關于貧困生助學金申請書集錦十篇
在當今不斷發展的世界，申請書在現實生活中使用廣泛，我們在寫申請書的時候要切忌長篇大論。那么相關的申請書到底怎么寫呢？以下是小編幫大家整理的貧困生助學金申請書10篇，歡迎閱讀與收藏。
貧困生助學金申請書 篇1
尊敬的各位領導：
我是xx縣孟壩中學高二級學生，現在因家庭出現困難特向政府申請貧困助學金。
我家在x縣x渠鄉x大隊。我家3口人，爺爺、爸爸和我。我的爸爸視力不好，無勞動能力，媽媽在我很小的時候就離家出走;因此現在這個家靠年邁的爺爺支撐，爺爺現在的身體一年不如一年，根本無勞動能力，全家就靠爺爺那點“五保”經費在維持基本生活。高中的生活讓我的那個原本就困難的家更加困難，無力支付我的學費，我的入學學費都是父親跑遍了親戚之后湊齊的。
我自知家中的困難，因此決定要靠讀書來擺脫現在的生活狀況，我知道單憑我的力量是不夠的，我要靠自己的行動來證明，也希望得到政府的幫助，在校期間，我會以“奉獻學院，服務同學”為宗旨，真正做到為同學服務，代表同學們行使合法權益，為校園建設盡心盡力，工作中大膽創新，銳意進取，虛心向別人學習，做到有錯就改，有好的意見就接受，同時堅持自己的原則;在學生利益的面前，我堅持以學校、大多數同學的利益為重，決不以公謀私。在班級，積極參與院里的各項活動。
我是一名貧困生，我有我自己的經歷，我的經歷使我認識到，貧困不能給我們帶來什么阻礙，我們最大的阻礙在我們心中，只有你克服了自己的貧困心理，你才能做的更好，”人窮志不窮”， ‘窮且益堅”，這么一句古語已經告訴我們了，我想我自己不會被貧困擊倒。而且會更加努力。來改變我們的現狀，因為只有這樣我們才能擺脫貧困，否則我們會一直貧困下去。貧困不是我們的絆腳石，相反塌實我們的動力。
申請人：
申請日期：
貧困生助學金申請書 篇2
尊敬的學院領導，老師：
你們好！本人來自XX市偏遠的村莊，家里世代以務農為生，家境貧寒，家鄉交通閉塞，經濟落后，面對9.21水災，家鄉不堪一擊，造成巨大的生命財產損失。
下面鄭重地給老師們介紹我的家庭情況。
xx年，父親因發現停靠在橋邊的營運車的備用輪胎被盜，而被小偷推下橋底，導致父親撞在亂石堆里不幸身亡。后來經過官司，但因為我家境貧困，地方政府不重視，不支持，加上小偷通過親戚關系證明自己是精神病患者所為而逃脫了罪名，所以至今還得不到法律的賠償。從此，母親在悲痛與憤慨中支持破碎的這個家，她不得不去惠州的一個電路板工廠做清潔工，每月領取不足1000元的工資，而這一做，就是xx年；姐姐初二未讀完被迫輟學，開始了打工的生活；而我開始了照顧年幼的弟弟妹妹，一起在鄉里讀小學。后來在鎮上讀高中，為了節省在校的伙食費，開始了每天往返于學校和家大約4公里的求學生涯。面對失去父親的悲痛，我沒有氣餒，沒有放棄。由于初一第一學期期末考試取得了全級五個普通班中第一的好成績，第二學期順利進入了重點班，并繼續擔任班長的職位。初二第二學期期末考試，取得了全級第五的好成績，在初三順利進入了唯一的尖子班。在高中三年里，自己的英語有了極大地提高，有全年級13名的記錄，而且在理科班名列前茅；語文和歷史分別有過年級第一和年級第三的記錄。現在大學里，大一我以497分順利通過了英語四級等級考試，大二又順利通過了六級的考試。如今，雖然學校還沒有開設單片機的課程，但自己已經開始了自學單片機的相關課程，以及經常接觸嵌入式系和云計算等知識。因為明年我要到深圳XX區的一個軟件方案公司實習深造。
一直以來，父親的失去令自己過早失去父愛的同時，也培養了自己獨立自強，在苦難中不氣餒，不放棄的奮斗精神，我從來沒放棄過為理想而奮斗的魄力，我不僅承擔著作為家庭支柱的重任，一如既往地關愛弟弟妹妹的健康成長，而且承受著為夢想的實現而艱苦求學的壓力。我希望通過自己堅持不懈的努力，成就自己的事業，以實現自身的生命價值去更好地回報一直關愛我的恩人們。因為我明白，我能榮幸得到別人的支持和關愛，我應有多一份責任：盡自己最大的能力去關愛有需要幫助的人們，把別人給予我的關愛傳遞下去！從初三，到高三，再到大一，還有今年暑假，我在深圳橫崗同一家電子制品廠做過四個暑假的暑期工。所以，從smt貼片技術的制作工藝，到裝配生產流程，再到塑膠部門產品的的生產流程，我都嫻熟于心底，并且我掌握了操作貼片機，注塑機等技能。因為我懂得：自己未有敢于吃苦耐勞，不怕勞累，勇于實踐，虛心請教，才能獲得寶貴的工作經驗。在大一我負責做過給學院人事部門運送飲用桶裝水的勤工儉學的工作，在大二到現在，我在圖書館工作，并且積極培養師弟的工作技能。同時，從到大學到現在，我堅持每年的秋季給鎮里的母校的初一新生寫信。將自己所獲得積累的學校學習心得，社會上工作實踐領悟，還有為人處世之道都一一與初一新生分享，希望自己的行動能給師弟師妹們帶來希望的曙光和為夢想而奮斗的淵源動力！因為高中三年缺乏鍛煉，導致現在的腎結石，還得每月都必須面對慢性咽喉炎復發的折磨，我都無能為力進行徹底的治療，并且一直以來在家人面前保密，僅僅因為我忘不了來大學時立下的信條：唯有學業有所成，才能不辜負母親和姐姐的期望！
現在，面對大學高昂的學費，加上母親面對失業下崗的壓力，妹妹正讀高二，而弟弟不堪學業高昂的費用，今年讀初三的他在年初開學初私自輟學到深圳打工，以分擔妹妹的學費負擔。家里還有寄住在叔叔家年滿多病的兩位老人。在此，我懇求學院領導和老師們給予我不懈努力的動力，期望領導和老師們對我一如既往的支持，我接受學院對我的考驗，并且我會堅持不斷提高學業成績，同學我會更加積極實踐社會工作經驗，以獲取更多更寶貴的工作經驗，以匯報學院老師們對我一直的栽培之恩！
貧困生助學金申請書 篇3
尊敬的院領導和各位老師:
我是我是安全工程0601班的……，我的家在內蒙古，地處偏遠交通不便，又地出草原邊界丘陵地區，耕地較少畜牧業也不發達，加之自從上大學以來來華北地區連年干旱少雨農牧業都受到了致命的打擊，家庭生活已經十分貧困，本來我們這個國家級貧困縣的人均收入在200元以下。
XX年開學時候攥著眾多親友幫忙湊齊的學費，才有機會來這里上學，接下來的兩年為了我的學費父母含辛茹苦拼命勞作可是仍然杯水車薪，只好再次四處求借，如今不富裕的親朋好友都已經竭盡全力了。每當開學之初看見父母為我的學費發愁而唉聲嘆氣，偷偷落淚時候，每當看見父親越來越佝僂的背影的時候我多想能夠自食其力，能夠讓父母再為我的學費擔心，減輕他們的負擔。
我不知道我欠他們多少，我只知道用我的努力來打造他們后半生的幸福安樂是最好的回報．大學的最后一年中我不想失去學習的機會，更不想因為學費無法交齊而半途而廢，所以在此申請助學貸款。
貧困生助學金申請書 篇4
尊敬的校領導：
我叫xxx，是xx小學的一名x年級學生，現在因家庭出現困難特向學校申請貧困助學金。
我來自xxx山北二隊的一個貧困家庭，父母均在家務農，過著面朝黃土背朝天的苦日子，幾畝薄田是家庭的主要經濟來源。曾經的我是全家人的掌上明珠，是爸爸心中好女兒，是媽媽心中的小公主，是爺爺、奶奶的心肝寶貝。可是，命運跟我開了一個致命的玩笑，從那一夜起，我再也不是那個無憂無慮、天真可愛的小公主了，從此，我們的家就陷入了窘迫之中。
我們一家五口人，父母是地道的農民，爺爺是乙肝病毒攜帶者，奶奶又患有心臟病，不能過渡的勞作，全家人生活一片狼藉。母親則一邊照顧爺爺、奶奶，一邊操持家務，所以全家的經濟來源就靠父親一人辛苦種田和農閑之時出門給人幫下工所掙得血汗錢。可是，就在三年前的正月十五晚上，一聲噩耗，讓全家人都陷入悲痛之中，我的爸爸在一場車禍中，不幸遇難，永遠的告別了我們，從那以后，全家沒有固定的收入，生活開始窘迫起來。
在爸爸去世的一年里，爺爺在處理爸爸車禍事故的官司中，東奔西跑、過渡勞累，多年用藥物維持的肝病終于惡化了，經醫院檢查被確診為肝癌。當我們聽到這個消息時，我們全家人的心都碎了！更讓人想不到的事，爺爺為處理好爸爸的善后工作，為了少給家里省點錢，我的爺爺竟毅然決然放棄最后的住院治療，放棄了生的'希望。至今我還清晰的記得爺爺臨終前對奶奶說的幾句話：“老伴啊！如今兒子已經不再，我現在也快不行了，你一定要好好照顧好自己，家里錢不多，我唯一的心愿就是能讓咱們孫女上個好大學，找個好工作，我對不起你啊！”。每當我回想起這幾年所發生的事情，我真的不敢相信這一切都是真的！
三年過去了，原來的五口幸福之家，就剩下我和奶奶還有媽媽，現在家里的地也沒人種了，生活沒有保障,只能靠政府救濟。幾年來，母親為了讓我能上學，日夜勞碌奔波，奶奶為了讓我過的好點，每天都要在村里收集一些扔掉的汽水瓶和一拉罐賣錢補貼家用，但是她們那些辛苦賺來血汗錢拋去生活開支根本不夠我的學費。上學以來，每當看見母親為我的學費發愁而唉聲嘆氣，偷偷落淚時候，每當看見奶奶越來越佝僂的背影的時候，我多想能夠自食其力，能夠讓家人不再為我的學費擔心，減輕他們的負擔。我不知道我欠他們多少，我只希望通過我的努力，能讓我的家人寬慰，用優異的成績來回報幫助過我的親人和老師。
現如今，黨和國家的政策是大力發展教育事業，這讓我這樣的學生看到了生活的希望。我滿懷熱血感謝黨和國家對貧困學生的關心。真誠地希望領導給我一次機會，一解我求學之路的燃眉之急，我會倍加珍惜此次機會，努力學習，積極向上，絕不辜負上級領導的關愛，老師的熱心幫助，和家人的殷切希望。
正是基于以上事實，為了能夠保證我圓滿的完成學業，為了將來能夠更好的孝順母親和奶奶，回報社會，我鄭重的向學校遞交申請——申請國家助學金！希望學校領導批準！
此致
敬禮!
申請人：
時間
貧困生助學金申請書 篇5
尊敬的領導：
您們好!我是xx學校的一名學生，很榮幸的成為我校的一名學生。在這里已有一學期的大學生活，我始終保持著積極向上的心態，時時以高標準要求自己做到全面發展。因為家庭里的一些原因和從農村到大學來的不適應，也導致了上一學期學習上的失敗。但是在一學期的生活和學習中，我已經學會了大學里的生活及學習。也建立了一個系統的學習方法。所以我不再擔心我以后的學習會學不好。從農村來的我，從小就能吃耐勞。從小我就是一位品德好、勞動積極的學生。在學校尊敬師長，熱愛學校，與同學和睦相處，能與他們互幫互助。在中學時候，以為家境貧窮，所以學習條件很差，但是盡管如此，在高中的時候學習也一直是年級第一，深受老師同學的喜愛。
從小我就有一個夢想：希望我能讀大學。這也是我全家人的夢想，他們連初中都沒有上過，我父親在病患中對我說：“你不用擔心我，你要好好讀書。”這句話一直銘記在我的心中。可得到大學通知書的那一刻，我曾想放棄學業，因為那學費太昂貴了，不是像我們這樣的家庭能擔負得起的。但是我心有不甘，寒窗苦讀十二年，不讀大學，所有的努力不是付諸東流嗎，那樣不是太可惜了嗎，我的十二年不就是在為無法實現的夢想而浪費了我的青春嗎?我不能就此放棄，思之前后，我決定上大學，但是大學那昂貴的費用還是讓我很迷茫。我的母校知道消息后，也為我提供了幫助。在到大學之前我就有了一個想法：國家生源地助學貸款來充當學費，申請勤工儉學崗位來充當伙食費，平時省吃儉用，就不用向家里要錢了，還要向親朋好友借一部分伙食費和生活費，這樣才有了讀大學的資金。也有想去上免費師范生，但是這個申請由于自己有些猶豫，只能在大二的時候申請。
在生活中，我能做到樸素節儉﹑性格開朗，嚴以律己寬以待人。平時很善于和同學溝通，也樂于幫助同學，所以很多同學不管生活上還是思想方面有了困難也愿意來尋求我的幫助。在生活中建立了很好的人際關系，獲得了大家的尊重和支持。雖然家里的條件不好但是我絲毫沒有因為這個而對我平時的工作和交際造成任何影響。雖然說有的時候會被生活的壓力影響，但是每當這時我都會想起比我更加艱苦的人，跟他們比起來，我這點困難又算得了什么呢?這樣一想我又變得和以前一樣堅強甚至更加堅強。大一的好假回家我就沒有像過年一樣的玩玩，我就在鎮上的餐館里面找了一份工作。可是這些遠遠不能解決學費問題。沉重的負擔繼續壓著父母的身上。
在學習上，我放棄了一切能娛樂的東西，當同學們都在寢室里面玩游戲的時候，我去自習室自習或者是練習一下編程。當舍友們忙著參加各種社團活動的時候，我沒敢去。因為我不是他們一類人，我沒時間可以像他們一樣浪費，因為家里還有貧苦的一家人在等我;當其他同學忙著談戀愛的時候。我還在圖書館中學習。我希望我的努力不要白費，但前提是社會給我一個機會，我是真心希望能我畢業后能找到工作，讓我的家庭能輕松一點，也讓我有機會可以回報社會。
人的生命自己不能決定，但是你可以決定你的命運!你不能決定生命的長度，但你可以擴展生命的寬度，你不能改變出生的境況，但你可以不斷開拓，作為一個家庭貧困學生我不會因為家境貧困而失落，不會因為家庭貧困而喪失生活的動力，而生活的貧困卻教會了我越是艱苦的環境越要堅強。從點滴小事來磨練自己的意志，培養吃苦耐勞的精神，不斷加強自身的修養，熱愛中國共產黨，擁護黨的路線，方針，政策，關心事實政治，學生還遵紀守規，自覺維護學校的秩序。在日常工作學習工作中，注重民族團結舉止文明端莊，艱苦樸素，熱情大方，堅持原則，注意開展自我批評，不斷提高自身的綜合素質。用自己的實際能力來展示家窮志不窮的品質。我對未來充滿信心。
我一直堅信給我一個機會，我就能做出最好的來展現自己。我從小生活在農村，所以我養成了良好的生活自理能力和勤儉節約的良好品質。我一直對自己要求嚴格，在遇到困難時，堅決不輕易說放棄，在困難面前迎難而上，將自己最優秀的一面表現出來。大學階段是我人生中一個極為重要的階段。在這半年中，我在各個方面都獲得了巨大的進步，綜合素質得到了很大的提高。我也要特別感謝院里的大力培養以及老師在專業方面的深入指導和同學們在工作、生活中給我的支持和幫助。非常感謝社會對我們大學生的幫助，資助優秀大學生完成學業。今天我得到了幫助，我會在以后的日子里更加嚴格要求自己，學好專業知識，爭取早日服務社會，為國家奉獻一份力量。
由于家庭的貧困我特向學校申請新鴻基地產郭氏基金助學金，但是它不僅會在經濟上給予我極大的幫助，更是對我學習成績、工作能力、綜合素質的肯定。如果學院能夠給予我這份榮譽，將是對我一種莫大的鼓勵，必將激勵我今后更加努力，做得更出色，為社會作出更大的貢獻!
貧困生助學金申請書 篇6
尊敬的領導：
你們好!
您好!我是XXX(學校名)XXX(學院名)XXX(專業名)專業XX班的學生XXX(學生名)。學生來自蘇北的一個非常偏僻和貧窮的小村莊里。家中有4口人:父親已是54歲高齡且身體一直處于亞健康狀態;母親今年45歲且身有殘疾;姐姐至今也并未謀到好的職業。由于父母親的文化水平也非常有限，所以家中唯一的經濟來源就是靠父母親種的那3畝田。年凈收入不足兩千。又由于父親年事已高，母親身有殘疾能幫父親的地方不多，奶奶已是八旬老人(現住在叔叔家，但也是需要父親贍養的)，而且我的學費越來越高，大學的這高額的學費對我們這樣一個家庭來說不得不說是個天文數字，所有的這一切現時卻都要壓在父親的肩上。家庭的重擔壓的父母親無暇去享受美好的生活，他們的頭發白了，臉上的皺紋多了，腰桿也直不起來了，這些一直都是我感到內疚的地方。我現在還沒能力給他們一個好的生活環境!每次回家都會看到母親盡力地去幫助父親做事，雖然我是個男孩，可看到這樣的場景，我不知暗暗的哭過多少回了!
我的父母是偉大的，我一直都這么看!這樣的艱苦環境給我帶來的不是自卑，相反它給我帶來的是堅強，自強和能更早的自立!不是有句老話“窮人的孩子早當家”嘛!我是一個樸實而且富有同情心的人;我熱情大方卻從不張揚;我熱愛學習注重自我批評，我不能決定我的出生，但我可以開拓我的未來!我暫時不能做出突出貢獻，但我會厚積薄發，最終做一個有用的人!我會不斷提高自己的綜合能力，將來能在更多領域做更多更大的事，為國家做更多自己力所能及的事!也希望我的努力讓祖國更美好!
雖然父親說過“孩子，你只管念你的書，家中的事你不用管，有父親呢!”。可客觀的條件擺在我的面前我能坐著不管嗎!父親的難不是幾張紙就能寫完的。然而共產黨是人民的黨!她給了我們這樣家庭帶來了希望，國家的這助學金不能不說是給我們帶來了福音!是她給了我們一個出路!共產黨萬歲!
最后謝謝領導老師的辛勤工作，希望我的申請能得到您的批準!再次感謝您!
此致
敬禮
xxxx
20xx年x月x日
貧困生助學金申請書 篇7
尊敬的學院領導：
你們好!
我是咱們學院計算機系動漫游戲設計與制作專業的學生。來自xxxx。家處農村，很小的一個偏僻地方。家中有爸爸媽媽弟弟和我。爸媽都是地地道道的農民，沒有固定收入，全靠家中那點糧食維持全家生計。今年就特別不幸，雨水很大，玉米作物受到嚴重洪澇災害，基本都沒有收上來產量。媽媽一直身體都很虛弱，總不能斷藥。爸爸需要照顧媽媽，也不能常年外出打工。
但我不像有些女孩子很依賴家里，我很好強，只要自己吃苦能做下來的我決不會麻煩他人。由于自己的這些情況吧，在學校很勤奮、堅強。成績在班級一直很優秀。在小學高中，學校是沒有獎學金和助學金政策的，我只能憑借成績優秀減免點學費。說實話我高中三年的學費總和都沒有一個富家子弟在初中一年所交的學費多。只有這樣我們才拿得起學費。就這樣中學讀完了，我真的很喜歡讀書，就想再讀大學，開始真的不敢和爸媽說，后來得知大學高昂學費可以無息向國家貸款。我才敢向爸媽談。還好爸媽都稍讀些書，懂得知識的重要性，知道這是的好出路。
東湊西借的為我準備了點生活費，這樣我走進了大學。真沒想到，在大學，生活水平也是如此高，我在中學一月四五十元的生活費在這里是怎么都不夠用的，我也不好意思向家里要，我很清楚家里的經濟負擔，不想看到爸媽愁眉苦臉的表情。而我又那么渴望讀書，所以我特寫此申請，希望學校能幫助我完成學業。我深知此機會來之不易，我會省吃儉用，化壓力為動力，好好努力，將精力積極投入到學習中，迎接美好的未來的。再次感謝校領導，希望批準我這次的貧困申請。
此致
敬禮!
申請人：
20xx年xx月xx日
貧困生助學金申請書 篇8
尊敬的校領導和老師：
你們好。我是來自高一（2）班的學生xx，由于家庭比較困難，所以想學校提出申請助學金。
我家住在一個小村莊里，家里有4口人，家中的勞動力只有父親和母親，可是他們一直有病在身。因為沒有文化，沒有本錢，只好坐苦工和短工為生，十幾年來一直過著貧困的生活。
在學習上，本人在校期間品行成績良好，遵紀守法，無違法違紀行為，誠實守信，做事遵守承諾。在生活上，因為家庭經濟困難，所以生活儉樸，勤儉節約。
加入能夠獲得助學金，我將在今后的學習中投入更多的精力，來努力完成學業，爭取優秀畢業，為班級和學校爭光。通過自己的不斷努力和不斷汲取知識和方法為將來打好基礎。為今后的學業做準備。
特此申請，望予批準。
申請人：xxx
申請日期：20xx年xx月xx日
貧困生助學金申請書 篇9
尊敬的學校領導：
您好！我是…學院…系的學生…，我希望申請國家助學金來緩解經濟問題。我家在…，家里一共有…口人，除我之外，還有…（家人簡介）。我家地理位置偏僻，交通落后，導致經濟落后，文化貧窮，教育設施有待完善。雖然我無法選擇我的出身，但我堅信這一切都是可以改變的。因為知識可以改變命運，我深信通過老師的指導和自身的努力我一定會成功的。在上初中（高中）的時候就有很多同學因為貧困被迫外出謀生，我也曾動搖過，但是在親戚的幫助下我堅持了下來。我能夠有足夠的學費那都是靠父母血汗賺來的，一分一毫都賺得很艱辛。在我的記憶里，父母除了務農外，也總會去做其他工作來補貼家用。
現在，我的父母都四十多歲我能明顯的看見他們頭上多了很多白發，或許相對于城市的同齡父母來說，他們的樣貌看起來要比實際大很多，生活的重擔壓得他們喘不過氣來，也在我的記憶中留下了難以抹去的貧窮的痕跡，我是如此的想改變這種狀況。我也曾打過工，起早抹黑的，也賺不了多少錢，讓我深刻地體會到了賺錢的不容易。
我很需要這筆國家助學金來完成學業，畢業后，我將積極投身社會實踐，回饋母校！這些都是我最真誠的想法，再次真摯的感謝學校的各位領導！希望領導能批準我的助學金申請書。
此致
敬禮
申請人：
時間：
貧困生助學金申請書 篇10
尊敬的校老師，領導：
你們好!
我來自家庭貧困的農村，父母都是農民，既沒有文化，也沒有本錢，又無一技之長，因此只好已做短苦工老維持生計，并且母親身體一直不好。基本干不了什么，反而經常吃藥打針。看著母親日漸削弱的身體覺得自己很對不起他們，因此所有的家庭重擔都有父親一人承擔，父親干的活是對身體有害的，但是為了給我交學費他不惜犧牲自己的身體，這種父愛讓我很不是滋味。我不知道怎么報答他們，但是盡管如此，可只能維持基本的收入。
日子一直過的緊緊巴巴的，雖然父母一直覺得對不起我們，吃沒吃到好的，穿沒穿到好的，但我一直覺的我很幸福，至少精神上是幸福的，真的，爸媽很開明，不像有的父母覺得讀書無用，對子女的學習莫不關心，有的初中都沒讀完就讓其輟學去打工，有的讀個高中，鮮少能升入大學， 爸爸的文化程度不高，媽媽更算是半個文盲，但他們知道讀書是好的，學知識是好的，他們說只要我讀的進去，讀的多高他們都愿意。就算砸鍋賣鐵。我感謝他們。 盡管如此父親也不想給國家增添負擔，即使自己省吃儉用也要堅持交學費。但是天有不測風云，暑假一次意外父親出了車禍膝蓋受傷，暫時什么都不能干，這樣本來拮據的家庭平添了一份痛苦，這樣下來學費交不上了，生活費沒有了。
我小的時候，學費還不太高，少則幾百，多不過千，爸媽還供的起，但學歷每上一個臺階，學費就要翻倍，我大學一年的學費是5000，但我家一年的總收入都沒有這么多，怎么可能交的齊。 現在是負債累累，我讀的是計算機學校，卻沒有計算機，但是是對我來說是奢求。
此致
敬禮!
申請人：
時間：20xx年**月**日
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