科室院感管理制度（精選23篇）

　　在現(xiàn)實社會中，制度使用的情況越來越多，制度具有合理性和合法性分配功能。你所接觸過的制度都是什么樣子的呢？以下是小編精心整理的科室院感管理制度，希望對大家有所幫助。

　　科室院感管理制度 1

　　一、負責本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制制度貫徹落實。

　　二、負責監(jiān)督本科醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個人防護。

　　三、負責組織本科醫(yī)護人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

　　四、對本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。

　　五、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，要及時督促主管醫(yī)生填報登記卡，在24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科，同時督促進行病原學(xué)檢查，并做好科室登記工作。

　　六、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原囚，提出有效控制措施并積極投人控制工作。

　　七、負責組織對本科醫(yī)院感染病例進行討論，記錄完善。

　　八、監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學(xué)檢驗及藥敏試驗結(jié)果對感染病人合理用藥。

　　科室院感管理制度 2

　　一、負責參與本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的`貫徹落實。

　　二、負責督促本科醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。

　　三、負責組織本科醫(yī)護人員進行有關(guān)醫(yī)院感染管理知識的業(yè)務(wù)學(xué)習。

　　四、督促檢查本科工作人員認真做好消毒隔離個人防護及醫(yī)療廢物安全管理等項工作。

　　五、負責做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測工作，不合格者予以反饋。

　　六、對住院病人進行預(yù)防醫(yī)院感染知識的指導(dǎo)和宣教工作。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責

　　1.嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。

　　2.掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。

　　3.掌握醫(yī)院感染診斷標準。

　　4.參加預(yù)防控制醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。

　　5.掌握自我防護知識正確進行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。

　　6.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學(xué)檢驗及藥敏試驗，查找感染源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報告院感科。

　　科室院感管理制度 3

　　一、兒科門診設(shè)單獨出入口，建立預(yù)檢分診。

　　二、門診、急診各診室應(yīng)設(shè)置非手觸式洗手設(shè)施及手消毒設(shè)施。

　　三、醫(yī)務(wù)人員接觸病人前后洗手或手消毒。

　　四、各診室應(yīng)保持清潔整齊，桌面、地面、臺面每日清水擦拭，必要時用500mg／L有效氯消毒劑擦拭，每周大掃除一次。

　　五、門診常用的診療器械如聽診器、血壓計應(yīng)保持清潔，遇有污染時在清潔的基礎(chǔ)上再用酒精或500mg／L的含氯消毒劑擦拭。

　　六、急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應(yīng)每日清潔，被血液、體液污染時應(yīng)及時消毒處理。

　　七、診療器械及搶救器材應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌。

　　八、門診、急診發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病病人應(yīng)立即轉(zhuǎn)診或指引到感染科隔離診治，同時做好登記并報告院感科。

　　九、疑似或確診的`呼吸道傳染病病人及腸道傳染病病人，分診護士應(yīng)立即指引到感染科隔離診治或到傳染病院就診，并給呼吸道傳染病病人佩戴口罩。

　　十、疑似或確診為特殊傳染病的患者用過的物品和診室均要做好日常消毒和終末消毒。

　　十一、醫(yī)療廢物(包括傳染性病人生活垃圾)應(yīng)分類收集，專人回收，交接記錄齊全。

　　科室院感管理制度 4

　　一、預(yù)案使用范圍

　　醫(yī)務(wù)人員工作過程中意外被血液傳播性疾病病人的血液、體液污染了皮膚或粘膜，或者被污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，存在潛在感染的可能。

　　二、應(yīng)急處理組織機構(gòu)及職責

　　1、由醫(yī)院感染管理科負責事件的`處理、備案、記錄，防保科登記備案，并根據(jù)相關(guān)制度預(yù)防注射疫苗。

　　2、職業(yè)暴露處理指導(dǎo)專家組負責評估和救治。

　　3、醫(yī)院感染管理科負責對職業(yè)暴露事件進行追蹤監(jiān)測。

　　三、應(yīng)急處理程序

　　1、完整或有破損的皮呋被病人的血液或血性體液污染時，應(yīng)立即用肥皂和流動的清水充分清洗；

　　2、粘膜暴露用生理鹽水反復(fù)沖洗；

　　3、扎傷或割傷，應(yīng)及時擠出污血，同時用流動水清洗傷口后，用75％酒精或碘伏消毒、包扎。

　　四、報告

　　1、對暴露部位緊急處理后立即向科室負責人報告，科室負責人報告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科詳細了解暴露的發(fā)生過程、嚴重程度等情況后，必要時通報醫(yī)務(wù)部、護理部，組織專家對職業(yè)暴露進行評估。

　　2、非工作時間由科室負責人電話報院感科。

　　五、預(yù)防性治療：

　　由專家評估決定是否實行。一旦決定實行預(yù)防性治療，應(yīng)盡早執(zhí)行，最好在1—2小時內(nèi)開始，盡量不超過24小時。感染危險性很高的暴露者，即使時間已達l一2周，也應(yīng)考慮預(yù)防用藥。

　　六、血清學(xué)監(jiān)測統(tǒng)一由院感科出項目單據(jù)，體檢部開具化驗單，血樣送檢驗科。具體監(jiān)測內(nèi)容根據(jù)暴露情況進行監(jiān)測。醫(yī)院感染管理科根據(jù)暴露惰況按規(guī)定追蹤監(jiān)測。

　　七、臨床醫(yī)護人員預(yù)防性治療及血清學(xué)監(jiān)測費用由醫(yī)院負責。

　　科室院感管理制度 5

　　一、內(nèi)鏡室診療和清洗消毒人員，應(yīng)當具備內(nèi)鏡清洗消毒方面的知識，接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識培洲，嚴格遵守有關(guān)規(guī)章制度。

　　二、內(nèi)鏡室的醫(yī)務(wù)人員按“標準預(yù)防”原則進行各項診療護理操作。

　　三、分設(shè)單獨的`內(nèi)鏡清洗消毒和診療室，保證清洗消毒與診療工作分開進行。清洗消毒室應(yīng)保證通風良好，內(nèi)鏡診療室應(yīng)設(shè)有診療床、吸引器、治療車等基本設(shè)施。

　　四、不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)當分室進行，不能分室進行的，應(yīng)分時間段進行；不同部位內(nèi)鏡的清洗消毒設(shè)備應(yīng)分開。

　　五、工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時。應(yīng)穿戴必要的防護用品，包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。

　　六、內(nèi)鏡及附件的配備數(shù)量應(yīng)與接診病人數(shù)相適應(yīng)，以保證所用器械能達到相應(yīng)的消毒，滅菌水平要求，保障病人安全。

　　七、使用后的內(nèi)鏡必須按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》要求，進行水洗、酶洗、清洗、浸泡消毒、流動水沖洗，保證消毒效果。

　　八、內(nèi)鏡及附件應(yīng)一用一消毒／滅菌。清洗紗布應(yīng)一次性使用，清洗刷應(yīng)一用一消毒。

　　九、采用戊二醛進行內(nèi)鏡消毒時，應(yīng)將清洗擦干后的內(nèi)鏡全部浸泡于消毒液中，各孔道用注射器灌滿消毒液，胃鏡、腸鏡浸泡時間不小于10分鐘，支氣管鏡浸泡時間不小于20分鐘。并做好記錄。

　　十、每日診療工作結(jié)束后必須對吸引管、清洗槽、沖洗槽等進行清洗消毒。

　　十一、內(nèi)鏡儲存柜應(yīng)保持清潔，每周使用500mg／L含氯消毒劑消毒一次，并做好記錄。

　　十二、內(nèi)鏡清洗消毒人員應(yīng)做好內(nèi)鏡清洗消毒的登記工作，登記內(nèi)容包括就診病人姓名、使用內(nèi)鏡的編號、清洗時間、消毒時間及操作者姓名。

　　十三、每月對滅菌物品如活檢鉗、細胞刷進行生物監(jiān)測，每季度對空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手以及消毒后的內(nèi)鏡進行生物監(jiān)測，保留原始記錄。結(jié)果超標時應(yīng)認真查找和分析原因，并及時反饋。

　　十四、醫(yī)‘療廢棄物分類收集，統(tǒng)一回收，做好交接記錄，并簽字認可。

　　科室院感管理制度 6

　　一、艱據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》和國家環(huán)保總局、衛(wèi)生部《醫(yī)療廢物目錄分類》中醫(yī)療廢物分類的要求，對醫(yī)療廢物進分類收集，做好醫(yī)療廢物安全管理工作。

　　二、科室應(yīng)根據(jù)醫(yī)療廢物的類別，將醫(yī)療廢物分別置于醫(yī)院有警示標識的防滲漏、防銳器穿透的專用包裝袋或容器內(nèi)。

　　三、在裝醫(yī)療廢物之前，應(yīng)當對醫(yī)療廢物包裝袋或容器進行認真檢查、確保無破損、滲漏和其它缺陷。

　　四、感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不能混合收集，少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應(yīng)當在標簽上注明。

　　五、檢驗科、中心實驗室及各科實驗室醫(yī)療廢物中的病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液等高危險性廢物，應(yīng)當在產(chǎn)生地點進行壓力蒸汽滅菌或化學(xué)消毒處理，按感染性廢物收集處理。

　　六、放入專用包裝袋或容器內(nèi)的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。

　　七、批量的廢化學(xué)試劑、廢消毒劑、批量的含有汞的體溫表、血壓計等醫(yī)療器具報廢時，應(yīng)當交專門機構(gòu)處置。

　　八、隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物，按照衛(wèi)生部《消毒技術(shù)管理規(guī)范》的要求進行消毒處理，達到國家規(guī)定的排放標準后，方可排入污水處理系統(tǒng)。

　　九、隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當使用雙層包裝物，并及時密封。

　　十、隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的生活垃圾按醫(yī)療廢物處理。

　　十一、當盛裝的.醫(yī)療廢物達到包裝物或容器的3/4時，應(yīng)當使用有效的封口方式，塑料袋用繩子扎口，容器將蓋口擰緊，使包裝物的封口緊實、嚴密。

　　十二、專用包裝袋或容器的外表面被感染性廢物污染時，應(yīng)當對被污染處進行消毒處理或增加一層包裝。

　　十三、盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝袋、容器外表面應(yīng)當有警示標識，并有中文標簽，填寫內(nèi)容包括：科室、日期、類別及特別說明等。

　　十四、做好醫(yī)療廢物的登記，每日與運送人員互相填寫交接記錄，避免醫(yī)療廢物的流失，保證醫(yī)療廢物的安全管理。

　　科室院感管理制度 7

　　一、負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。

　　二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。

　　三、監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。

　　四、組織本科室預(yù)防與控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

　　五、督促本科室人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個人防護。

　　六、做好對衛(wèi)生員、陪住、探視者的'衛(wèi)生學(xué)管理。

　　七、有針對性進行目標監(jiān)測，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率。

　　八、定期對本科的空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、器械消毒液等進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，做好登記，并上報醫(yī)院感染管理科。

　　九、按月參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理例會。

　　科室院感管理制度 8

　　一、醫(yī)院感染管理組織

　　醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會，由醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)科、門診部、護理部、檢驗科、相關(guān)臨床科室、藥劑科、預(yù)防保健科、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、設(shè)備科、后勤等科室負責人和抗感染藥物臨床應(yīng)用專家組成，在院長及分管副院長的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。

　　醫(yī)院感染管理委員會下設(shè)醫(yī)院感染管理科，臨床科室設(shè)立感染管理小組，形成醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)。

　　醫(yī)院感染管理委員會

　　（常設(shè)機構(gòu)）

　　臨床科室感染管理小組

　　二、醫(yī)院感染管理委員會職責

　　1、依據(jù)相關(guān)政策、法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染規(guī)劃、管理制度并組織設(shè)施。對醫(yī)院新建、改建、擴建應(yīng)按照《綜合醫(yī)院建筑規(guī)范》規(guī)定，審定所建部門和臨床科室，尤其是一些重點科室與部門的建設(shè)是否符合衛(wèi)生學(xué)標準，提出審定意見。

　　2、定期召開醫(yī)院感染管理委員會會議，研究和解決醫(yī)院感染管理上存在的難點、熱點問題，遇重大感染問題時應(yīng)隨時召開會議，并作好詳細記錄，尤其對必須落實整改的重大事項，由感染管理委員會主任直接提交醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)集體研究討論認定。

　　3、對醫(yī)院感染科擬定的醫(yī)院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行質(zhì)量進行考評。

　　4、建立會議制度，至少每季度召開一次工作會議，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題隨時召開醫(yī)院感染管理委員會會議。

　　5、支持感染管理科關(guān)于預(yù)防、控制醫(yī)院內(nèi)感染一切正確的決策與措施，包括考核、扣分等管理制度制定及實施。

　　6、督促醫(yī)院感染科按季度、年度通報全院感染監(jiān)控情況，并作出季度、年度醫(yī)院感染情況的述評；檢驗科定期向全院公布醫(yī)院內(nèi)感染病原微生物及其耐藥譜、藥敏譜。

　　7、協(xié)調(diào)全院各部門、各科室醫(yī)院感染管理工作，做到相互支持、相互協(xié)調(diào)。

　　8、醫(yī)院感染管理委員會要關(guān)注醫(yī)院感染管理專業(yè)人員隊伍的穩(wěn)定，嚴格按照衛(wèi)生部文件精神，及時反饋、妥善解決專職人員的困難，在待遇、晉升問題上一視同仁。

　　9、涉及全院性重大醫(yī)院感染管理事件，包括突發(fā)應(yīng)急事件處理，除按規(guī)定上報、直報外，在院長授權(quán)下，醫(yī)院感染委員會主任可直接調(diào)動、指揮妥善處應(yīng)對。

　　三、醫(yī)院感染管理科職責

　　1、根據(jù)國家和本地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的`法規(guī)、標準，擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)批準，具體組織實施、監(jiān)督和評價。

　　2、負責全院各級各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓(xùn)、考核。負責進行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進行監(jiān)測，及時匯總、分析監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施，并督導(dǎo)實施。

　　3、對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實施。

　　4、參與藥事委員會關(guān)于抗感染藥物應(yīng)用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施。

　　5、對購入的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督。

　　6、開展醫(yī)院感染的專題研究，協(xié)助臨床醫(yī)生及護士開展醫(yī)院感染的課題并提供相關(guān)資料。

　　7、及時向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理委員會上報醫(yī)院感染控制的動態(tài)，并向全院通報。

　　四、醫(yī)院感染管理小組職責

　　1、科室院感管理小組由科主任、護士長、兼職醫(yī)師、兼職護士組成，科主任為科室院感控制管理第一責任人。

　　2、負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，記錄在監(jiān)測本上，并組織實施。

　　3、本科感染管理小組每季度應(yīng)召開1次會議，檢查、匯總相關(guān)制度、規(guī)范，操作規(guī)程（無菌技術(shù)）及消毒隔離技術(shù)等的落實情況，并有會議記錄。

　　4、要求監(jiān)控（兼職）醫(yī)師對本科疑似或確診的醫(yī)院感染病例，督促經(jīng)治醫(yī)生積極采取臨床標本及時送細菌室進行病原學(xué)檢查，藥敏試驗及必要的檢查，以明確診斷，及時治療。

　　5、醫(yī)院感染散發(fā)病例24小時之內(nèi)填寫醫(yī)院感染個案登記表，報感染管理科。

　　6、如發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢或感染爆發(fā)流行時，須立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報，積極協(xié)助專職人員調(diào)查發(fā)病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好記錄。

　　7、科主任及醫(yī)療骨干應(yīng)指導(dǎo)抗菌藥物的合理使用，并對抗菌藥物的使用進行監(jiān)測。

　　8、監(jiān)控人員督促本科人員嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和消毒隔離制度。

　　9、兼職人員組織和參加有關(guān)醫(yī)院感染的培訓(xùn)學(xué)習，不斷提高管理水平。宣傳醫(yī)護人員自我防護知識，預(yù)防各種傳染病及銳器刺傷。如工作中發(fā)生銳器刺傷，按規(guī)定處理并做好記錄。

　　10、遇有突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，科室感染管理小組按全院統(tǒng)一規(guī)定負責科內(nèi)消毒隔離措施工作的組織落實。

　　11、兼職人員做好衛(wèi)生員、配膳員、病人及家屬衛(wèi)生宣教及管理，要有督檢記錄。

　　12、兼職護士對使用中的消毒液濃度、空氣培養(yǎng)按規(guī)定時間進行檢測，需做好記錄并保存報告單或反饋單。

　　五、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責

　　1、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離技術(shù)、手衛(wèi)生規(guī)范等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。

　　2、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。

　　3、掌握醫(yī)院感染診斷標準。

　　4、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學(xué)檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報告。

　　5、參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

　　6、掌握自我防護知識，正確進行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。

　　六、護理部醫(yī)院感染管理工作職責

　　1、協(xié)助組織全院護理人員參加、預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，控制醫(yī)院感染工作。

　　2、監(jiān)督、指導(dǎo)護理人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。

　　3、監(jiān)督各科室無菌物品存放、消毒藥械管理。

　　4、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進行護士人力調(diào)配。

　　5、完成醫(yī)院感染管理委員會或院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他與醫(yī)院感染相關(guān)工作

　　七、醫(yī)務(wù)科醫(yī)院感染管理工作職責

　　1、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員及進修、實習人員的醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。

　　2、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控管理制度，重點強調(diào)抗菌藥物合理應(yīng)用管理、提高病人微生物標本送檢率、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離、醫(yī)療廢物分類等制度。

　　3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)組織相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查與控制工作；根據(jù)需要進行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對病人的治療和善后處理。

　　4、完成醫(yī)院感染管理委員會或院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他與醫(yī)院感染相關(guān)工作。

　　科室院感管理制度 9

　　一、供應(yīng)室布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，三區(qū)劃分清楚，人流、物流由污到潔，強行通過，不得逆行。室內(nèi)環(huán)境清潔、無污染。

　　二、醫(yī)務(wù)人員著裝規(guī)范。

　　三、壓力蒸汽滅菌鍋、干熱滅菌鍋每鍋做工藝監(jiān)測;每包做化學(xué)監(jiān)測;每月做生物監(jiān)測。滅菌后物品定期做無菌實驗。

　　四、滅菌前應(yīng)將物品徹底清洗干凈，物品洗滌后應(yīng)干燥并及時包裝，包布要清潔干燥，無破損，不得少于二層。

　　五、滅菌物品與非滅菌物品要分開放置，已滅菌物品必須標明有效日期。滅菌物品放在無菌儲存柜內(nèi)，每日檢查，夏季超過7天，冬季超過10天，一律重新滅菌。

　　六、作好一次性醫(yī)療用品儲存、發(fā)放、回收工作。

　　七、醫(yī)院感染科每月對供應(yīng)室空氣、物表，醫(yī)務(wù)人員手進行監(jiān)測。

　　科室院感管理制度 10

　　1、布局合理，口腔診療區(qū)域和口腔器械清洗、消毒區(qū)域應(yīng)分開設(shè)置。

　　2、口腔診室內(nèi)應(yīng)當保證環(huán)境整潔，每日對口腔診室、清洗消毒室進行清潔、消毒；對可能造成污染的診療環(huán)境表面及時進行清潔、消毒處理。每周對環(huán)境進行一次徹底的清潔、消毒。

　　3、診室空氣每日用紫外線照射消毒1次并記錄。紫外線強度每半年監(jiān)測1次。

　　4、牙科綜合治療臺及其配套設(shè)施應(yīng)每日清潔、消毒，遇污染應(yīng)及時清潔、消毒。漱口盂保持清潔，每日用500 mg/l含氯消毒溶液刷洗2次。

　　5、醫(yī)務(wù)人員進行口腔診療操作時，應(yīng)當戴口罩、帽子，可能出現(xiàn)病人血液、體液噴濺時，應(yīng)當戴護目鏡。每次操作前及操作后應(yīng)當嚴格洗手或者手消毒。

　　6、醫(yī)務(wù)人員戴手套操作時，每治療一個病人應(yīng)當更換一付手套并洗手或者手消毒。

　　7、每次治療開始前和結(jié)束后及時踩腳閘沖洗管腔30秒，減少回吸污染。

　　8、進入病人口腔內(nèi)的所有診療器械，必須達到“一人一用一消毒或滅菌”的要求。

　　9、凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進入人體無菌組織的各類口腔診療器械，包括牙科手機、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術(shù)治療器械、牙周治療器械、敷料等，使用前必須達到滅菌。

　　10、接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，包括口鏡、探針、牙科鑷子等口腔檢查器械、各類用于輔助治療的`物理測量儀器、印模托盤、漱口杯等，使用前必須達到消毒。

　　11、凡接觸病人體液、血液的修復(fù)、正畸模型等物品，送技工室操作前必須消毒。

　　12、消毒與滅菌后的口腔診療器械應(yīng)注明消毒日期、有效期。

　　13、器械應(yīng)使用加酶洗液清洗，對結(jié)構(gòu)復(fù)雜、縫隙多的器械，應(yīng)當采用超聲清洗。

　　14、麻醉的藥品開封后，使用時間不得超過24h，抽出的藥液保存時間不得超過2h。

　　15、無菌鑷子罐采用干式保存，每4小時更換一次，若有污染隨時更換，清洗后進行滅菌。

　　16、滅菌效果監(jiān)測采用工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。工藝監(jiān)測包括滅菌物品、洗滌、包裝質(zhì)量合格；滅菌物品放置滅菌器的方法合格；滅菌器的儀表運行正常；滅菌器的運行程序正常。

　　17、干烤箱、高壓蒸汽滅菌器定期進行生物監(jiān)測。干烤箱、高壓蒸汽滅菌器每鍋滅菌物品要有登記。

　　18、對診室空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、口腔器械每季度進行一次消毒效果監(jiān)測并記錄。

　　19、醫(yī)療廢棄物按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關(guān)法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定進行處理。回收記錄本保存三

　　科室院感管理制度 11

　　一、建筑布局

　　口腔診療區(qū)域和口腔診療器械清洗消毒區(qū)域分開，布局合理。

　　二、環(huán)境管理

　　1、診療區(qū)域保證環(huán)境清潔、整齊、干燥，每日對口腔診療、清洗消毒區(qū)域進行清潔、消毒二次，臺面及地面有污染要及時消毒并清潔處理；室內(nèi)空氣每日通風2次，紫外線消毒一次；每周對環(huán)境進行一次徹底的清潔、消毒。

　　2、牙科綜合治療臺及其配套設(shè)施應(yīng)每日清潔、消毒，遇污染要及時消毒處理。

　　三、人員管理

　　1、醫(yī)護人員應(yīng)遵守無菌操作技術(shù)規(guī)程，對每位病人操作前后必須洗手；戴手套操作時，每治療一個病人應(yīng)當更換一付手套并洗手或手消毒。

　　2、工作人員操作時，必須戴口罩、帽子，必要時戴護目鏡。

　　3、醫(yī)護人員應(yīng)做好自身防護。

　　四、診療器械管理

　　根據(jù)《消毒技術(shù)規(guī)范》有關(guān)消毒滅菌原則進行處理。

　　1、以下器械必須滅菌：接觸病人傷口、血液、破損黏膜或進入人體無菌組織的各類器械如牙科手機、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術(shù)治療器械、牙周治療器械、敷料等，使用前必須滅菌。

　　2、以下器械必須中水平以上消毒：接觸病人完整皮膚黏膜的口腔診療器械如口鏡、探針、牙科鑷子等口腔檢查器械，各類用于輔助治療的物理測量儀器、印模托盤、漱口杯等，使用前必須達到消毒。

　　3、診療器械使用后應(yīng)送供應(yīng)室集中清洗消毒滅菌；牙鉆等不宜送供應(yīng)室的由專人負責清洗，按照沖洗→酶洗→漂洗→終末漂洗的'步驟清洗消毒包裝后送供應(yīng)室滅菌。

　　4、一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使用，不得使用未經(jīng)注冊、無合格證明、過期、失效或者被淘汰的醫(yī)療器械。

　　五、醫(yī)療廢物管理

　　嚴格執(zhí)行我院醫(yī)療廢物管理制度，認真做好醫(yī)療廢物的分類收集、交接登記等工作。

　　科室院感管理制度 12

　　一次性使用醫(yī)療器械、器具的管理

　　1、一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一采購。

　　2、購入時索要《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》及附件、《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》（生產(chǎn)企業(yè)的銷售人員應(yīng)出具企業(yè)法定代表人的委托授權(quán)書原件）。驗看銷售人員的身份證并索取其身份證復(fù)印件，并加蓋持有商的印章。

　　3、進行質(zhì)量驗收，并記錄購買時間。

　　4、用前應(yīng)檢查小包裝的密封性、滅菌日期及失效日期，進口產(chǎn)品應(yīng)有相應(yīng)的中文標識等，發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品，不得使用。

　　5、一次性使用無菌醫(yī)療用品，應(yīng)存放于陰涼干燥，通風良好的物架上，距地面≥20cm,距墻壁≥5cm。

　　6、應(yīng)有植入物、高值耗材管理制度，購入時索取相關(guān)證件，有購入、使用記錄，粘貼條形碼，并可追溯。

　　7、使用后的一次性使用醫(yī)療用品按醫(yī)療廢物進行處置。

　　消毒藥械的管理

　　1、醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一采購消毒劑。

　　2、購入時索要《消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證》、《消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評價報告》等證明文件。

　　3、進行質(zhì)量驗收，并記錄購買時間。

　　4、嚴格按照消毒劑使用說明書中的使用范圍、配制方法、注意事項正確使用。

　　醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度

　　1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認真執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。

　　2、定期培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員熟悉掌握手衛(wèi)生知識及正確洗手方法。

　　3、配有方便醫(yī)務(wù)人員洗手的手衛(wèi)生設(shè)施、干手設(shè)施，使用皂液或肥皂，皂盒應(yīng)有良好的濾水功能。

　　4、醫(yī)務(wù)人員當手部有污染時，應(yīng)洗手。當不便洗手或沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

　　5、直接接觸每個顧客前后；接觸患者粘膜、傷口、血液、體液前后；摘手套后；進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前；處理藥物或配餐前。

　　6、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確洗手方法：

　　1）在流動水下，使雙手充分淋濕。

　　2）取適量肥皂(皂液)，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。

　　3）認真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：內(nèi)（見圖A.1）、外（圖A.2）、夾（圖A.3）、弓（圖A.4）、大（圖A.5）、立（圖A.6）、腕。

　　7、在流動水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護手液護膚。

　　8、醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生手消毒方法同以上洗手圖示。

　　標準預(yù)防原則

　　針對醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施。包括手衛(wèi)生，根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護目鏡或防護面屏，以及安全注射。也包括穿戴合適的防護用品處理患者環(huán)境中污染的`物品與醫(yī)療器械。

　　標準預(yù)防基于患者的血液、體液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮膚和黏膜均可能含有感染性因子的原則。

　　醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施

　　一、局部處理

　　1、銳器傷：依靠重力作用從近心端向遠心端擠壓，盡可能使損傷的血液流出，用肥皂水和流動水進行沖洗；禁止進行傷口局部擠壓。受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)用75%的乙醇或者0.5%碘伏進行消毒后用創(chuàng)可貼覆蓋，必要時包扎。

　　2、粘膜暴露：用生理鹽水反復(fù)沖洗污染的粘膜，直至沖洗干凈。

　　二、檢查及追蹤

　　1、報告機構(gòu)負責人，進行相關(guān)化驗檢查及追蹤。

　　2、被乙肝病人血液、體液污染的銳器刺傷→如抗HBs﹤10mu/ml，加強注射乙肝疫苗,24小時內(nèi)注射免疫高價球蛋白;如抗HBs陰性，注射免疫高價球蛋白同時在不同部位注射第1針乙肝疫苗、于一個月、六個月后完成第2針、第3針的注射。如抗HBs﹥10mu/ml可不做處理。暴露后第1天、3月、6月進行化驗。

　　3、被HIV(+)病人血液、體液污染的銳器刺傷：立即撥打：市疾控7245459 →確認暴露級別，實施預(yù)防用藥，并在暴露后立即、1月、2月、3月和6月后監(jiān)測HIV抗體。

　　4、被梅毒病人血液、體液污染的銳器刺傷后，在醫(yī)生的指導(dǎo)下用青霉素或長效青霉素預(yù)防，并在暴露后第1天、1月進行梅毒血清學(xué)試驗。

　　科室院感管理制度 13

　　為有效控制醫(yī)院感染的暴發(fā)、流行，快速切斷傳播途徑，保護易感人群，防止醫(yī)院感染的繼發(fā)和蔓延，依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》以及《醫(yī)院感染管理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合本院實際制定本預(yù)案。

　　一、實行分級預(yù)警、動態(tài)管理

　　實行三級預(yù)警，分別采取控制措施

　　1、三級預(yù)警：

　　①短期內(nèi)一個病室同時或連續(xù)發(fā)生3例以上同種、同源病例；

　　②微生物室檢出傳染性強的病原體，尤其是從非傳染科病人標本分離出；

　　③發(fā)現(xiàn)新的耐藥菌或多重耐藥菌出現(xiàn)。

　　2、二級預(yù)警：

　　①5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；

　　②由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；

　　③由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。

　　3、一級預(yù)警：

　　①10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；

　　②發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的'醫(yī)院感染；

　　③可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。

　　二、應(yīng)急處理組織機構(gòu)及職責

　　1、在分管院長領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院感染管理委員會組織下，由醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)科、護理部、檢驗科、藥劑科及各科室臨床醫(yī)院感染管理小組負責醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處理工作。

　　2、在啟動應(yīng)急預(yù)案時，各部門應(yīng)無條件接受醫(yī)院感染管理委員會的指揮。立即成立調(diào)查、監(jiān)測、控制應(yīng)急處理技術(shù)指導(dǎo)小組，趕赴現(xiàn)場，開展救治、調(diào)查、預(yù)防、控制工作。

　　三、預(yù)案啟動程序

　　1、三級警戒，由院感科和相關(guān)部門開展調(diào)查工阼，經(jīng)證實是醫(yī)院惑染暴發(fā)時，應(yīng)立即報告醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)，由院領(lǐng)導(dǎo)批準后啟動該預(yù)案。

　　2、二級警戒，由醫(yī)院感染管理委員會統(tǒng)一組織和落實各項防治措沲及疫情控制工作。

　　3、一級警戒，由分管院長親自指揮，院感科、醫(yī)務(wù)部、護理部、總務(wù)科、藥劑科、檢驗科等相關(guān)部門配合，共同做好預(yù)防控制救治工作，同時向上級衛(wèi)生行政部門報告，必要時請派專家協(xié)助開展工作。

　　四、綜合控制處理程序

　　(一)指揮程序

　　預(yù)案啟動后，醫(yī)院感染管理委員會根據(jù)醫(yī)院具體情況，組織、協(xié)調(diào)、安排工作人員及必需物資。

　　(二)報告程序

　　科室院感管理制度 14

　　1、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標志清楚。無菌物品與非無菌物品分開存放，物品定位放置。滅菌物品包外標識清楚、準確，按滅菌日期依次放入專柜，過期重新清洗、滅菌。

　　2、醫(yī)護人員進入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。

　　3、一次性使用無菌物品存放時應(yīng)去除中包裝，分類碼放在防塵良好的柜內(nèi)，使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效，產(chǎn)品有無不潔凈等，使用后按規(guī)定分類處置，不得重復(fù)使用。

　　4、使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測并有記錄，定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測。

　　5、碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，更換時容器必須同時滅菌。常用無菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌，置于無菌儲槽中的`滅菌物品（棉球、紗布等）應(yīng)注明開啟時間，一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝，使用無菌干燥持物鉗及容器應(yīng)每4—8小時更換。

　　6、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體超過2小時后不得使用，啟封抽吸的瓶裝各種溶媒超過24小時不得使用。提倡使用小包裝。

　　7、凡侵入性診療用物必須一人一用一滅菌，與病人皮膚粘膜直接接觸物品必須一人一用一消毒，干燥保存。

　　8、治療車上物品應(yīng)擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，進入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有速干手消毒劑。

　　9、各種治療、護理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，操作前操作者必須洗手、戴口罩、帽子，特殊感染病人如炭疽、氣性壞疽、破傷風等應(yīng)按嚴格隔離類別進行操作，用后污染敷料密閉運送焚燒，所用器械單獨高水平消毒后再清洗、滅菌。

　　10、配備流動水洗手設(shè)施和速干手消毒劑。醫(yī)務(wù)人員每治療、處置一個病人，接觸污染物品后，應(yīng)及時洗手或手消毒。

　　11、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，認真做好醫(yī)療廢物的分類、收集、轉(zhuǎn)運、交接、登記等工作。

　　12、堅持每日清潔、消毒制度（含空氣、地面、物體表面等），地面濕式清掃，遇污染時及時消毒。

　　13、各區(qū)域應(yīng)分別設(shè)置專用拖把、抹布，拖把標記明確，分開清洗，懸掛晾干，使用后消毒，不得交叉使用。

　　科室院感管理制度 15

　　1、通過院內(nèi)舉辦各級、各類人員的培訓(xùn)班、學(xué)習班、科室業(yè)務(wù)學(xué)習、知識測試及外出進修學(xué)習、學(xué)術(shù)交流、資格培訓(xùn)等多種方式對醫(yī)院各類工作人員進行有關(guān)院感知識的培訓(xùn)，使他們掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防和控制方面的知識，自覺地遵守醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求，積極主動地參與醫(yī)院感染的控制與管理工作，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。

　　2、醫(yī)院工作人員都要自覺參加和接受預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓(xùn)與考試、考核，培訓(xùn)內(nèi)容包括國家有關(guān)醫(yī)院感染管理的控制標準和法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理的新進展、本院制定的.預(yù)防和控制醫(yī)院感染的各種規(guī)章制度和隔離預(yù)防措施、醫(yī)院感染的診斷標準的監(jiān)測、醫(yī)院廢棄物的管理、抗菌素的合理應(yīng)用、無菌技術(shù)操作和消毒滅菌知識、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的防護等等。

　　3、醫(yī)教科要把醫(yī)院感染知識培訓(xùn)作為醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育內(nèi)容認真對待，并具體組織實施，院感辦承擔相關(guān)的培訓(xùn)內(nèi)容，培訓(xùn)考試考核的結(jié)果要記入各自的技術(shù)檔案。

　　4、醫(yī)院感染管理委員會成員應(yīng)掌握醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范和標準、衛(wèi)生學(xué)要求和本院的有關(guān)規(guī)章制度，同時了解醫(yī)院感染管理工作及理論的進展，每年培訓(xùn)時間不少于9學(xué)時。

　　5、醫(yī)院感染管理專職人員應(yīng)當具備醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的專業(yè)知識，并能夠承擔醫(yī)院感染管理和業(yè)務(wù)技術(shù)工作。每年應(yīng)接受培訓(xùn)的時間不少于15學(xué)時，至少接受一次省級以上專業(yè)知識培訓(xùn)。

　　6、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防和控制方面的知識，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求，參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染相關(guān)知識的繼續(xù)教育課程、學(xué)術(shù)活動等每年不少于6學(xué)時。

　　7、工勤人員應(yīng)當掌握有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和消毒隔離知識，并在工作中正確運用，每年培訓(xùn)時間不少于3學(xué)時。

　　8、新上崗人員、進修生、實習生要把醫(yī)院感染知識培訓(xùn)作為崗前培訓(xùn)的重要內(nèi)容，經(jīng)培訓(xùn)考核合格后方可上崗，培訓(xùn)時間不得少于3學(xué)時。

　　科室院感管理制度 16

　　一、醫(yī)務(wù)人員在從事醫(yī)療活動中應(yīng)確立標準預(yù)防的觀念，嚴格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)范，建立健全各項規(guī)章制度并落實在實處。

　　二、建筑布局的隔離與功能流程，須達到防止醫(yī)院內(nèi)交叉感染，防止污染環(huán)境的要求。

　　1、建筑布局：根據(jù)病人獲得感染危險度的高低，將醫(yī)院明確劃分為清潔區(qū)（行政服務(wù)區(qū)、生活服務(wù)區(qū)等）、半污染區(qū)（普通門診、普通病房等）、污染區(qū)（感染科門診及病房）、重點保護區(qū)（手術(shù)室、ICU等），并達到以下要求：

　　（1）各區(qū)分開，所屬科室相對集中，污染區(qū)域相對獨立，要遠離普通病房和生活區(qū)。

　　（2）各相關(guān)區(qū)域制定服務(wù)流程，保證潔污分開，防止因人流、物流的交叉而導(dǎo)致的污染。

　　（3）各區(qū)配備適量的流動水洗手設(shè)施，方便醫(yī)務(wù)人員洗手。

　　（4）通風系統(tǒng)區(qū)域化，防止區(qū)域間空氣交叉污染。

　　（5）污染區(qū)和重點保護區(qū)盡量采用感應(yīng)自控門。

　　2、區(qū)域隔離：污染區(qū)、重點保護區(qū)內(nèi)各相關(guān)科室實行區(qū)域隔離管理，內(nèi)部布局應(yīng)明確劃分為“三區(qū)”、“兩通道”和“兩緩沖”，以隔離感染源，預(yù)防傳染性疾病的傳播，并達到以下隔離要求：

　　（1）制定服務(wù)流程，清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)各區(qū)界限清楚，有明顯標識，醫(yī)務(wù)人員通道出入口設(shè)在清潔區(qū)一端，病人通道出入口設(shè)在污染區(qū)一端。

　　（2）污染區(qū)、重點保護區(qū)的緩沖間應(yīng)設(shè)實際隔離屏障，當一側(cè)緩沖間的門關(guān)閉以后，方能開啟另一側(cè)門，以減少區(qū)域之間空氣流通。

　　（3）感染與非感染病人分開安置，不同感染病人應(yīng)分開安置，同類感染病人可同住一室，但每間病室不超過4人，床間距不少于是1.1米。對疑似病人、具有高度傳染性、特殊感染、高度耐藥菌感染或其他需要隔離（包括保護性隔離）的病人，應(yīng)單獨安置。

　　（4）保證病室內(nèi)通風設(shè)施良好，通風不好的可安裝合適功率的排風扇，加強通風。

　　（5）污染區(qū)、重點保護區(qū)須安裝合適數(shù)量的非手觸式開關(guān)的洗手設(shè)備，配備速干手消毒劑，保障醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。

　　（6）限制感染病人的活動范圍，減少不必要的轉(zhuǎn)運，如必須轉(zhuǎn)運時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意防護。

　　（7）住院的傳染病人一般不允許陪伴，甲類傳染病人禁止探視和陪伴，對其他傳染病人在指定的時間、地點探視，危重病人家屬可在醫(yī)護人員指導(dǎo)下，按防護要求進行探視。

　　（8）隔離病人出院、轉(zhuǎn)院或死亡后，應(yīng)進行徹底的終末消毒。

　　3、病室隔離：即保護性隔離以及感染的防擴散隔離，應(yīng)設(shè)在普通病房的盡端。

　　三、防護隔離：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟練掌握和正確使用防護用品，個人防護用品使用的原則如下：

　　1、對所有病人和醫(yī)務(wù)人員采取標準預(yù)防措施，熟練掌握和正確使用防護技術(shù)和用品。

　　2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該根據(jù)暴露的風險選擇個人防護用品，接觸病人和病人的血液、體液、分泌物、排泄物等體內(nèi)物質(zhì)時應(yīng)戴手套，當病人的血液、體液、分泌物、排泄物等體內(nèi)物質(zhì)有可能噴到面部時醫(yī)務(wù)人員應(yīng)佩戴防護面罩。

　　3、避免使用過的個人防護用品與物體表面、衣物或病房以外的人員的接觸。

　　4、使用過的.個人防護用品應(yīng)放入相應(yīng)的廢物袋中，并根據(jù)醫(yī)院的制度進行處置。

　　5、嚴禁共用個人防護用品。

　　6、為不同的病人進行診療或開始另一項診療操作時，每次均應(yīng)更換個人防護用品并洗手。

　　四、隔離技術(shù)：

　　1、標準預(yù)防：針對醫(yī)院所有病人采用的一種預(yù)防，不論病人是否確診或可疑感染傳染病，都要采取標準預(yù)防，這是控制醫(yī)院感染的基本措施，標準預(yù)防措施如下；

　　（1）洗手和手衛(wèi)生。

　　（2）當接觸病人血液、體液、排泄物和分泌物時使用個人防護用品。

　　（3）正確處置病人使用后的設(shè)備和污染的物品。

　　（4）預(yù)防針的刺傷或銳器傷。

　　（5）遵守操作規(guī)程。

　　（6）環(huán)境清潔和處理溢出物。

　　（7）正確處置醫(yī)療廢物。

　　2、額外預(yù)防：基于傳播方式的隔離，對于確診或可疑的傳染病人在標準預(yù) 防的基礎(chǔ)上，采取的附加隔離預(yù)防，包括以下三種類型：

　　經(jīng)空氣傳播疾病的預(yù)防：通過此種方式傳播的疾病包括開放性/活動性肺結(jié)核、麻疹、風疹、水痘、肺鼠疫、肺性出血熱等，在標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，還需采取以下隔離預(yù)防措施：

　　（1）確診或可疑感染病人應(yīng)單間安置。

　　（2）無條件時，相同病原微生物感染病人可同住一室。

　　（3）盡可能避免轉(zhuǎn)移病人，限制病人活動范圍，必須運送時注意醫(yī)務(wù)人員的防護，當病人病情允許時應(yīng)戴醫(yī)用防護口罩，盡可能減少病原微生物傳播。

　　（4）加強通風設(shè)施和做好空氣消毒。

　　（5）使用深藍色隔離標記。

　　經(jīng)飛沫傳播疾病的預(yù)防：通過這種方式傳播的疾病包括SARS、百日咳、白喉、病毒性腮腺炎和腦膜炎等，在標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，還需采取以下隔離預(yù)防措施：

　　（1）病人之間、病人與探視者之間相隔空間在1米以上。

　　（2）自然通風，空氣不需特殊的處理。

　　（3）可疑或確診傳染病人安置在單人隔離病房。

　　（4）無條件時相同病原體感染的病人可同住一室。

　　（5）當病人的血液、體液、分泌物、排泄物等體內(nèi)物質(zhì)有可能噴濺到面部時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)佩戴相應(yīng)的防護用品，病情允許時病人也應(yīng)佩戴醫(yī)用防護口罩。

　　（6）使用淺藍色隔離標記。

　　經(jīng)接觸傳播疾病的預(yù)防：是醫(yī)院感染中醫(yī)、患之間交叉感染的最重要的傳播途徑，分為直接接觸傳播和間接接觸傳播，對確診或可疑感染了經(jīng)接觸傳播的病原微生物如胃腸道感染、多重耐藥菌感染、皮膚、傷口感染等疾病，在標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，還需要采取以下隔離預(yù)防措施：

　　（1）確診或可疑病人安置在單人隔離病房。

　　（2）無條件時可將同種病原體感染的病人安置于一室。

　　（3）限制病人的活動范圍，減少不必要的轉(zhuǎn)運，如必須轉(zhuǎn)運時，應(yīng)盡量減少對其他病人和環(huán)境的污染。

　　（4）使用橙色隔離標記

　　五、針對感染性疾病傳播的“三個環(huán)節(jié)”采取隔離傳染源、切斷傳播途徑和保護易感宿主的措施。

　　1、隔離感染源的方法：

　　（1）傳染病人和普通病人嚴格分開安置。

　　（2）感染病人與非感染病人分區(qū)/室安置。

　　（3）感染病人與高度易感病人分別安置。

　　（4）同種病原體感染病人可同住一室。

　　（5）可疑特殊感染病人應(yīng)單間隔離。

　　（6）根據(jù)疾病種類、病人病情、傳染病病期分別安置病人。

　　（7）成人與嬰幼兒感染病人分別安置。

　　2、阻斷傳播途徑的方法：病原微生物可經(jīng)多種途徑傳播,不同微生物傳播方式不同,需采取不同的隔離措施,傳播途徑包括空氣、飛沫、接觸、媒介、生物媒介（蟲媒）5種，具體隔離預(yù)防措施同上（標準預(yù)防和額外預(yù)防）。

　　3、保護易感宿主的措施：

　　（1）對易感宿主實施特殊保護性隔離措施，必要時實施預(yù)防性免疫注射。

　　（2）免疫功能低下和危重病人與感染病人分開安置。

　　（3）獨立空調(diào)設(shè)備，保護性隔離室可采用正壓通風，呼吸道隔離室要采用負壓通風。

　　（4）必要時應(yīng)根據(jù)不同的感染病人進行分組護理。

　　科室院感管理制度 17

　　一、消毒供應(yīng)中心的各類人員必須經(jīng)相應(yīng)的崗位培訓(xùn)，掌握各類診療器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌及個人防護等知識與技能，持證上崗。應(yīng)遵循標準預(yù)防的原則，嚴格遵守有關(guān)規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范，認真履行崗位職責。

　　二、工作人員在操作中要做好自身防護，應(yīng)配穿防護用品。工作人員要求身體健康，每年進行體檢。

　　三、布局合理，相對獨立，周圍環(huán)境清潔、無污染源，通風采光良好，鄰近手術(shù)室、門診部和臨床科室，便于下收下送，宜與手術(shù)室之間有直接物品運送通道。

　　四、按照集中管理的方式，對所有重復(fù)使用并需要清洗消毒、滅菌的器械、器具、物品集中由消毒供應(yīng)中心處理和供應(yīng)。

　　五、合理配備物品器械的清洗消毒滅菌設(shè)備及配套設(shè)施：

　　1、清洗消毒設(shè)備及設(shè)施：配有污物回收車及分類臺、機械清洗消毒設(shè)備、手工清洗池及相應(yīng)清洗用品、壓力水槍、超聲清洗機、烘干機、洗車設(shè)備、防護用品、洗眼裝置等。﹝機械清洗設(shè)備應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定，設(shè)備科定期進行維護和檢修，并記錄，供應(yīng)中心應(yīng)負責日常維護和保養(yǎng)，并建立設(shè)備檔案，完整保存相關(guān)資料﹞。

　　2、檢查、包裝設(shè)備：配有輔助照明設(shè)施的器械檢查臺、敷料及器械包裝臺、器械柜、敷料柜、包裝材料、切割機、封口機以及清潔物品裝載車等。

　　3、滅菌設(shè)備及設(shè)施：配有壓力蒸汽滅菌器、低溫滅菌器、干熱滅菌器、無菌物品裝載車、籃筐等。滅菌器應(yīng)符合國家標準，并有配套的輔助設(shè)備，按要求定期進行檢測校驗。

　　4、儲存、發(fā)放設(shè)施：滅菌物品存放架、滅菌物品卸載車、密閉式下送車等。

　　5、個人防護用品：目鏡、口罩、面罩、帽子、防護手套、防水衣﹝圍裙﹞及防護鞋等。

　　六、內(nèi)部布局合理，分工作區(qū)域和輔助區(qū)域，工作區(qū)分去污區(qū)、檢查包裝及滅菌區(qū)、無菌物品存放區(qū)，各區(qū)劃分明確，標志明顯，區(qū)域間設(shè)有實際屏障和物品通道，嚴格管理，工作人員流動由潔到污，物品流向由污到潔，強制通過，不得交叉逆行。

　　七、天花板、墻壁應(yīng)光滑無縫隙，便于清洗和消毒，墻角宜采用弧形設(shè)計以減少死角。地面應(yīng)防滑、易清洗、耐腐蝕。無菌區(qū)域內(nèi)不得有地漏。電源插座應(yīng)采用嵌墻式防水安全型。

　　八、凡需要消毒、滅菌的診療器械、器具和物品必須先清洗再消毒滅菌。被病毒、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具應(yīng)使用黃色醫(yī)療垃圾袋雙層封閉包裝，標明感染性疾病名稱，放置于污染物品封閉容器中單獨回收。疑似或確診朊病毒感染病人使用后的污染器械、器具和物品，應(yīng)先浸泡于1mol/L氫氧化鈉溶液內(nèi)作用60分鐘后，再按標準流程進行清洗消毒滅菌。氣性壞疽污染的器械物品應(yīng)先采用含氯消毒劑1000—2000mg/L浸泡30分鐘后，有明顯污染物時應(yīng)采用含氯消毒劑5000—10000mg/L浸泡60分鐘后再按標準流程進行清洗消毒滅菌。突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的'處理應(yīng)符合國家當時發(fā)布的規(guī)定要求。

　　九、器械的清洗消毒/滅菌應(yīng)遵循回收、分類、清洗、消毒、檢查、包裝、滅菌、儲存與發(fā)放等基本工作流程，應(yīng)遵循如下原則：

　　1、污染器械物品的回收：供應(yīng)中心的工作人員應(yīng)使用封閉式回收車或收集箱，按照規(guī)定的路線定時、集中封閉式進行污物回收。收回的污染器械、物品，應(yīng)及時進行清點、核查和記錄，盡快進行去污處理，避免在使用科室清點、交換。回收車或收集箱應(yīng)一用一消毒，干燥備用。回收人員應(yīng)注意保持手衛(wèi)生，攜帶快速手消毒液。使用后的一次性污染物品不得進入消毒供應(yīng)中心進行回收和裝運處理。

　　2、污染器械物品的清洗：應(yīng)根據(jù)其不同材料和性質(zhì)、形狀、精密程度與污染狀況進行分類，選擇正確的清洗方法。耐熱、耐濕的器械與物品宜采用機械清洗方法，精密儀器、不耐濕物品、污染嚴重的器械應(yīng)采取手工清洗。均應(yīng)具有相同的清洗步驟（沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗步驟）

　　3、污染器械物品的消毒；耐濕熱的器材應(yīng)首選熱力消毒，不耐受高溫和濕熱消毒的器材可用75%—95%乙醇擦拭消毒或取得國務(wù)院衛(wèi)生行政部門衛(wèi)生許可證批件的消毒藥械進行消毒。

　　4、器械物品的干燥：宜首選干燥設(shè)備進行干燥處理。消毒后直接使用的物品應(yīng)徹底干燥。無干燥設(shè)備及不耐熱器械、器具和物品可使用消毒的低纖維絮擦布進行干燥處理。管腔類器械，應(yīng)使用壓力氣搶或95%乙醇進行干燥處理。

　　5、器械的檢查與保養(yǎng)：器械表面及其關(guān)節(jié)、齒牙處應(yīng)光潔，無血漬、污漬、銹斑、水垢等殘留物質(zhì)，功能完好無損毀。有銹的應(yīng)除銹，帶電源器械應(yīng)進行絕緣性能等安全性檢查。應(yīng)使用潤滑劑進行器械保養(yǎng)，不應(yīng)使用石蠟油等非水溶性的產(chǎn)品作為潤滑劑。

　　6、器械物品的包裝：紡織品包裝材料為非漂白，除四邊外不應(yīng)有縫線，一用一清洗，無污漬、血漬，無破損、縫補，新的棉布使用前應(yīng)脫脂去漿。手術(shù)器械應(yīng)擺放在籃框或有孔的盤中進行配套包裝。盤、盆、碗等器皿宜單獨包裝。剪刀和血管鉗等軸接類器械不應(yīng)完全鎖扣。有蓋的器皿應(yīng)開蓋，摞放的器皿間應(yīng)用吸濕布、紗布或醫(yī)用吸水紙隔開。管腔內(nèi)物品應(yīng)盤繞放置，保護管腔通暢。精細器械、銳器等應(yīng)采取保護措施。滅菌器械包重量不宜超過7公斤，敷料包重量不宜超過5公斤。開放式的儲槽不應(yīng)用于滅菌物品的包裝，如需要使用儲槽滅菌物品，應(yīng)在儲槽內(nèi)或外部使用包裝材料包裝。滅菌包內(nèi)應(yīng)放置包內(nèi)化學(xué)指示物，包外用膠帶封包，不允許使用別針、繩子封包。手術(shù)器械滅菌包標識應(yīng)標明物品名稱、包裝者、滅菌器號、滅菌批次、滅菌日期、失效日期。常規(guī)器械滅菌包標識應(yīng)標明物品名稱、包裝者、滅菌日期、失效日期。

　　7、器械物品的滅菌：根據(jù)器械物品的性質(zhì)和類別選擇合適的滅菌方法（油類、粉類應(yīng)干熱滅菌），壓力蒸汽滅菌操作程序嚴格按照《消毒技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。使用時必須進行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測、生物監(jiān)測。工藝監(jiān)測必須每鍋進行；預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每日滅菌前進行B-D試驗，排氣系統(tǒng)正常方可使用。滅菌物品的裝載、卸載應(yīng)正確、適合，嚴格遵守消毒供應(yīng)技術(shù)操作程序，確保供應(yīng)物品的質(zhì)量。

　　8、無菌器械物品的儲存：滅菌后物品應(yīng)分類、分架存放在無菌物品存放區(qū)，接觸無菌物品前應(yīng)洗手或手消毒。一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)拆除外包裝后方可移入無菌物品存放間。無菌物品存放架或柜應(yīng)距地面高度20cm，離天花板50cm，離墻5cm。無菌物品貯存環(huán)境的的溫度＜24℃、相對濕度＜70℃。

　　9、無菌物品的發(fā)放：無菌物品發(fā)放時應(yīng)遵循先進先出的原則。發(fā)放時應(yīng)確認無菌物品的有效性，植入物及植入性手術(shù)器械應(yīng)在生物監(jiān)測合格后方可發(fā)放。一次性使用無菌物品的發(fā)放應(yīng)記錄出庫日期、名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號、滅菌日期、失效日期等。運送無菌物品的器具使用后應(yīng)清潔處理，干燥存放。

　　十、 應(yīng)做好各種監(jiān)測，清洗質(zhì)量每日檢查，每月隨機抽查3—5個滅菌包內(nèi)物品的清洗質(zhì)量。消毒質(zhì)量應(yīng)監(jiān)測、記錄每次消毒的溫度和時間，應(yīng)定期監(jiān)測消毒劑的濃度、消毒時間和消毒時的溫度并記錄，消毒后直接使用的物品應(yīng)每季度進行監(jiān)測。滅菌質(zhì)量應(yīng)每鍋做物理監(jiān)測，每包做化學(xué)監(jiān)測，每周做生物監(jiān)測，不合格的滅菌物品應(yīng)盡快召回上次滅菌合格以來所有尚未使用的滅菌物品，重新處理，改進后，生物監(jiān)測連續(xù)三次合格后方可發(fā)放。滅菌植入型器械應(yīng)每批次進行生物監(jiān)測。采用新的包裝材料和方法進行滅菌時應(yīng)進行生物監(jiān)測。快速壓力蒸汽滅菌器應(yīng)每周空鍋做生物監(jiān)測一次，小型壓力蒸汽滅菌器應(yīng)每周滿載做生物監(jiān)測一次，預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器應(yīng)每天運行前空載進行B-D試驗。

　　十一、消毒供應(yīng)中心應(yīng)進行質(zhì)量控制過程的記錄與追蹤，建立清洗、消毒、滅菌操作的過程記錄（內(nèi)容包括清洗消毒器和滅菌器運行參數(shù)打印資料或記錄，滅菌器每次滅菌的日期、滅菌器編號、批次號、裝載的主要物品、滅菌程序號、主要運行參數(shù)、操作員簽名或代號、滅菌質(zhì)量的監(jiān)測結(jié)果），應(yīng)對清洗、消毒、滅菌質(zhì)量的日常監(jiān)測和定期監(jiān)測進行記錄。記錄應(yīng)易于識別和追溯。滅菌質(zhì)量監(jiān)測資料和記錄的保留期應(yīng)≥3年，清洗、消毒監(jiān)測資料和記錄的保存期應(yīng)≥6個月。

　　十二、消毒供應(yīng)中心所使用的的各種材料包括清潔劑、洗滌用水、潤滑劑、消毒劑、包裝材料、監(jiān)測材料等應(yīng)符合國家的有關(guān)要求，消毒供應(yīng)中心應(yīng)定期對購進的各種材料、一次性使用無菌醫(yī)療用品等進行質(zhì)量監(jiān)督，杜絕不合格產(chǎn)品進入供應(yīng)室。

　　十三、各工作區(qū)域應(yīng)安裝空氣消毒機，每天對空氣、物體表面等消毒2次，空氣應(yīng)達Ⅱ類環(huán)境標準。空氣消毒機和使用中的消毒劑應(yīng)做日常監(jiān)測，空氣、物體表面和醫(yī)護人員手每季度進行生物監(jiān)測，滅菌物品每月做生物監(jiān)測，并做好記錄，資料保存3年。

　　十四、壓力蒸汽滅菌器操作人員必須取得質(zhì)量監(jiān)督部門頒發(fā)的《中華人民共和國特種設(shè)備作業(yè)人員證》，持證上崗，并接受院內(nèi)感染相關(guān)知識培訓(xùn)。

　　科室院感管理制度 18

　　一、對血液透析室的工作人員每年至少接受1次健康體檢，包括HBV、HCV、HIV、梅毒等血源性傳播疾病病原體相關(guān)標志物的檢查;HBV標志物全部陰性和僅抗-HBc呈陽性者應(yīng)接種全程乙肝疫苗，抗-HBs

　　二、對所有初次接診的患者進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復(fù)查一次。

　　三、醫(yī)務(wù)人員進入血液透析室，應(yīng)穿工作服、換工作鞋;嚴格限制非工作人員進入透析治療區(qū);病人進入血液透析室應(yīng)更鞋。

　　四、設(shè)有隔離透析治療間，配備專門治療用品和相對固定的工作人員。陽性患者應(yīng)在隔離透析間進行血液透析治療，急診病人在急診透析機進行血液透析治療。

　　五、一次性使用的血液透析器及管路不得復(fù)用。

　　六、在診療過程中，醫(yī)務(wù)人員要嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生、無菌技術(shù)操作，并實施標準預(yù)防，操作或接觸血液時必須戴手套。不能用同一注射器向不同患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管進行肝素封管。

　　七、保持室內(nèi)清潔整齊，空氣新鮮;每次透析結(jié)束后，使用含有效氯500mg/L消毒液對透析單元內(nèi)透析機等設(shè)備設(shè)施表面、物體表面進行擦拭消毒;對透析機進行有效的水路消毒;對透析單元地面進行濕式清潔，如有血液污染的，應(yīng)先采用含有效氯2000mg/L消毒液浸泡的可吸附的材料將其清除，再用含有效氯500mg/L消毒液擦拭。

　　八、患者使用的床單、被套、枕套等物品一人一用一更換。使用過的'布類應(yīng)及時裝入污衣袋由潔強公司統(tǒng)一處理。

　　九、治療室、透析治療區(qū)每日開窗通風1~2次，并使用等離子空氣消毒機進行空氣消毒，每天3次，每次2小時。

　　十、生活垃圾與醫(yī)療垃圾分開放置，醫(yī)療垃圾放置在黃色垃圾袋內(nèi)，利器放入利器盒內(nèi)，盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝物或容器的3/4時應(yīng)封口，由專人密閉收集、運送，統(tǒng)一處理。隔離患者的垃圾放入雙層黃色垃圾袋中，并及時密封，統(tǒng)一收集處理

　　十一、每月進行空氣、物體表面、工作人員手消毒效果監(jiān)測，并對檢測結(jié)果分析評價。衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測標準如下:

　　(一)空氣細菌菌落總數(shù):≤4CFU/(5min·直徑9cm平皿)。

　　(二)手細菌菌落總數(shù):衛(wèi)生手消毒后≤10CFU/cm(三)物體表面細菌菌落總數(shù):≤10CFU/cm2十二、每月對透析用水、透析液的水質(zhì)進行細菌培養(yǎng)監(jiān)測，每季度對透析用水、透析液的水質(zhì)進行細菌內(nèi)毒素監(jiān)測，透析機每臺每年至少監(jiān)測一次。當監(jiān)測結(jié)果達到最大允許水平的50%時應(yīng)采取干預(yù)措施。

　　結(jié)果判定:

　　(一)細菌培養(yǎng):透析用水細菌總數(shù)

　　(二)細菌內(nèi)毒素檢測:透析用水

　　十三、將血液凈化(透析)所致相關(guān)感染作為目標性監(jiān)測項目，定期進行分析與反饋。

　　科室院感管理制度 19

　　一、消毒藥械的管理要求；

　　（1）醫(yī)院感染管理委員會負責對全院使用的消毒藥械進行監(jiān)督管理，院感辦具體負責對消毒藥械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查，至少每季度一次，檢查結(jié)果及時報告醫(yī)院感染管理委員會。

　　（2）藥械科應(yīng)根據(jù)醫(yī)院對消毒藥械選購的審定意見進行采購，按照國家有關(guān)規(guī)定，查驗必要證件，了解并掌握醫(yī)療器械、消毒產(chǎn)品的標簽、標識、標注及包裝要求等，保證進貨產(chǎn)品的質(zhì)量，由專人負責建立登記賬冊，記錄齊備，有關(guān)資料報院感辦會備案。

　　（3）藥械科必須從持有有效的《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)采購二類、三類醫(yī)療器械。

　　（4）自配消毒藥劑時應(yīng)嚴格按照無菌技術(shù)操作規(guī)程和所需濃度準確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗。

　　（5）藥械科應(yīng)指定器械維修人員對臨床使用的大型消毒器械進行定期維護，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。至少每半年一次。

　　（6）各臨床科室應(yīng)準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項，掌握消毒滅菌劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時報告院感辦予以解決。

　　（7）采購消毒劑，必須及時索取衛(wèi)生（部）行政部門頒發(fā)的消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證和衛(wèi)生許可批件，同時注意查驗消毒劑的標簽說明、包裝等是否符合要求，進貨時需索取同批號消毒劑的檢驗合格報告/證。

　　二、一次性使用醫(yī)療器械和器具的管理要求；

　　（1）醫(yī)院所用一次性醫(yī)療用品必須符合國家規(guī)定的準入要求，由藥械科統(tǒng)一集中采購，任何科室和個人不得私自采購和使用，科室開展新項目所需引進的設(shè)備、材料等，必須事先向主管部門申報，提交醫(yī)院感染管理委員會審核，經(jīng)分管院長批準后由藥械科集中辦理。

　　（2）醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》含相對應(yīng)規(guī)格產(chǎn)品的《制造認可表》/《醫(yī)療器械注冊登記表》的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進合格產(chǎn)品。進口的一次性醫(yī)療用品應(yīng)具有國家食品藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》含相對應(yīng)規(guī)格產(chǎn)品的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊登記表》。購買前必須索取上述證件。

　　（3）藥械科必須對每次購置的產(chǎn)品進行質(zhì)量驗收，訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗每箱（包）產(chǎn)品的同批產(chǎn)品檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標識和失效期，進口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)有滅菌日期和失效期等中文標識。

　　（4）藥械科專人負責建立登記賬冊，熟悉并掌握一次性使用醫(yī)療器械和器具的'標簽、標識、標注及包裝要求等，保證進貨產(chǎn)品的質(zhì)量，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、供需雙方經(jīng)辦人姓名等資料，以備查驗。

　　（5）一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)統(tǒng)一存放，專人保管，物品存放于陰涼干燥、通風良好的貨架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm，距屋頂≥50cm，不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放給使用科室。

　　（6）科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等，對不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品應(yīng)立即停止使用，及時報告藥械科和院感辦，由藥械科報告分管院長，不得自行退貨、換貨處理。

　　（7）一次性無菌醫(yī)療用品使用中若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其它異常情況時，必須留取樣本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告院感辦、藥械科及時處理。

　　（8）一次性使用注射（血）器、輸液針、靜脈留置針等，應(yīng)由供應(yīng)室從藥械倉庫領(lǐng)取后全院統(tǒng)一發(fā)放與管理，各科室使用后按感染性/損傷性醫(yī)療廢物的管理要求進行處置，供應(yīng)室不得回收廢棄物。

　　（9）一次性血液透析器、介入導(dǎo)管等不得重復(fù)使用，使用后按感染性/損傷性醫(yī)療廢物的管理要求進行處置。

　　（10）院感辦須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、使用、貯存和回收處理的監(jiān)督檢查職責，每季度至少檢查一次，加強對臨床、醫(yī)技科室等使用中的消毒藥械和器具的監(jiān)督檢查，確保消毒產(chǎn)品使用安全。

　　科室院感管理制度 20

　　一、人員管理

　　1、工作人員身體健康，定期做肝功能全套，正常者應(yīng)接種乙肝疫苗，健康者方可入室工作。

　　2、工作人員進入血透室應(yīng)穿專用工作衣、戴帽子、罩、戴手套、換鞋，非血透室工作人員不得入內(nèi)，參觀人員必須經(jīng)科室負責人批準后，按規(guī)定要求入室。

　　3、工作人員如發(fā)生職業(yè)暴露，立即采取正確的處置方法并控感辦，同時按規(guī)定處理。

　　二、環(huán)境管理

　　1、血透室應(yīng)該合理布局，清潔區(qū)、污染區(qū)及其通道必須分開。每個透析單元使用面積＞3.2m2,單元間距＞0.8m,室內(nèi)保持清潔、干燥，保持物體表面的清潔。

　　2、為防止交叉感染，每次透析結(jié)束應(yīng)更換床單，對透析單元內(nèi)所有的物品表面（如透析機外部小桌板等）及地面進行擦洗消毒；物品表面細菌數(shù)符合GB15982-2012標準，明顯被污染的表面應(yīng)使用含有至少0.15%含氯消毒液擦拭消毒。

　　3、治療室每日進行空氣消毒，每次45分鐘，使用動態(tài)空氣消毒機，室內(nèi)空氣、物表每月監(jiān)測培養(yǎng)一次，空氣細菌數(shù)符合GB15982-2012標準。

　　4、準備室內(nèi)配有合格的洗手設(shè)施，無菌皂液，清潔干燥的擦手紙。

　　三、消毒隔離制度

　　1、嚴格執(zhí)行標準預(yù)防的原則和手衛(wèi)生規(guī)范。操作前必須認真洗手，操作或接觸血液時必須戴手套，一副手套只能護理一位病人。以下情況應(yīng)強調(diào)洗手或用快速手消毒劑擦手：脫去個人保護裝備后；開始操作前或結(jié)束操作后；從同一患者污染部位移動到清潔部位時；接觸患者粘膜，破損皮膚及傷前后；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷敷料后；觸摸被污染的物品后。

　　2、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，對患者穿刺部位的皮膚應(yīng)嚴格消毒注意保護。深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、抽血、處理血標本、處理插管及通路部位、處理傷、處理或清洗透析機時。醫(yī)務(wù)人員在操作前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手，操作時應(yīng)戴罩和手套。

　　3、透析后機器必須進行嚴格消毒。

　　(1)透析機器外部消毒：

　　①、每次透析結(jié)束后，如沒有肉眼可見的污染時應(yīng)對透析機外部進行初步的消毒，采用0.05%含氯消毒液擦拭消毒;

　　②、如果血液污染到透析機，應(yīng)立即用0.15%含氯消毒液的一次性布擦拭去掉血跡后，再用0.05%含氯消毒液擦拭消毒機器外部。

　　(2)機器內(nèi)部消毒：

　　①、每日透析結(jié)束時應(yīng)對機器內(nèi)部管路進行消毒。消毒方法按不同透析機廠家出廠說明進行消毒。

　　②、透析時如發(fā)生破膜，傳感器滲漏，在透析結(jié)束時應(yīng)機器立即消毒，消毒后的機器方可再次使用。

　　4、對乙肝和丙肝的患者必須分區(qū)分機進行隔離透析，感染病區(qū)的機器不能用于非感染病患者的治療并配備感染患者專門的透析操作用品車，護理人員相對固定，感染患者使用的設(shè)備和物品如病歷，血壓計，聽診器，治療車，機器等應(yīng)有標識。

　　5、透析管路一律使用一次性的，使用前必須充分的.沖洗預(yù)防首用綜合癥的發(fā)生；預(yù)沖后必須4小時內(nèi)使用，否則要重新預(yù)沖。

　　6、嚴格執(zhí)行一次性使用物品（包括穿刺針，透析管路，透析器等）的規(guī)章制度。一次性物品用于一個患者后應(yīng)按醫(yī)療廢物處理要求處理。透析廢水應(yīng)排入醫(yī)療污水系統(tǒng)。

　　7、限制探視，若病情需要，每一患者僅容許一人陪伴，治療和護理操作時絕對禁止探視者入內(nèi)。病人常規(guī)體檢，做好病人個人清潔衛(wèi)生。

　　8、加強對病人的監(jiān)測，如發(fā)現(xiàn)感染及時送檢相應(yīng)的標本，以盡早確定診斷，采取相應(yīng)的隔離治療措施。隔離病人必須按隔離要求操作。

　　9、嚴格區(qū)分有菌和無菌的透析用品，分區(qū)存放，對無菌物品應(yīng)根據(jù)滅菌的先后有序存放，每日有效期限。

　　10、配制B液時容器必須嚴格消毒,在清潔環(huán)境下進行，人員操作前戴好罩，洗手、戴手套嚴格操作，現(xiàn)配現(xiàn)用或者不能超過24小時；裝消毒液和透析液的容器要嚴格消毒。

　　11、HIV陽性患者建議到指定的醫(yī)院透析或轉(zhuǎn)腹膜透析.

　　12、感染控制監(jiān)測：

　　(1)、透析室物體表面和空氣監(jiān)測：

　　每月對透析室空氣，物體，機器表面及部分醫(yī)務(wù)人員手進行病原微生物的培養(yǎng)監(jiān)測，保留原始記錄，建立登記表。

　　細菌培養(yǎng)應(yīng)每月1次，要求細菌數(shù)＜2cfu/ml;采樣部位為反滲水輸水管路的末端.每臺透析機每年至少檢測1次；內(nèi)毒素檢測至少每3個月1次，要求細菌數(shù)＜2cfu/ml,內(nèi)毒素＜2EU/ml。每臺透析機每年至少檢測1次。

　　(2)、透析患者傳染病病原微生物監(jiān)測：

　　①.對于第一次開始透析的新入患者或由其它中心轉(zhuǎn)入的患者必須在治療前進行乙肝，丙肝，梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查。對于HBV抗原陽性患者應(yīng)進一步行HBV?DNA及肝功能指標的檢測，對于HCV抗體陽性的患者，應(yīng)進一步行HCV?RNA及肝功能指標的檢測。保留原始記錄，登記患者檢查結(jié)果。

　　②.對長期透析的患者應(yīng)該每6月檢查乙肝，丙肝病毒標志物1次；保留原始記錄并登記。

　　③.對于血液透析患者存在不能解釋肝臟轉(zhuǎn)氨酶異常升高時應(yīng)進行HBV?DNA和HCV?RNA定量檢查。

　　④.如有患者在透析過程中出現(xiàn)乙肝，丙肝陽性，應(yīng)立即對密切接觸者進行乙肝，丙肝標志物檢測。

　　⑤.對于暴露于乙肝或丙肝懷疑可能感染的患者，如病毒檢測陰性，在1?3月后重復(fù)檢測病毒標志物。

　　(3)、建議對乙肝陰性患者進行乙肝疫苗接種。

　　科室院感管理制度 21

　　一、院感管理的必要性

　　醫(yī)療領(lǐng)域是傳染病高發(fā)區(qū)，但通常在醫(yī)療過程中很難避免病原體的傳播。因此，加強院感管理是防控傳染病的重要途徑。同時，院感管理還有以下幾個重要益處：

　　1、保護患者：有效防止醫(yī)院內(nèi)傳染病的傳播，降低患者感染的風險。

　　2、保護醫(yī)務(wù)人員：減少醫(yī)務(wù)人員感染的概率，維護醫(yī)務(wù)人員的身體健康。

　　3、提高醫(yī)療質(zhì)量：良好的院感管理可以提高醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，增強患者對醫(yī)院的信任，提高醫(yī)院的聲譽。

　　4、提高經(jīng)濟效益：院感管理可以降低醫(yī)院的治療費用和患者住院天數(shù)，提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益。

　　二、院感管理制度的內(nèi)容

　　1、院感管理機構(gòu)設(shè)置和職責

　　（1）設(shè)立院感管理領(lǐng)導(dǎo)小組，制定院感管理工作計劃并組織實施。

　　（2）設(shè)立院感管理辦公室，協(xié)助院感管理領(lǐng)導(dǎo)小組制定院感管理工作計劃，并對實施情況進行跟蹤和評估。

　　（3）設(shè)立培訓(xùn)及監(jiān)測等專項機構(gòu)，負責醫(yī)院院感管理培訓(xùn)、監(jiān)測、報告工作。

　　2、院感管理流程

　　（1）感染信息監(jiān)測：建立患者感染信息收集、整理、匯總統(tǒng)計等制度，實行醫(yī)療記錄歸檔管理。

　　（2）感染預(yù)防與控制：制定嚴格的手衛(wèi)生、消毒滅菌、隔離措施和食品衛(wèi)生等制度和規(guī)范，對醫(yī)院內(nèi)患者和醫(yī)務(wù)人員進行監(jiān)測和檢測，確保保持醫(yī)院的清潔和衛(wèi)生。

　　（3）感染處置：對發(fā)生感染的患者及時處理，控制病情，防止感染擴散。對涉及到的醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)和指導(dǎo)，以便更好地處理患者感染。

　　（4）感染防控監(jiān)測：建立核心數(shù)據(jù)管理平臺，針對實時數(shù)據(jù)、實時監(jiān)測、實時預(yù)警進行跟蹤、分析、匯總等工作，建立衛(wèi)生監(jiān)督體系和信息網(wǎng)絡(luò)以及物資保障系統(tǒng)，確保醫(yī)院的感染防控工作始終得以有效落實。

　　3、院感管理技術(shù)支持

　　（1）建立感染控制制度，對醫(yī)院內(nèi)的感染進行有效的診斷、治療和預(yù)防。

　　（2）建立感染預(yù)測和預(yù)警機制，對發(fā)生典型感染的.時候進行及時處理，防止病菌擴散。

　　（3）建立院內(nèi)感染監(jiān)控體系，對醫(yī)院內(nèi)人員進行監(jiān)控和診斷，防止感染病菌擴散。

　　（4）提高醫(yī)務(wù)人員的感染防控技術(shù)，包括手衛(wèi)生、消毒滅菌、隔離措施和食品衛(wèi)生等方面進行培訓(xùn)和指導(dǎo)。

　　三、總結(jié)

　　醫(yī)院院感管理是當今醫(yī)療領(lǐng)域不可或缺的一項工作，它對于提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，保障醫(yī)護人員和患者的健康安全具有重要作用。建立符合本院實際情況的院感管理制度，才能更準確地識別和預(yù)測感染風險，遏制傳染病傳播，防止醫(yī)源性感染的發(fā)生。同時，醫(yī)院還需要不斷提升醫(yī)護人員素質(zhì)，采取更加有效的院感管理措施，努力提高醫(yī)院整體的感染防控能力，實現(xiàn)全員參與，全方位防控的目標。

　　科室院感管理制度 22

　　一、布局合理，內(nèi)部劃分為清潔區(qū)，、半清潔區(qū)和污染區(qū)，血液儲存、發(fā)放處和血液治療室等應(yīng)設(shè)在清潔區(qū)，辦公區(qū)設(shè)在半清潔區(qū)，實驗室和處置室應(yīng)設(shè)在污染區(qū)。

　　二、血液及血液成分應(yīng)由衛(wèi)生行政部門指定的血站供應(yīng)。

　　三、必須嚴格按衛(wèi)生部頒發(fā)的.《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法﹝試行﹞》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的程序進行管理和操作。

　　四、采集患者自體血、儲存血液和治療性血液成分置換術(shù)應(yīng)在Ⅱ類環(huán)境中進行，并配備有相應(yīng)的隔離設(shè)施，感染病人自體采集的血液應(yīng)隔離儲存，并設(shè)明顯標志。

　　五、保持環(huán)境清潔，臺面、地面、桌面每日清潔2次，被血液污染應(yīng)及時用高效消毒劑處理。

　　六、儲血設(shè)備應(yīng)專用于儲存血液及血液成分，每周清潔消毒1次，每月對冰箱內(nèi)壁進行生物監(jiān)測，不得檢出致病微生物和霉菌。

　　七、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，采血時應(yīng)做到一人一針一管一巾一帶。

　　八、工作人員上崗前應(yīng)注射乙肝疫苗，并建立定期體驗制度，工作中應(yīng)做好個人防護，接觸血液必須戴手套，脫手套后應(yīng)洗手，一旦發(fā)生體表污染或銳器刺傷，應(yīng)及時處理。

　　九、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，認真做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉(zhuǎn)運、無害處理和交接登記等工作。

　　科室院感管理制度 23

　　1、院感辦應(yīng)不定期的對導(dǎo)管室的醫(yī)護人員進行院感知識的培訓(xùn)，嚴格遵守診療過程中的'操作規(guī)程。

　　2、院感辦應(yīng)不定期的檢查醫(yī)院感染制度、無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度執(zhí)行情況，及時發(fā)現(xiàn)工作中的隱患。每季度對導(dǎo)管室消毒效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣監(jiān)測（空氣、醫(yī)務(wù)人員手、物體表面、消毒液、消毒后醫(yī)療用品等）。每月對滅菌物品進行生物監(jiān)測。

　　3、導(dǎo)管室要分清三通道，工作人員通道、病員通道、污物通道。無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)標示要明確清晰。

　　4、手術(shù)后的醫(yī)療污物要進行分類，集中收集，經(jīng)專用通道運出進行無害化處理，并有登記。

　　5、加強門戶管理，把好人員出入。進入導(dǎo)管室病員、工作人員各行其道。手術(shù)前病員必須更換導(dǎo)管室專用拖鞋，戴一次性帽子。工作人員必須進行外科手消毒，更換無菌手術(shù)衣，戴外科口罩、帽子。手術(shù)后要有記錄。

　　6、一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由醫(yī)院器械部門統(tǒng)一集中采購，導(dǎo)管室不得自行購入。使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損，失效，產(chǎn)品有無不潔凈等，如遇有過期、不合格、不配套、被污染、潮濕、破裂、字跡模糊不清者均不可使用。發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其他異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告院感辦和器械科。發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報告院感辦和器械科。一次性無菌醫(yī)療用品用后，須進行消毒、毀形后用雙層黃色塑料袋包扎院內(nèi)統(tǒng)一回收，禁止重復(fù)使用和回流市場。院感辦須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責。一次性使用導(dǎo)管不得重復(fù)使用。

　　7、嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。對物品進行消毒滅菌時要根據(jù)物品的性質(zhì)和具體情況合理選擇消毒滅菌方法和消毒劑，同時要了解化學(xué)消毒劑的性能、作用、使用方法、有效濃度以及影響因素。

　　8、導(dǎo)管室應(yīng)安裝空氣消毒機，每天消毒二次，每次60分種，注意定期清洗消毒機空氣過濾裝置。地面必須采取濕式清掃。墻壁、機器設(shè)備、手術(shù)床、器械車等物體表面術(shù)后用消毒液擦試。導(dǎo)管手術(shù)間每周徹底清掃一次。

　　9、手術(shù)后的器械要徹底清洗擦干，再經(jīng)消毒滅菌處理。

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