院內管理制度

時間：2023-03-20 09:02:00 制度我要投稿

院內管理制度

　　現如今，制度的使用頻率逐漸增多，制度具有合理性和合法性分配功能。那么你真正懂得怎么制定制度嗎？下面是小編精心整理的院內管理制度，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

院內管理制度

院內管理制度1

　　醫院內感染管理是醫院管理的重要內容。為使醫院病人、工作人員和社會人群不受環境有害因素的傷害,提高醫療效果,保護人民群眾健康,加強醫院感染管理工作。特作規定如下:

　　(一)感染管理的組織機構

　　1、醫院內感染管理委員會:醫院內感染管理委員會是以降低醫院內感染的發生為目標的行政管理和業務監督機構。它的主要任務是實施感染控制和管理計劃。醫院感染管理委員會主任由業務副院長兼任,其他成員為有關學科的科主任組成。

　　2、醫院內感染管理辦公室:是醫院內感染管理委員會領導下的,直屬醫務部領導的專職機構。

　　3、臨床科室院內感染管理小組:組長為各科室主任兼任,另外有一名監控醫師和監控護士。

　　4、醫院內感染管理監控員:一般由個科住院總醫師和護士長擔任,也可指定專人管理。

　　(二)各級感染管理組織職責

　　科室院內感染管理監控員職責

　　①、在醫務部領導下,在醫院感染管理辦公室的指導下,做好本科室院內感染管理制度的落實。

　　②、負責醫院內感染的日常檢測,結合本科室實際采用有效的消毒滅菌方法并對醫務人員(包括護士、清潔工)進行有關控制醫院內感染的消毒、滅菌、隔離等教育工作、督促檢查本科室工作人員,認真執行消毒、滅菌、無菌操作和隔離技術等規章制度的落實。

　　③、及時發現患者中發生的醫院感染,協助并督促主管醫師留取標本,使院內感染病例的病原送檢率必須達100%(其他感染的病原送檢率須達60%),填寫病歷首頁并向感染管理辦公室報告,使院內感染漏報率<20%,采取控制措施。

　　④、醫院感染管理辦公室積極向護理部提出關于消毒滅菌、控制院內感染的合理化建議,并進行有關方面的科研工作,使院內感染率<10%。

　　(三)醫院感染管理的控制措施

　　1、消毒滅菌與隔離

　　①、醫院必須遵守消毒滅菌原則,進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌;接觸皮膚粘膜的'器具和用品必須消毒。所有需要消毒和滅菌的物品都必須徹底清洗干凈。污染醫療器材和物品,均應先消毒后清洗,再消毒或滅菌。

　　②、根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌,滅菌首選物理滅菌法,如壓力蒸汽滅菌(如手術器械、各種穿刺針、注射器等)、干熱滅菌(油、粉、膏);不耐熱、不耐濕物品可選用化學消毒法,如環氧乙烷滅菌(如各種導管、精密儀器、內窺鏡、人造移植物等)、2%的戊二醛浸泡滅菌等;消毒首選煮沸法;不能用物理方法消毒的才用化學方法。

　　③、化學消毒根據不同情況可分別選擇高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、殺菌譜、使用方法、影響消毒效果的因素等,配制時注意有效濃度,并定期監測。用于盛放消毒劑的容器應視不同情況進行清洗、消毒或滅菌。

　　④、甲醛不能用于空氣的消毒,甲醛熏箱可用于不耐熱、不耐濕物品的消毒,不能用于滅菌,消毒方法不能采用自然揮發熏蒸法。

　　⑤、連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機及其管道、早產兒暖箱的濕化器等器材,必須每周消毒;用畢進行終末消毒,干燥保存;氧氣濕化液應每日更換無菌水。

　　⑥、手部皮膚的清潔和消毒應達到以下要求:

　　1>用流動水洗手,開關最好采用腳踏式、肘式或感應式。

院內管理制度2

　　一、明確責任劃分

　　院內各辦公房間及其對應的走廊、地面和窗戶的衛生由各使用單位負責清掃擦拭;領導辦公室及大廳公共衛生及室外環境衛生由專人負責。

　　二、認真及時清掃

　　室內衛生清掃包括以下事項:

　　1、室內辦公物品擺放整齊、有序,桌面及文卷柜上無雜物,室內無與辦公無關的物品;

　　2、棚頂無灰吊,墻上及墻上的粘貼懸掛物上無灰塵,墻上不得亂釘亂掛;

　　3、門窗及玻璃干凈、明亮,室內、外無污漬;

　　4、地面清掃及時、干凈;

　　5、桌椅、板凳、書柜、卷柜等易落灰塵的物品隨時擦拭;房門拉手處、燈開關無污漬;

　　6、飲水機、水杯等物品和微機顯示屏、主機、鍵盤上無灰塵污漬;

　　7、室內衛生應堅持做到每日清掃地面,擦拭桌椅,辦公物品整理擺放有序;每月大掃除中應包括以上所列各項,要物見本色,窗明幾凈,一塵不染,無衛生死角。衛生清掃要堅持高標準,以積極的態度認真對待,按照要求和時限完成,并自覺維護和保持。

　　三、自覺維護公共衛生

　　為保持辦公室內優雅整潔的`環境,全體人員應自覺維護公共衛生,養成良好的衛生習慣。

　　1、保持地面清潔干凈,嚴禁隨地吐痰,不得亂扔煙頭等雜物。辦公桌上養花需配托盤。

　　2、不得從窗戶向外倒水,扔雜物。下班前應將辦公室窗戶關嚴鎖好,防雨、防盜。淘汰清理出的物品應放在垃圾筒內,不要隨處堆放。

　　四、檢查與考核

　　1、辦公樓衛生管理實行定期檢查,列入目標考核內容。考核由紀檢組長牽頭,辦公室組織實施,相關科、所參加檢查、評分。

　　2、評分結果每月在全場進行公布,并由考評小組將其列入崗位目標考核,與考核工資掛鉤。

　　3、凡違反第二條所列內容之一的,扣發全單位考核工資人平5元;凡違反第三條所列內容之一的,扣發責任人考核工資10元。

　　4、各單位可根據以上考評辦法細化、量化和切合實際的二級考評辦法,并認真加以落實。

院內管理制度3

　　(一)感染管理的組織機構

　　2、醫院內感染管理辦公室:是醫院內感染管理委員會領導下的,直屬醫務部領導的專職機構。

　　3、臨床科室院內感染管理小組:組長為各科室主任兼任,另外有一名監控醫師和監控護士。

　　4、醫院內感染管理監控員:一般由個科住院總醫師和護士長擔任,也可指定專人管理。

　　(二)各級感染管理組織職責

　　科室院內感染管理監控員職責

　　①、在醫務部領導下,在醫院感染管理辦公室的指導下,做好本科室院內感染管理制度的落實。

　　④、醫院感染管理辦公室積極向護理部提出關于消毒滅菌、控制院內感染的合理化建議,并進行有關方面的科研工作,使院內感染率<10%。

　　(三)醫院感染管理的控制措施

　　1、消毒滅菌與隔離

　　①、醫院必須遵守消毒滅菌原則,進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌;接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。所有需要消毒和滅菌的物品都必須徹底清洗干凈。污染醫療器材和物品,均應先消毒后清洗,再消毒或滅菌。

　　④、甲醛不能用于空氣的消毒,甲醛熏箱可用于不耐熱、不耐濕物品的消毒,不能用于滅菌,消毒方法不能采用自然揮發熏蒸法。

院內管理制度4

　　一、目標

　　完善管理制度,健全設施配置,規范操作程序,利于急救患者及時得到救治,提高院內急救服務質量。

　　二、適用范圍

　　急診科對院內急救接診、診療的過程控制。

　　三、職責

　　(一).由科主任、企業管理長負責急診科人員日常工作安排。

　　(二).由科主任、企業管理長負責配置、領用急診科急救所需設施及器材。

　　(三).由企業管理長、質控企業管理負責對急診科設施及器材的管理、保護和使用記錄進行掌握。

　　(四).急診科各級醫護人員實施院內急救接診、診療工作。

　　四、工作程序

　　(一).急診科設施謀劃及配置:

　　按國家對急診科設施的規定要求配置所需的.設施及器材。(詳見《急診科設施配置及管理制度》

　　(二).日常工作安排:

　　科主任、企業管理長負責急診科工作人員的日常工作安排,擬定必然時候內的醫、護人員值班表,并對醫護人員的缺勤情形舉行搜檢以包管急診科24小時開診。

　　(三).急診就診范圍:

　　為了急診患者便利就診,及時獲得救治,故制定急診就診范圍:

　　1、急性外傷;

　　2、急性腹痛;

　　3、突發性高熱;

　　4、各類休克;

　　5、各類大出血;

　　6、心、肺、腦、肝、腎功能衰竭或多臟器功能衰竭;

　　7、昏倒、抽搐、吐逆;

　　8、耳道、鼻道、咽部、眼內、氣管、食管內異物或疼痛、出血;

　　9、中毒、中冷、自縊、淹溺、觸電;

　　10、急性過敏;

　　11、其他急性病癥。

　　急診患者常常對照復雜,浮現千差萬別,因此不要死卡條則貽誤病情。

　　(四).院內急救患者的接診:

　　1、急診值班人員苦守崗亭,要嚴厲、賣力、敏捷、急迅地救護患者,對患者立場和善、熱忱負責。

　　2、當逢有急、危、重患者時,分診企業管理應坐行將其收往急診專科診室停止救治,后補登記腳盡。

　　(五).院內急救患者的診斷、治療:

　　1、首診醫師對就診患者認真負責,細心詢問病史、細致查體,作必要的輔佐檢查,在最短時間內進行救治。具體工作程序參照《常見疾病基本診療規范》和《醫療護理技術操作常規》中各種急診疾病的診療常規。

　　2、若是首診醫師發明便診患者的病情觸及其他專科或確系他科診治局限時,在完成各項檢查并作了需要的處理、寫好病歷后,再請有關專科會診。危重患者應由首診醫師伴送。

　　3、病情較重的患者,當值醫師應決意是否收急診留觀或收住院,經搶救后的患者,如病情穩定或容許移動時,應迅速送進病房或手術室。

　　4、值班醫師對急救留觀患者負責觀察病情變化,及時寫好留觀病歷及觀察記錄,并做好交企業管理工作。

　　5、對感染病患者或疑似流行癥患者應做好注銷及陳訴工作,遇有交通事故、吸毒、他殺或有傷情貳言等患者及觸及公安、司法狀況時,由值班人員陳說總值班,告訴有閉單元。

　　6、企業管理認真執行醫囑,及時共同醫生搶救工作,要對急診搶救設備、藥品保證無缺、充沛,并做好護理考察記錄。(詳見《急診醫囑執行管理制度》)

　　7、急診科主任、主任醫師、副主任醫師要主持各種搶救工作及死亡病例計議、會診工作,及時總結履歷、教導。

　　8、當遇有非凡情況時,當值醫師要及時、照實向上級向導告訴,白晝應向急診科主任及醫務科主任敷陳,夜間講述醫院總值班,要求處理定見,避免造成不良影響或結果。

院內管理制度5

　　1、嚴禁在院內從事危害社會和違法犯罪活動,違者移交公安機關處理。

　　2、嚴禁損壞院內消防,水電等公共設施,違者,限當日內修好,造成損失概由本人負責,并處以等額罰款。

　　3、嚴禁打架斗毆和辱罵他人,酗酒鬧事,影響正常工作者,所造成的損失全部由當事人承擔,并視情節輕重予以批評教育或罰款。

　　4、嚴禁利用娛樂活動及其它手段進行聚眾賭博,播放淫穢錄像等,一經發現,即嚴加查處。

　　5、注意防火防盜,嚴禁在院內堆放易燃易爆物品,嚴禁燃放煙花爆竹。

　　6、凡戶口屬外縣市需在醫院內暫住一月以上的外來人口,須到保衛科進行暫住登記。

　　7、嚴禁在院內任何場所大聲喧嘩起哄,擾亂公共秩序。

院內管理制度6

　　1、任何單位和個人不準在公共場所隨意設置標牌,已經設置的,要保持其功能完好,出現損壞的應及時修復或更換。

　　2、院內各類建筑物頂、樓道庭院及門旁不準堆放物品;住宅陽臺上物品不得超長、超寬;樓梯間不準堆放任何物品;任何單位或個人不得私搭棚屋。

　　3、院內基建、維修等建筑工程施工現場應設置圍欄,施工期間應采取必要措施,防止塵土飛揚、污水流溢,施工車輛不得帶泥行駛。工程竣工后,應及時將現場清理干凈。

　　4、院內各類路面嚴禁堆放物料,確因工程需要在路旁存放物料的,需在總務處指定區域內堆放,路旁物料必須碼放整齊,確保安全。

　　5、在院內行駛的車輛,要保持車容整潔;運輸流體和散裝貨物,應當密封覆蓋,不得沿途泄漏、遺撒,如有遺撒,由運輸負責人及時清除干凈。院內禁止隨意停放各種車輛,車輛必須停放在指定停車場。

　　6、施工單位不得占用路面作為攪拌泥漿現場,確因施工場地狹小,不得不占用路面的`,須經總務處保衛部批準劃定范圍,且須鋪設鐵板,作業后及時清掃,防止混凝土及其它攪拌物在路面凝結。

　　7、院內教學區道路、廣場、公共綠地、苗圃、景點環境衛生,以及全院生活垃圾的清運由總務處物業管理部負責。

　　8、各辦公室、教室、實驗樓、圖書館等的環境衛生,依據“誰使用、誰管理、誰負責”的原則進行管理。

　　9、有關單位所在相對獨立的院落樓宇的環境衛生,由該單位負責。

　　10、院內環境衛生以保潔為主,清掃為輔。路面保潔分級對待,即主干道每日早7:50前清掃完畢。

院內管理制度7

　　1、嚴禁在院內從事危害社會和違法犯罪活動,違者移交公安機關處理。

　　2、嚴禁損壞院內消防,水電等公共設施,違者,限當日內修好,造成損失概由本人負責,并處以等額罰款。

　　3、嚴禁打架斗毆和辱罵他人,酗酒鬧事,影響正常工作者,所造成的損失全部由當事人承擔,并視情節輕重予以批評教育或罰款。

　　4、嚴禁利用娛樂活動及其它手段進行聚眾賭博,播放淫穢錄像等,一經發現,即嚴加查處。

　　5、注意防火防盜,嚴禁在院內堆放易燃易爆物品,嚴禁燃放煙花爆竹。

　　6、凡戶口屬外縣市需在醫院內暫住一月以上的外來人口,須到保衛科進行暫住登記。

　　7、嚴禁在院內任何場所大聲喧嘩起哄,擾亂公共秩序。

院內管理制度8

　　(一)醫院對部分醫用耗材實行院內招標采購。凡列入醫院內招標采購范圍內的醫用耗材,采購部門不得自行采購,如擅自采購并由此造成不良后果的,醫院將依據有關規定追究相應責任并予以處理。

　　(二)醫院耗材院內招標采購必須嚴格按照國家《招標投標法》和《政府采購法》規定的程序和原則進行。

　　(三)組織機構及職責

　　1.醫院成立醫用耗材招標領導小組,小組成員由分管院長、醫院監察部門、醫務、護理、臨床科室負責人及醫療設備科科長及有關人員組成。

　　2.醫院醫用耗材招標領導小組負責組織醫用耗材院內招標采購的開標、評標及有關事項的安排,醫療設備科負責做好院內招標采購的日常事務性工作。

　　3.醫院醫用耗材招標領導小組應根據臨床醫療需要,定期或不定期地遴選醫用耗材院內招標采購的'具體品種。

　　4.各科室購置醫用耗材需填寫申請表,同時提出所需器材的技術參數、質量要求,但不得規定品牌。少數特殊器材,經招標領導小組同意后,使用科室須提出不少于兩個以上的品牌供設備科參考,招標領導小組應從品牌、質量、療效、價格等方面予以綜合評定。

　　(四)參加醫院院內招標采購的醫用耗材生產企業、經營企業,必須具備以下條件:

　　1.具有醫療器械生產企業許可證、醫療器械經營企業許證等相關的資格證書和有效證件;

　　2.具有獨立法人資格;

　　3.具有一定的生產經營規模;

　　4.具有及時供貨能力;

　　5.具有較好的商業信譽;

　　6.如代理產品必須提供該產品的上級供應商的代理證書。

　　7.招標領導小組要求的其他有關條件。

　　(五)招標領導小組必須嚴格執行有關規章制度,遵紀守法,照章辦事,忠于職守,廉潔自律。

　　(六)由醫療設備科確定專人,認真做好招標前期的準備工作,做好招標過程中投標、開標、評標全過程的記錄,并存檔備查。

　　(七)對招標的醫用耗材的中標單位,醫療設備科必須及時訂立并履行購銷合同。

　　(八)本采購制度適用于政府采購限額以下的除屬固定資產醫療設備之外的院內招標采購。

院內管理制度9

　　一、醫務人員診療操作時,必須戴帽子、口罩。進行各種治療、操作前后要洗手,必要時戴一次性手套。

　　二、診療及手術器械、注射器、針頭、漱口杯及鑲復膜具一人一份,一用一消毒或免菌。

　　三、一次性口腔診療器械用后須毀型,消毒液浸泡后集中處理。診療用的棉球、敷料等醫用垃圾用后必須集中處理。

　　四、牙鉆應采用有效的消毒措施,如2%戊二醛溶液浸泡消毒。

　　五、診療室必須每天用紫外線進行消毒,并登記。

　　六、各種消毒過的治療盤,包括口鏡、鑷子、探針等,均只能使用一次,再次使用時,須重新清洗消毒。

　　七、污染物品和消毒物品應分開放置。可疑污染物品應停止使用,重新消毒。

　　八、可疑有傳染病的`患者,應立即隔離或轉科治療。

　　九、每年對口腔科醫師進行一次健康檢查,凡患有傳染病者不得在口腔科工作。

院內管理制度10

　　一、目的

　　加強醫院感染管理,有效預防和控制醫院感染,保障醫療安全,提高醫療質量。

　　二、適用范圍

　　各臨床、醫技科室。

　　三、職責

　　1、醫院感染控制科(專職人員,下同)的主要職責:

　　(1)根據國家和本地區衛生行政部門有關醫院感染管理的法規、標準,擬定全院醫院感染控制規劃、工作計劃,組織制定醫院及各科室醫院感染管理規章制度,經批準后,具體組織實施、監督和評價。

　　(2)負責全院各級各類人員預防、控制醫院感染知識與技能的培訓、考核。

　　(3)負責進行醫院感染發病情況的監測,定期對醫院環境衛生學、消毒、滅菌效果進行監督、監測、及時匯總、分析監測結果,發現問題,制定控制措施,并督導實施。

　　(4)對醫院發生的醫院感染流行、暴發進行調查分析,提出控制措施,并組織實施。

　　(5)參與藥事管理委員會關于抗感染藥物應用的管理,協助擬定合理用藥的規章制度,并參與監督實施。

　　(6)對購入消毒藥械、一次性使用醫療衛生用品進行審核,對其儲存、使用及用后處理進行監督。

　　(7)及時向主管領導和醫院感染管理委員會上報醫院感染控制的動態,并向全院通報。

　　2、臨床科室建立醫院感染管理小組,由科主任、護士長及本科兼職監控醫師、護士組成,在科主任領導下開展工作。其主要職責是:

　　(1)負責本科室醫院感染管理的各項工作,根據本科室醫院感染的特點,制定管理制度,并組織實施。

　　(2)對醫院感染病例及感染環節進行監測,采取有效措施,降低本科室醫院感染發病率;發現有醫院感染流行趨勢時,及時報告醫院感染管理科,并積極協助調查。

　　(3)監督檢查本科室抗感染藥物使用情況。

　　(4)組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓。

　　(5)督促本科室人員執行無菌操作技術、消毒隔離制度。

　　(6)做好對衛生員、配膳員、陪住、探視者的衛生學管理。

　　3、醫務人員在醫院感染管理中應履行下列職責:

　　(1)嚴格執行無菌技術操作規程等醫院感染管理的各項規章制度。

　　(2)掌握抗感染藥物臨床合理應用原則,做到合理使用。

　　(3)掌握醫院感染診斷標準。

　　(4)發現醫院感染病例,及時送病原學檢驗及藥敏試驗,查找感染源、感染途徑,控制蔓延,積極治療患者,如實填表報告;發現有醫院感染流行趨勢時,及時報告感染管理科,并協助調查。發現法定傳染病,按<傳染病防治法>的規定報告。

　　(5)參加預防、控制醫院感染知識的培訓。

　　(6)掌握自我防護知識,正確進行各項技術操作,預防銳器刺傷。

　　四、工作程序

　　1、醫院感染散發的報告與控制

　　(1)當出現醫院感染散發病例時,經治醫師應及時向本科室醫院感染監控小組負責人報告,并于24小時內填表報告醫院感染管理科。

　　(2)科室監控小組負責人應在醫院感染控制科的指導下,及時組織經治醫師、護士查找感染原因,采取有效控制措施。

　　(3)確診為傳梁病的醫院感染,按<傳染病防治法>的有關規定報告和控制。

　　2、醫院感染流行、暴發的報告與控制

　　(1)醫院感染流行、暴發的報告

　　①出現醫院感染流行趨勢時,醫院感染控制科應于24小時內報告主管院長和醫務科,并通報相關部門。

　　②經調查證實出現醫院感染流行時,醫院應于24小時內報告當地衛生行政部門。

　　③當地衛生行政部門確定為醫院感染流行或暴發時,應于24小時內逐級上報至省衛生行政部門;省衛生行政部門接到醫院感染流行或暴發的報告后,應于24小時內上報國務院衛生行政部門。

　　④確診為傳染病的醫院感染,按<傳染病防治法>的有關規定進行報告。

　　(2)出現醫院感染流行或暴發趨勢時,應采取下列控制措施:

　　①臨床科室必須及時查找原因,協助調查和執行控制措施。②醫院感染控制科必須及時進行流行病學調查處理,基本步驟為:

　　a、證實流行或暴發。對懷疑患有同類感染的病例進行確診,計算其罹患率,若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫院感染一般發病率水平,則證實有流行或暴發。

　　b、查找感染源。對感染患者、接觸者、可疑傳染源、環境、物品、醫務人員及陪護人員等進行病源學檢查。

　　c、查找引起感染的因素。對感染患者及周圍人群進行詳細流行病學調查。

　　d、制定和組織落實有效的控制措施。包括對患者作適當治療,進行正確的消毒處理,必要時隔離患者甚至暫停接收新患者。

　　e、分析調查資料,對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述;分析流行或暴發的原因,推測可能的感染源、感染途徑或感染因素,結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。

　　f、寫出調查報告,總結經驗,制定防范措施。

　　③主管院長接到報告,應及時組織相關部門協助醫院感染管理科開展流行病學調查與控制工作,并從人力、物力和財力方面予以保證。

　　④當其它醫院發生醫院感染流行或暴發時,應對本地區或本院同類潛在危險因素進行調查并采取相應控制措施。

　　⑤確診為傳染病的醫院感染,按<傳染病防治法>的有關規定進行管理。

　　3、消毒滅菌與隔離

　　(1)醫務人員必須遵守消毒滅菌原則,進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌;接觸皮膚粘膜的器具和用器必須消毒。用過的醫療器材和物品,應先去污染,徹底清洗干凈,再消毒或滅菌;特別是感染患者用過的醫療器材和物品,應先消毒,徹底清洗干凈,再消毒或滅菌。所有醫療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。

　　(2)根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法;手術器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌;油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法,如環氧乙烷滅菌等,內窺鏡可選

　　用環氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒要首選物理方法,不能用物理方法消毒的方選化學方法。

　　(3)化學滅菌或消毒,可根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等,配制時注意有效濃度,并定期監測。更換滅菌劑時,必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

　　(4)甲醛氣體滅菌參照<醫院消毒技術規范>進行。自然揮發薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和滅菌,也不可用于無菌物品的保存。甲醛不宜用于空氣的消毒。

　　(5)連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機的管道、早產兒暖箱的濕化器等器材,必須每日消毒,用畢終末消毒,干燥保存。濕化液應用滅菌水。

　　(6)手部皮膚的清潔和消毒應達到以下要求:

　　①洗手設備:

　　a、病房及各診療科室設有流動水洗手設施,開關有腳踏式、肘式或感應式。

　　b、肥皂應保持清潔、干燥。

　　c、可選用紙巾、擦手毛巾等擦干雙手。擦手毛巾應保持清潔、干燥,每日消毒。

　　d、不便于洗手時,可用快速手消毒劑。

　　②洗手指征:

　　a、接觸患者前后,特別是在接觸有破損的'皮膚、粘膜和侵入性操作前后。

　　b、進行無菌技術操作前后,進入和離開隔離病房、icu、母嬰室、感染性疾病病房等重點部門時,戴口罩和穿、脫隔離衣前后。

　　c、接觸血液、體液和被污染的物品后。

　　d、脫手套后。

　　③洗手方法:

　　用清潔劑認真揉搓掌心、指縫、手背、手指關節、指腹、指尖、拇指、腕部,10-15秒鐘,然后用流動水洗凈。

　　④手消毒指征:

　　a、進入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后。

　　b、接觸血液、體液和被污染的物品后。

　　c、接觸特殊感染病原體后。

　　⑤手消毒方法:

　　a、用快速手消毒劑揉搓雙手。

　　b、用消毒劑浸泡雙手。

　　⑥外科刷手應用刷子蘸洗滌劑將指甲內污物刷凈,并洗凈雙手臂,擦干,再用手消毒劑刷手或泡手。刷手或泡手時間必須符合要求。具體方法見<醫院消毒技術規范>。

　　(7)地面的清潔與消毒應達到以下要求:

　　①地面應濕式清掃,保持清潔;當有血跡、糞便、體液等污染時,應即時以含氯消毒劑(1000ppm)拖洗。

　　②拖洗工具使用后應先消毒、洗凈、再晾干。

　　4、消毒藥械的管理

　　(1)醫院感染管理委員會負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監督管理。

　　(2)感染控制科按照國家有關規定,具體負責對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監督、檢查、指導,對存在的問題及時匯報醫院感染管理委員會。

　　(3)藥劑科應根據臨床需要和醫院感染管理委員會對消毒滅菌藥械選購的審定意見進行采購,按照國家有關規定,查驗必要證件,監督進貨產品的質量,并按有關要求進行登記。

　　(4)使用科室應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項;掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等,發現問題,及時報告醫院感染控制科予以解決。

　　5、抗感染藥物應用的管理

　　(1)抗感染藥物的管理應達到以下要求:

　　①醫院有健全的抗感染藥物應用的管理制度。

　　②醫院對抗感染藥物應用率進行統計,力爭控制在50%以下。

　　③檢驗科和藥劑科每半年公布主要致病菌及其藥敏試驗結果,并向臨床醫務人員提供抗感染藥物信息,為合理使用抗感染藥物提供依據。

　　④臨床醫師應提高用藥前相關標本的送檢率,根據細菌培養和藥敏試驗結果,嚴格掌握適應癥,合理選用藥物;護士應根據各種抗感染藥物的藥理作用、配制禁忌和配制要求準確執行醫囑,并觀察患者用藥后的反應,配合醫師做好各種標本的留取和送檢工作。

　　⑤醫院應開展抗感染藥物臨床應用的監測,包括血藥濃度監測和耐藥菌(如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌[mrsa]、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌[vrsa]及耐萬古霉素腸球菌[vre]等)的監測,以控制抗感染藥物不合理應用和耐藥菌株的產生。

　　(2)抗感染藥物合理應用的原則:

　　①嚴格掌握抗感染藥物使用的適應癥、禁忌癥,密切觀察藥物效果和不良反應,合理使用抗感染藥物。

　　②嚴格掌握抗感染藥物聯合應用和預防應用的指征。

　　③制訂個體化的給藥方案,注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時間、途徑。

　　④密切觀察患者有無菌群失調,及時調整抗感染藥物的應用。

　　⑤注重藥物經濟學,降低患者抗感染藥物費用支出。

　　(3)抗感染藥物合理應用的建議:

　　①已明確的病毒感染一般不使用抗菌藥物。

　　②以發熱原因不明,且無可疑細菌感染跡象者,不宜使用抗感染藥物。對病情嚴重或細菌感染不能排除者,可酌情選用抗感染藥物。

　　③正確掌握圍手術期預防應用抗感染藥物的適應癥和療程。

　　④應用抗感染藥物前及時正確留取臨床標本。

　　⑤嚴格控制抗感染藥物的皮膚、粘膜局部用藥。

　　⑥強調綜合治療,提高機體免疫力,不過分依賴抗感染藥物。

　　6、一次性使用無菌醫療用品的管理。(參見<一次性用品、物品貯存監控管理制度>)

　　7、醫院感染的監測

　　(1)醫院感染病例監測

　　①醫院必須對患者開展醫院感染監測,以掌握本院醫院感染發病率、多發部位、多發科室,高危因素、病原體特點及耐藥性等,為醫院感染控制提供科學依據。

　　②醫院應采取前瞻性監測方法進行全面綜合性監測。

　　③醫院感染控制科每月對監測資料進行匯總、分析,每季度向院長、醫院感染管理委員會書面匯報,向全院醫務人員反饋,監測資料妥善保存。特殊情況及時匯報和反饋。

　　④醫院應每年對監測資料進行評估,開展醫院感染的漏報調查,調查樣本量應不少于年監測患者數的10%,漏報率應低于20%。

　　⑤100-500張病床的醫院醫院感染發病率應低于8%;一類切口手術部位感染率應低于0、5%。

　　(2)消毒滅菌效果監測

　　①醫院必須對消毒、滅菌效果定期進行監測。滅菌合格率必須達到100%,不合格物品不得進入臨床使用部門。監測方法見<醫院消毒技術規范>。

　　②使用中的消毒劑、滅菌劑,應進行生物和化學監測。

　　生物監測:消毒劑每季度一次,其細菌含量必須<100cfu/ml,不得檢出致病性微生物;滅菌劑每月監測一次,不得檢出任何微生物。

　　化學監測:應根據消毒、滅菌劑的性能定期監測,如含氯消毒劑應每日監測,對戊二醛的監測應每周不少于一次。應同時對消毒、滅菌物品進行消毒、滅菌效果監測,消毒物品不得檢出致病性微生物,滅菌物品不得檢出任何微生物。

　　③壓力蒸汽滅菌:必須進行工藝監測、化學監測和生物監測。

　　工藝監測每鍋進行,并詳細記錄;化學監測每包進行,手術包尚需進行中心部位的化學監測;生物監測每月進行,新滅菌器使用前必須先進行生物監測,合格后才能使用;對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝,也必須先進行生物監測,合格后才能采用。

　　④紫外線消毒:應進行日常監測、紫外燈管照射強度監測和生物監測。

　　日常監測包括燈管應用時間、累計照射時間和使用人簽名;對新的和使用中的紫外燈管應進行照射強度監測,新燈管的照射強度不得低于100μw/cm2,使用中燈管不得低于70μw/cm2,照射強度監測應每半年一次;

　　生物監測必要時進行,經消毒后的物品或空氣中的自然菌應減少90、00%以上,人工染菌殺滅率應達到99、90%。

　　⑤各種消毒后的內窺鏡(如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等)及其它消毒物品,每季度進行監測,不得檢出致病微生物。

　　⑥各種滅菌后的內窺鏡(如腹腔鏡)、活檢鉗和滅菌物品,必須每月進行監測,不得檢出任何微生物。

　　⑦進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫療用品和接觸皮膚、粘膜的醫療用品,應符合<醫院消毒衛生標準>(gb15982-1995)中規定。監測方法見<醫院消毒衛生標準>(gb15982-1995)。

　　(3)環境衛生學監測

　　①環境衛生學監測包括對空氣、物體表面和醫護人員手的監測。

　　②醫院應每月對手術室、重癥監護病房、產房、供應室無菌區、治療室、換藥室等重點部門進行環境衛生學監測。當有醫院感染流行,懷疑與醫院環境衛生因素有關時,及時進行監測。

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院內崗位職責03-20