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一次性調(diào)解協(xié)議書范本（通用12篇）
在充滿活力，日益開放的今天，很多地方都會(huì)使用到協(xié)議書，協(xié)議書能夠成為雙方當(dāng)事人的合法依據(jù)。相信很多朋友都對(duì)擬協(xié)議書感到非常苦惱吧，以下是小編精心整理的一次性調(diào)解協(xié)議書范本，歡迎閱讀與收藏。
一次性調(diào)解協(xié)議書 1
甲方：
乙方：
20____年____月____日乙方在甲方承包的位于工地上，在工作的準(zhǔn)備過程中，因乙方工作疏忽，導(dǎo)致其發(fā)生墜落事故，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際已經(jīng)發(fā)生了各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)____元（大寫：人民幣_(tái)_________），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付繼續(xù)治療費(fèi)用、誤工費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用等全部直接間接費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)___元（大寫：人民幣_(tái)_________）。
3、若1、2項(xiàng)費(fèi)用之和少于乙方因本次事故本次住院所產(chǎn)生的'醫(yī)療費(fèi)，則由甲方補(bǔ)足差額；若1、2項(xiàng)費(fèi)用之和多于乙方因本次事故本次住院所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)，所產(chǎn)生的差額乙方不予退還給甲方。
4、乙方收到上述款項(xiàng)后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。
5、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性賠償款項(xiàng)后，又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時(shí)應(yīng)向甲方支付賠償金30%的違約金。
6、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的表示，并且公平、合理。
7、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
8、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
9、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
甲方：
乙方：
簽訂日期：
一次性調(diào)解協(xié)議書 2
甲方：
乙方：
甲、乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，本著公平合理的`原則，就乙方在甲方營(yíng)業(yè)廳摔傷事故造成的損害達(dá)成如下協(xié)議：
1、甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、精神撫慰金、后續(xù)治療費(fèi)等共計(jì)____元。甲方于簽訂本協(xié)議后日內(nèi)支付上述賠償款。
2、甲方賠償?shù)囊陨腺r償項(xiàng)目包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、精神撫慰金、后續(xù)治療費(fèi)。
3、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方支付乙方上述費(fèi)用后，今后乙方自行承擔(dān)一切后果，不得以任何理由再向甲方主張任何權(quán)利，甲方不再負(fù)任何賠償責(zé)任。
4、乙方在收取甲方一次性損害賠償款時(shí)，須向甲方出具收條，并將所有的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、病歷資料等全部交給甲方。
5、本協(xié)議一式二份，自雙方簽字或蓋章之日生效，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
日期：
一次性調(diào)解協(xié)議書 3
甲方：
乙方：
鑒于甲方于_____年_____月_____日在石家莊工地由于違反安全操作規(guī)程導(dǎo)致受傷一事，依照國(guó)家有關(guān)法律及石家莊地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定，雙方對(duì)相關(guān)的法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實(shí)事求是的精神，平等協(xié)商、互諒互讓，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》，達(dá)成協(xié)議如下：
一、賠償金額：
1、甲、乙雙方一致確認(rèn)，乙方于20____年6月1日前已支付甲方兩次住院醫(yī)藥費(fèi)共計(jì)人民幣￥____元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等部分賠償款￥____元。
2、在本協(xié)議第一條確認(rèn)金額的基礎(chǔ)上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項(xiàng)賠償金(包括但不限于解除勞動(dòng)關(guān)系之經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、一次性傷殘補(bǔ)助金、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、停工留薪工資、伙食補(bǔ)助、醫(yī)療費(fèi)、傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)、工傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費(fèi)、后續(xù)醫(yī)藥費(fèi)、醫(yī)療器具費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用)共計(jì)人民幣_(tái)___元整。甲方自愿放棄其他請(qǐng)求，雙方從此無涉。
二、付款期限：本協(xié)議第一條第2項(xiàng)確認(rèn)的款項(xiàng)，在本協(xié)議簽定之日即付人民幣；20____年8月31日前付人民幣；余款人民幣于20____年12月31日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項(xiàng)，甲方的銀行賬戶為：
三、甲、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動(dòng)關(guān)系解除。
四、自協(xié)議簽訂之日起，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利。
五、甲方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利。
六、本協(xié)議簽訂后雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責(zé)任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動(dòng)關(guān)系后所享有的.仲裁、訴訟的權(quán)利。
七、違約責(zé)任：
1、乙方遲延付款的`，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款，并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)(每天50元)、公證費(fèi)、律師費(fèi)。
八、以上條款雙方均自愿遵守。
九、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協(xié)議一式貳份，雙方各執(zhí)壹份。
甲方：
乙方：
時(shí)間：
一次性調(diào)解協(xié)議書 4
甲方：
乙方：
針對(duì)甲方于20____年11月5日在北京市朝陽區(qū)____村因不慎摔傷導(dǎo)致骨折一事，鑒于雙方對(duì)相關(guān)的國(guó)家法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解，為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實(shí)事求是、誠(chéng)實(shí)守信的精神，平等協(xié)商、互諒互讓，依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，達(dá)成協(xié)議如下：
一、賠償金額
1、甲、乙雙方一致確認(rèn)：乙方于本協(xié)議簽訂日之前已經(jīng)支付甲方醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、住宿費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、誤工費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共人民幣_(tái)___元(大寫：____元整)以及工傷發(fā)生之日起至本協(xié)議簽訂之日止的全額工資共____元(大寫：____元整)。
2、在本協(xié)議第一條第1項(xiàng)確認(rèn)各項(xiàng)費(fèi)用的基礎(chǔ)上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方下列各項(xiàng)賠償金：包括但不限于解除勞動(dòng)關(guān)系之經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、停工留薪工資、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)、工傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費(fèi)、工傷康復(fù)費(fèi)、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、輔助器械費(fèi)、精神撫慰金及其他費(fèi)用，共計(jì)人民幣_(tái)___元整(大寫：____元整)。
二、付款期限
在本協(xié)議簽訂之日起，乙方通過現(xiàn)金方式支付上述款項(xiàng)。
三、甲、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動(dòng)關(guān)系解除。
四、自本協(xié)議簽訂之日起，甲方自愿放棄賠償差額的權(quán)利。
五、甲方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利。
六、因?yàn)樽约追降揭曳焦竟ぷ髦凉l(fā)生之日未滿一個(gè)月，乙方尚未完成甲方社會(huì)保險(xiǎn)的`辦理。所以，甲方自愿放棄如下權(quán)利：
1、要求乙方為其辦理社會(huì)保險(xiǎn)的權(quán)利；
2、依照社會(huì)保險(xiǎn)而享有各項(xiàng)權(quán)益的權(quán)利。
七、本協(xié)議簽訂后，甲、乙雙方終結(jié)有關(guān)工傷事故賠償問題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系，甲方不得另行向乙方主張任何權(quán)利，乙方也不再承擔(dān)任何義務(wù)，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責(zé)任。同時(shí)，自簽訂本協(xié)議之日起，甲方自愿放棄就雙方解除勞動(dòng)關(guān)系及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權(quán)利。
八、違約責(zé)任
1、乙方遲延付款的，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款，并有權(quán)要求乙方按照人民銀行同期貸款利率支付利息。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或者申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)、公證費(fèi)、律師費(fèi)，及其他經(jīng)濟(jì)損失。
九、以上條款，甲、乙雙方自愿遵守、履行。
十、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協(xié)議(共三頁(yè))一式兩份，甲、乙雙方各持一份。
甲方：
乙方：
簽訂日期：
一次性調(diào)解協(xié)議書 5
甲方：
乙方：
乙方于_____年_____月_____日在甲方工地工作期間，不慎造成腳步受傷，事發(fā)后，甲方第一時(shí)間將乙方送到醫(yī)院進(jìn)行治療，并妥善處理與解決乙方受傷事宜。甲乙雙方為解決乙方一次性賠償事宜，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律及地方相關(guān)法規(guī)等有關(guān)規(guī)定，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠(chéng)實(shí)守信的原則，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、賠償金額
1、自己方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用，共計(jì)人民幣_(tái)___元(大寫：____元整)。在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付各項(xiàng)賠償金(包括但不限于一次性傷殘補(bǔ)助金、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、停工留薪工資、伙食補(bǔ)助、醫(yī)療費(fèi)、傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)、工傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費(fèi)、后續(xù)醫(yī)藥費(fèi)、醫(yī)療器具費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用)共計(jì)人民幣人民幣_(tái)___元(大寫：____元整)，乙方自愿放棄其他請(qǐng)求，雙方從此無涉。
二、付款期限
本協(xié)議第一條第2項(xiàng)確認(rèn)的款項(xiàng)，甲方在本協(xié)議簽定之日起按月份，分十次給付人民幣_(tái)___元/月。即于_____年_____月_____日前開始第一次支付，于_____年_____月_____日付清。乙方接受甲方通過銀行、微信或支付寶等支付上述款項(xiàng)。
三、違約責(zé)任
1、甲方需按照合同規(guī)定的支付方式，每月按時(shí)支付協(xié)議的款項(xiàng)。甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求乙方一次性支付余款，并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息支付利息。
2、乙方收到一次性賠償金后，自行決定分配、處理。但應(yīng)當(dāng)自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。后果由乙方自行承擔(dān)。
3、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊賽、誤工費(fèi)、公證費(fèi)、律師費(fèi)。
四、本協(xié)說為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人須以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何形式、任何理由互相攪擾。
五、本協(xié)議為雙方平等自愿協(xié)商的'結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平合理。本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀，并理解無誤，甲乙雙方明此協(xié)議所涉及的內(nèi)容，甲乙雙方對(duì)此處理結(jié)果完全滿意。
六、本協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)壹份，具有相等的法律效力。
甲方：
乙方：
簽訂日期：
一次性調(diào)解協(xié)議書 6
甲方：______年齡：______住址：______身份證號(hào)碼：________________________
乙方：______年齡：______住址：______身份證號(hào)碼：________________________
丙方：____________年齡：______住址：______身份證號(hào)碼：________________________
丁方：____________年齡：______住址：______身份證號(hào)碼：________________________
甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合思考各方實(shí)際狀況，就____年__月__日發(fā)生在方工地的甲方人身?yè)p害賠償問題，經(jīng)各方協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成和解協(xié)議如下：
一、各方確認(rèn)甲方于____年__月__日在工作中于工地受傷，后丙方墊付甲方 萬元用于其治療康復(fù)，對(duì)此，各方予以確認(rèn)；
二、甲方于____年__月__日治療終結(jié)出院，繼續(xù)康復(fù)，對(duì)此，各方予以確認(rèn)；
三、就前述甲方人身?yè)p害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方職責(zé)，即方職責(zé)為______%，方職責(zé)為______%，方職責(zé)為______%；
四、方一次性補(bǔ)償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來發(fā)生的與此事有關(guān)的.醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、殘疾賠償金以及一切補(bǔ)償和賠償費(fèi)用總計(jì)人民幣 元整（大寫： 萬元）；方支付方墊付甲方的各種費(fèi)用 元（大寫： 萬元），甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請(qǐng)求，至此，各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務(wù)糾紛。
五、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或者蓋章后生效。一式份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，見證人一份，各方身份證復(fù)印件、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件為本協(xié)議書附件。
甲方（簽字）：____________乙方（簽字）：____________丙方：____________丁方：____________見證人（簽字）：____________
簽約日期：______年____月____日
一次性調(diào)解協(xié)議書 7
甲方：______________有限公司，地址：_________工業(yè)園_________廠
乙方：_________，男，身份證號(hào)碼：________________，住址：________________
甲、乙雙方現(xiàn)因乙方在_________廠工作期間發(fā)生工傷事故的賠償問題，經(jīng)_____人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解，雙方在自愿、平等協(xié)商一致的情況下達(dá)成如下協(xié)議：
一、乙方于20_____年_____月_____日在甲方公司工作過程中發(fā)生工傷，致使乙方左足第一個(gè)及第二個(gè)腳趾斷裂，后甲方及時(shí)將乙方送往_____醫(yī)院接受治療，治療期間甲方已支付其在工傷治療期間的一切費(fèi)用(含醫(yī)療費(fèi))，現(xiàn)已愈合出院。
二、現(xiàn)乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出辭職申請(qǐng)。雙方經(jīng)協(xié)商一致，同意乙方的'辭職申請(qǐng)，確定與乙方解除勞動(dòng)關(guān)系，并由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、工傷傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補(bǔ)助金、工傷期間工資、護(hù)理費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用)共計(jì)人民幣貳萬玖仟元整(小寫：￥29000.00元)，以終結(jié)雙方有關(guān)工傷事故賠償問題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系，并放棄追究甲方的一切法律責(zé)任。
三、甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議之日一次性向乙方支付上述賠償費(fèi)（以現(xiàn)金支付）。
四、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日起生效。自簽訂本協(xié)議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權(quán)利，甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù)。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責(zé)任。
五、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，____人民調(diào)解委員會(huì)存一份，均具有同等法律效力。
甲方(蓋章、簽字)：______________
乙方(簽字按手模)：_______________
20_____年_____月_____日
一次性調(diào)解協(xié)議書 8
甲方：______
乙方：______
事故經(jīng)過：
_____年_____月_____日_____時(shí)許，____駕駛黑____號(hào)“江淮”牌中型普通貨車在202省道由北向南行駛至老依蘭橋處時(shí)因超載并未確保安全車速行駛導(dǎo)致側(cè)翻。造成車內(nèi)乘坐的被害人____受傷經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡及車輛損壞的重大道路交通事故。以上事實(shí)有延吉市公安局交通警察大隊(duì)出具的延公交認(rèn)字[2]第____號(hào)《道路交通事故認(rèn)定書》予以證實(shí)，該事故認(rèn)定書認(rèn)定黃憲南負(fù)事故全部職責(zé)，被害人____無過錯(cuò)行為。
現(xiàn)甲、乙雙方經(jīng)過充分協(xié)商，達(dá)成如下和解協(xié)議：
1、甲方在本協(xié)議簽訂當(dāng)日一次性先賠償乙方各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失100000元整（大寫壹拾萬元整），由甲方轉(zhuǎn)賬至乙方指定賬戶（開戶行：____，戶名：_____，賬號(hào)：___________）余款_____萬元由甲方在5年內(nèi)還清，每年支付乙方_____元，于每年的4月20日前一次性支付給乙方。
2、本協(xié)議簽訂并全面履行之后，乙方認(rèn)可甲方已賠償受害者全部經(jīng)濟(jì)損失，甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權(quán)利。
3、乙方在收到上述款項(xiàng)后，出具收款收據(jù)給甲方或其代理人。對(duì)于甲方在此次事故所造成的.傷害，乙方在收到上述款項(xiàng)后方同意出具諒解書給甲方。
4、甲方在未全部清償上述款項(xiàng)前，不得轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)，規(guī)避執(zhí)行，否則乙方有權(quán)要求法院強(qiáng)制執(zhí)行，并追究甲方的刑事職責(zé)。
5、違約職責(zé)：本協(xié)議簽訂之后，雙方務(wù)必按協(xié)議履行，如違約，違約方須向守約方支付違約金100000元（大寫壹拾萬元）
6、本協(xié)議一式叁份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，人民法院存檔一份，具有同等法律效力。
甲方：______
乙方：______
______年______月______日
______年______月______日
一次性調(diào)解協(xié)議書 9
甲方：____
地址：____
聯(lián)系電話：____
乙方：____
性別：____
年齡：____
身份證號(hào)碼：____
住址：____
聯(lián)系電話：____
與患者關(guān)系：____
郵政編碼：____
□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬：
甲乙雙方就患者（身份證號(hào)碼：）于__年__月__日因診斷____在甲方門診發(fā)生的醫(yī)療糾紛，乙方認(rèn)為甲方造成本人醫(yī)療傷害，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。
一、_______________________。
二、甲方同意一次性補(bǔ)償乙方人民幣_(tái)___元，并全免乙方在我院____年__月__日至__年__月__日之間行相應(yīng)處理的費(fèi)用人民幣_(tái)___元醫(yī)療費(fèi)用。
三、甲方在調(diào)解書生效后十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補(bǔ)償費(fèi)用，乙方收到甲方給付補(bǔ)償費(fèi)后應(yīng)向甲方出具書面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。
四、乙方承諾本協(xié)議生效后，自收到甲方所給付的____元人民幣補(bǔ)償款之后，此糾紛即告終結(jié)。乙方不會(huì)再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責(zé)任，并承諾不會(huì)從事或者散布任何可能影響甲方名譽(yù)的.行為。
五、甲方如果違反本協(xié)議的約定，應(yīng)向乙方支付上訴賠款的十倍人民幣的違約金；乙方如果違反本協(xié)議的約定，則除退還其依據(jù)本協(xié)議所取得的____元人民幣的補(bǔ)償費(fèi)外，還應(yīng)向甲方支付該費(fèi)用的十倍人民幣的違約金。
六、本協(xié)議一式貳份，甲、乙雙方各持一份，貳份協(xié)議書具有同等法律效力。
七、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字（蓋章）起生效。
甲方：（蓋章）
____年____月____日
乙方：（簽字）（患者本人）
____年____月____日
見證人：（簽字）
____年____月____日
一次性調(diào)解協(xié)議書 10
甲方：_______________________
身份證：__________________________________
乙方：_______________________
身份證：__________________________________
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)（甲方）與（乙方）就____________年_________月______日晚自習(xí)后打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)，精神撫慰金等合計(jì)人民幣_(tái)________元，此賠償款直接由甲方支付給乙方。
二、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費(fèi)用要求。
三、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
四、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。
五、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
六、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
七、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方（簽字）：__________________________
乙方（簽字）：__________________________
________________年___________月______日
________________年___________月_____日
一次性調(diào)解協(xié)議書 11
甲方：_________________________，身份證號(hào)：____________________
乙方：_________________________，身份證號(hào)：____________________
丙方：_________________________，身份證號(hào)：____________________
甲乙丙三方于_____年_____月_____日因故發(fā)生打架事件，造成三方各有受傷但甲方受傷相對(duì)較重，為妥善解決此事化解矛盾，三方根據(jù)有關(guān)規(guī)定達(dá)成如下和解協(xié)議：
1、三方就各自不理智行為表示遺憾并對(duì)對(duì)方表示道歉和相互諒解。
2、乙方同意在本協(xié)議簽訂后一次性補(bǔ)償甲方醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、精神損失費(fèi)等各種損失共計(jì)人民幣_(tái)_________元整(小寫：_____________元)。本賠償包括了甲方所有損失，甲方承諾全額得到此賠償金后，不得再向乙方及乙方相關(guān)方提出任何賠償要求。
3、甲方請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)不再處理本案，并不再追究乙方及乙方相關(guān)方所有法律責(zé)任。
4、丙方系乙方的朋友，也在本次事件中受傷，乙方同意全額負(fù)責(zé)丙方醫(yī)藥費(fèi)等費(fèi)用，并同意給與丙方一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。丙方聲明在本協(xié)議簽訂后，不得再向甲方及甲方相關(guān)方追究此事。
5、丙方請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)不再處理本案，并不追究甲方及甲方相關(guān)方所有法律責(zé)任。
6、本協(xié)議簽訂后乙方立即將賠償金交付給甲方，甲方出具收款收據(jù)。
7、本協(xié)議一式四份，甲乙丙及公安機(jī)關(guān)各執(zhí)一份，具有同等法律效力，三方簽字后生效。
甲方簽字：
乙方簽字：
丙方簽字：
簽約日期：_____年_____月_____日
一次性調(diào)解協(xié)議書 12
甲方：_________________公司
乙方：_________________公司
原甲乙雙方的______________工程施工合同糾紛一案，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議書：
1、甲方同意在本協(xié)議書經(jīng)雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣_(tái)_______萬元(除本協(xié)議書第4條約定外的建筑物的。保修、維修及后期整理均由甲方承擔(dān))，該款從法院業(yè)已凍結(jié)的款項(xiàng)中支付，且甲方同意從凍結(jié)款項(xiàng)中另行劃款_______萬元至法院并按照本協(xié)議書的約定支付。同時(shí)乙方同意申請(qǐng)法院解除對(duì)________萬元外款項(xiàng)的凍結(jié)。
2、乙方同意在本協(xié)議書簽定之日起的2日內(nèi)將__________全部安裝完畢。
3、在乙方完成上條之同日，甲方同意將乙方支付的_____萬元保證金及其銀行利息由甲方簽字后向________市_______銀行遞交解封憑證。
4、乙方同意按照建筑法律法規(guī)的規(guī)定對(duì)本案工程的主體結(jié)構(gòu)工程、基礎(chǔ)工程承擔(dān)設(shè)計(jì)合理使用壽命期限內(nèi)的保修職責(zé)，并出具必須的質(zhì)量保修書。
5、對(duì)于_______建設(shè)局質(zhì)監(jiān)站提出的應(yīng)由施工單位供給的驗(yàn)收所需的完整合格的.資料和手續(xù)，乙方同意在協(xié)議書簽定之日起的30日內(nèi)供給，并同意負(fù)全部供給職責(zé)，否則乙方每遲延一天扣付工程款______萬元給甲方。本條義務(wù)完成后，乙方向法院提出并征求甲方及______縣建筑局監(jiān)督站書面意見同意后由法院將______萬元予以轉(zhuǎn)付。
6、甲方雙方均放下追究對(duì)方的本協(xié)議約定以外的其它違約職責(zé)和經(jīng)濟(jì)損失。
7、在上述條款履行完畢后，雙方就施工合同已無其他經(jīng)濟(jì)糾葛，雙方經(jīng)濟(jì)糾紛已經(jīng)解決。
8、本案訴訟費(fèi)用由乙方承擔(dān)。
甲方：____________公司
乙方：____________公司
________年_____月_____日
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