調解協議書

時間：2023-06-15 13:38:18 調解協議書我要投稿

調解協議書【精】

　　在不斷進步的社會中，各種協議頻頻出現，簽訂協議能夠較為有效的約束違約行為。那么寫協議真的很難嗎？下面是小編收集整理的調解協議書，僅供參考，大家一起來看看吧。

調解協議書【精】

調解協議書 1

　　趙xx，男，21歲，農xx鄉李梅行政村。

　　趙cx，男，32歲，農xx鄉李梅行政村。

　　宅基地糾紛：

　　趙zx與趙cx是兄弟關系，因宅基地發生糾紛。經xx司法所調解處理意見如下：

　　1、劉xx以后生活費用都有趙zx承擔。

　　2、趙cx隨心意。

　　3、趙zx宅基地兩間房子分給趙cx，趙cx必須在xx年以前扒掉。

　　4、趙cx宅基地上樹歸趙cx。

　　5、趙zx宅基地上樹歸趙zx。

　　6、三顆大楊樹歸劉xx所有。

　　7、以后母親不在，地沒人一半。

　　8、如果一方違約拿違約金3——xx元。

　　雙方簽字人：趙zx，趙cx

調解協議書 2

　　侵權方：姓名：性別：民族：聯系電話：身份證號碼：家庭住址：

　　受害方：姓名：性別：民族：聯系電話：身份證號碼：家庭住址：

　　侵權事實與理由：

　　1、侵權方施占強與受害方樂建軍、鄭艷君夫婦從20xx年5月起，由于施占強修建房屋的事實兩家成為正式的靠墻鄰居關系。樂建軍、鄭艷君夫婦房屋位置位于四川省崇州市懷遠鎮泉水村2組114號。施占強修建房屋地址位于受害方房屋左手邊；修建方式為靠墻修建。

　　2、侵權人施占強從20xx年5月分開始動土修建房屋；從動土之日起受害人房屋地基被松動房屋下沉受到傷害，開始裂縫；導致受害人152。7平米基礎建筑面積的房屋整體受損。現房屋估價在45—50萬元之間。

　　3、現就調解之日起查看房屋受損情況如下：

　　A、一樓廁所、衛生間、廚房、屋檐、臥室、前廳等均受到不同程度損害；最厲害的兩處已經墻體整體裂縫、承重墻磚體破損；有多處地方已經透光。

　　B、二樓后房，前廳門道整體受損。

　　C、房屋不能在原基礎承重墻體上繼續修建；如要修建也得以施占強的的墻壁做為共墻來使用。

　　D、據鑒定機構咨詢結果表明；房屋下沉時間最厲害的范圍在新修建房屋一年左右；受害方在未來一年內房屋的受損程度無法預知；不排除有重大受損的可能。

　　E、由于施占強與受害方的房屋屬于靠墻修建；之前受害方的排水空間被占用；排水成為雙方的'共同問題需要解決。

　　F、二樓陽光篷由于侵害方在修建過程中出現了嚴重損害；化糞池由于侵害方的修建蓋于地基之下。

　　就以上問題；受害方與侵權方多次協調未果。今在鎮政府和村委的共同參與下達成以下調解內容：

　　1、由侵權人施占強一次性賠償受害人樂建軍、鄭艷君由于房屋破損所帶來的損失：萬元；作為給受害方帶來不便的損失和后期修補房屋時的費用。

　　2、由于侵權方施占強的行為侵犯了受害人樂建軍夫婦房屋的相鄰權已經成為事實；為解決雙方今后房屋修建和共同排水防水問題經友好協商達成方案為；侵權方同意并承諾今后如果受害人修建或修復房屋時可以使用侵權人的墻體做為共墻修建和使用；同時排水、防水問題由侵權方承擔。

　　3、由于地基下沉受害方后期房屋的受損程度具有不可預見性；如果以后房屋出現無法修復的狀況；責任由侵權人承擔。

　　4、今后受害人清理化糞池時，侵害方需要無條件配合。

　　本侵權協議書一式三份；經雙方當事人、調解人簽章后生效。由雙方當事人、調解人各持一份。

　　侵權人（簽章）：

　　受害人（簽章）：

　　調解人（簽章）：

　　20xx年xx月xx日

調解協議書 3

　　編號：（___）___調___號

　　申請人：劉_________（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）

　　被申請人：哈_______（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）

　　糾紛簡要情況：___年___月___日晚___時左右，申請人劉_______在被申請人哈_______開辦的_______拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫療費共計_______余元。哈_______拒絕為其支付醫療費用。劉_______在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。

　　經調解，自愿達成如下協議：

　　1。由哈_______承擔所有的醫療費用_________元；

　　2。劉_______與哈_______即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

　　履行協議的`方式、地點、期限：

　　1。本協議簽定之時，由哈_______一次性支付劉_______現金_______元；

　　2。在_______年___月___日前，由哈_______為劉_______付清所有的醫療費用。

　　本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

　　當事人（簽名）________

　　調解員（簽名）________

　　_______年____月_____日

調解協議書 4

　　甲方：

　　乙方：

　　事由：20__年11月14日早晨打水的過程，田瑾暖瓶破碎無意把張舒奇右腳燙傷，經戶縣惠安醫院檢查并治療，張舒奇已基本痊愈。

　　根據以上情況，我校依照戶縣第八中學重大違紀處理辦法對雙方進行調解，經甲乙雙方家長協商，自愿達成協議：

　　1、乙方受傷產生的醫藥費營養費由甲方承擔，一次性付給甲方醫藥費1000營養費300 ;

　　2、本次調解為一次性調解，雙方不得以任何借口挑起糾紛;

　　3、經調解，雙方無爭議，調解協議雙方簽字后生效。

　　甲方當事人：監護人：乙方當事人：監護人：

　　調解人：

　　戶縣第八中學20__年9月22日

　　二

　　當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)：

　　申請人：___，男，____年_月_日出生，漢，現住__市__區__鎮__村_組。職業：__廠操作工。

　　被申請人：___，男，____年_月_日出生，漢，現住__市__區__鎮__村_組。職業：__廠經營者。

　　糾紛簡要情況：____年__月__日晚7時左右，___在__廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫療費共計_萬余元。___拒絕為其支付醫療費用。___在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。

　　經調解，自愿達成如下協議：

　　1)由___承擔所有的`醫療費用;

　　2)___一次性補償___誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計_萬_仟元;

　　3)___與___即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

　　履行協議的方式、地點、期限：

　　1)本協議簽定之時，由___一次性支付給申請人___現金_萬_仟元。

　　2)在____年__月__日前，由___為___付清所有的醫療費用。

　　本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

　　當事人(簽名或蓋章)、

　　調解員(簽名)

　　年月日(人民調解委員會印)

調解協議書 5

　　甲方：興城市藥王禪寺

　　乙方：趙玉山性別：身份證：家庭住址：

　　甲方與乙方有關寺廟建設及寺廟圍墻建設糾紛事宜，向西關站村村委會申請調解，經村委會依法調解，甲乙雙方自愿達成以下協議：

　　一、甲乙雙方一致同意繼續執行20xx年9月3日簽訂的（兌換土地使用面積協議書）有關土地歸屬、交界線、乙方承諾條款、違約條款的規定。

　　二、甲方承諾暫不執行乙方毆打居士薛寶杰而產生的醫療費、看護費等人民法院判決由乙方承擔的損害賠償費用。如乙方執行（兌換土地使用面積協議書）所規定的承諾，甲方承諾可以全部或部分免除該費用。

　　三、甲方已經向公安機關報案，追究乙方毆打薛寶杰應承擔的法律責任。該案已經在管轄區法院立案，甲方負責向人民法院申請遲延履行，乙方遵守該協議書約定的條款，甲方負責撤訴，保證不再追究乙方的法律責任。

　　四、乙方代表家人及直系親屬承諾甲方在現狀土地范圍內進行建設，不做任何阻擋施工的'行為，不干擾寺廟的正常宗教活動，并積極配合甲方進行建設。如乙方不遵守承諾，乙方承擔（兌換土地使用面積協議書）約定的違約責任。

　　五、甲乙雙方共同承諾，甲方嚴格按照地基線建設圍墻，保證不越過（兌換土地使用面積協議書）約定的土地交界線。乙方認同甲方建設并保證不干涉甲方建設。

　　六、甲乙雙方共同承諾，糾紛化解后，雙方應友好相處，如有異議，應及時通過平等協商解決。

　　七、本協議自簽訂之日生效，甲乙雙方必須嚴格履行、共同遵守，和睦相處，甲乙雙方如有違約，違約方承擔（兌換土地使用面積協議書）約定的違約金、律師費及違約產生的其它費用。

　　八、本協議一式三份，甲乙雙方、西站村委會各執一份。

　　甲方：

　　乙方：

調解協議書 6

　　甲方(公司)：____________

　　乙方：____________(員工)

　　茲就乙方解除與甲方勞動關系糾紛事宜，經甲乙雙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。

　　一、對于ｘｘｘｘｘ之違紀事宜，甲方已經充分理解到自己的做法確實給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意，對乙方因此解除勞動關系之決定不再持有異議。

　　二、考慮到甲方在乙方工作期間的實際情況，及目前的實際處境，乙方經研究決定向甲方支付一次性補助金，金額為人民幣兩萬元整;乙方支付甲方之補助費用，已經充分考慮了甲方的實際情況，并本著以人為本的原則，充分體現乙方對甲方的人文關懷，而做出的一次性補助。

　　三、本協議書簽訂后，甲方須在三日內向區勞動爭議仲裁委員會對雙方間的`勞動爭議案件提出撤回申請，并向乙方提供該仲裁委員會制作的撤回申請裁定文書，乙方在收到甲方提供的該裁定文書后當日支付一次性補助費用。

　　四、乙方將以工資形式支付甲方一次性補助費用，將該補助費用直接存入所代甲方開立的銀行存折，甲方或者其代理人簽收領取該存折后即視為乙方已經履行完畢支付義務。

　　五、甲方承諾自本協議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何

　　其他未了糾紛，甲方承諾不得再以任何理由向乙方主張任何其他民事權利。

　　六、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢本協議第三條約定的事項，乙方應按約定向甲方或者經其特別授權的代理人交付上述約定款項，甲方(或者特別授權代理人)收到后應簽署收款憑據。如果乙方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。

　　七、本協議自雙方代理人簽字之日起生效。

　　八、本協議一式四份，雙方各執一份，由乙方向有關部門備案二份。

　　甲方：________________年____月____日

　　乙方：________________年____月____日

調解協議書 7

　　一．當事人：

　　李振江 (以下簡稱乙方)

　　（以下簡稱甲方）

　　二．調解人（與當事雙方無利益關系）：

　　三．調解地點：

　　四．調解時間：

　　年月日時分

　　五．事由：

　　20xx-3-2乙方應甲方要求到甲方住處修蓋房屋，跌落導致頭部嚴重受傷;在西安市唐都醫院救治后與20xx-3-21出院回家繼續療養;20xx-6-21到醫院復查，發現腦部仍有少量積水，主治醫生要求再作一次引流手術。因手術費用較高，雙方就此產生爭議。（具體細節在此不作詳述，可參見病歷檔案及醫囑）

　　六．結論：

　　20xx-7-30乙方再次復查，確診需要手術且病情隨時有可能惡化。但甲方不愿承擔相關醫療費用，而乙方又無經濟能力，在此情況下，甲乙雙方圍坐一起友好協商決定采用以下第項執行：

　　1》甲方即日起承擔所有相關醫療費用為乙方治療直至頭部損傷康復，康復標準依主治醫生判斷及相關醫學報告單為準！！并自己負責二次報銷及費用領取事宜，乙方配合;

　　2》甲方支付乙方第二次手術費用：伍萬元整（含本屬于乙方的'貳萬貳仟元），術后康復療養費用：貳萬元整;考慮甲方輕濟并不寬松，乙方的誤工費用就不算在其中了;共計人民幣:柒萬元。考慮甲方經濟并不寬松，但乙方病情確實有惡化風險，在生命大于一切的情況下：

　　1.甲方先一次性支付乙方手術費用：伍萬元;

　　2.康復療養費用：貳萬元可以一到二個月內付清，最晚自協議生效后60天;

　　3.至此之后,乙方病情如果再有變化或其它費用需要均與甲方再無任何關系;

　　4.第二次手術成功與否，費用是否結余或有不足,均與甲方再無任何關系;

　　5.乙方不能再以此為由向甲方索要任何費用;

　　6.此項后續費用報銷及領取事宜由乙方自行解決，甲方不再參與也不得干涉!

　　3》其它方案：

　　七．以上決議望當事雙方全力執行！如有違約者;消積執行者等其它有礙協議執行的情況發生，雙方協商解決;如協商不成，則依法仲裁！！

　　八．此協議如有與國家相關法律相沖突的地方依國家法律為準！

　　九．此協議一式兩份，當事雙方各持一份，簽字蓋章后即刻生效！！

　　十．此協議自簽訂之日起永久有效!!

　　甲方簽名：乙方簽名：

　　簽訂日期：簽訂日期：

　　手印: 手印：

調解協議書 8

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　身份證號：_______________

　　乙方委托代辦人：_______________身份證號：_______________

　　為了解決乙方工傷事宜,根據《勞動爭議調解仲裁法》第四條“發生勞動爭議,勞動者可以與用人單位協商,也可以請第三方共同與用人單位協商,達成和解協議”和《工傷保險條例》的相關規定,雙方本著平等協商、互諒互讓的原則,經充分協商達成協議如下：

　　一、乙方被甲方聘為職工,________年________月________日乙方在試用期工作時因自己不慎受傷。乙方經治療現在已經花費住院費元、生活補助元、共計元,上述款項已由甲方全部支付。

　　二、乙方同意對沒有完成的治療事項自己負責。

　　三、甲乙雙方一致同意：由甲方一次性賠償給乙方工傷期間的各項補助費以及本協議簽訂后的后續治療中發生的`

　　一切費用及一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性就業補助金等各項費用共計元整(大寫);該款于本協議簽訂一日內一次性付清。

　　四、乙方領取上述各項費用后,雙方勞動關系即為解除,雙方不存在因勞動關系解除而產生的糾紛,因勞動關系解除而產生的相應權利已經包含在第三項中。

　　五、乙方領取上述各項款項后,乙方自愿放棄其他各項權利,關于本次工傷賠償及勞動關系解除全部解決完畢,以后互不相擾。

　　六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的其他各項權利。

　　七、以上協議的達成,完全出于甲乙雙方的自愿,是真實意思的表示,不存在威脅等情況。本協議經雙方簽字生效,任何一方均不得以任何理由進行翻悔。本協議具有法律效力。

　　八、本協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自雙方授權代表簽字或蓋章之日起生效。

　　甲方：_______________公司

　　________年________月________日

　　乙方：_______________

　　________年________月________日

　　乙方委托代辦人：_______________

　　________年________月________日

　　乙方委托代辦人：_______________

　　________年________月________日

調解協議書 9

　　——工傷事故

　　當事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）：

　　申請人：________，男，____年____月____日出生，漢，現住____市____區____鎮____村____組。職業：____廠操作工。

　　被申請人：________，男，____年____月____日出生，漢，現住____市____區____鎮____村____組。職業：____廠經營者。

　　糾紛簡要情況：

　　____年____月____日晚7時左右，________在____廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的'嚴重后果，并因此花去醫療費共計____萬余元。________拒絕為其支付醫療費用。________在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。

　　經調解，自愿達成如下協議：

　　1）由________承擔所有的醫療費用；

　　2）________一次性補償________誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計________元；

　　3）________與________即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

　　履行協議的方式、地點、期限：

　　1）本協議簽定之時，由________一次性支付給申請人________現金_______元。

　　2）在________年____月____日前，由________為________付清所有的醫療費用。

　　本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

　　當事人：________（簽名或蓋章）

　　調解員：________（簽名）

　　____年____月____日（人民調解委員會印）

調解協議書 10

　　甲方：_____，男，漢族，__縣__鎮__村人。身份證號__________駕駛證號_____，系_____號面包車駕駛員。

　　乙方：_____，女，漢族，__縣__鎮__村人。身份證號__________駕駛證號_____，系該交通事故受害人。

　　_______年__月__日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在大理州__縣__鎮__村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至__縣醫院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。_______年__月__日，乙方治愈出院。現雙方友好協商，并經雙方家屬同意，就該交通事故的相關賠償事宜協議如下：

　　一、乙方住院期間已經產生的醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。

　　二、出院后，甲方一次性付給乙方營養費____元、誤工費____元、護理費____元、住院伙食補助費____元、復查費__元等費用，合計______元。

　　三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自愿承擔該事故可能導致的'隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。

　　四、本協議一式三份，雙方各持一份，__交警大隊備案一份。

　　甲方(簽字)：__年__月__日乙方(簽字)：__年__月__日

調解協議書 11

　　編號：_____________

　　當事人_________，性別_____，年齡____

　　身份證件及號碼：_____________

　　工作單位及職業：___________________

　　家庭住址：__________________________

　　當事人：_________：性別_____年齡____

　　身份證件及號碼：____________

　　工作單位及職業___________________

　　家庭住址：____________

　　主要事實：____________

　　經調解，雙方自愿達成如下協議：

　　本協議自雙方簽字之時起生效，并當場履行，公安機關對違反治安管理行為人不予處罰。

　　當事人（簽名）：________________________

　　被邀參加調解人辦案民警：____________（公安機關印章）

　　____________年：____________月：____________日

調解協議書 12

　　甲方：___

　　乙方：___

　　甲乙雙方就發生于20__年_月_日的甲將乙打傷的民事賠償一事，達成以下協議：

　　一、就此事，甲向乙賠償人民幣_____元(大寫)，其中包括：醫療費：_____元，誤工費：____元，護理費：____元，住院伙食補助費：___元，交通費：___元，傷殘賠償金：______元，被扶養人生活費：_____元，后續治療費：____元。

　　二、以上賠償，定于____年_月_日前，由甲方一次性支付給乙方。

　　三、甲方付清以上賠償款項后，乙方不再就此問題向法院提起刑事附帶民事訴訟。

　　四、本協議書自雙方當事人簽字后生效。

　　如果甲方到時不能付清此賠償款項，則本協議作廢。

　　五、本協議書一項兩份，甲乙雙方各執一份。

　　甲方：___(簽字)

　　乙方：___(簽字)

　　20__年_月_日

調解協議書 13

　　甲方：王_____家長：李_____

　　乙方：王_____家長：王_____

　　事由：20_____年_____月_____日中午課間操時，李_____和王_____在七年級（8）班教室外樓道上嬉戲，李_____不小心將王_____絆倒，導致王_____頭部摔傷。事后雙方到醫院進行檢查，經醫院鑒定，無異常問題，現經雙方協商，達成如下協議：

　　1、甲方王_____受傷后到醫院檢查的`一切費用均由乙方負責。

　　2、甲方王_____家長要求要輸3天液，輸液費用由乙方負責。

　　3、乙方同意用王_____合醫給甲方（除不能報賬外的費用）報賬。

　　4、乙方孩子王_____經醫院檢查無任何問題后出院。

　　5、出院之后乙方身體上所出現的異常均與甲方無關。

　　空口無憑特立此劇

　　甲方：_____

　　家長（簽字）：_____

　　乙方：_____

　　家長（簽字）：_____

　　調解人（簽字）：_____

　　20_____年_____月_____日

調解協議書 14

　　起訴離婚后，離婚調解的結果要么是離婚要么是和好，但一般夫妻雙方都會就調解內容達成一個協議，尤其是在調解離婚和好的'情況下。至于離婚調解協議書怎么寫，小編準備了相關范本，僅供大家參考。

　　甲方：______年齡：______姓名：______工作單位：______住址：______

　　乙方：______年齡：______姓名：______工作單位：______住址：______

　　甲乙雙方本系夫妻，因生活情趣不同，雙方本著友好的態度達成如下協議：

　　1、甲、乙雙方同意離婚。

　　2、婚生女______由甲方撫養，乙方每月支付撫養費肆佰元整(￥：___元)。撫養費以半年為單位支付，支付時間不遲于當年___月___日___月___日。

　　3、乙方有探視___的權利，每周末可視情況接女兒回乙方處居住。

　　4、雙方所欠肆萬元整(￥：___元)債務，甲乙雙方各承擔貳萬元整(￥：___元)。甲方應承擔的份額交乙方歸還債權人。

　　5、現住址處電器歸甲方所有，甲方自愿補償乙方貳仟元整(￥：___元)。

　　6、甲、乙雙方位于___區___花園___的房產一處，雙方同意由乙方配合甲方在三個月之內出售，出售后10日內甲方支付給乙方壹拾柒萬元整(￥：___元)。

　　7、本協議第4項、第5項、第6項約定的款項在甲方售房后10日內支付給乙方。如甲方到期后未支付，乙方可以申請法院強制執行。

　　8、甲方自愿承擔本案訴訟費用___元。

　　雙方當事人一致同意本調解協議的內容，自雙方在調解協議筆錄上簽名或捺印后即具有法律效力。

　　甲方：______

　　乙方：______

　　___年___月___日

調解協議書 15

　　甲方：（肇事方）身份證號碼：乙方：（受害方）身份證號碼：丙方(調解方或見證方)

　　一、交通事故基本情況

　　（一）事故概況及責任認定

　　（二）本次事故造成人傷損失和財產損失費用如下：

　　人傷損失：

　　財產損失：

　　上述費用共計元。

　　二、雙方協商情況

　　雙方協商的依據為：《中華人民共和國民法通則》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》、《中華人民共和國合同法》、《保險法》等法律法規。經長安責任保險股份有限公司濟南中心支公司主持調解，各方當事人自愿達成如下協議：

　　（一）乙方因本次事故產生的費用，甲方自愿賠償乙方共計元，該款項履行后，甲方自愿按長安責任保險股份有限公司濟南中心支公司核定后費用共計元，支付到甲方賬戶，賬號：開戶行。

　　（二）各方當事人就本次事故保險公司不予賠付的'項目及金額自愿放棄賠償，對賠款金額、賠款支付方式及支付對象無任何糾紛與異議。

　　三、履行協議的方式、地點、期限：

　　（一）、以上損害賠償金由甲方現場一次性向乙方支付元（大寫：）。

　　（二）、乙方及委托代理人、成年家屬在領取此筆款項時應當向甲方出具一次性損害賠償金總額元的收條，乙方及委托代理人、成年家屬必須在收條落款處親筆簽名按手印，收條原件留存于丙方處。

　　四、法律效力與違約責任

　　（一）、乙方應配合甲方提供其保險公司必需的理賠材料，如因乙方不提供保險公司理賠必需的理賠單證而導致實際賠款減少或導致不能按時拿到賠款的情況由乙方自行負責。

　　（二）、乙方同意就此次交通事故做一次性結案，雙方按此協議履行完畢后，此案就此了結。

　　（三）、乙方自愿放棄其他索賠權利及相關訴權，如以后就該次交通事故賠償再產生任何后續費用均與甲方無涉，由乙方自行負擔。

　　（四）、本協議書一經雙方簽字或蓋章后即具有法律效力。

　　五、其他事項：

　　（一）、本協議自甲乙雙方簽字蓋章（按手印）之日起生效。

　　（二）、本協議共三頁，一式三份，當事人各持一份，調解人持一份，三份均是協議正本，具有同等法律效力。

　　甲方簽字蓋章(手印)：聯系電話：乙方簽字蓋章(手印)：聯系電話：丙方簽字蓋章：

　　濟南中心支公司理賠經理：

　　日期：

　　道路交通事故損害賠償憑證

　　今收到因賠付的

　　損害賠償費共計人民幣（大寫）元。

　　收款人簽名按手印：

　　付款人簽名按手印：

　　主持調解人：

　　年月日

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