口腔診所醫(yī)保管理制度（精選12篇）
隨著社會(huì)不斷地進(jìn)步，制度使用的情況越來越多，制度就是在人類社會(huì)當(dāng)中人們行為的準(zhǔn)則。我們?cè)撛趺磾M定制度呢？下面是小編精心整理的口腔診所醫(yī)保管理制度，希望能夠幫助到大家。
口腔診所醫(yī)保管理制度 1
1、在院長的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。
2、積極開展醫(yī)療保險(xiǎn)所涉及的各項(xiàng)工作。
3、認(rèn)真履行《基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議》及各項(xiàng)配套管理規(guī)定。
4、主動(dòng)向院長反饋醫(yī)保運(yùn)行情況，積極協(xié)調(diào)處理臨床、門診、藥劑、財(cái)務(wù)、計(jì)算機(jī)等相關(guān)部門有關(guān)醫(yī)保事宜。
5、及時(shí)組織醫(yī)保相關(guān)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保工作的.要求、程序和制度，使其能夠熟練的進(jìn)行工作。
6、定期檢查各科室執(zhí)行醫(yī)保政策和藥品使用情況，定期檢查財(cái)務(wù)部門費(fèi)用結(jié)算情況，并根據(jù)檢查情況進(jìn)行月終考核，確保醫(yī)保工作落實(shí)到位。
7、積極組織醫(yī)保相關(guān)科室按時(shí)完成市保管理中心布置的各項(xiàng)工作任務(wù)。
口腔診所醫(yī)保管理制度 2
根據(jù)慈溪市社保局醫(yī)療保險(xiǎn)管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實(shí)際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)、工作的有關(guān)規(guī)定。
一、認(rèn)真核對(duì)病人身份。參保人員就診時(shí)，應(yīng)核對(duì)證、卡、人。嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，接診醫(yī)生如實(shí)在規(guī)定病歷上，記錄病史和治療經(jīng)過，嚴(yán)禁弄虛作假。
二、履行告知義務(wù)。對(duì)住院病人告知其在住院時(shí)，要提供醫(yī)保卡，住院期間醫(yī)保卡交給收費(fèi)室保管。
三、嚴(yán)格執(zhí)行《寧波市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》，不能超醫(yī)療保險(xiǎn)限定支付范圍用藥、診療，對(duì)提供自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認(rèn)，否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)自行處理。
四、嚴(yán)格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，急性病一般不超過3日量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時(shí)需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。
五、嚴(yán)格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險(xiǎn)限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時(shí)須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進(jìn)醫(yī)保使用。否則，一律自費(fèi)使用，并做好病人告知工作。
六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實(shí)的記錄意外傷害發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)和原因。
七、合理用藥、合理檢查，維護(hù)參保病人利益。住院病人需要重復(fù)檢查的必須有原因分析記錄。控制抗菌藥物和自費(fèi)藥使用
八、嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險(xiǎn)病人的`入、出院標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理，住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，九、嚴(yán)格按照規(guī)定收費(fèi)、計(jì)費(fèi)，杜絕亂收費(fèi)、多收費(fèi)等現(xiàn)象。住院部實(shí)行每日清單制，每日清單應(yīng)交給患者簽名確認(rèn)，要做到及時(shí)計(jì)費(fèi)，杜絕重復(fù)收費(fèi)，各種費(fèi)用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費(fèi)、多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)產(chǎn)生的'醫(yī)保拒付款全額由相關(guān)責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)。
十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策，醫(yī)院定期對(duì)醫(yī)保工作進(jìn)行檢查公示，對(duì)最新醫(yī)保政策、文件等及時(shí)組織進(jìn)行院內(nèi)組織學(xué)習(xí)。
十一、醫(yī)保管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護(hù)；醫(yī)保新政策出臺(tái)，按要求及時(shí)下載和修改程序，及時(shí)上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。
對(duì)違反以上制度規(guī)定者，按職工獎(jiǎng)懲條例處理，并全額承擔(dān)醫(yī)保拒付款。
口腔診所醫(yī)保管理制度 3
為了做好廣大參保人員的醫(yī)療服務(wù)，保證我院醫(yī)療保險(xiǎn)診療工作的有序開展，根據(jù)省、市、區(qū)醫(yī)保的有關(guān)文件精神，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定以下管理制度：
1、對(duì)醫(yī)保患者要驗(yàn)證卡、證、人。
2、定期對(duì)在院患者進(jìn)行查房，并有記錄。
3、應(yīng)嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行宿床制，凡符合住院標(biāo)準(zhǔn)患者住院期間每日24小時(shí)必須住院。
4、住院期間醫(yī)療卡必須交醫(yī)院管理。醫(yī)療證患者隨身攜帶，不準(zhǔn)交未住院的醫(yī)療卡、證放醫(yī)院管理。
5、建立會(huì)診制度，控制收治患者的`轉(zhuǎn)院質(zhì)量。
6、如有利用參保患者的名義為自己或他人開藥、檢查治療的，經(jīng)查清核實(shí)后將進(jìn)行處罰，并取消醫(yī)保處方權(quán)。
7、嚴(yán)禁串換藥品、串換診療項(xiàng)目、串換病種、亂收費(fèi)、分解收費(fèi)等行為。
8、嚴(yán)禁誤導(dǎo)消費(fèi)、開大處方、重復(fù)檢查。
9、嚴(yán)格控制參保病人的醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)格執(zhí)行抗生素使用指導(dǎo)原則等有關(guān)規(guī)定，實(shí)行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開人情處方、開“搭車”藥。
10、參保病人出院帶藥應(yīng)當(dāng)執(zhí)行處方規(guī)定，一般急性疾病出院帶藥不得超過3天用量，慢性疾病不得超過7天。
11、嚴(yán)格按照病歷管理的有關(guān)規(guī)定，準(zhǔn)確、完整地記錄診療過程。
口腔診所醫(yī)保管理制度 4
1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。嚴(yán)格執(zhí)行寧波市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)配套政策和管理辦法。
2、努力學(xué)習(xí)、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。積極主動(dòng)的支持、配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部門的各項(xiàng)工作，并結(jié)合實(shí)際運(yùn)行情況提出意見和建議。不斷提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，努力為廣大參保患者提供優(yōu)質(zhì)高效的.服務(wù)。
3、在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真遵守《醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作。負(fù)責(zé)全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關(guān)系，為醫(yī)保患者營造一個(gè)通暢的綠色就醫(yī)通道。
4、每天做到登錄市醫(yī)保管理中心QQ群，及時(shí)準(zhǔn)確掌握醫(yī)保信息，規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。
5、設(shè)專人負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)醫(yī)保局域網(wǎng)的管理和維護(hù)，保證計(jì)算機(jī)硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運(yùn)行。堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。
6、準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對(duì)帳匯總工作，對(duì)醫(yī)保月終結(jié)算工作中存在的問題及時(shí)做好整改。
7、每日一次進(jìn)入《寧波醫(yī)保中心——內(nèi)網(wǎng)首頁》、《慈溪市醫(yī)療申報(bào)審核登陸界面》掌握醫(yī)保新政策、本院醫(yī)保管理信譽(yù)、醫(yī)保定額結(jié)算、醫(yī)保結(jié)算剔除通知等，針對(duì)出現(xiàn)的問題及時(shí)提出整改方案。
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一、建立醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理組，在院長領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室并配備1名專（兼）職管理人員，具體負(fù)責(zé)本院醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
二、制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎(jiǎng)懲辦法，醫(yī)保辦有明確的崗位職責(zé)，健全與醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施。
三、建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)，貫徹落實(shí)相關(guān)的醫(yī)保規(guī)章制度。負(fù)責(zé)定期對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)和醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范、協(xié)調(diào)、考核、監(jiān)督，對(duì)門診處方量、出院病歷、出入院標(biāo)準(zhǔn)掌握以及出院帶藥情況進(jìn)行定期的自查、抽查、考核、監(jiān)測和分析。
四、規(guī)范醫(yī)療行為，認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定，按時(shí)與市醫(yī)保中心簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，按照協(xié)議規(guī)定履行相應(yīng)權(quán)利和義務(wù)。
五、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、病案管理和相關(guān)業(yè)務(wù)政策規(guī)定，合理檢查、合理用藥、合理治療。
六、采取措施杜絕如違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等行為發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，落實(shí)為參保病人醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)告知制度。
七、采取切實(shí)措施，落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為，控制并降低住院藥品占比、自費(fèi)率占比，確保醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥率達(dá)標(biāo)，將醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)考核指標(biāo)納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。
八、做好醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)項(xiàng)目公示，公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范藥品庫、費(fèi)用庫的'對(duì)照管理，規(guī)范一次性醫(yī)用材料的使用管理。
九、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確及時(shí)傳送和網(wǎng)絡(luò)的正常通暢運(yùn)行。
十、及時(shí)做好協(xié)調(diào)工作，加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保、信息、財(cái)務(wù)、物價(jià)部門與社保中心相關(guān)部門的對(duì)口聯(lián)系和溝通。
十一、定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策和業(yè)務(wù)操作，正確理解、及時(shí)貫徹落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范指導(dǎo)檢查各部門醫(yī)
十二、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳、解釋，設(shè)置“醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳欄”，公布舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法和監(jiān)督電話，公示誠信服務(wù)承諾書。正確及時(shí)處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)工作的正常開展。
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一、嚴(yán)格遵守國家的各項(xiàng)財(cái)經(jīng)政策、法律和法規(guī)，嚴(yán)格按財(cái)經(jīng)制度辦事，嚴(yán)禁貪污、挪用公款。
二、認(rèn)真貫徹執(zhí)行中央、省、市、區(qū)醫(yī)保工作的財(cái)務(wù)政策，遵守各項(xiàng)規(guī)章制度。
三、按電腦自動(dòng)生成的`上月實(shí)際補(bǔ)助費(fèi)用報(bào)表，扣除違規(guī)補(bǔ)助費(fèi)用后，逐月向縣合管辦申報(bào)撥付補(bǔ)助基金。
四、每月公示一次本單位住院補(bǔ)助兌付情況。全方位接受職能部門審計(jì)和群眾監(jiān)督。
五、負(fù)責(zé)醫(yī)保中心交辦的各項(xiàng)任務(wù)。
六、加強(qiáng)院內(nèi)財(cái)務(wù)監(jiān)督檢查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，確保補(bǔ)償資金的運(yùn)行安全。
七、負(fù)責(zé)院內(nèi)發(fā)票、卡、證、表冊(cè)的管理與監(jiān)督。
八、配合做好衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)等有關(guān)部門對(duì)醫(yī)保基金收支和結(jié)余情況的監(jiān)督檢查工作。
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一、計(jì)算機(jī)系統(tǒng)指定專人管理，任何人不得進(jìn)行與工作無關(guān)的操作。
二、被指定的系統(tǒng)管理人員，并由其依據(jù)崗位的質(zhì)量工作職責(zé)，授予相關(guān)人員的系統(tǒng)操作權(quán)限并設(shè)置密碼，任何人不得越權(quán)、越崗操作。
三、業(yè)務(wù)相應(yīng)人員把擬購藥品的廠商、藥品資質(zhì)交質(zhì)管部審核，經(jīng)審核符合規(guī)定由質(zhì)管部相關(guān)人員系統(tǒng)錄入供貨商、藥品基礎(chǔ)信息；
四、業(yè)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)依據(jù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫生成采購訂單，拒絕出現(xiàn)超出經(jīng)營方式或經(jīng)營范圍訂單生成，采購訂單確認(rèn)后，系統(tǒng)自動(dòng)生成采購計(jì)劃。
五、藥品到貨時(shí)，驗(yàn)收人員依據(jù)系統(tǒng)生成的采購計(jì)劃，對(duì)照實(shí)物確認(rèn)相關(guān)信息后，方可進(jìn)行收貨，系統(tǒng)錄入批號(hào)、數(shù)量等相關(guān)信息后系統(tǒng)打印“驗(yàn)收入庫單”。
六、驗(yàn)收人員按規(guī)定進(jìn)行藥品質(zhì)量驗(yàn)收，對(duì)照藥品實(shí)物在系統(tǒng)采購記錄的基礎(chǔ)上再系統(tǒng)核對(duì)藥品的批號(hào)、生產(chǎn)日期、有效期、到貨數(shù)量等內(nèi)容并系統(tǒng)確認(rèn)后，生成藥品驗(yàn)收記錄。
七、系統(tǒng)按照藥品的管理類別及儲(chǔ)存特性，并依據(jù)質(zhì)量管理基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和養(yǎng)護(hù)制度，對(duì)在架藥品按期自動(dòng)生成養(yǎng)護(hù)工作計(jì)劃，養(yǎng)護(hù)人員依據(jù)養(yǎng)護(hù)計(jì)劃對(duì)藥品進(jìn)行有序、合理的養(yǎng)護(hù)。
八、系統(tǒng)根據(jù)對(duì)庫存藥品有效期的設(shè)定自動(dòng)進(jìn)行跟蹤和控制，由養(yǎng)護(hù)員依據(jù)系統(tǒng)的提示制作近效期藥品催銷表。
九、銷售藥品時(shí)，系統(tǒng)依據(jù)質(zhì)量管理基礎(chǔ)數(shù)據(jù)及庫存記錄打印銷售小票，生成銷售記錄，系統(tǒng)拒絕無質(zhì)量管理基礎(chǔ)數(shù)據(jù)或無有效庫存數(shù)據(jù)支持的任何銷售。
十、系統(tǒng)不支持對(duì)原始銷售數(shù)據(jù)的任何更改。
十一、采購?fù)嘶厮幤罚蓸I(yè)務(wù)人員填寫《采購?fù)嘶赝ㄖ獑巍罚?jīng)質(zhì)量部門負(fù)責(zé)人、財(cái)務(wù)部審核同意，簽字。系統(tǒng)確認(rèn)采購?fù)嘶赝ㄖ獑巍?/p>
十二、系統(tǒng)對(duì)經(jīng)營過程中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量有疑問的.藥品進(jìn)行控制。
十三、各崗位發(fā)現(xiàn)質(zhì)量有疑問藥品，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知質(zhì)量管理人員，質(zhì)量管理人員及時(shí)鎖定藥品，進(jìn)行質(zhì)量查詢，經(jīng)查詢?nèi)绮粚儆谫|(zhì)量問題的解除鎖定，屬于不合格藥品的系統(tǒng)生成不合格記錄；
十四、系統(tǒng)對(duì)質(zhì)量不合格藥品的處理過程、處理結(jié)果進(jìn)行記錄，并跟蹤處理結(jié)果。
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一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)病歷必須單獨(dú)管理。
二、醫(yī)院必須為醫(yī)保患者建立門診及住院病歷，醫(yī)保病歷單獨(dú)管理，就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳椋T診處方和病歷至少保存2年，住院病歷至少保存15年。
三、合格的病歷裝袋后按編號(hào)上架保管。
四、凡出院患者病歷，應(yīng)于病人出院后72小時(shí)內(nèi)全部回收到病案室。
五、病歷排放的時(shí)間、編號(hào)要清楚，以方便查找。
六、病案室要保持衛(wèi)生、清潔，注意檔案架的使用和保護(hù)。
七、保持病案室通風(fēng)，病志擺放整齊，完好無損。
八、病案管理人員必須會(huì)使用滅火器材。
九、嚴(yán)守病案資料保密制度。
十、特殊病、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院病人的.病案單獨(dú)管理，包括異地治療的病歷及相關(guān)資料復(fù)印件。
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一、總則
為規(guī)范本口腔診所醫(yī)保服務(wù)行為，確保醫(yī)保基金合理使用，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)國家、省、市醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)及政策規(guī)定，結(jié)合本診所實(shí)際情況，特制定本管理制度。
二、組織管理
1.成立醫(yī)保管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由診所負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，各科室主任及醫(yī)保專員為成員。負(fù)責(zé)統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)、監(jiān)督診所醫(yī)保工作，定期召開醫(yī)保工作會(huì)議，研究解決醫(yī)保運(yùn)行中的重大問題。
2.設(shè)立醫(yī)保專員崗位，配備專業(yè)人員，負(fù)責(zé)醫(yī)保日常業(yè)務(wù)管理。其職責(zé)包括醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)、患者醫(yī)保資格審核、費(fèi)用結(jié)算報(bào)銷、醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析及與醫(yī)保部門溝通聯(lián)絡(luò)等。
三、醫(yī)保患者就診流程管理
1.掛號(hào)處：患者就診時(shí)，掛號(hào)人員應(yīng)首先詢問患者是否為醫(yī)保參保人員，若是，要求其出示醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證，并準(zhǔn)確錄入患者醫(yī)保信息，包括參保類別、卡號(hào)等，同時(shí)為患者發(fā)放醫(yī)保專用掛號(hào)條。
2.診療科室：接診醫(yī)生在為醫(yī)保患者提供診療服務(wù)前，需再次核實(shí)患者醫(yī)保身份，嚴(yán)格按照醫(yī)保“三個(gè)目錄”（診療項(xiàng)目目錄、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄）范圍開展診療活動(dòng)。對(duì)于超出醫(yī)保目錄范圍的項(xiàng)目，應(yīng)事先向患者充分告知并征得其同意，由患者簽署自費(fèi)知情同意書。
3.收費(fèi)處：患者診療結(jié)束后，收費(fèi)人員依據(jù)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，按照規(guī)定的'報(bào)銷比例準(zhǔn)確計(jì)算患者自付費(fèi)用與醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用。打印醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算清單，讓患者簽字確認(rèn)，并為患者提供正規(guī)發(fā)票。同時(shí)，將醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)資料按要求整理歸檔，以備醫(yī)保部門核查。
四、醫(yī)保費(fèi)用管理
1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁擅自設(shè)立收費(fèi)項(xiàng)目、提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或分解收費(fèi)。對(duì)醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用，應(yīng)確保足額報(bào)銷，不得克扣、截留。
2.建立醫(yī)保費(fèi)用內(nèi)部審核制度，定期對(duì)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，重點(diǎn)審查費(fèi)用明細(xì)、報(bào)銷比例、結(jié)算流程等是否合規(guī)。如發(fā)現(xiàn)異常費(fèi)用，及時(shí)追溯原因，采取糾正措施。
3.合理控制醫(yī)保費(fèi)用增長，通過優(yōu)化診療流程、規(guī)范醫(yī)療行為、推廣適宜技術(shù)等措施，提高醫(yī)保基金使用效率，避免過度醫(yī)療。
五、醫(yī)保信息管理
1.確保醫(yī)保信息系統(tǒng)安全穩(wěn)定運(yùn)行，配備專業(yè)的信息技術(shù)人員，負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)日常維護(hù)、數(shù)據(jù)備份及安全防護(hù)。安裝正版殺毒軟件、防火墻等，防止醫(yī)保信息泄露、篡改。
2.規(guī)范醫(yī)保數(shù)據(jù)錄入，要求操作人員按照真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的原則錄入患者醫(yī)保信息及診療數(shù)據(jù)。嚴(yán)禁隨意更改醫(yī)保數(shù)據(jù)，如因特殊情況確需修改，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的審批流程辦理。
3.利用醫(yī)保信息系統(tǒng)開展數(shù)據(jù)分析，定期統(tǒng)計(jì)醫(yī)保患者就診人次、費(fèi)用結(jié)構(gòu)、報(bào)銷比例等數(shù)據(jù)，為診所醫(yī)保管理決策提供依據(jù)。
六、醫(yī)保政策培訓(xùn)與宣傳
1.定期組織全體醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)保政策培訓(xùn)，學(xué)習(xí)最新醫(yī)保法規(guī)、政策文件及業(yè)務(wù)操作流程，確保醫(yī)務(wù)人員熟悉醫(yī)保政策，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為。培訓(xùn)頻率不少于每季度一次，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，考核結(jié)果納入個(gè)人績效考核體系。
2.通過診所宣傳欄、微信公眾號(hào)、候診大廳顯示屏等多種渠道宣傳醫(yī)保政策，向患者普及醫(yī)保報(bào)銷范圍、報(bào)銷流程、異地就醫(yī)結(jié)算等知識(shí)，提高患者對(duì)醫(yī)保政策的知曉率。
七、監(jiān)督與考核
1.建立健全醫(yī)保內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，由醫(yī)保管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組定期或不定期對(duì)醫(yī)保工作各環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。對(duì)違規(guī)違紀(jì)行為，按照診所相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理，涉及違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
2.制定醫(yī)保工作考核指標(biāo)，將醫(yī)保患者滿意度、醫(yī)保費(fèi)用控制、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等納入科室及個(gè)人績效考核體系，與績效獎(jiǎng)金、評(píng)先評(píng)優(yōu)等掛鉤，激勵(lì)全體醫(yī)務(wù)人員積極做好醫(yī)保工作。
口腔診所醫(yī)保管理制度 10
一、目的
本制度旨在保障口腔診所醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，維護(hù)醫(yī)保基金安全，使醫(yī)保工作在合法、合規(guī)、有序的軌道上運(yùn)行，同時(shí)為參保患者提供優(yōu)質(zhì)、便捷的口腔醫(yī)療服務(wù)。
二、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量管理
1.醫(yī)療質(zhì)量保障：接診醫(yī)保患者時(shí)，醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格遵循口腔醫(yī)療規(guī)范，制定合理的診療方案。對(duì)于復(fù)雜病例，需組織專家會(huì)診，確保診療效果。診療過程中使用的醫(yī)療器械、材料必須符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，且在醫(yī)保規(guī)定范圍內(nèi)優(yōu)先選用性價(jià)比高的產(chǎn)品，降低患者負(fù)擔(dān)。
2.服務(wù)態(tài)度提升：全體醫(yī)護(hù)人員要熱情接待醫(yī)保患者，耐心解答患者關(guān)于醫(yī)保政策及口腔診療的疑問。設(shè)立醫(yī)保咨詢熱線或?qū)彛S時(shí)為患者提供咨詢服務(wù)，確保患者在就診過程中感受到關(guān)懷與尊重，提高患者滿意度。
三、醫(yī)保資格審查與登記
1.嚴(yán)格把關(guān)：在患者初次就診時(shí)，前臺(tái)工作人員要仔細(xì)核對(duì)患者的醫(yī)保卡、身份證等有效證件，通過醫(yī)保信息系統(tǒng)驗(yàn)證其參保資格，確認(rèn)無誤后進(jìn)行詳細(xì)登記，包括姓名、性別、年齡、參保地、聯(lián)系方式等基本信息，以及既往醫(yī)保報(bào)銷情況（如有）。
2.動(dòng)態(tài)跟蹤：對(duì)于連續(xù)就診的`醫(yī)保患者，每次就診時(shí)都要復(fù)查其醫(yī)保資格，防止因參保狀態(tài)變化影響醫(yī)保報(bào)銷。如發(fā)現(xiàn)患者醫(yī)保資格失效，應(yīng)及時(shí)告知患者，并協(xié)助其了解相關(guān)原因及后續(xù)處理辦法。
四、醫(yī)保用藥與診療項(xiàng)目管理
1.目錄遵循：診所配備的藥品及開展的診療項(xiàng)目必須嚴(yán)格對(duì)照醫(yī)保目錄，優(yōu)先選用目錄內(nèi)的藥品和項(xiàng)目。對(duì)于新增藥品或診療項(xiàng)目，醫(yī)保專員要及時(shí)向醫(yī)保部門申報(bào)，待審核通過后方可用于醫(yī)保患者。
2.自費(fèi)告知：當(dāng)患者所需診療涉及自費(fèi)項(xiàng)目時(shí)，醫(yī)生必須在治療前向患者詳細(xì)解釋自費(fèi)原因、金額及可能的替代方案，使用專門的自費(fèi)項(xiàng)目告知書，讓患者充分知情并簽字確認(rèn)，避免事后糾紛。
五、醫(yī)保結(jié)算管理
1.實(shí)時(shí)結(jié)算：診所應(yīng)具備實(shí)時(shí)結(jié)算能力，確保醫(yī)保患者在繳費(fèi)時(shí)能夠即時(shí)享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。醫(yī)保結(jié)算人員要熟練掌握結(jié)算流程，準(zhǔn)確操作醫(yī)保信息系統(tǒng)，避免結(jié)算錯(cuò)誤。
2.結(jié)算審核：每日下班前，醫(yī)保結(jié)算負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)當(dāng)日醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，檢查報(bào)銷金額、自付金額、結(jié)算憑證等是否準(zhǔn)確無誤，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)更正，并做好審核記錄。
六、醫(yī)保檔案管理
1.專人負(fù)責(zé)：設(shè)立醫(yī)保檔案管理員，負(fù)責(zé)收集、整理、歸檔與醫(yī)保相關(guān)的各類資料，包括患者病歷、費(fèi)用清單、報(bào)銷憑證、醫(yī)保政策文件等。檔案資料應(yīng)按照年度、月份、患者編號(hào)等分類存放，便于查詢和檢索。
2.保存時(shí)限：根據(jù)醫(yī)保法規(guī)要求，醫(yī)保檔案應(yīng)保存一定年限，一般不少于10年。在保存期內(nèi)，確保檔案的完整性和安全性，防止檔案損毀、丟失。
七、應(yīng)急處理機(jī)制
1.系統(tǒng)故障：如遇醫(yī)保信息系統(tǒng)突發(fā)故障，無法正常進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算時(shí)，診所應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。一方面，及時(shí)通知醫(yī)保部門報(bào)告故障情況；另一方面，為醫(yī)保患者先行辦理自費(fèi)結(jié)算，待系統(tǒng)恢復(fù)后，再按照規(guī)定流程為患者辦理醫(yī)保退費(fèi)或重新結(jié)算手續(xù)，確保患者就醫(yī)不受影響。
2.政策變更：當(dāng)醫(yī)保政策發(fā)生重大變更時(shí)，醫(yī)保管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)迅速組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)新政策，調(diào)整診所醫(yī)保服務(wù)流程，確保在規(guī)定時(shí)間內(nèi)適應(yīng)政策變化，合規(guī)開展醫(yī)保服務(wù)。
八、投訴處理
1.設(shè)立渠道：開通多種醫(yī)保投訴渠道，如投訴電話、電子郵箱、意見箱等，方便患者及家屬反映醫(yī)保問題。對(duì)投訴信息進(jìn)行及時(shí)收集、整理和分析。
2.處理流程：接到投訴后，醫(yī)保專員應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)與投訴人取得聯(lián)系，了解詳細(xì)情況，一般投訴在3個(gè)工作日內(nèi)給予答復(fù)并解決問題；重大投訴由醫(yī)保管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組牽頭，組織相關(guān)科室人員共同研究解決方案，在7個(gè)工作日內(nèi)完成處理，并向投訴人反饋處理結(jié)果，確保投訴處理率達(dá)到100%。
口腔診所醫(yī)保管理制度 11
一、總則
為規(guī)范口腔診所醫(yī)保服務(wù)行為，確保醫(yī)保基金安全合理使用，保障參保患者合法權(quán)益，依據(jù)國家醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)及政策，結(jié)合本診所實(shí)際情況，特制定本管理制度。
二、組織管理
1.成立醫(yī)保管理小組，由診所負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，各科室主任及醫(yī)保專員為成員。醫(yī)保管理小組負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)診所醫(yī)保工作，制定醫(yī)保工作計(jì)劃與目標(biāo)，定期召開醫(yī)保工作會(huì)議，研究解決醫(yī)保運(yùn)行中的問題。
2.醫(yī)保專員職責(zé)明確，負(fù)責(zé)日常醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理，包括醫(yī)保患者接診、費(fèi)用結(jié)算、信息錄入、資料審核、報(bào)表報(bào)送等工作。同時(shí)，醫(yī)保專員需密切關(guān)注醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)，及時(shí)向診所全體人員傳達(dá)并組織學(xué)習(xí)。
三、醫(yī)保患者接診流程
1.導(dǎo)醫(yī)臺(tái)設(shè)立專門醫(yī)保服務(wù)窗口，負(fù)責(zé)醫(yī)保患者的初步接待。工作人員在患者掛號(hào)時(shí)，仔細(xì)核實(shí)患者醫(yī)保身份信息，通過醫(yī)保卡讀卡器或醫(yī)保信息系統(tǒng)查詢確認(rèn)患者參保狀態(tài)、參保類別等，引導(dǎo)患者填寫醫(yī)保專用病歷首頁基本信息。
2.接診醫(yī)生在診療前，再次核對(duì)患者醫(yī)保信息，嚴(yán)格按照醫(yī)保“三大目錄”（藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄）范圍開展診療服務(wù)。對(duì)于超出醫(yī)保目錄范圍的項(xiàng)目，需提前向患者詳細(xì)說明并取得書面知情同意。在病歷記錄中，完整書寫患者病情診斷、診療計(jì)劃、所采用的診療項(xiàng)目及藥品使用情況，確保病歷資料真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，為醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算提供依據(jù)。
四、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理
1.診所嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付政策規(guī)定的'收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁擅自提高或降低收費(fèi)。醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)與診所HIS系統(tǒng)實(shí)時(shí)對(duì)接，確保費(fèi)用數(shù)據(jù)傳輸準(zhǔn)確、及時(shí)。患者結(jié)算時(shí)，醫(yī)保專員根據(jù)醫(yī)保報(bào)銷規(guī)則，通過醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)計(jì)算患者自付金額與醫(yī)保報(bào)銷金額，打印醫(yī)保結(jié)算清單，由患者簽字確認(rèn)。
2.對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用的墊付，診所財(cái)務(wù)部門建立專門賬目進(jìn)行管理，定期與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行對(duì)賬結(jié)算。每月末，醫(yī)保專員整理匯總當(dāng)月醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用明細(xì)，制作報(bào)表，經(jīng)診所負(fù)責(zé)人審核簽字后，報(bào)送至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)撥付。
五、醫(yī)保信息管理
1.加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)安全保護(hù)，安裝正版殺毒軟件、防火墻等防護(hù)設(shè)備，設(shè)置專人負(fù)責(zé)系統(tǒng)維護(hù)與管理，定期對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，確保醫(yī)保信息不泄露、不丟失。
2.嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)保信息錄入行為，所有涉及醫(yī)保患者的診療數(shù)據(jù)、費(fèi)用信息必須如實(shí)、準(zhǔn)確錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)，禁止隨意篡改、偽造信息。醫(yī)保專員每日對(duì)錄入信息進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤及時(shí)糾正，保證醫(yī)保數(shù)據(jù)質(zhì)量。
六、監(jiān)督與考核
1.醫(yī)保管理小組定期對(duì)診所醫(yī)保工作進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)保政策執(zhí)行情況、費(fèi)用結(jié)算合理性、病歷書寫規(guī)范等方面。每月至少開展一次全面檢查，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)下達(dá)整改通知，明確整改責(zé)任人及整改期限，跟蹤整改落實(shí)情況。
2.建立醫(yī)保工作考核機(jī)制，將醫(yī)保政策知曉率、醫(yī)保患者滿意度、醫(yī)保違規(guī)次數(shù)等指標(biāo)納入科室及個(gè)人績效考核體系，與績效獎(jiǎng)金、評(píng)先評(píng)優(yōu)掛鉤，對(duì)嚴(yán)格遵守醫(yī)保制度、工作表現(xiàn)突出的科室及個(gè)人給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)違反醫(yī)保制度的行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。
口腔診所醫(yī)保管理制度 12
一、目的
本制度旨在加強(qiáng)口腔診所醫(yī)保管理，保障醫(yī)保基金合理使用，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，使診所醫(yī)保工作規(guī)范化、制度化，切實(shí)為參保患者提供優(yōu)質(zhì)、便捷、合規(guī)的口腔醫(yī)療服務(wù)。
二、醫(yī)保政策培訓(xùn)與宣傳
1.新入職員工必須參加醫(yī)保政策入職培訓(xùn)，由醫(yī)保專員詳細(xì)講解醫(yī)保報(bào)銷流程、“三大目錄”內(nèi)容、醫(yī)保診療規(guī)范等基礎(chǔ)知識(shí)，考核合格后方可上崗。在職員工每季度至少接受一次醫(yī)保政策更新培訓(xùn)，確保及時(shí)掌握最新政策動(dòng)態(tài)。
2.在診所候診區(qū)、診療室等顯著位置張貼醫(yī)保宣傳海報(bào)，發(fā)放醫(yī)保宣傳手冊(cè)，向患者普及醫(yī)保知識(shí)，包括參保范圍、報(bào)銷比例、報(bào)銷限額等常見問題解答。利用診所官方網(wǎng)站、微信公眾號(hào)等新媒體平臺(tái)定期推送醫(yī)保政策解讀文章、視頻，提高患者對(duì)醫(yī)保政策的知曉率。
三、醫(yī)保診療項(xiàng)目管理
1.定期對(duì)診所開展的口腔診療項(xiàng)目進(jìn)行梳理，對(duì)照醫(yī)保目錄進(jìn)行分類標(biāo)注，明確可報(bào)銷項(xiàng)目、部分報(bào)銷項(xiàng)目及不可報(bào)銷項(xiàng)目。對(duì)于新增診療項(xiàng)目，及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，待審核通過后方可納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。
2.醫(yī)生在制定診療方案時(shí)，優(yōu)先考慮醫(yī)保范圍內(nèi)的治療措施，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，為患者提供經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的`就醫(yī)選擇。如患者病情確需使用非醫(yī)保項(xiàng)目，醫(yī)生需詳細(xì)解釋原因，提供替代方案，并由患者自主選擇，患者簽字確認(rèn)后方可實(shí)施。
四、醫(yī)保藥品管理
1.建立醫(yī)保藥品管理制度，設(shè)立醫(yī)保藥品專柜，專人負(fù)責(zé)藥品采購、儲(chǔ)存、調(diào)配與發(fā)放。嚴(yán)格按照醫(yī)保藥品目錄采購藥品，確保藥品品種、規(guī)格、劑型符合要求，嚴(yán)禁采購目錄外藥品冒充目錄內(nèi)藥品進(jìn)行報(bào)銷。
2.藥師在調(diào)配醫(yī)保藥品時(shí)，嚴(yán)格審核處方，核對(duì)患者身份信息、藥品名稱、用量用法等，確保醫(yī)保藥品使用規(guī)范。對(duì)近效期醫(yī)保藥品，及時(shí)采取促銷、退換貨等措施，避免藥品過期浪費(fèi)，保障醫(yī)保資金合理利用。
五、醫(yī)保投訴處理
1.在診所顯眼處公布醫(yī)保投訴電話、郵箱及投訴處理流程，方便患者在遇到醫(yī)保問題時(shí)進(jìn)行反饋。醫(yī)保專員負(fù)責(zé)受理患者投訴，一般投訴在2個(gè)工作日內(nèi)給予答復(fù)，復(fù)雜投訴在5個(gè)工作日內(nèi)完成調(diào)查處理并向患者反饋結(jié)果。
2.針對(duì)患者投訴反映的問題，醫(yī)保管理小組及時(shí)組織分析研討，制定改進(jìn)措施，防止類似問題再次發(fā)生。同時(shí)，將投訴處理情況納入醫(yī)保工作考核指標(biāo)，督促全體人員重視醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，提升患者滿意度。
六、違規(guī)行為處理
1.嚴(yán)禁診所及工作人員出現(xiàn)任何形式的醫(yī)保違規(guī)行為，如串換藥品、診療項(xiàng)目，虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用，分解住院等。一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)保違規(guī)線索，醫(yī)保管理小組立即啟動(dòng)調(diào)查程序，核實(shí)情況后，視情節(jié)輕重給予相關(guān)責(zé)任人警告、罰款、停職、解除勞動(dòng)合同等處分，涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。
2.定期開展醫(yī)保警示教育活動(dòng)，組織全體員工學(xué)習(xí)醫(yī)保違規(guī)案例通報(bào)，分析違規(guī)原因及后果，強(qiáng)化員工醫(yī)保合規(guī)意識(shí)，營造風(fēng)清氣正的醫(yī)保工作環(huán)境。
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