調解協議書（合集15篇）

　　在現實社會中，越來越多人會去使用協議，協議協調著人與人，人與事之間的關系。想必許多人都在為如何寫好協議而煩惱吧，下面是小編收集整理的調解協議書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

調解協議書1

　　甲方：_________________________，身份證號：____________________

　　乙方：_________________________，身份證號：____________________

　　丙方：_________________________，身份證號：____________________

　　甲乙丙三方于_____年_____月_____日因故發生打架事件，造成三方各有受傷但甲方受傷相對較重，為妥善解決此事化解矛盾，三方根據有關規定達成如下和解協議：

　　1、三方就各自不理智行為表示遺憾并對對方表示道歉和相互諒解。

　　2、乙方同意在本協議簽訂后一次性補償甲方醫藥費、誤工費、營養費、精神損失費等各種損失共計人民幣______________________________元整(小寫：______________________________元)。本賠償包括了甲方所有損失，甲方承諾全額得到此賠償金后，不得再向乙方及乙方相關方提出任何賠償要求。

　　3、甲方請求公安機關不再處理本案，并不再追究乙方及乙方相關方所有法律責任。

　　4、丙方系乙方的朋友，也在本次事件中受傷，乙方同意全額負責丙方醫藥費等費用，并同意給與丙方一定的經濟補償。丙方聲明在本協議簽訂后，不得再向甲方及甲方相關方追究此事。

　　5、丙方請求公安機關不再處理本案，并不追究甲方及甲方相關方所有法律責任。

　　6、本協議簽訂后乙方立即將賠償金交付給甲方，甲方出具收款收據。

　　7、本協議一式四份，甲乙丙及公安機關各執一份，具有同等法律效力，三方簽字后生效。

　　甲方簽字：

　　乙方簽字：

　　丙方簽字：

　　簽約日期：_____年_____月_____日

調解協議書2

　　甲方：xxxx農熠農業開發有限公司

　　乙方：xxx

　　身份證號：52020219570XX44727

　　乙方兒子：張保家

　　身份證號：5202021983XX188913

　　乙方兒媳：唐艷 身份證號：5225301988XX013348

　　乙方于20xx年5月3日，在甲方大棚上班時，因工作失誤，造成右大腿受傷，導致“ 右側股骨下段骨折”。雙方均認可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協議如下：

　　一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金陸萬貳仟(￥62000.00)元，于二〇xx年七月十九日打入乙方貴州農村信用社賬戶622893 0001 001606xxxxx。該賠償金包括：

　　①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、

　　②生活護理費用、

　　③住院伙食補助費、

　　④一次性傷殘補助金、

　　⑤一次性工傷醫療補助金、

　　⑥傷殘就業補助金、

　　⑦營養費、

　　⑧繼續醫療費用、

　　⑨其他因本次事故應當支付的費用。

　　二、在支付上述費用后，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。

　　三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的`勞動關系。

　　四、乙方住院期間向甲方暫借貳萬伍仟元(￥25000.00)元(出院時退回8666.71元)，用于住院治療期間發生的醫療費用，該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協議第一條中的賠償金中作出補償。

　　五、如有：

　　①甲方不按照本協議第一條約定支付賠償金、

　　②乙方不遵照本協議第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金 3000元。

　　六、本協議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。

　　七、本協議自雙方簽字、滑石鄉調解委員會、巖腳村村民調解委員會蓋章后生效

　　八、本協議一式四份，雙方各持一份、滑石鄉調解委員會、巖腳村村民調解委員會各持一份。

　　甲 方： (簽 名)

　　乙方： (簽 名)

　　xx鄉調解委員會： (蓋 章) (簽 名)

　　xxx村村民調解委員會： (蓋 章) (簽 名)

　　簽訂日期： 年 月 日

調解協議書3

　　立協議人：

　　__建筑工程公司(下稱甲方)

　　__百貨公司(下稱乙方)

　　__建筑工程公司訴____百貨公司建筑安裝工程合同糾紛一案，在__區人民法院主持下，雙方當事人調解結案，調解書已于___年10月16日送達。調解協議規定乙方欠甲方建筑工程款83209. 26元，于___年10月16日前一次付清。逾期不付按銀行貨款的有關規定承擔利息;雙方互不追究其他責任。現因乙方目前經濟方面有困難，提出分期付款。經甲、乙方反復協商，達成協議如下：

　　(一)甲方同意變更__區人民法院(___)_法經字第190號民事調解書關于乙方欠甲方建筑工程款83209. 6元，于___年10月26日前一次付清”的決定。

　　(二)乙方于___年12月30日前，付款43209. 26 iG;于20__年3月 0日付款40000元。

　　(三)甲、乙雙方均應信守協議。乙方如不履行協議，每期拖欠的'款額，每拖欠一日按30%計 算滯納金。

　　(四)本協議書一式三份。甲、乙方各執一份，交人民法院一份。

　　甲方：__建筑工程，A公司(公章) 乙方：_ _百貨公司(公章)

　　法定代表人：_ _ _(章) 法定代表人：_ _ _(章)

　　20__年__月__日

調解協議書4

　　甲方：__________________

　　乙方：__________________

　　糾紛簡要情況：____________

　　經雙方當事人申請，油溪鄉社會矛盾糾紛調處中心組織雙方對此糾紛進行調處，經協商，雙方自愿達成如下協議：______

　　當事人簽名______

　　本協議一式份，雙方當事人、及油溪鄉社會矛盾糾紛調處中心各存一份，自雙方簽字之后生效。

　　當事人簽名（蓋章）______

　　當事人簽名（蓋章）______

　　調解員簽名：____________

　　在場人簽名：____________

　　日期：____________

調解協議書5

　　主持人姓名

　　調解地點

　　當事人基本情況（姓名、性別、年齡、出生日期、身份證件種類及號碼、工作單位、現住址）

　　其他在場人員基本情況（姓名、性別、年齡、出生日期、身份證件種類及號碼、工作單位、現住址）

　　主要事實（包括案發時間、地點、人員、起因、經過、情節、結果等）：

　　經調解，雙方自愿達成如下協議（包括協議內容、履行期限和方式等）：

　　本協議自雙方簽字之時起生效。對已履行協議的，公安機關對違反治安管理行為人不再處罰。不履行協議的，公安機關依法對違反治安管理行為人予以處罰；當事人可以就民事爭議依法向人民法院提起民事訴訟。

　　本協議書一式三份，雙方當事人各執一份，調解機關留存一份。

　　主持人：

　　見證人：

　　當事人：

　　調解機關（印）

　　日期：

調解協議書6

　　甲方：

　　乙方：

　　事由：____年____月____日中午課間操時，李加龍和王建新在七年級（8）班教室外樓道上嬉戲，李加龍不小心將王建新絆倒，導致王建新頭部摔傷。事后雙方到醫院進行檢查，經醫院鑒定，無異常問題，現經雙方協商，達成如下協議：

　　1、甲方王建新受傷后到醫院檢查的一切費用均由乙方負責。

　　2、甲方王建新家長要求要輸3天液，輸液費用由乙方負責。

　　3、乙方同意用王建新合醫給甲方（除不能報賬外的'費用）報賬。

　　4、乙方孩子王建新經醫院檢查無任何問題后出院。

　　5、出院之后乙方身體上所出現的異常均與甲方無關。

　　甲方：______

　　乙方：______

　　______年______月______日

調解協議書7

　　甲方：某醫院

　　乙方：

　　鑒于患者曾于200年月日至200年月 日在甲方處治療， 甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決; 甲、乙雙方本著平等、 自愿、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。

　　第一條 本協議相關數據如下：

　　某市200年度職工平均工資： 元。

　　某市200年度城鎮居民平均生活費： 元。

　　某市城鎮居民最低生活保障金： 元。

　　第二條 賠償項目及計算方法(略)

　　第三條 甲方同意于本協議生效后日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。

　　第四條 在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的'所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

　　第五條 本協議一式兩份， 甲、乙雙方各執一份， 自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

　　甲方：北京醫院 乙方：

　　代表：

　　日期： 日期：

調解協議書8

　　甲方

　　乙方：

　　本人武江，今年46歲，于20xx年8月14號傍晚約6時左右在八小附近發廊里被狗咬。

　　根據我國《民法通則》第一百二十七條的規定，飼養的動物造成他人損害的`，動物飼養人或者管理人應當承擔民事責任，《侵權責任法》規定，飼養動物致人傷害的由動物飼養者承擔賠償責任，何況是因為當時為救小女孩，事發后，對方積極表態說，就為了救我女兒你被狗咬我也愿意賠償醫療費用，在此我感到欣慰，但鑒于狂犬病為100%病發致人死亡病案，并現在致我身心受到極大的傷害，由于傷口比較大的問題，現不能上班工作，后繼相關醫院費用等一系列問題，特立此調解協議。協議如下：

　　1、實際發生的醫療費，由狗主方負責全部支付。

　　2、因請假停工在家休養期間，由狗主方負責全部支付。（雙方已協調好一次性補償武江xx元）

　　3、如果我日后就此次被狗咬事故而出現后遺癥，狗主方仍需要承擔相應賠償責任和義務。

　　以上經雙方當事人友好協商，自愿達成協議，簽字確認后生效，雙方各持一份為證，派出所備案一份。

　　甲方

　　乙方：

　　日期：

調解協議書9

　　甲方：

　　乙方：

　　鑒于：__省建設工程檢驗研究院瓊建測(函)字[____]01號文件已經將____住宅第1幢樓(以下簡稱：___路住宅樓)鑒定為危房，甲方依據自己的職責，決定對該樓進行重建;為了明確各自的權利與義務，甲、乙雙方本著平等、自愿的原則，經雙方友好協商，就___住宅樓的拆建事宜達成如下協議，以資信守：

　　第一條 拆、建標的物及時間

　　(一)拆、建標的物：___住宅樓

　　(二)拆、建時間：自甲、乙雙方簽訂本協議后第11日起算，拆除 天，重建 天，共計___天。

　　(三)交付時間：___住宅樓工程驗收合格后一周內交付使用。如乙方接到甲方交付合格房屋書面通知后仍不辦理回遷手續的，視為甲方已履行交付義務，相關損失由乙方自行承擔。

　　第二條 ___住宅樓由甲方單獨出資，在原土地上按原結構、原面積實施拆除、重建，乙方不參與任何拆、建行為。重建時，房屋結構設計可考慮住戶實際需求，經乙方許可后做適當調整。甲方應在重建施工前 天內將報建批準的施工圖紙交乙方確認。

　　第三條、交付約定

　　(一)工程按拆、建時間竣工后，甲方應在2個月內辦理竣工驗收手續，并經法定程序組織驗收合格后將新樓交付給乙方使用;

　　(二)新樓交付使用后，甲方應在60個工作日內為乙方辦理房產權屬登記事宜，并取得全部房地產權屬證書。

　　第四條：甲、乙雙方的權利、義務及違約責任

　　(一)乙方自本協議簽訂之日起10日內完成搬遷工作。如乙方不能按約定時間搬出該樓，影響甲方拆建進度，由此產生的后果由乙方承擔。

　　(二)施工期間，工程隊應按照甲方報建批準的圖紙施工，甲、乙雙方均不能單方要求更改已報建的施工圖紙;確有必要更改時，必須經甲、乙雙方協商同意。

　　(三)甲方在約定的拆、建時間內，對住宅樓實施拆除、重建工作。因甲方原因造成___路住宅樓不能如期建成并交付使用，甲方應按乙方原有套內建筑面積，在拆、建時間屆滿后3個月內按海口市___路住宅樓附近新建房產價格標準并經與乙方協商同意后，為乙方購房進行安置，并必須按原房標準對地磚、門、窗及其他原有的設施進行入住標準裝修;或以貨幣的方式支付等價房款;兩種方式乙方有選擇權，此時，乙方放棄___路住宅樓的房屋產權。

　　(四)如甲方不能按期在___路原土地上建成新住宅樓并交付使用，且不能按本條第(三)項約定為乙方購置新房進行安置的，或不能按本條第(三)項約定支付等價房款的.，甲方應在拆、建時間屆滿后第四個月第一天起至實際交房或實際支付等價房款之日止，向乙方按日支付約定交房期至時___路住宅樓附近、與新住宅樓同套內建筑面積房產銷售價千分之 的違約金，合同繼續履行。

　　(五)___路住宅樓未經竣工驗收，乙方擅自入住或裝修的，由此造成的損失與甲方無關。

　　第五條 特別約定

　　(一) 搬遷補償支付約定

　　甲方以有資質的評估公司對乙方原住房室內裝飾的評估價值為依據，在本協議簽訂后10日內向乙方支付原室內裝飾的重置價補償款。

　　(二) 重建期間乙方安置的約定

　　1.甲方應在海口市___給乙方準備臨時過渡用房，過渡用房均應新安裝防盜門、窗，水電齊全，符合入住標準。乙方應在簽定協議時選定入住房號(先簽先選)，并在協議書約定的時間內搬出海口市___路住宅樓。入住過渡房期間產生的水電費、物業管理費由乙方自行承擔。

　　2. 如乙方不愿入住甲方準備的臨時過渡用房，可自行租房。

　　(1)租房期間，甲方依據乙方原有套內建筑面積、裝修條件并參照海口市房租均價以及乙方提供的租房合同向乙方支付租金(每戶最高不超20__元/月)，并視同乙自愿放棄入住臨時過渡用房的權利。

　　(2)住房租金自乙方從___路住宅樓搬出之日算起，每半年支付一次，支付時間為每年一月及七月上旬，甲方須將租房租金直接匯入乙方賬戶(乙方賬號： )。

　　(三)搬遷費用的約定

　　1.甲方安排專業搬家公司為乙方提供免費搬家服務，乙方亦可自行安排搬遷事宜。

　　2.如乙方自行搬遷，搬家運費憑搬家公司的發票向甲方報賬(每戶不得超出800元)。

　　3.原室內的有線電視、電話、電腦網絡移機費用由甲方負責，相關的移機手續由乙方自行辦理，并憑借__廣電網絡有限公司、電信局等專營企業開具的正常移機費用發票報銷。

　　第六條 拆、建期間如發生不可抗力原因(如臺風、地震等自然災害)造成無法實施工程施工工作，甲方必須在10日內書面通知乙方，拆、建時間順延。

　　第七條 甲方按國家建筑規范標準重建該樓，且應按照原住房標準對地磚、門、窗及其他設施進行入住裝修。

　　第八條 新樓乙方驗收后回遷約定。

　　(一)自甲方交付新房即日起6個月內(含自行裝修時間)，乙方必須搬回原樓層原房號，因搬遷引起的費用依照本協議第五條第三款執行。

　　(二)乙方無正當理由逾期不回遷，則甲方從第4個月起：

　　1. 自行外租房的，不再支付安置租金;

　　2.入住臨時過渡房的，向乙方收取每月20__元的過渡房租金及水電、物業管理費。

　　(三)因甲方不能按時交付重建新房而引起的糾紛，在該糾紛沒有徹底解決之前，甲方在按照第四條第(四)項約定的標準向乙方支付違約金的同時，按排給乙方的臨時過度用房或安置住房租金將保持不變。如遇物價因素影響時，安置租金要適當進行調整。

　　第九條 未盡事宜，由甲、乙雙方進行協商，達成補充協議，補充協議與本協議具同等法律效力。

　　第十條 本協議一式二份，甲、乙雙方各持一份。本協議自甲、乙雙方簽字蓋章后生效。

　　甲方(簽章) 乙方(簽章)

　　年 月 日

調解協議書10

　　申請人： 姓名 住所： 聯系電話：

　　被申請人：姓名 住所： 聯系電話：

　　第三人： 姓名 住所： 聯系電話：

　　申請人與被申請人 （ 案由） 一案，向 鎮（村）調解組織申請調解，經鎮（村）調解組織依法調解，各方當事人自愿達成以下協議：

　　（糾紛各方達成共識內容，各方當事的權利和義務的.內容，履行協議的期限等）。

　　本調解協議書自各方當事人簽收之日起生效，各方當事人必須嚴格履行。

　　申請人：

　　被申請人：

　　第三人：

　　調解員：

　　鎮（村）調解組織蓋章

　　時間：

調解協議書11

　　____年____月____日晚，甲乙雙方及職工因故發生糾紛并引起互毆雙方各有受傷，但乙方受傷相對較重，為妥善解決此事雙方依據浙江省高級法院、省檢察院、省公安廳《關于當前辦理輕傷犯罪案件適用法律若干問題的意見》的有關規定特達成如下調解協議：

　　一、雙方就各自不理智行為表示遺憾并向對方表示道歉和相互諒解。

　　二、甲方同意在本協議簽訂后一次補償乙方誤工費、營養費、交通費等各種損失，共計陸萬陸仟元整60000.00元，醫療費等乙方痊愈后按實結算。本補償已包括了乙方所有損失。

　　三、乙方請求公安機關不再處理本案并不再追究甲方所有法律責任

　　四、本協議雙方簽字后互不干涉任何一方不得再就本案滋生他事。

　　五、本協議一式三份公安機關一份甲乙雙方各執一份具有同等法律效力。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

調解協議書12

　　甲方：___________，男，____年____月____日出生，漢族，____________有限責任公司職工，現住____市________路________號

　　乙方：____________大酒樓，地址____市________路________號。

　　負責人：___________，該酒樓經理。

　　丙方：____________物業管理有限公司，地址____市________路________號。

　　法定代表人：___________，該公司董事長。

　　____年____月________日凌晨，____________酒樓雇員___________、___________、___________、 _______與人斗毆誤將在酒樓就餐的___________打傷，造成___________右眼永久性失明；事件發生后，___________等四人潛逃至今下落不明，經人民調解委員會主持調解，甲乙丙三方就___________傷害賠償事宜達成以下協議條款：

　　一、就甲方被誤傷致殘一事，乙方認為除直接肇事者外，自身也有一定責任，并愿就甲方受傷致殘一事予以賠償。

　　二、乙方的賠償金額總數為人民幣________元整，主要為醫療費、傷殘賠償金及被撫養人生活費等。考慮到乙方的具體情況，甲方愿放棄其它賠償的要求。

　　三、乙方付款方式為：全部現金付款；本協議生效后，六月底以前向甲方交付現金____萬元，其中五天內先付____萬元（含以前已交付部分），余下____萬元六月底前付清。七月____日前付____萬元，八月____日前付____萬元，九月____日前付完最后____萬元。逾期未付，乙方應承擔未付部分的違約金每日千分之一。

　　四、丙方作為乙方的物業管理單位自愿擔保本協議的`執行。

　　五、乙方賠償后，甲方將不再就此事提起訴訟。若乙方違約，則甲方有權提起訴訟。

　　六、乙方及擔保人有權追究本案的幾名肇事者的民事責任。但乙方是否追究，不影響本協議的執行。

　　七、本協議經甲方簽字，乙、丙方簽字蓋章后生效。

　　八、本協議一式四份，甲、乙、丙三方及人民調解委員會各執一份，具有同等法律效力。

　　甲方（簽字）：

　　乙方（蓋章）：

　　丙方（蓋章）：

　　調解員（簽字）：

　　日期：

調解協議書13

　　受害人：

　　彭躍進，男，19____年5月7日生，20____年5月11日因交通事故死亡。

　　戴秋風，女，19____年4月25日生，20____年5月11日因交通事故死亡。

　　法定代理人：

　　彭娟，女，19____年8月25日生，系以上兩位受害人之女。

　　彭敏，男，19____年3月21日生，系以上兩位受害人之子。

　　肇事人：

　　郭先剛，男，19__年10月19日生，漢族，住____縣____鎮______村。

　　法定代理人：

　　李淑先，女，19__年7月16日生，系肇事人之母。

　　肇事人郭先剛在20____年____月____日晚九點左右對彭躍進，戴秋風及孫子三人所駕的兩輪摩托進行相撞，造成彭躍進、戴秋風倆人死亡。現肇事人郭先剛被關在押，雙方的法定代理人在鎮政府多次主持調解下就人身死亡賠償事宜進行了充分的協商，現雙方達成如下賠償協議：

　　一、肇事人郭先剛對受害人彭躍進、戴秋風的死亡賠償所有各項損失費貳拾陸萬元（其中含車輛交強險賠償11萬，郭先剛交付現金壹拾伍萬元）。郭先剛在彭家辦喪事時已賠償了人民幣叁萬元，余下壹拾貳萬元在簽本協議時已經付清。

　　二、雙方達成協議簽字后，受害人的子女表示對肇事人郭先剛予以諒解，并希望司法機關在對郭先剛作出刑事判決時予以最大限度從輕處罰。并由彭娟、彭敏向人民法院提交書面諒解書。

　　三、鎮黨委、政府考慮受害方家庭條件及其特殊，由鎮政府出面，銜接相關部門解決陸萬元（即不再從交強險中扣除縣已墊付的'陸萬元現金）。

　　四、協議簽字后，受害人的子女彭娟、彭敏不再向人民法院提出附帶民事訟訴賠償。

　　五、該協議簽字生效，雙方放棄，一切再議權力。

　　受害方：（蓋章）______肇事方：（蓋章）______

　　法定代理人：______法定代理人：______

　　20____年____月____日20____年____月____日

調解協議書14

　　甲方：_______

　　乙方：_______身份證號：_______

　　乙方兒子：_______身份證號：_______

　　乙方兒媳：_______身份證號：_______

　　乙方于_______年_______月_______日，在甲方大棚上班時，因工作失誤，造成右大腿受傷，導致“右側股骨下段骨折”。

　　雙方均認可該次事故為工傷。

　　為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協議如下：

　　一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金陸萬貳仟(￥62000.00)元，于____年____月____日打入乙方貴州農村信用社賬戶622893 000100160636 1。

　　該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護理費用、③住院伙食補助費、④一次性傷殘補助金、⑤一次性工傷醫療補助金、⑥傷殘就業補助金、⑦營養費、⑧繼續醫療費用、⑨其他因本次事故應當支付的費用。

　　二、在支付上述費用后，甲方不再承擔其他賠償責任。

　　乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。

　　三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動關系。

　　四、乙方住院期間向甲方暫借貳萬伍仟元(￥25000.00)元(出院時退回8666.71元)，用于住院治療期間發生的`醫療費用，該費用由甲方承擔。

　　其他醫療費用已在本協議第一條中的賠償金中作出補償。

　　五、如有：①甲方不按照本協議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協議第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金3000元。

　　六、本協議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。

　　七、本協議自雙方簽字、滑石鄉調解委員會、巖腳村村民調解委員會蓋章后生效

　　八、本協議一式四份，雙方各持一份、滑石鄉調解委員會、巖腳村村民調解委員會各持一份。

　　甲方：_______ (簽名)乙方：_______ (簽名)

　　滑石鄉調解委員會：_______ (蓋章) (簽名)

　　巖腳村村民調解委員會：_______ (蓋章) (簽名)

　　簽訂日期：____年____月____日

調解協議書15

　　甲方：

　　乙方：

　　丙方：

　　甲方派遣____________(系班組員工)到____________工地工作時不慎受傷，經醫院治療，現已康復出院。甲方已墊付醫藥費和其他費用共計元。現經雙方平等友好協商，就乙方受傷賠償事宜達成如下協議：

　　一、乙方與浙江城建建筑勞務有限公司的勞動關系于________年________月________日解除。

　　二、勞動關系解除后，甲方支付乙方(包括但不限于)一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性傷殘補助金、停工留薪待遇、生活護理費、伙食補助費、醫療費(含后續治療、康復治療、二次手術費等)、意外傷害賠償、未結工資、經濟補償金等各項費用共計人民幣________元。

　　三、甲方于本協議簽訂后5個工作日內支付人民幣________元。余款(人民幣________元)待乙方配合甲方辦理工傷保險和意外傷害保險的索賠報銷事宜后5個工作日內支付。 甲方支付款項以銀行出具的轉賬憑證為準。(注：甲方可委托其他公司或個人支付。) 乙方指定銀行帳號:。

　　四、乙方承諾配合甲方辦理工傷保險和意外傷害保險的`索賠報銷事宜，索賠報銷款由甲方收益。

　　五、乙方自愿放棄追究賠償差額權力。

　　六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權力。

　　七、除甲方應按照本協議約定支付款項外，乙方不得以任何理由或方式向甲方、施工單位和建設單位(以及該工地所有相關單位和人員)提出任何條件和要求。

　　八、雙方無其他任何爭議。丙方________(系班組負責人)為本協議見證人;甲方與丙方按雙方合同約定比例承擔相關費用及責任。

　　九、甲乙雙方承諾：本協議的簽訂不存在任何欺詐或脅迫等違法行為，雙方均是真實意思的表示。

　　十、本協議一式叁份，甲方執貳份，乙方執壹份，經甲乙雙方簽字或捺印即生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　丙方：

　　日期：

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