衛生院醫療質量管理制度

　　衛生院醫療質量管理制度（精選6篇）

　　在不斷進步的時代，很多情況下我們都會接觸到制度，制度一般指要求大家共同遵守的辦事規程或行動準則，也指在一定歷史條件下形成的法令、禮俗等規范或一定的規格。你所接觸過的制度都是什么樣子的呢？以下是小編精心整理的衛生院醫療質量管理制度（精選6篇），僅供參考，大家一起來看看吧。

　　衛生院醫療質量管理制度1

　　一、建立分級制度，級數不定，級與級之間以工資獎金為區分。模仿國外的醫師制度，病人先由一線醫生接診，若一線醫生無法治療，再轉由更高級別的醫生診療。

　　二、建立醫師考核制度，每個病人建立專門檔案，應包括身份證號及聯系電話等；對病人的治療情況進行跟蹤隨訪，發給問卷，詢問病人對治療效果的滿意度，以癥狀消失且三月內不再復發為治愈一例；若病人不滿意效果而中止治療，則為治療失敗一例；以“治愈例數”÷“總治療例數”為治愈率，每年考核一次，要求治愈率為80％以上。

　　三、在考核制度的基礎上建立獎懲升降制度。1.新畢業醫師為見習醫師，無獨立處方權，隨高級別醫師學習三年后晉級為一級醫師，此期間拿固定工資；此后每連續三年治愈率高于80％則升一級，低于80％則降一級，若降入見習醫師則為見習醫師待遇；2.若發現醫師做假，如與人竄通假冒治愈以提高治愈率等，一次發現即降入見習醫師。

　　說明：這種考核及升降制度直接面對病人，以實際治療效果為依據，鼓勵醫師在保證醫療質量的情況下多接診病人，多勞多得。病人先由一線醫師接診，可避免高級醫師人才浪費，使他們有更多的'精力去診療更復雜的病例及進一步學習；高級別醫師的技術水平及付出的腦力勞動都多于低級別醫師，理應有更高的報酬，若檔次不拉開難以有足夠的激勵。建立以治愈率為準的升降制度可以避免醫師亂接病人，遇到沒把握的病人可以推薦給更高級別的醫師就診。醫師做假直接與醫德相關，故而處罰嚴厲。

　　衛生院醫療質量管理制度2

　�。ㄒ唬┽t療制度、醫療技術

　　1.重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。

　　2.加強醫療質量關鍵環節的管理。

　　3.加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

　　4.加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

　　（二）病歷書寫

　　重視醫療文件的內在質量與安全。醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫學模式的改變，對醫療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文書的內在質量管理，避免醫療糾紛的發生。

　　1.《病歷書寫規范》的再學習和再領會。

　　2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；

　　3.體檢的全面性和準確性；

　　4.上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性；

　　5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

　　6.正確對待家屬同意治療意見的簽字。《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，醫護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。

　　治療知情同意記錄的規范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫�；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

　　7.治療的合理性（抗生素的使用、更改、停用有無記錄,藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方、引產藥物〉的合格率等）；

　　8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；

　　（三）醫院感染管理

　　1.醫院感染突發事件應急處理能力；

　　2.醫院感染散發病歷報告落實情況；

　　3.清潔、消毒、滅菌執行情況；

　　4.手衛生與自身防護落實；

　　5.抗菌藥物合理使用；

　　6.一次性無菌物品是否按規范使用；

　　7.多重耐藥菌及非結核分枝桿菌的預防與控制；

　　8.醫療廢物的管理；

　　9.加強醫院感染預防與控制的各項工作。

　　10.術前、術中、及術后感控措施。

　�。ㄋ模┘訌妼εR床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理

　　認真學習有關文件及精神，完善科室標準化醫囑單，發揮科室的監督作用。

　　及時發現問題，提出整改措施，保障安全措施與醫院發展相適應和配套。

　�。ㄎ澹┽t療安全不良事件管理

　　加強學習，提高認識，自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識。對發生不良事件及時上報，分析原因，及時整改。

　　衛生院醫療質量管理制度3

　　1. 醫院必須把醫療質量放在首位，把質量管理納入醫院的各項工作中。

　　2. 醫院要建立質量保證體系，即建立院、職能部門、科三級質量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。

　�。�1）樹立為病人服務的思想。醫療質量管理的內容及措施應力求為滿足病人的需要，保證醫療工作以最佳和技術狀態為病人服務。

　�。�2）質量管理以控制預防為主的思想。

　�。�3）系統管理的思想。

　�。�4）標準化管理的思想。

　�。�5）科學性與實用性統一的思想。

　�。�6）對新招聘來院人員進行嚴格的崗位教育，學習各項規章制度和崗位職責教育。

　　衛生院醫療質量管理制度4

　　一、 首診負責制度

　　1、所有到醫院門急診就診的患者均應得到有效的就醫指導，首診接診醫師應認真負責地進行診治，耐心解答患者所提出的問題，不能處理的問題應及時請上級醫師診治。

　　2、不是本科的疾病應認真及時轉診或請會診，并向患者及家屬解釋清晰不得推諉患者，對于急診轉診值班醫師(120)應負責護送以免發生危險。

　　3、所有收入各病區的患者均應得到及時的檢查治療，若發現本科不能處理的問題應及時請有關科室會診，必要時轉入相應科室進行治療并向患者及家屬解釋清楚，若有本科相關的疾病應負責隨診繼承協助治療。

　　二、 三級查房制度

　　(1)科主任每周至少查房1次。

　　(2)主任或副主任醫師查房每周至少1次。

　　主治醫師查房每日1次。

　　(4)住院醫師查房每日2次，上下午各1次，對危重病人24小時隨時查房。

　　(5)節假日查房每日2次，分別在上午正常上班1個半小時內，下班由值班醫生再查。

　　(6)急診由門急診二線醫生或副主任醫師和一線醫師及實習醫師查房，每日常規查房2次，節假日在上班1個半小時以內進行查房。

　　三、疑難危重病例會診討論制度

　　1、 對疑難患者

　　(1)各病區收治的疑難病例應在各病區主任的指示下盡快完善各項檢查。

　　(2)全科每周進行1次疑難病例討論，各病區疑難病例必須提交全科病例討論，以最終確診并明確治療手術方案。討論須由科主任或副主任主持，相關醫師參加，病例中及記錄本中應詳細記錄。討論前經主治醫師應預備好相關材料，必要時檢索文獻。

　　(3)對科內討論不能明確診治方案的患者，應報告院方以組織全院或相關科室聯合會診或請院外專家會診。

　　(4)節假日或急診疑難患者，應由值班醫生向本級上級主管醫生匯報，醫師主持進行疑難病例討論，做好詳細記錄，并向科主任及院總值班匯報，以明確診治方案避免延誤病情。

　　2、對危重患者

　　(1)各治療組(或病區)在病房主任或副主任醫師帶領下，應及時討論確定治療方案，并密切監護患者認真觀察病情變化，及時記錄病程。

　　(2)在每日下午交接班時，當班醫生向科主任或值班醫生匯報病情，進行進一步討論，及時發現診治過程中的問題調整治療方案。

　　(3)交班后主管醫師及值班醫師應立刻落實科內討論意見，并于病例上記載。

　　(4)對于特別危重患者除以上討論外，應及時組織全科討論及相應科室的全院討論。

　　四、術前討論制度

　　(1)每周定期不定期全科進行討論，由科主任直接領導對本周擬進行的大中型手術、有嚴重并發癥的手術、疑難手術進行討論。

　　(2)除提交全科討論的手術外，其它手術應在各病區進行由各科病區主任或病房組長主持。

　　(3)術前討論記錄前填寫“術前討論記錄單”由術者簽字。

　　(4)術前討論時，管床醫生應做到對術前討論患者準備必要充足的材料，包括化驗造影CT等，有重點地介紹病情，并提出自己或專業小組的診斷及治療方案，必要時檢索有關資料。

　　(5)各級醫師充分發言提出自己的意見和見解。

　　(6)科主任或臨床小組長最后指導完善制定出的治療方案。

　　(7)各級醫師必須遵守落實科主任制定的診療方案，并將討論結果記錄于記錄本及病例中。

　　(8)術前談話應有患者或本院高年資醫師，參加醫師應當將患者的病情醫療措施、醫療風險等如實告訴患者，及時解答患者的'咨詢，避免對患者產生不利的后果。

　　(9)手術前由各病區醫師填寫手術通知單，病區主任或病房組長簽字，送交手術室統一安排手術。

　　五、死亡病例討論制度

　　對于死亡病例討論，應放在患者死亡后1周內在科內進行，由各病區主任及病房組長主持全體醫護人員參加。討論應涉及:回顧患者發病整個過程及治療經過，討論死亡原因，總結診治過程中的經驗及應該吸取的教訓等。死亡病例討論內容用專用記錄本記載.

　　六、三查十對制度

　　三查:擺藥時查;服藥注射處置前查;服藥注射處置后查。

　　十對:對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。

　　七、病歷書寫制度

　　(1)病歷一律用藍黑鋼筆書寫，字跡要清楚端正，內容要正確完整，文字簡練，不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。

　　(2)病歷書寫醫師簽全名。

　　(3)病歷和病歷首頁一律用中文書寫，疾病和手術分類名稱必須使用國際(ICD-10和ICD-9-CM-3)標準，或海內學術機構宣布的命名填寫，對無中文譯名的公認綜合征要寫英文全名。

　　(4)術后化療的診斷首頁統一寫××術后狀態，在首頁翻頁特別治療一欄處注明化療內容。

　　(5)病案中術前談話簽字，重要內容的談話簽字，以及出院診斷證實簽字必須由本院醫師承擔。

　　(6)病歷具有法律效力，如有重要的修改處，一定要簽名或蓋章以示負責。

　　(7)入院記錄、住院病歷應在患者住院后24小時內完成。實習醫師、進修醫師書寫的住院病歷，本院指導醫師應負責審查修改并簽名。危重急癥患者要及時書寫首次病程記錄，普通患者要求在8小時內完成。

　　(8)病程日志應詳細記錄記載患者全部診治過程，危重或病情忽然變化的病歷，應隨時記錄病情，平穩72小時后應2～3天記錄1次病程日志，慢性患者允許5天(含休息日)記錄1次。

　　(9)階段小結:①第1次階段小結應在住院后4周末完成;②以后每個月寫1次階段小結。

　　(10)轉科患者要求轉出科室寫“轉科記錄(轉出記錄)”，轉入科室寫“轉入記錄”，外院轉入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫師換班時要寫“交班記錄”，接班醫師寫“接班記錄”。

　　(11)出院(包括轉院)病歷應于患者出院后48小時內完成，在逐項認真填寫病歷首頁后，主治醫師科主任審查簽名后方可歸檔。

　　(12)死亡病歷應于患者死亡后24小時內完成，要求保管好所有資料不得丟失。做好搶救記錄、死亡討論記錄和死亡記錄，凡做尸檢者應有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病案。

　　(13)每一項記錄前必須有日期時間，用24小時法，阿拉伯數字順序書寫。

　　衛生院醫療質量管理制度5

　　一、建立醫療安全目標責任制。

　　1.應完善醫療安全責任制，使各科室(部門)和各級醫務人員做到層層對醫療安全負責。

　　2.責任制應達到有責任目標、有實現目標的保障措施、有檢查考核辦法、有獎懲激勵制度等要求。

　　二、醫療安全教育。

　　1.目的

　　目的旨在使醫務人員在思想認識上、職業道德上、應變能力上和保證醫療安全的心理狀態及技能上，排除各種主觀障礙。

　　2.醫療安全意識教育：

　　(1)樹立正確、積極的醫療風險意識;

　　(2)增強醫療安全責任感，增強醫療安全管理的法律意識;

　　(3)克服自身及周圍有關方面存在不安全因素的自覺性和主動性。

　　3.醫德與醫療安全相關教育：包括醫德理念與醫療安全、醫德規范與醫療安全和醫患關系與醫療安全等相關性的認識。

　　4.質量管理知識與醫療安全相關教育：

　　(1)醫療安全教育是質量教育的重要內容;

　　(2)為保障醫療安全又需要掌握相關的質量管理知識，主要是醫療服務質量安全質量特性的內涵與外延知識、標準化管理知識和醫療缺陷管理知識等。

　　5.醫療技術與醫療安全相關教育：

　　應緊密結合繼續醫學教育，將醫療安全教育貫穿于醫學技術教育之中。

　　三、醫療缺陷檢控與安全把關。

　　1.醫療不安全事件的發生具有一定的隨機性特點。因此，必須時時處處進行缺陷檢控，加強醫療安全把關，以防患于未然。

　　2.一般地說，醫療不安全事件均潛藏在日常的醫療缺陷之中，因此。強化日常醫療缺陷管理，既是提高醫療質量的重要措施;也是卡緊醫療不安全事件源頭的重要對策。在此基礎上，還必須建立健全各級衛生技術人員自下而上和各級行政組織自上而下對重大高難度或新技術措施進行安全把關的制度。

　　四、重點病人醫療管理。

　　傳統的醫療安全管理的主要對策是強調重點病人醫療管理。此對策是行之有效的，在全面系統的醫療安全管理中，仍需重視采用。

　　五、重點科室(專業)及重點工作崗位和控制對象的醫療安全“包保機制”。

　　醫療安全管理突出重點的另一個方面，就是建立重點科室(專業)及重點工作崗位和工作人員的“安全包保機制”。重點科室即通過科室安全評估發現醫療安全系數特低的科室(專業)、重點工作崗位和工作人員，對他們采取特別防范措施的有效辦法，就是指定各級領導和技術骨干實行一對一的指導、幫助和監督治理。

　　六、不安全因素檢查消除措施。

　　通過每年一度的醫療安全大檢查，以科室為單位評價不安全因素存在的程度，并對明顯存在的不安全因素采取切實有效的治理消除措施。

　　七、醫療不安全事件易發境況的安全防范部署。

　　醫療不安全事件易發境況是指夜班、節假日及其他容易發生醫療不安全事件的環境和情況。每有這種情況均應進行醫療安全防范的特別部署。

　　衛生院醫療質量管理制度6

　　一、醫務人員應當具備良好的職業道德和醫療職業水平，發揚人道主義精神，履行防病治病，救死扶傷，保護人民健康的神圣職責。

　　二、遵守法律、法規，遵守技術操作規范。

　　三、對急�；颊�，應當采取緊急措施進行診治，不得拒絕急救處置。

　　四、對醫療設備、電源、氧氣要定期檢查維修，嚴格按照規程操作。

　　五、消防設備定期檢查。

　　六、定期對職工進行安全教育。

　　七、各級各類醫務人員恪守職責，嚴防醫療事故發生。

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