使用指導原則和接種方案的要求規范實施接種，在實施疫苗接種前先告知受種者或其監護人所接種疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應、注意事項等。告知一類苗免費政策，二類苗知情、自愿的.前提下，不以任何理由強迫接種二類疫苗，不撤擅自用二類疫苗替代一類疫苗，不擅自開展群體性疫苗接種。

　　2、加強疫苗管理和冷鏈運轉

　　接種單位能按照國家疫苗儲存、運輸管理規范，做好疫苗出入庫登記，保障疫苗儲存、運輸和使用各個環節的冷鏈運轉，保證疫苗質量。指定專人對疫苗的管理，建立健全相關工作制度，建立真實、完整的購進、接收、分發、供應等記錄，妥善處理好報廢疫苗。

　　3、加強疑似預防接種異常反應監測、報告與處置工作

　　認真做好疑似預防接種異常反應病例的監測和報告管理。各村衛生室人員發現預防接種異常反應、疑似預防接種異常反應,依照預防接種工作規范及時處理，并立即報告上級主管部門。

　　4、廣泛開展宣傳教育，普及預防接種知識

　　大力宣傳預防接種對保護公眾健康的重要意義，加大今年“4.25全國預防接種宣傳周”活動力度,提高公眾對預防接種知識知曉程度和國家擴免政策,倡導社會各界重視、關心支持、理解預防接種工作,消除社會對擴免工作誤解。

　　二、存在主要問題

　　1、部分接種單位冷鏈運轉運輸記錄不全，個別衛生室無相關記錄保存。

　　2、部分村衛生室未設立生物制品帳目，出入庫帳目與冰箱疫苗實物不符、未做到日清月結。

　　3、個別村醫對計劃免疫程序掌握不清楚，應種兒童底數不清。

　　三、下一步工作意見

　　1、加強生物制品疫苗管理，做好疫苗儲存、運輸冷鏈運轉及溫度監測工作，確保疫苗質量;

　　2、加強疫苗管理建立真實、完整的購進、接收、分發、供應等記錄，做到日清月結，帳物相符;

　　3、報廢疫苗嚴格按《一類疫苗報廢管理辦法》完善報廢手續，不得任意處理。

　　4、認真組織落實擴大國家免疫規劃重點工作、加強村醫的培訓力度，提高村醫接種效率。

　　5、認真組織開展摸底工作，做好兒童查缺補漏，避免重大轉染病爆發流行。

衛生院自查報告6

　　為加強衛生院管理，調動我院衛生人員的積極性，為農民群眾提供便捷、高效、價廉的公共衛生和基本醫療服務，實現人人享有基本衛生保健目標。根據黃巖區基層醫療機構績效考核標準，我院組織對各科室1到6月份的績效進行了考核，現將績效考核自查情況匯報如下：

　　一、考核內容基本情況

　　（一）、基本醫療服務

　　1、服務質量。嚴格執行診療常規和操作規程,執行病歷書寫規范、醫院感染管理規范、醫療廢物處置規范等有關法規制度,處方質量、病歷質量、護理文書質量、醫院感染管理和病案管理符合要求。

　　2、服務數量。門(急)診人次，1-6月份為15678人次、輔助檢查總7895人次

　　3、執行基本藥物制度。我院于2010年10月全部實行國家基本藥物制度，配備和使用基本藥物,按照基本藥物臨床應用指南、基本藥物處方集和《處方管理辦法》的要求,規范、合理使用基本藥物，開展基本藥物不良反應監測情況。

　　4、醫療費用情況。每門診收費46.2元，去年平均為48.3元，與上年相比,次均門診費用實現負增長。

　　（二）、公共衛生服務。

　　1、建立居民健康檔案。農村居民健康檔案的建立、使用、管理按照衛生部《城鄉居民健康檔案管理規范》的要求,在自愿的基礎上,為轄區的常住人口建立居民健康檔案,及時更新健康檔案,逐步實行計算機管理。

　　2、健康教育。健康教育和健康咨詢服務的提供情況、農民健康知識知曉率88%。

　　3、免疫規劃項目。國家免疫規劃的執行及其管理情況。建證（卡）率100%；免疫規劃接種率≥ 99.6 %；及時接種率96.9%。

　　4、傳染病及突發公共衛生事件報告與處理項目。保障傳染病疫情網絡直報系統正常運行；共報告傳染病16例，及時報告16例，及時報告率為100%。認真配合疾控機構,參與現場疫點處理,對非住院結核病人、艾滋病病人進行治療管理。有較強的'應急處理能力,做好食品、公共場所、學校、職業等衛生指導與管理工作。

　　5、兒童保健項目。建立0-3歲兒童保健手冊,規范開展兒童保健工作； 0-3歲兒童系統管理率達96%。

　　6、孕產婦保健項目。建立孕產婦保健手冊,規范開展孕產婦保健工作；年度孕產婦系統管理率達94%。

　　7、老年人保健。全鄉65歲以上老年人2254人,管理 1360人,管理率60%。老年人健康檢查、健康登記管理情況。定期為65歲以上的老年人進行一般體格檢查,開展健康危險因素調查,并向老年人提供自我保健、傷害預防和自救等健康指導。

　　8、慢性病管理。共篩查2578人，共有高血壓病人570人，2011年度315人，管理 191人；共篩查糖尿病2184人，共有糖尿病人230人，其中管理138人。

　　9、重性精神疾病患者管理。報告及管理7個，認真做好重性精神病患者的隨訪、康復指導及登記管理情況。在專業機構指導下,對在家居住的重性精神疾病患者進行治療隨訪和康復指導。

　　10、重大公共衛生服務項目。按照重大公共衛生服務項目實施方案,認真做好乙肝補種、農村孕產婦住院分娩、農村婦女孕前和孕早期增補葉酸、艾滋病防治等重大公共衛生服務項目的有關工作。

　　（三）、新型農村合作醫療。（1）新農合政策宣傳；設置新農合宣傳欄1個，認真做好新農合補償政策宣傳,公布就診報銷流程，公示醫療服務與藥品價格。（2）新農合監督。公示參合農民補償情況,并公布投訴舉報電話以方便群眾投訴。（3）新農合服務。認真做好新農合參合農民住院報銷工作,及時、準確、全面上傳醫療服務信息,并按要求開展即時結報工作。

　　（四）、鄉村衛生服務一體化管理。（1）按照 浙江省社區衛生服務中心、村衛生室建設標準，基本完成鄉鎮衛生服務中心標準化建設工作,目前建成10個村衛生室的建設工作。。（2）衛生院對村衛生室管理情況。協助衛生行政部門建立鄉村醫生準入制度；建立鄉村醫生例會制度；對村衛生室進行業務指導和監管：建立統一制度；村衛生室能統一收費標準。目前村衛生室按基本用藥目錄用藥。

　　（五）、人事財務管理。（1）人員配備情況。人員崗位設置合理，配備到位,基本公共衛生服務崗位人員 人，占衛生院專業技術人員的30%；衛生專業技術人員具備相應崗位的執業資格。（2）財務管理、分配制度建立執行情況。嚴格執行財務預算制度和會計制度，業務收入存入專戶，基本能按照當日發生，當日入帳，并定期結算，收費使用統一票據，票款相符；醫院年終有結余。

　　（六）、院內環境與管理。建立健全并落實行政、后勤、進修和培訓等制度并落實。院容院貌干凈整潔，工作環境及病員休息環境干凈舒適，健康宣傳標語、專欄醒目規范，醫務人員精神飽滿,服務態度和藹得。

　　（七）、群眾評議與監督。醫患溝通情況,群眾滿意率。院內設有群眾意見箱,能開展問卷調查,有群眾及病人評價結果,群眾滿意率達90%。

　　二、存在問題。自查發現存在許多問題，主要表現在：

　　（一）、公共衛生服務情況。

　　1、健康教育方面：工作不到位，質量不高，開展講座次數不夠。咨詢工作開展不到位等。

　　2、資料收集完善，人員對公共衛生項目工作業務尚不夠熟悉。

　　3、某些項目工作開展難度大。如慢性病的管理方面。

　　4、科室設置房屋不足。

　　（二）、醫療質量情況。

　　1、未能完善質量管理機構，特別是質控和院感方面工作開展較差，未能落實完善；

　　2、病歷書寫規范尚未完善。

　　3、“三基”工作開展不夠；

　　4、職工對醫院核心制度不熟悉，未能很好的執行醫療核心 3 制度的情況；

　　5、護理水平有待進一步提高。

　　三、整改措施。

　　（一）、加強培訓與管理，努力提高衛生院整體水平；

　　（二）、對公共衛生項目，加大在資金、物力、人力的投入，要全院人員的動員和參與。

　　（三）加強慢病的管理，特別是要加強篩查的力度，加強管理力度，主動發現病人，主動管理病人。

　　（四）加強進修與培訓，加強“三基”培訓，提高人員素質，提高醫療技術水平。

　　（五）加強醫病質量的管理。

衛生院

　　2012年6月30日

衛生院自查報告7

　　為全面貫徹落實衛生部、省政府召開衛生系統安全生產電視電話會議精神，確保安全生產各項工作任務落實，根據衛生部《醫療衛生機構災害事故防范和應急處置指導意見》和《醫療機構基礎設施安全規范》的要求，我院安全生產委員會認真組織學習，逐條領會，嚴格按要求認真排查，解決存在的問題，現將自查情況匯報如下、

　　一、XX年7月19日—20日我院安全生產委員會組織相關人員對醫院重點安全要求范圍進行自查，先后對

　　①供電供水設施，高壓消毒鍋等設施設備；

　　②放射科設施設備；檢驗科室；毒麻藥品管理；

　　③內科、外科門診、計劃免疫等人員聚集科室進行檢查，特別是電工房供電系統保養，確保正常運轉。

　　二、醫院安全委員會組織健全，人員和責任明確，急救車輛狀況良好，門診、急診等人員聚集場所安全，防火設施完好，疏散通道暢通，安排專人定期檢查我院消防通道，特別是夜間消防通道的安全暢通情況，整改報告《衛生院安全生產自查報告》。組織全院職工參加“消防知識”專題講座，提高職工的'消防意識，增強了火災急救處理的能力，為杜絕消防安全隱患起到了積極的作用；向到我院就醫的病人及陪護者發放控煙宣傳材料，門診、病房等病人聚集場所成立禁煙管理小組，科室主任、病房護士長負責組織本科室人員對在有氧氣的病房和走廊內吸煙的病人及陪護者進行監督和勸誡工作。

　　三、結合檢查活動，積極開展全院醫療安全教育，提高醫療安全意識，并進行自查，組織召開全院科室主任、各社區服務站負責人會議，對自查情況進行匯總，對存在的安全隱患進行整改，力爭為人民群眾提供和諧、安全的就醫環境。通過自查，提高了安全生產的意識，明確責任，確保“五到位”（責任到位、措施到位、醫療救援到位、急救藥品到位、應急物資到位），加強節假日、急診、病房的值班力量，嚴格執行安全生產值班和領導干部帶班制度。

衛生院自查報告8

　　據上級領導要求，我院安全生產領導小組認真組織學習，逐條領會，嚴格按要求對本院的安全生產各環節進行了排查，現將自查情況報告如下。

　　1、組織管理：我院成立了安全生產領導小組，制定了安全生產管理制度、安全生產應急預案，各科室簽定了安全生產承諾書，對全體職工進行了安全生產教育培訓，組織了安全生產相關演練。

　　2、自查內容：先后對我院的供電供水設施，鍋爐、高壓消毒鍋、救護車、放射設備、化驗室、藥房、門診、急診科、護辦室、醫院衛生信息網絡設施進行了檢查，特別是供電系統保養、放射源的監控等進行了檢查。

　　3、檢查結果：衛生院安全生產領導小組組織健全，人員和責任明確，急救車輛狀況良好，門診、急診等人員聚集場所安全，防火設施完好，疏散通道暢通，各種設備和系統運轉正常；各相關科室工作程序正確，嚴格執行操作規程，醫療垃圾處理正確、及時。沒有發現安全隱患。

　　今后，我院要結合“以病人為中心”的.醫療安全活動，積極開展安全生產宣傳教育工作，統一思想，提高認識，積極排查，清除隱患，為人民群眾提供和諧、安全的就醫環境。通過自查，提高了職工的安全生產意識，明確了各科室的責任，努力確保安全生產 “五到位”，即：責任到位、措施到位、醫療救援到位、急救藥品到位、應急物資到位。

　　堅持做到經常性地對各科安全隱患進行排查，發現問題及時解決，確保百姓的就醫安全。

衛生院自查報告9

　　《衛生院歸檔病例自查報告范文》適用于衛生院歸檔病例的`自查報告，對以下存在的問題，在檢查過程中進行分析整改，在今后工作中要加大檢查整改力度，嚴格按照病歷書寫規范完善醫療文書書寫，不斷規范診療行為。

　　20xx年上半年在醫院領導及職能部門指導、檢查督促下，不斷進行醫療質量檢查，（病歷質量、死亡討論、疑難病例討論、術前討論、術前評估、各種核心制度執行情況、護理質量），通過上級檢查督導及自查自評，主要存在問題：

　　1、病歷質量存在書寫不及時，書寫內容不全面，病案首頁填寫不完整，首頁與病歷內容不一致，現病史書寫未圍繞主訴展開，專科檢查書寫過于簡單，病程記錄無醫囑中說明及病情分析，病情記錄對檢驗、檢查結果陽性指征記錄不詳細。

　　2、檢驗檢查報告粘貼不規范。

　　3、術前討論不完善。

　　4、無菌操作不規范。

　　5、不良事件上報不完善。

　　6、護理質量書寫部分不規范，有待進一步提高。

　　7、核心制度掌握不全面。

　　對以上存在的問題，在檢查過程中進行分析整改，在今后工作中要加大檢查整改力度，嚴格按照病歷書寫規范完善醫療文書書寫，不斷規范診療行為。

衛生院自查報告10

　　一、疾病預防控制工作

　　1．傳染病管理

　　切實按照《中國傳染病防治法》規定和市、縣衛生局相關規定，我院公共衛生科實行專項專人負責制，按照公衛事件應急預案，成立了公共衛生突發事件應急小組。門診日志、疫情卡片收錄、疫情報告卡的完整性有專人負責檢查督導。全年我鎮轄區內甲類傳染病未發生,乙、丙類為9種35例，其中肺結核病人16例，肺結核病人的管理、督導、轉診、追蹤、訪視有專人負責，其管理率、督導率、轉診率、追蹤率、訪視率達到100%，其他類3種19例。對傳染病疫情采取了網上直報，及時率、準確率、完整率達到100%。建立了規范的腸道、發熱門診室，配備了必要的設備，健全了腸道、發熱門診診療規范制度。按照上級要求，我院公共衛生科加強了對狂犬病、艾滋病、手足口病、甲型H1N1流感等重大傳染病防控工作采取了有力措施，建立了宣傳專欄，發放相關防治教育知識、宣傳資料5000余份。

　　2．計劃免疫

　　為完善規范的接種門診，我院對公共衛生科和村衛生人員的接種規范化進行檢查，要求接種人員一苗一訓并對被接種人員抽樣檢查。每兩個月組織公共衛生人員及村衛生室人員對冷鏈設備保管、疫苗存放及監測，疫苗、注射器出入庫記錄、接種規范及相關知識業務進行培訓，并對培訓人員進行結業考核，做到了培訓人員有考勤、有記錄、有收獲。對冷鏈設備定期檢查，做到了冰箱專用、每日記錄2次溫度、疫苗存放合理，疫苗、注射器出入庫記錄完整、正確。要求兒童“四苗”免疫接種、新生兒乙肝接種、脊髓灰質炎強化免疫接種等均達到或超過國家標準。適齡兒童建卡、建證率分別為100%，四苗單苗接種率為99.8%，乙肝疫苗全程接種率為96%，乙肝首針及時接種率為99.2%,乙腦、流腦全程接種率為98%，麻疹強化免疫接種率達99%。開通了兒童預防接種信息管理系統，按時上報了0-6歲兒童分布統計表，常規免疫接種報表，如實填寫了兒童計劃免疫預檢告知、預防接種登記冊。

　　二、婦幼保健工作

　　1．組織管理

　　蘭院長對婦幼工作落實情況每月進行了督查，婦幼工作有計劃，有小結、總結，婦幼保健科設有婦幼宣傳專欄4期，婦幼保健人員每個月抽7天時間下村對婦幼人員進行檢查、服務。對婦幼保健人員定期進行培訓，每月抽調婦、兒科醫生一次參與婦幼保健服務工作，醫院自籌資金保障婦幼保健所需設備、資料、場地。

　　2．兒童保健

　　對兒童保健實行了系統分類管理，截止20xx年9月30日0-7歲兒童3388人，0-5歲兒童數2350人，0-3歲兒童數2380人，新生兒436人。7歲以下兒童保健服務3138人，覆蓋率93%，3歲以下兒童系統管理人數1838人，覆蓋率95%。按要求進行4.2.1免費體檢，同時給與發育，心理，營養等方面的指導，并對體檢有問題的兒童，及時進行轉診。本年度共有436名新生兒，對其中436名進行了家庭訪視，訪視率達到100%。對新生兒進行體格檢查，在喂養，母乳喂養，護理，疾病預防等幾個方面進行指導。正確使用了兒童保健手冊并在相應的建議欄、評價欄寫下兒童保健評價、指導意見，對當地的幼托機構進行了保健指導，建立了兒童死亡登記上報制度，有相應的死亡報告卡。

　　3．孕產婦保健

　　我院積極開展鄉鎮衛生院產科標準化建設工作，不斷健全二級轉診制度，完善健全相關制度，產科接生登記本、門診登記本、產科病歷書寫填寫完整規范。2010年10月1日至20xx年9月30日，全年孕產婦471人，葉酸發放607人次，高危孕產婦14人。建卡471，建卡率100%；住院分娩431人，住院分娩率91.5%，產前檢查471人，保健管理率100%，系統管理431人，發放圍產手冊471人，產后訪視471人，產后訪視率100%。

　　4．農村孕產婦分娩補助

　　農村孕產婦431人，住院分娩431人，住院分娩救助431人，住院補助100%。住院分娩率比去年明顯提高。各項資料齊全，對每月的項目資料及時準確的上報，未發現多報、重報、虛報。

　　5．基本公共衛生服務項目和信息資料管理

　　認真開展了孕產婦和兒童系統管理，孕期保健率達100%，兒童系統管理率達90%，安要求嚴格對每位孕婦發放了葉酸，全鎮轄區內發放葉酸607人次。及時準確地填寫上報了婦幼五種年報表、產科質量調查表、孕產婦死亡監測、5歲以下兒童死亡監測、出生缺陷兒報告卡。

　　6．出生醫學證明及鄉村醫生管理

　　出生醫學證明有專人負責，資料齊全，全年未發生違規出具證明。對村醫生開展婦幼保健工作進行了培訓和指導。

　　7．兩癌檢查及產科艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播的預防

　　在政府及局機關的領導下，我院配合縣婦幼保健院專家于今年6月對本轄區內2008名婦女完成了普查。對艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播項目進行廣泛宣傳并仔細篩查，保質保量的完成了任務，進一步提高了我鎮婦女同胞及新生代的健康水平。

　　三、衛生監督工作

　　1．健全制度

　　不斷加強衛生監督工作制度的完善，公共衛生科年初制定了衛生監督工作計劃，對半年及全年工作進行了總結，制定了公共衛生突發事件應急預案，設立了投訴信箱。

　　2．積極開展法律法規宣傳

　　公共衛生人員對法律法規的宣傳制定了年初計劃、實施方案并對轄區內監督對象進行了3次以上法律法規宣傳及培訓。共發衛生監督簡報12期。

　　3．日常衛生監督

　　公共衛生科積極開展了對食品、公共場所、學校衛生、職業衛生、醫療服務、傳染病、飲水衛生進行了監督檢查，轄區內監管單位監督覆蓋面達100%，及時準確地完成了衛生監督報表。保證了轄區內持證率達93%以上，推進了大昌轄區內公共衛生良好的局面。

　　四、醫改工作

　　1．慢性病管理

　　要求全院臨床醫生對35歲以上就診病人檢測血壓，要求記錄到門診日志，醫生檢查記錄率為100%。全鎮轄區內

　　共有高血壓病人1923人，健康管理1750人，健康管理率達91%，規范管理1577人，規范管理率為82%。共有糖尿病328人，健康管理279，健康管理率85%，規范管理270人，規范管理率為82%。

　　2．居民建檔及老年人登記管理

　　建立居民健康檔案，以婦女、兒童、老年人、殘疾人、慢性病人、在校學生、留守兒童為重點，為27個村4個居委會常住人口建立統

　　一、規范的居民健康檔案234xx份，其中農村居民18967份，城鎮居民4444份，完成全年任務，已錄入234xx份,實行動態管理。我鎮60歲以上老年人共7258人，為其提供了疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導與宣傳34次，建立老年居民健康管理6677人，管理率為92%。體檢管理8006人次并建立體檢表，同時從10月18日至xx月20日對白果村、營盤村、寧河村、雙勝村、場鎮四居委2018名老年人進行了健康體檢，其輔助檢查項目及體檢表規范完整率為100%。

　　3．重性精神病管理

　　全鎮轄區內共有重性精神病人98人，登記98人，管理98人，登記率為100%，管理率為100%。

　　五、醫政工作

　　1．醫院管理

　　積極開展了醫院管理年活動，成立了醫院管理年領導小組，制定了詳細實施方案，年終進行了總結，對醫護質量每月進行了自查，科室設置合理，各科室相互協作，保證了醫院工作有序開展。積極響應創建“平安醫院”號召，成立了由一把手任組長的創建小組，制定了詳細方案，對醫院進行了整改自查。對藥品進行了規范化管理，有領導分管藥品，使藥品落實到專人、專柜、專冊。

　　2．醫療質控

　　加強組織學習《巫山縣人民政府醫患糾紛處臵辦法》及《巫山縣衛生局醫療責任追究辦法》，制定了防范預案和醫療事故責任追究制度，不斷落實健全醫療核心制度。組織培訓了醫務人員病歷書寫規范，每季度由院委組織人員對急門診病歷、住院病歷檢查評比，嚴格要求臨床醫生規范化處方，每季度都開展了一次處方點評。積極開展鄉鎮衛生院產科標準化建設工作，婦產科能夠勝任轄區內婦產工作的需要。及時搶救流程體系健全，管理規范，急救藥品、搶救設備齊全，120急救站24小時暢通。為防止院內感染，成立了院內感染控制領導小組，健全了控制院感制度，制定了詳細方案，嚴格要求各科室滅菌消毒達到指標，各科室做到了消毒滅菌有記錄、醫療廢物處理有登記、消毒滅菌操作規范。

　　3．繼續醫學教育及村衛生室管理

　　組織臨床醫生加強業務知識學習，公需科目考核，選送臨床醫生到上級醫院進修學習。嚴格按照衛生局相關規定對

　　村衛生室進行規范化管理，每月輪流對村衛生人員進行醫療質控培訓，并制定了村衛生人員年度考核辦法。

　　六、人事人才及財務工作

　　按照我院編制制定了人才隊伍建設計劃，制定科學的分配方案，按時完成了衛生局布置的調資、年報、年度考核等人事工作。落實了職工、支醫及選派大學生、退休人員和死亡職工遺屬的各項待遇。醫院建立了正規的財務管理秩序，嚴格執行“收支兩條線”，收入支出管理合理，單位所有收入納入財務部門統一核算，統一管理，建立了完善的退費審批、報批制度，未發現私設小金庫、挪用公款現象。執行了基本藥物價格公示制度，未發生因收費問題出現的投訴，按時完成了衛生局規定填報的各類統計月報、季報、年報表。

　　七、黨建及黨風建設

　　1．制度及隊伍建設

　　為完善組織機構、壯大基層黨組織隊伍，不斷健全黨組織學習制度和會議制度，掛牌了中共巫山縣大昌中心衛生院聯合支部委員會，發展了2名積極分子，制定了壯大基層黨組織中共巫山縣大昌中心衛生院聯合支部委員會隊伍方案，持續深入推進創先爭優活動、“三診三訪”、“三進三通”活動，夯實了黨建各項基礎工作。

　　2．黨風廉政及政法、統戰建設

　　按照衛生局黨委20xx年黨風廉政建設責任制工作的總體部署和要求，根據衛生局開展的“樹良好醫德醫風做人民健康衛士”主題實踐活動、在全縣衛生系統開展社會主義核心價值體系學習教育活動、衛生系統作風整頓活動等一系列活動，一年來，我院黨政領導始終把貫徹落實黨風廉政建設責任制擺在黨委工作的重要議事日程，加強組織領導，強化責任意識，切實加強黨的思想建設、組織建設和作風建設。根據衛生局印發的`“千名醫師大下訪、健康惠民進萬家”活動方案、“傳真情、暖人心”活動，解決了平河鄉起陽村袁堂香、大昌鎮馬家堡居委深圳南二路居民黃兆斌、平河鄉龍潭村3組陸忠英等困難患者以及“送溫暖”活動中幫扶困難群眾費用共計兩萬余元。繼續不斷深化“三診三送”，繼續開展“三進三同”和“講、讀、唱、傳”活動，結合“三好一滿意”活動制定和落實了黨風廉政建設監督責任制，完善健全了醫德醫風評價體系，提高了全院醫務人員服務水平和服務意識。

　　八、健康巫山建設工作

　　為響應五個重慶、健康巫山號召，根據衛生局印發的“健康巫山”建設十大衛生行動計劃的通知，我院把健康巫山建設納入院委工作重要日程，按照年初計劃落實專人負責，組織人員對健康巫山進行大量教育宣傳，在轄區內張貼了5幅永久性的教育宣傳標語，醫院制作了以“健康巫山，大昌中心衛生院在行動”為主題健康教育宣傳專欄，對私企業、單位集體、學校進行了健康教育活動，建立居民健康檔案。積極倡導全民健身運動，組織職工文體活動。

　　九、深化醫療衛生改革

　　積極響應局機關開展深化醫療衛生改革，制定了實施適合本院的績效考核方案，落實了全院職工績效工資的發放。從今年的1月29日我院實施國家基本藥物，藥品零利潤銷售。從今年的6月27日起，村衛生室開始實施藥品零利潤銷售。醫療衛生改革在我轄區得到了有力的實施，取得了顯著的成績，國家基本藥物實施以來，出現了門診次均費用下降、住院日均費用下降、門診人次上升的“兩降一升”勢頭。

　　十、存在的問題

　　由于醫藥衛生體制的改革，績效考核實施方案沒有健全，醫院職工出現了懶散、推諉病人、服務熱情不高，給患者造成了不必要的額外費用。實施國家基本藥物以來，醫院收入下降，很多設備得不到更新，致使一些工作不能順利開展。

　　20xx年以來，我院總體共作趨于完好，取得了顯著成績，我們將共同努力，克服不足，勇于探索、創新，使來年的工作更上一層樓。

衛生院自查報告11

　　我醫院自20xx年8月開業始，就把國家衛生計生委、國家中醫藥管理局制定的《加強醫療衛生行風建設“九不準”》（以下簡稱“九不準”）做為醫院建設的重要內容，在各項工作中堅決貫徹、嚴格落實。開展了一系列關于加強行風建設、嚴格落實國家衛計委提出的醫療行業“九不準”活動的自查自糾活動，制訂了具體目標、健全了組織機構、完善了相關制度、采取了具體措施：

　　一、主要目標

　　進一步加強行業作風建設、堅決糾正醫療衛生方面損害群眾利益行為、嚴肅查處醫藥購銷和辦醫行醫中的不正之風問題為目標，以貫徹落實“九不準”為抓手，加強醫療衛生行風建設，規范辦醫行醫行為，進一步糾正醫藥購銷和辦醫行醫中不正之風，切實維護群眾的合法健康權益，全心全意為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的健康服務。

　　二、組織機構

　　成立醫院貫徹落實“九不準”自查領導小組，成員如下：

　　組長：xxx（院長）

　　副組長：xxx xxx

　　成員：xx xxx xxx xxx xxx xxx活動領導小組下設辦公室，xxx兼任辦公室主任。

　　三、方法步驟

　　1、動員部署

　　通過開展集中培訓、測試等多種形式開展學習活動，加大宣傳力度，將“九不準”深入到每一位醫務人員，1在全院掀起學習熱潮和宣傳氛圍，學習教育覆蓋面達到100%。各科室負責人認真組織科內人員開展學習和討論，深刻領會“九不準”的重要意義。院領導對各科室及個人“九不準”貫徹執行情況進行嚴格的督導檢查，已經將“九不準”成為全院醫務人員的自覺行為。

　　2、多種舉措并行，積極貫徹落實

　　各科室及個人已經把貫徹執行“九不準”作為重要內容，結合我醫院糾風專項整治、醫德醫風建設等方面已經下發實施的相關文件要求，推出形式多樣的活動。各科室負責人員都以身作則、帶頭執行，以嚴肅的態度、嚴格的標準、嚴明的紀律抓好“九不準”的貫徹執行，結合抗生素使用管理、目錄外用藥與高值耗材使用審批、合理用藥、合理檢查、合理治療、臨床路徑、單病種付費等，從嚴把關，從嚴督導。職能科室積極開展績效考核，各科室落實工作量計分和全面質量評價，獎優罰劣，充分調動工作積極性。

　　3、嚴格落實各項規定，查處違紀違規行為

　　醫院領導班子加強與執紀執法機關的協調配合，重點查處我院頂風違紀的行為。沒有發現違反“九不準”的行為。

　　4、完善監督機制，推動活動深入實施

　　把監督“九不準”貫徹執行情況作為一項經常性工作來抓，通過明察暗訪、定期督促檢查等多種形式，及時發現問題和隱患，嚴肅處理違反“九不準”的行為。將醫務人員的違規行為記入其個人誠信記錄和醫德醫風檔案。繼續強化完善社會監督機制，通過投訴電話、意見箱和來信來訪等形式接受舉報我院違反“九不準”的行為。我院相關科室對醫院內外反映的關于我院違反“九不準”的問題線索，快速核查，及時答復，營造良好的社會監督氛圍，將貫徹活動逐步推入深化。

　　5、結合各類專項活動，大力弘揚新風正氣

　　各科室及個人2把貫徹落實“九不準”活動，大力培育和踐行社會主義核心價值觀，凝煉、宣傳、踐行醫療衛生職業精神，宣傳和落實《醫療機構從業人員行為規范》，加強我院廉潔文化建設，推進廉潔文化進醫院、進科室、進病房，營造濃厚廉潔文化氛圍和執業環境。注重發揮正面典型的示范引導作用，大力弘揚醫療衛生行業的光榮傳統，對醫院內涌現的先進個人、先進集體要加大宣傳和表彰力度。

　　6、嚴格落實責任制，確保活動效果

　　各科室負責人是本科室“九不準”活動落實的第一責任人，醫院領導班子對各科室“九不準”落實情況進行監管，并將各科室及人員貫徹執行“九不準”的情況列入科室及個人考核、醫德考評和醫師定期考核的重要內容之中，作為職稱晉升、評優評先的重要依據。

　　四、自查自糾情況

　　1、不準將醫療衛生人員個人收入與藥品和醫學檢查收入掛鉤；我醫院依據喀什地區、市的社會經濟發展情況和醫院自身特點制定了合理的'薪酬分配體系，任何崗位和個人的薪酬收入嚴禁與藥品和醫學檢查收入掛鉤，制度執行情況良好；

　　2、不準開單提成；我醫院各臨床、住院醫生的診斷治療單均不給予任何形式的經濟收入提成；

　　3、不準違規收費；我醫院各項診療、檢查、醫療康復服務價格均按照上級醫療行政管理部門和物價管理部門規定執行，不存在違規收費行為；

　　4、不準違規接受社會捐贈資助；我醫院被批準為盈利性醫療機構，經營活動嚴格按照國家工商行政管理部門和醫療衛生行政管理部門規定的有限責任公司模式進行，未接受過任何形式的社會捐贈資助；

　　5、不準參與推銷活動和違規發布醫療廣告；我醫院未參與3過任何形式的推銷活動，未發布過任何形式的醫療廣告；

　　6、不準為商業目的統方；我醫院嚴禁醫療衛生人員利用任何途徑和方式為商業目的統計醫師個人及臨床科室有關藥品、醫用耗材的用量信息，或為醫藥營銷人員統計提供便利，制度執行到位。

　　7、不準違規私自采購使用醫藥產品；我醫院采購藥品嚴格按照國家藥品食品監督部門和醫療行政管理部門有關規定進行，未違規私自采購、使用過醫藥產品；

　　8、不準收受回扣；我醫院醫藥產品、器械、設備和各項物資的采購均由院務委員會決策進行，并進行院務公開，未接受過任何形式的回扣；

　　9、不準收受患者“紅包”。我醫院在進行醫療服務活動中，未發現任何人員收受過患者“紅包”，也未發生過一起患者投訴相關人員收受患者“紅包”事件

衛生院自查報告12

XXX衛生局：

　　根據東興區衛生院關于開展藥品陽光采購自查自糾工作的通知。醫院立即組織相關科室對藥品陽光采購執行情況進行自查，現將自查報告匯報如下：

　　一．藥品陽光采購執行情況

　　我院自20xx年1月1日至今，藥品總收入為：287600，基藥為：238182，基本藥物收入占藥品收入比例為82.82%。網上藥品采購總數為：139863元，采購上網藥品占比例100%，藥品收入占醫療機構收入總金額的72.9%遠高于《四川省衛生廳醫療機構藥品陽光采購管理暫行辦法》規定的基層醫療機構不得高于55%;藥品采購中原研藥品、單獨定價藥品和專利藥品占全部的比例遠遠低于25%，約1%左右；采購便宜藥比率為15%左右，高于《實施細則》規定的8%的`規定，主要原因在基層是便宜藥品價格低廉故用量較大，在整個藥品采購金額中所占比重相對較大，今后將結合藥學服務等手段促進便宜普通藥品的進一步使用；上網采購藥品均嚴格執行掛網限價并在此基礎上公開競價，降低藥價，并將降價的利潤讓利于民，從4月1日起我院實行基本藥物零利潤銷售，為緩解看病難看病貴及醫患和諧作出貢獻；在藥品回款方面，做到月月回款，；藥品掛網采購嚴格按照《四川省醫療機構藥品陽光采購管理暫行辦法》的規定執行，規范采購和使用藥品，無任何違規違法事件。在網上藥品陽光采購積分上報中，上報數據真實；實事求是，藥招辦網上發布的停購藥品立即停止采購，調價藥品立即執行調價，嚴格執行招標掛網政策做到令行禁止；在藥品采購實際工作中實行陽光采購接受各方面監督，醫院專門成立了院長親自擔任組長的藥品招標管理領導小組對藥品采購各個環節進行監督，真正做到陽光廉潔采購；采購藥品工作中，嚴格審查醫藥公司資質，并重點檢查藥品質量，保證人民群眾用藥安全。

　　二、采購方式執行情況

　　根據《四川省醫療機構藥品陽光采購管理暫行辦法》，我院按批次將藥品采購明細如實上報到省衛生廳招標掛網平臺，接受政府監督，并生產陽光采購積分表。

　　三、藥品采購制度制度情況

　　根據《四川省醫療機構藥品采購管理暫行辦法》及《四川省醫療機構藥品陽光采購暫行辦法考核積分實施細則》，我院制定了《大治鄉衛生院藥品招標管理人員分工》、《藥品采購工作制度及流程》；并將藥招辦法的各種文件整理存檔。

　　四、院內監督情況

　　醫院由藥事管理委員會根據本院臨床用藥實際需要即時在上網藥品采購目錄中選擇藥品進行甄選，本著公平、公開、公正原則選擇新藥滿足臨床需要。藥事管理委員會由院長親自擔任組長，全院職工為成員，根據投票原則選擇待采購的藥品。

衛生院自查報告13

　　創甲級鄉鎮衛生院自查報告

　　我院根據創建甲級衛生院相關要求對醫院各個方面的工作進行了專項整改活動。通過整改活動開展以來，現將我院整改時存在的問題及整改措施匯報如下：

　　1、存在的問題：

　　（一）.醫療質量方面存在的問題

　　1.門診科室存在的問題

　　根據門急、診科室的管理要求，我院急診科沒有單獨設立，沒有固定的業務技能強的門、急診工作人員。部分醫務人員不能夠對一些常見急救設備進行熟練地掌握和應用，對一些基本急救技術掌握不夠熟練。各科室之間配合不夠緊密，科室人員之間協作不夠。

　　醫療文書書寫不規范。門診處方書寫不規范，要素不全，劑量用法不詳，抗生素應用不規范，存在不合理用藥情況。住院病例質量管理不到位，部分醫務人員病例書寫不規范、不及時。各種記錄不規范，急危重病人談話記錄、搶救記錄、疑難病例討論記錄、死亡病人討論記錄等書寫不規范，書寫要求遠未達到醫療文書書寫質量規范要求。各種門診日志記錄登記不全、不連續、不全面。部分醫療制度及核心制度建立不全、不完善。有待與進一步建立、健全、落實各科室相關制度，尤其是鄉鎮醫院持續改進的核心制度各項制度落實不到位，部分制度已不符合現階段醫院管理的需要。

　　護理部存在的問題各項護理制度建立不全、不完善。以前的各項護理制度是以門診制度管理為起點建立起來的，自從住院部大樓投入使用以來，原來的制度已經不等夠適應現在管理的要求，現需結合住院部管理的實際情況建立相關標準制度。

　　護理管理組織體系不建全。未能夠按照《護士條例》制度規定，實施相關護理管理工作，未實行目標管理責任制。自醫院住院部投入使用以來護理管理部門不能夠按照鄉鎮衛生院的功能和任務建立起完善的護理管理體系，各崗位職責不明確，工作中存在互相推諉情況。護理人力資源管理不建全，沒有結合本單位實際建立護士管理制度。對各級各類護士的資質、技術能力、技術標準無明確要求，未能建立健全護士級別、績效考核機制。根據醫院護理人員配備標準，病房護士與床位達不到要求標準。

　　護理工作考核標準建立不全、不完善。定期對護理工作進行考核不及時，流于形式。不嚴格按照《病例書寫基本規范》書寫護理文書，護理文書書寫不規范，書寫質量不高。各種登記不全，如消毒記錄、留觀記錄，急危重病人的搶救記錄，交接班記錄等。

　　無菌技術觀念不強，操作仍需進一步提高。未能有效建立各項護理技能操作規范標準，部分護理人員技能操作不規范，一次性物品的銷毀不徹底、不規范。門診、住院部等科室衛生較差，存在交叉感染隱患，被套、床單陳舊，玻璃不干凈，清洗不及時。

　　3.藥房工作中存在的問題

　　藥房藥品管理制度不建全規范，管理有隱患。藥品管理工作不到位，過期失效藥品仍存在。

　　醫院因工作實際從事藥品調劑的人員是非藥學專業技術人員，由其他專業技術人員從事藥劑調配。對相關藥品調劑藥品知識了解不夠，處方調配時把關不嚴，時有不合格處方調劑發生。部分調劑人員責任心不強，時有調劑錯藥品情況發生

　　（二）.服務態度方面存在的問題

　　門診工作人員服務態度不好，患者時有反應，服務態度、服務意識、服務質量差，醫療服務當中存在冷、碰、硬、頂等問題，服務態度有待于進一步提高改進。

　　護理工作人員服務質量不高，未能體現人性化服務。提供的基礎護理和等級護理措施不到位，對住院病人的護理停留在原始階段。部分醫務人員醫療服務質量不高，服務態度差，患者反映強烈。部分護士崗位職責責任心不夠，“三查八對”制度執行不到位，存在醫療隱患。護理差錯報告和管理制度執行不到位，對患者的觀察不到位，護士不能夠主動報告一些護理不良事件。

　　3.藥房工作人員

　　服務態度需進一步改進。工作人員服務意識差、態度不好，未能建立起以“病人為中心”的藥學管理服務模式。對患者服務言語生冷，態度差，存在和病人吵架情況，患者反應強烈。服務態度方面有待于進一步提高。

　　（三）.干部職工工作作風、精神面貌方面存在的問題

　　部分醫務工作者得過且過、進取心、責任感、主動性不強，需進一步增強工作責任感、緊迫感、危機感，增強服務意識，改進服務方式，改善醫患關系，使群眾對醫療機構的作風滿意度明顯提高。部分醫務人員精神面貌差，工作期間不穿工作服、不佩戴工作證、脫崗、聊天、精神萎靡不振不能夠以昂揚的工作狀態投入到醫療工作當中去。

　　（四）.環境衛生方面存在的問題

　　長期以來醫療系統存在衛生單位不衛生的情況，通過我院檢查各科室地面、玻璃普遍存在衛生臟、亂、差情況，桌面物品亂堆、亂放,影響醫療衛生單位形象。

　　二.整改措施

　　1.為確保衛生整改工作順利進行，達到整改方案的要求，為此成立衛生工作整改領導小組，負責醫院整改工作，以提供堅強的領導保障機制。 組長湯曉洪全面負責衛生院衛生整改。

　　成員肖健負責各相關科室衛生工作整改。楊永強負責醫護組及藥房進行嚴格整改并上報院辦。段素華負責婦產科及婦幼保健工作整改

　　2.強化醫療質量管理，建章建制，狠抓落實，杜絕醫療事故發生。

　　（1）建立醫療衛生工作整改制度的長效機制。由醫療衛生整改活動領導小組負責醫療質量和醫療安全管理工作，建立定期組織人員對醫療衛生工作管理監察制度，醫院每周組織相關科室人員對各科室醫療工作情況進行專項檢查，將檢查存在的問題登記在醫療衛生督察表，即時提出整改措施，責任到人，限期進行整改，并組織相關人員進行整改情況檢查。

　　（2）建立健全相關醫療工作管理制度。根據衛生局要求，建立健全各科室相關制度，尤其是鄉鎮醫院持續改進的核心制度，建立醫療糾紛防范和處置機制，及時妥善處理醫療糾紛。制定重大醫療安全事件醫療事故防范預案和處理程序，按照規定報告重大醫療過失行為和醫療事故，有效防范非醫療因素引起的意外傷害事件。

　　（3）建立健全督查考核、獎懲制度。建立醫療質量督導考核制度，建立和完善醫療事故、醫療差錯及醫療質量分析評議會議制度，將醫療質量與醫療安全指標，分解到科室和各人，形成醫療安全人人身上有責任、有指標。在本院建立定期專題研究醫療衛生和醫療質量會議制度，深入討論、分析醫療衛生醫療衛生工作管理中存在的問題。將醫療工作中存在的問題與個人考核相掛鉤。

　　（4）加強職工業務技能培訓，提高醫療服務質量。

　　醫院醫療工作的提高是與全員醫務工作者的`努力實力不開的，所以加強

　　醫務工作者各方面的綜合素質的培訓和提高是前提，為此，我院將加強職工綜合業務素質提高為突破口。根據衛生局培訓要求今年選送1名醫務人員到上級醫院進行一年的脫產進修學習。通過培訓，掌握臨床常見技能的操作，為患者提供合理、簡便、滿意的醫療服務。為防止學習流于形式，結合衛生院績效獎懲制度將學習效果及在臨床中的應用情況納入績效工資考核，真正體現公平競爭，多勞多的，少勞少得的績效考核制度。

　　3.提高醫務人員綜合素質，加強醫德醫風建設。

　　進一步加強職工的思想教育，認真學習醫務工作者道德規范，利用每周星期一政治學習和每天晨會時間加強醫務工作人員道德素質修養。

　　針對部分醫務人員工作期間存在不穿工作服、不佩帶工作證、脫崗、聊天、精神萎靡不振等問題。采取強力措施，規范醫務人員工作行為，確保工作人員以昂揚的工作狀態投入到醫療工作當中去。

　　在服務態度整治中，要針醫療服務當中存在的冷、碰、硬、頂等問題，抓“典型”、搞評議、重處理，狠剎不良風氣，樹立以患者為中心的新風正氣。 在全體醫務人員中開展文明禮儀培訓，從動作、語言、神態、表情等各個細微方面進行強化培訓，將禮儀培訓成績作為職工競聘上崗的先決條件，嚴格考試考核，全面推廣普通話，在醫務人員當中扎實開展“微笑”服務，“四心”（愛心、耐心、細心、責任心）教育，把其作為醫務人員思想業務素質教育和職業道德教育的核心內容，學習和受教育面要達100%以上。努力全興全意為患者服務，樹立白衣天史的形象。

　　強化管理加強醫院管理，解決工作作風方面存在的問題。解決部分工作人員工作敷衍了事、抓工作淺嘗輒止、工作作風漂浮的問題和工作得過且過、進取心、責任感、主動性不強的問題，使干部職工進一步增強工作責任感、緊迫感、危機感和服務意識，改進服務方式，改善醫患關系，使群眾對

衛生院自查報告14

　　為了適應綜合發展需要，我院的醫院感染管理工作，站在提高醫療護理質量的高度，把醫院感染管理工作列為醫院總體管理的重要內容之一來抓，使醫院感染管理工作與醫院的快速業務發展相適應，整個醫院感染管理工作初步進入了制度化，規范化管理。通過自查，總結起來主要做了以下幾方面工作：

　　一、成立了院感工作領導小組，并安排了具體人員從事醫院感染控制工作。

　　二、建立了規章制度，各項規章制度按規定上墻。

　　三、加強了醫院感染控制知識的教育學習，全院在職醫務人員、新上崗人員進行常規的醫院感染預防與控制知識學習，將醫院感染控制質量納入個人年終考核。

　　四、手術室、婦產科人流室、產房、注射室由專人管理，定期更換消毒液，包括院內外和病房消毒等，

　　六、藥品配制過程中嚴格無菌操作技術和規程，保障藥品的安全使用。

　　我院因嚴格管理和操作，并嚴格按照規章制度要求進行醫院感染的預防控制與管理，無醫院感染不良事件的發生。回顧過去，我院的醫院感染管理工作雖然取得了一定的成績，但這必竟是過去。我們應清醒地認識到我院感染管理工作存在的不足：

　　1、基礎設施落后與業務發展不相適應；

　　2、職工對醫院感染的意識還需進一步加強；

　　3、醫院感染的隱患在某些方面還相當嚴峻；

　　4、治療室區域劃分不清，個別物品擺放雜亂；

　　5、手術室布局不太合理，管理還有待加強；

　　6、檢驗室廢棄物的處理未嚴格按照感染性廢棄物處理。

　　就我們醫院的實際情況看來，目前醫院感染管理方面應著重抓好以下工作：

　　1、加強全體職工關于醫院感染知識培訓，強化責任意識；

　　2、規范醫療器械清洗和消毒管理；

　　3、進一步加強注射室、手術室、產房、人流室、病房、藥房等重點科室的.消毒管理；

　　4、加強醫護人員的職業防護；

　　5、感染疾病科（包括發熱、腹瀉門診）建設需進一步完善；

　　6、規范醫療廢物的存放，毀型、焚燒等處理。

　　總的看來我院的醫院感染管理工作，由于全院職工的共同努力，沒有一例差錯事故的發生，但是目前某些方面的感染隱患還很嚴峻，我們堅信，只要我們統一認識，各盡其責，相互配合，先易后難，分步實施，切實采取有效的預防與控制措施，一定能把醫院感染管理工作抓緊抓好。

衛生院自查報告15

　　為進一步規范我鄉基本公共衛生服務項目管理，提高項目服務質量，逐步實現均等化，我北王鄉中心衛生院對本院基本公共衛生服務項目的開展情況進行了自查，現將有關情況報告如下：

　　一、主要做法

　　自基本公共衛生服務項目實施以來，我院就將九項基本公共衛生服務項目做為重點工作來抓，并成立了公共衛生科專項開展此項工作，以確保此工作順利實施。此次自查內容主要以九項基本公共衛生服務項目的開展情況為主。

　　1、居民健康檔案管理：我院通過集中建檔、入戶建檔等方式來提高建檔率，進一步提高了重點人群健康檔案的建檔率。截止6月份，我鄉建立電子檔案5523份。

　　2、健康教育：根據20xx年健康教育，定期開展健康教育活動，截止6月份共開展健康教育知識講座45次，通過發放宣傳資料、舉辦健康知識講座、開展街頭宣傳等形式對轄區居民進行健康宣傳教育。健康宣傳資料入戶率、居民健康教育知識知曉率、健康行為形成率大幅度提高。

　　3、預防接種：按照國家免疫規劃的要求，我院為全鄉適齡兒童全程接種一類疫苗，定期開展查漏補工作，為適齡兒童及時建證、建冊、上卡，將接種信息及時錄入信息化管理系統。在區疾控中心的組織下，開展了疫苗強化、查漏補種等接種工作，對重點人群進行了針對性接種。

　　4、傳染病防治：認真落實傳染病防治措施，加強疫情報告管理，強化疫情的調查與處理。按照疾控中心的要求，我院建立了傳染病報告制度，配備了專門的疫情報告員。按照傳染病管理要求，建立了傳染病門診，并做到及時發現及時報告，傳染病報告及時率、報告率100%。定期對院內人員和村防疫醫生進行傳染病防治知識技能培訓。根據衛生日的主題開展了結核病、艾滋病等防治知識的宣傳。

　　5、兒童保健與孕產婦管理：通過對各村醫的培訓指導，在各村村醫的共同努力下，通過每月村級上報制度，加強了我院婦幼保健管理率。

　　6、重點人群管理：積極開展重點人群篩查工作，對確診的'高血壓、糖尿病等重點慢性病人實施規范管理和隨訪；掌握轄區重性精神疾病患者的相關信息并建立管理檔案。經自查核實，高血壓規范管理1135人，糖尿病規范管理140人，隨訪2556次；重性精神病規范管理6人；65歲以上老年人規范管理1499人。

　　二、存在問題

　　1、公共衛生服務隊伍不健全。由于我院人員不足，從事公共衛生服務人員較少，難以滿足公共衛生工作需要。

　　2、項目執行水平有待提高。基本公共衛生服務項目工作的覆蓋面存在不足，居民健康檔案建檔率、健康檔案計算機管理率偏低，已建檔案存在諸如：缺項、漏項，健康體檢不及時等不規范現象。

　　3、慢性病人系統管理不規范，隨訪不到位；婦幼保健工作水平參差不齊，圍產期保健、體弱兒篩查工作有待進一步加強。另外，由于部分居民電話變更，未能及時更新信息，導致部分檔案無法核實。

　　三、下一步工作安排

　　1、加強組織領導。要把進一步完善居民健康檔案工作作為我院工作的重點，促進城鄉公共衛生服務逐步實現均等化，明確責任分工，細化工作措施，確保圓滿完成工作目標。

　　2、進一步明確負責人職責，將促進基本公共衛生服務均等化項目納入各基層醫療衛生機構綜合目標考核內容；充分發揮我鄉疾控、婦幼對村級工作的指導、培訓職能，擴大培訓范圍，規范居民建檔技術服務，加強技能培訓，提高服務質量。

　　3、規范九項基本公共衛生服務項目管理流程，認真學習九項基本公共衛生服務項目相關規范，加強人員培訓，要對相關工作人員進行業務培訓，使其全面掌握健康檔案的建立、管理、使用等基本知識，提高健康檔案的質量，確保今年基本公共衛生服務項目年度目標的完成。

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