道路交通事故證明書

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道路交通事故證明書模板

　　一、原告家庭居民戶口簿、原告身份證。

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　　證明原告系城鎮居民，證明原告今年54歲，證明馬鴻霞系原告之妻子，姜濤系原告之子。

　　二、交通事故認定書

　　證明事故發生的地點、時間及發生的原因，雙方在事故的發生中的作用。

　　三、新鄉市公安局交通警察支隊車輛管理所出具的證明資料一份

　　證明肇事車輛豫G02784屬于新鄉市環境衛生管理處所有；證明該車自20xx年10月24日至事故發生未進行年檢，未經過車輛上道路行駛即屬于違法。

　　四、（一）住院證、出院證6份。

　　（1）新鄉市第二人民醫院2005年4月21日住院證一份。

　　（2）市二院05年5月20日出院證一份。

　　（3）市二院05年7月21日住院證一份。

　　（4）市二院05年8月13日出院證一份。

　　（5）市中心醫院05年10月17日住院證一份。

　　（6）市中心醫院05年11月10日出院證一份。

　　證明原告2005年4月21日—5月20日因交通事故引起蛛網膜下腔出血、左股骨粗隆間及股骨頸粉碎性骨折、左足2、3、4跖骨骨折住市二院治療。

　　20xx年7月21日—8月13日原告因事故引起的頭顱慢性硬膜下血腫入二院手術治療。證明原告于2005年10月17日—11月10日原告因左股骨頸陳舊性骨折住院治療。

　　（二）診斷證明7份

　　（1）05年5月18日市二院診斷證明一份

　　證明原告因1、蛛網膜下腔出血；2、左股骨粗隆間及股骨頸粉碎性骨折、3、左足第2、3、4跖骨骨折第一次入市二院治療。

　　證明住院期間醫生醫囑要求陪護兩人，出院后需（1—2人）專人陪護。

　　（2）05年7月21日市二院診斷證明一份。

　　證明原告于7月21日來該院復查，頭顱CT顯示左側硬膜下血腫。

　　證明在該院門診實施了做足內內固定取出手術。

　　（3）05年7月21日市二院診斷證明一份

　　證明因車禍致原告頭外傷引起的慢性硬膜下積夜，需手術治療，證明該日進行了CT檢查。

　　（4）05年8月13日二院診斷證明一份

　　證明原告因慢性硬膜下血腫在二院進行住院手術治療。

　　（5）05年10月10日新鄉市二院診斷證明一份

　　證明原告在二院作慢性硬摸下血腫行鉆孔穿刺引流術后三個月來二院復查。

　　（6）05年10月10日二院診斷證明一份

　　證明原告因車禍引起4月26日在二院行左股骨頸、粗隆切開復位鋼板內固定術后6個月后，引起左股骨頭無菌性壞死。

　　（7）05年11月11日市中心醫院診斷證明一份

　　證明原告因在院行左股骨頸陳舊性骨折不愈合，引起左股骨頭無菌壞死，在該院行人工關節置換手術。

　　證明出院后需要陪護2人。

　　（三）原告三次住院病歷

　　（1）05年4月21日—5月20日在二院第一次住院病歷，病案號：3075

　　（2）05年7月21日—8月13日在二院腦外科住院病歷，病案號：200505440

　　（3）05年10月17日—11月10日在市中心醫院住院病歷，病案號：20837。

　　證明原告被告侵權行為導致原告三次住院，證明原告三次住院發生費用的客觀性。

　　（四）法醫門診病歷兩份

　　（1）二院法醫門診一份

　　證明原告在二院門診進行診療的事實

　　（2）新鄉市法醫門診病歷一份

　　證明原告在新鄉市法醫門診診療情況，證明相應檢查發生的證據。

　　（五）二院CT檢查報告單2份；X線檢查報告單2份；市中心醫院X線檢查報告單2份、CT檢查報告單一份。共5份檢查報告單。

　　證明：交通事故侵權造成原告頭顱硬膜下積液，及術后檢查情況，以及引起左股骨頭無菌性壞死，以及人工髖關節置換手術后的情況。目前原告存在左側股骨中上段骨質硬化，造成原告左腿功能喪失。06年2月9日CT顯示，原告頭部存在梗塞病癥。

　　（六）（1）05年5月17日新鄉市中級人民法院、市檢察院法醫診斷證明一份

　　證明原告在交通事故發生后，入二院診斷情況。

　　（2）05年8月9日新鄉市中級人民法院、市檢察院法醫診斷證明一份

　　證明原告因事故引起的慢性硬膜下血腫需要手術治療。

　　（3）05年11月4日新鄉市公安局法醫學診斷證明一份

　　證明原告車禍致左股骨頸骨折，行切開復位內固定術后，檢查顯示股骨頸骨折不愈合，需要住院行人工全髖關節置換手術。

　　（4）05年10月14日新鄉市交警支隊事故處理大隊大隊長郝國慶同意原告轉院批準書一份。證明交警部門同意原告轉院治療。

　　五、原告住院、門診收費票據21張

　　醫療費用詳表：

　　（一）、第一次住院治療第一次住院治療時間：05年4月21日—5月20日，計30天，

　　（1）、2005年5月20日二院住院費票據一張：21981.77元；

　　（2）、2005年4月21日門診收費票據一張：4.00元；

　　（3）、05年4月22日門診收費票據一張：7.35元；

　　（4）、05年5月17日門診收費票據一張：50.00元；

　　（二）、新鄉市康復醫院門診收費票據三張：

　　（5）、05年5月21日門診收費票據（中成藥）一張：230元；

　　（6）、05年6月10日門診收費（中成藥）票據一張：215元；

　　（7）、05年6月28日門診收費（中成藥）票據一張：215元；

　　（三）、7月21日復查費用：

　　（8）、05年7月21日二院門診（CT、放射）收費：290元；

　　（9）、05年7月21日二院門診（西藥、手術費）：340.9元；

　　（10）、05年7月21日二院門診收費（放射）：70元；

　　（11）、05年7月21日二院門診收費（西藥、中成藥）：144.54元；

　　（四）、第二次在二院住院：05年7月21日—8月13日，24天

　　（12）、2005年8月13日二院住院收費票據一張：12499.12元；

　　（13）、05年8月5日二院門診收費（檢查費）票據一張：50元；

　　（五）、05年10月10日在二院復查：

　　（14）、05年10月10日門診收費（CT、放射費）票據一張：360元；

　　（15）、05年10月10日門診收費（中成藥費）票據一張：123.84元；

　　（六）、第三次住院治療，在新鄉市中心醫院05年10月17日---11月10日，計25天；

　　（16）、05年11月10日新鄉市中心醫院住院收費票據一張：44506.3元。

　　（17）、05年11月15日新鄉市中心醫院門診收費票據一張：30元；

　　（七）、術后六周復查：

　　（18）、05年11月21日在市中心醫院門診收費（放射費）票據一張：34元；

　　（19）、05年11月21日市中心醫院門診收費（放射費）票據一張：30元；

　　（八）、術后三個月復查：

　　（20）、05年2月9日市中心醫院門診收費（CT、放射費）票據一張：250元；

　　（21）、05年2月10日市中心醫院門診收費（中成藥）票據一張：112.8元；

　　以上共計：81544.62元

　　三次住院費清單

　　（1）第一次住院的住院費清單

　　（2）第二次住院費清單

　　（3）在中心醫院住院費清單

　　六、原告單位誤工證明一份

　　證明原告系新鄉市汽車廠職工，月工職1105元，自2005年4月21日至06年3月份的.工資單位扣發。

　　七、（1）原告之子的護理證明一份

　　證明原告兒子姜mou 為新鄉市mou 電氣技術有限公司的技術部經理，月工資1569元，在原告住院期間姜一直護理其父親，單位扣發其三個月工資4707元。

　　（2）河南省公安廳下發的《2005年度全省道路交通事故損害賠償參照標準》通知及附件證明2004年度居民服務行業和其他服務行業平均工資為9323元，以此為標準計算原告之妻馬鴻霞的護理費，從事事故發生到原告定殘前一日。

　　（3）新鄉市mou 廠誤工證明一份。

　　證明原告之弟姜因護理原告造成誤工，單位扣發相應的工資。

　　八、2006年3月2日河南省新鄉市公安局法醫學檢驗鑒定書一份

　　證明該次事故造成原告的傷殘等級為九級傷殘

　　九、原告單位證明一份

　　證明該次交通事故造成原告勞動勞動能力大部分喪失，已不能從事原來工作，單位不在給予安置其他工作，該次事故造成原告喪失工作收入，原告主張殘疾賠償為20年殘疾賠償金的30%。

　　十、河南省統計局2005年國民經濟和社會發展統計公告部分資料

　　證明2005年度河南省城鎮居民人均可支配收入為8667.97元，以次來計算殘疾賠償金。十一、交通費票據

　　證明原告及陪護人員住院出院及轉院以及處理交通事故發生的交通費用。

　　十二、

　　（1）20xx年11月4日新鄉市公安局刑偵支隊法醫損傷鑒定費（或稱法醫診斷費）收費票據一張：80元；

　　（2）20xx年3月10日新鄉市公安局刑事偵查支隊傷殘鑒定收費票據一張：160元，

　　（3）3月10復印費票據一張：20元；

　　向法庭提供：1、道路交通事故認定書，證實本次事故發生的時間、地點、經過，認定被告韋某斌負主要責任，原告負次要責任；

　　2、港南區木格鎮中心衛生院入院記錄、病歷副頁、出院記錄、DR影像檢查報告單、手術記錄、住院收費收據，證實事故發生后原告被就進送到木格衛生院治療過程及所花費用；

　　3、貴港市人民醫院診斷證明書、入院記錄、病歷副頁、出院記錄、住院收費收據、住院費用詳細清單，證實原告在人民醫院治療情況、傷情及所花費用；

　　4、貴港市港南區木格鎮中心衛生院DR影像檢查報告單、門診收費收據，證實原告出院后復查情況及費用；

　　5、貴港市人民醫院診斷證明書、第（2）次入院記錄、出院記錄、住院收費收據、費用詳細清單，證實原告在醫院取內固定情況及費用；

　　6、司法鑒定意見書、鑒定費發票，證實經鑒定，本次事故造成原告十級傷殘及花費鑒定費700元；

　　7、交強險及商業險保單，證實桂R1**09號車在被告保險公司投保；

　　8、原告身份證、戶口本、出生證明，證實原告戶籍及家庭成員情況。

　　（出示證據原件，原件核對）

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