民事調解協議書

時間：2023-06-14 16:11:49 調解協議書我要投稿

民事調解協議書(匯編15篇)

　　在現在的社會生活中，協議使用的頻率越來越高，簽訂協議是提高經濟效益的手段。寫協議需要注意哪些問題呢？下面是小編為大家整理的民事調解協議書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

民事調解協議書(匯編15篇)

民事調解協議書1

　　________省________市________區人民法院民事調解筆錄

　　時間：_______________

　　地點：_______________

　　獨任審判員：_______________

　　首先核對到庭當事人身份及基本情況：

　　審：經本庭核對當事人及其訴訟代理人符合法律規定，可以參加本案調解。你們是否同意本院通過調解前置程序先行調解。

　　原告：_______________。被告：_______________。

　　審：根據《中華人民共和國民事訴訟法》第五十條、第五十一條、五十二條之規定，但是人在法庭上有以下權利、義務：告知有關的訴訟權利、義務(略)，原告、被告對以上權利、義務聽清楚了嗎。

　　原告：_______________。被告：_______________。

　　本案依法由獨任審判員及書記員主持調解，原、被告是否申請主持調解的`審判人員及書記員回避。

　　原告：_______________。被告：_______________。

　　審：被告對原告起訴狀中陳述的事實及訴訟請求有無異。

　　原告：_______________。被告：_______________。

　　審：原告講調解意見

　　原告：_______________

　　審：_______________被告同意嗎。

　　原告：_______________被告：_______________。

　　審：案件受理費________元，減半收取________元，原、被告協商如何分擔。

　　原告：_______________被告：_______________。

　　審：本案經主持調解，雙方當事人自愿達成如下協議：

　　審：(宣讀協議)雙方當事人有無異議。

　　原告：_______________。被告：_______________。

　　審：

　　雙方當事人一致同意本調解協議內容，本協議自雙方當事人在調節協議筆錄上簽名或捺印后即具有法律效力，你們同意嗎。

　　原告：_______________。被告：_______________。

　　審：上述協議，不違反法律規定，本院予以確認。雙方當事人看筆錄確認無誤后簽字。

　　審：閉庭。

民事調解協議書2

　　甲方：

　　身份證號碼：

　　住址：

　　乙方：

　　身份證號碼：

　　住址：

　　甲乙雙方的房屋相鄰，共用一樓承重墻及地基，現乙方將在原有住房（平房）基礎上加蓋二層。根據國家相關法規規定，經甲乙雙方自愿協商達成以下協議：

　　一、因乙方在原平房基礎上加蓋樓層所造成雙方住房（平房）承重墻墻體及地基超負荷使用導致出現開裂或塌方等一切損失均由乙方全權承擔。

　　二、乙方將該房產權轉讓給第三方，乙方應告知第三方此條款，作為房屋轉讓的前提條件且第三方應繼續履行此協議，如造成損失，由乙方負責賠償。

　　三、本協議自甲、乙雙方在該協議上簽字之日起生效。本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。具有同等法律效力。

　　甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________

　　甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________

　　地址：_______________________ 地址：___________________________

　　電話：_______________________ 電話：___________________________

　　傳真：_______________________ 傳真：___________________________

　　日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日

民事調解協議書3

　　甲方：_______________醫院

　　乙方（患方）：____________

　　患者基本情況：姓名：________ 性別：_______ 年齡：_______ 住址：______________________________ 住院號：_______________________ 調解人：______________律師事務所律師：______________________ 患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,診斷為:⑴___________⑵___________。住院____天，患者治療結果：死亡、傷殘、好轉、痊愈。乙方認為___________________是甲方造成的。甲方認為_______________________________。

　　經過調解人調解，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協議：

　　一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的'原因和責任的情況下，自行協商解決。

　　二、甲方自愿賠償乙方醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養人生活費、繼續治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計________元。

　　三、賠償款給付時間：____________________

　　四、甲乙雙方放棄基于該債權債務關系的一切訴訟權利。

　　五、____________（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于______年_______月_______日從醫院運出自行處理。

　　六、違約責任：本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金_________元。

　　七、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式三份，甲乙雙方各執一份，報_________衛生局一份。

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　調解人：___律師事務所

　　律師：_______________

　　_____年_____月_____日

民事調解協議書4

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　鑒于患者_________曾于_________年________月________日至_________年________月________日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決;故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的.原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。

　　第一條本協議相關數據如下：

　　________市_________年度職工平均工資：__元。

　　________市_________年度城鎮居民平均生活費：________-元。

　　________市城鎮居民最低生活保障金：_________元。

　　第二條補償項目及計算方法

　　甲方同意向乙方補償下述款項：(分項列舉，略)

　　第三條甲方同意于本協議生效后日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。

　　第四條在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

　　第五條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　代表：_________

　　日期：_________年________月________日

民事調解協議書5

　　甲方：_________________________，身份證號：____________________

　　乙方：_________________________，身份證號：____________________

　　年_____月_____號，因為瑣事發生糾紛，甲方不慎將乙方打傷，被拘留;經友好協商，現雙方愿意就賠償問題達成如下協議：

　　一、乙方自愿代賠償戴各項損失共計人民幣______________________________;

　　該款在本協議簽署時一次性支付。

　　二、甲方承諾不再追究的任何責任(刑事責任和民事責任);同樣，乙方也不再追究甲方的任何責任;

　　甲方和乙方表示互相原諒對方;

　　三、協議自雙方簽字之后即產生法律效力，自此以后雙方再無瓜葛。本協議一式三份，甲、乙各持一份，交公安機關一份，三份法律效力相同。

　　甲方：_____

　　_____年____月____日

　　乙方：_______

　　_____年____月____日

民事調解協議書6

　　甲方：__________

　　性別：男

　　民族：漢族

　　身份證號碼：__________

　　乙方：__________

　　性別：男

　　民族：漢族

　　身份證號碼：__________

　　丙方：__________

　　性別：男

　　民族：漢族

　　身份證號碼：__________

　　鑒于丙方屬乙方的雇員，于20___年____月____日在重慶市渝北區___項目工地工作過程中，丙方不慎造成右手臂骨折。

　　甲、乙方積極送丙方去醫院救治，并支付了醫療費等，現丙方傷情穩定。

　　根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國侵權責任法》及有關法規、規章的規定，甲、乙、丙三方本著平等、自愿、公平、合理原則，按照定作人過失責任、雇主責任人身損害賠償標準對丙方進行賠償，在三完全理解和認知，經過多次協商，均在真實意思表達下達成如下協議：

　　一、此次糾紛采取一次性協商處理的方式，三方對該協議書的字詞義非常清楚，不存在受到脅迫、欺詐、誤解情形。三方不得再以此為由主張任何民事權利，三方自愿放棄對本協議的撤銷權。本協議簽訂后，三方均應按本協議約定嚴格約定義務，任何一方不得反悔。

　　二、三方一致確認：丙方屬乙方的雇員，丙方不屬于重慶市渝北區___項目部及其他任何第三方的雇員。乙方屬在甲方處承攬挖機土石方作業。此次丙方受傷由甲方承擔定作人過失責任賠償，由乙方承擔雇主責任人身損害賠償。丙方受傷與重慶市渝北區____項目部及其他任何第三方無關，丙方不得要求重慶市渝北區____項目部及其他任何第三方給予任何賠償。

　　三、鑒于三方對傷情都有清楚的認識，三方協商確定對傷情不進行傷殘等級鑒定，由甲方一次性賠償丙方人民幣________元整(￥________元)。

　　該款項包括由此次損害賠償糾紛已產生的'或將產生的醫療費、后續治療費、康復費、殘疾賠償金、被扶養人生活費、殘疾輔助器具費、誤工費、護理費、生活護理費、住院伙食補助費、營養費、交通住宿費、精神損害撫慰金等侵權損害賠償責任所有賠償項目范圍內的甲方應承擔的所有費用。

　　鑒于乙方此前分三次共向甲方借支人民幣元整(￥元)支付給丙方，三方一致同意在上述賠償金額中進行扣除，在扣除后甲方實際支付丙方的賠償金額為人民幣__________元整(￥__________元)。

　　在本協議簽署之日起二日內，甲方向丙方支付此賠償金。

　　鑒于甲方承擔的系部分賠償責任，其余的大部份賠償責任由乙方承擔，乙方對丙方的賠償由其自行協商處理，另行簽訂賠償協議，與甲方無關。

　　四、本協議簽訂后，甲方與乙丙方之間的糾紛即得以徹底解決。

　　丙方今后因該傷害侵權賠償責任糾紛引起的一切疾病、殘疾及其它任何后果，均與甲方無關，丙方放棄再向甲方索賠的權利，即放棄一切訴權。

　　甲方：

　　____年______月______日

　　乙方：

　　____年______月______日

民事調解協議書7

　　申請人名稱：________有限責任公司法定代表人：袁金平委托代理人：李泉

　　被申請人名稱：_______紡織有限責任公司法定代表人：江長清委托代理人：黃偉

　　爭議的主要事實：

　　申請方與被請方于20____年9月10日簽訂棉紗購銷合同，總價款30萬元。雙方各存封樣。申請方按封樣組織生產，被請方按封樣驗收。20____年10月，申請方發送到被訴方的棉紗經被申請方驗貨后，以其中價值1千元的產品含有化纖成份，顏色不符，要求退貨。申請方認為，產品與封樣相符，不同意退貨。為此，雙方發生爭執。協商不成，樂山市金源紡織有限責任公司向我局提出調解申請。調解結果：

　　經查明：此產品與雙方封存的樣品相符，應視為合同約定的`質量。經本局主持調解，雙方共同協商，達成協議如下：

　　一、申請方所發棉紗中除含有紅顏色部分價值1千元的貨品應退回申請方外，其余貨品由被申請方收購。

　　二、20____年____月____日雙方所訂購銷合同，自本協議成立之日起終止。

　　三、被申請方所欠申請方貨款二十九萬九千元于20____年____月底前付清。

　　四、其他無爭議。

　　本調解書與裁決書具有同等法律效力。

　　申請方代理人：________

　　被申請方代理人：________ 調解員署名：________

　　20____年____月____日

民事調解協議書8

　　受害人：

　　彭躍進，男，19ｘｘ年5月7日生，20ｘｘ年5月11日因交通事故死亡。

　　戴秋風，女，19ｘｘ年4月25日生，20ｘｘ年5月11日因交通事故死亡。

　　法定代理人：

　　彭娟，女，19ｘｘ年8月25日生，系以上兩位受害人之女。

　　彭敏，男，19ｘｘ年3月21日生，系以上兩位受害人之子。

　　肇事人：

　　郭先剛，男，1976年10月19日生，漢族，住ｘｘ縣ｘｘ鎮ｘｘｘ村。

　　法定代理人：

　　李淑先，女，1953年7月16日生，系肇事人之母。

　　肇事人郭先剛在20ｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日晚九點左右對彭躍進，戴秋風及孫子三人所駕的兩輪摩托進行相撞，造成彭躍進、戴秋風倆人死亡。現肇事人郭先剛被關在押，雙方的法定代理人在鎮政府多次主持調解下就人身死亡賠償事宜進行了充分的協商，現雙方達成如下賠償協議：

　　一、肇事人郭先剛對受害人彭躍進、戴秋風的死亡賠償所有各項損失費貳拾陸萬元（其中含車輛交強險賠償11萬，郭先剛交付現金壹拾伍萬元）。郭先剛在彭家辦喪事時已賠償了人民幣叁萬元，余下壹拾貳萬元在簽本協議時已經付清。

　　二、雙方達成協議簽字后，受害人的'子女表示對肇事人郭先剛予以諒解，并希望司法機關在對郭先剛作出刑事判決時予以最大限度從輕處罰。并由彭娟、彭敏向人民法院提交書面諒解書。

　　三、鎮黨委、政府考慮受害方家庭條件及其特殊，由鎮政府出面，銜接相關部門解決陸萬元（即不再從交強險中扣除縣已墊付的陸萬元現金）。

　　四、協議簽字后，受害人的子女彭娟、彭敏不再向人民法院提出附帶民事訟訴賠償。

　　五、該協議簽字生效，雙方放棄，一切再議權力。

　　受害方：ｘｘｘ肇事方：ｘｘｘ

　　法定代理人：ｘｘｘ法定代理人：ｘｘｘ

　　20ｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日

民事調解協議書9

　　甲方：年齡____，姓名________，工作單位____________，住址________________;

　　乙方：年齡____，姓名________，工作單位____________，住址________________;

　　甲乙雙方本系夫妻，因生活情趣不同，雙方本著友好的態度達成如下協議：

　　1、甲、乙雙方同意離婚。

　　2、婚生女___由甲方撫養，乙方每月支付撫養費肆佰元整(￥：400元)。撫養費以半年為單位支付，支付時間不遲于當年六月三十日、十二月三十日。

　　3、乙方有探視___的權利，每周末可視情況接女兒回乙方處居住。

　　4、雙方所欠肆萬元整(￥：40000元)債務，甲乙雙方各承擔貳萬元整(￥：20000元)。甲方應承擔的.份額交乙方歸還債權人。

　　5、現住址處電器歸甲方所有，甲方自愿補償乙方貳仟元整(￥：20__元)。

　　6、甲、乙雙方位于__區__花園207-301的房產一處，雙方同意由乙方配合甲方在三個月之內出售，出售后__日內甲方支付給乙方壹拾柒萬元整(￥：170000元)。

　　7、本協議第4項、第5項、第6項約定的款項在甲方售房后__日內支付給乙方。如甲方到期后未支付，乙方可以申請法院強制執行。

　　8、甲方自愿承擔本案訴訟費用170元。

　　雙方當事人一致同意本調解協議的內容，自雙方在調解協議筆錄上簽名或捺印后即具有法律效力。

　　甲方：________乙方：________

民事調解協議書10

　　甲方（單位）：_____有限公司

　　地址：

　　法定代表人：

　　乙方（工人）：__，男，__歲，住________，

　　身份證號：

　　乙方于___年___月___日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的與其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計元（大寫：人民幣），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

　　2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫療補助金與傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計人民幣元（大寫：）。

　　3、本協議簽訂后日內，甲方向乙方支付人民幣元（大寫：），余款人民幣元（大寫：）于付清。

　　4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　5、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　6、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的'3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。

　　7、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用與責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

　　8、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

　　9、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　10、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　11、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方簽章：

　　乙方簽字：

　　時間：

民事調解協議書11

　　肇事賠償方：_______，身份證號：_______ 。所駕車號：_______ 受害方：____________ 身份證號：_____________

　　20____年7月31日21時10分許，肇事方駕駛“云A666G7”號轎車停放在柏果金雷賓館B樓西南面的坡上，在無人駕駛的情況下滑行與受害方敖晶停放在金雷賓館B樓旁邊的“云D777KA”相撞，造成敖晶的`“云D777KA”轎車損壞。

　　事故發生后，經盤縣交通警察大隊進行現場勘察，于20____年7月31日以“第520xx2820____00279號”《道路交通事故認定書》作出認定：“桂俊勇承擔此次事故的全部責任”，“敖晶無責任”。

　　現經柏果鎮綜合治理辦公室主持雙方調解，雙方就相關賠償問題，自愿達成本協議：

　　一、車輛修理及費用負擔：

　　由肇事方桂俊勇在本協議簽訂后兩日內負責將敖晶受損害的車輛送到有資質的轎車修理廠家進行修復。修復車輛所產生的全部費用由桂俊勇負擔。

　　二、車輛修復期限：

　　肇事方桂俊勇應當在20____年____月____日前將前述車輛修復后完好地交付給受損害方敖晶。其修復標準以“4S店”確定為準。雙方確定本車修理廠家為《柏果萬通修理廠》。車輛修復后，由肇事方及時通知受損害方在《萬通修理廠》進行現場驗收，并交付受損方敖晶。

　　三、車輛受損貶值補償金

　　肇事方除前述負責修復車輛外，另一次性補償給車輛受損害方敖晶人民幣叁萬伍仟陸佰元(￥35600.00)，作為因新車受損貶值的補償。此款在本協議簽訂時當場給付，給付后由受損方敖晶出具收款收條。

　　四、違約責任：

　　雙方必須誠信守約，按照約定履行義務，否則承擔另一方所造成損失的200%損失賠償責任。

　　五、其他約定：

　　本協議簽訂后，雙方各自自覺履行約定，不得互相糾纏。否則承擔所產生的不利后果責任。

　　五、本協議一式三份，雙方各持一份，調解主持單位存檔一份，并自簽字署名之日起生效。

　　協議雙方(簽章)：________ 肇事方擔保人：________ 簽訂日期：____________

民事調解協議書12

　　甲方：高______，男，漢族，(戴______之配偶)身份證：

　　乙方：錢______，男，漢族，(袁______之配偶)身份證：

　　20 年8月14號，因為瑣事發生糾紛，袁春霞不慎將戴桂華打傷，被拘留;經友好協商，現雙方愿意就賠償問題達成如下協議：

　　一乙方自愿代袁春霞賠償戴桂華各項損失共計人民幣貳萬元整;

　　該款在本協議簽署時一次性支付。

　　二甲方承諾不再追究袁春霞的任何責任(刑事責任和民事責任);同樣，乙方也不再追究戴桂華的任何責任;

　　甲方和乙方表示互相原諒對方;

　　三、協議自雙方簽字之后即產生法律效力，自此以后雙方再無瓜葛。本協議一式三份，甲、乙各持一份，交公安機關一份，三份法律效力相同。

　　甲方：

　　___年___月___日

　　乙方：

　　___年___月___日

民事調解協議書13

　　(20__)_____民初字第_____________號

　　原告：_________________，男，19__________年_____月__________日出生，漢族，個體工商戶，住__________區_________________小鎮_____號樓_____單元__________室。

　　委托代理人：______________，北京__________律師事務所律師。

　　被告：_________________，女，19__________年_____月__________日出生，漢族，北京_____________飲管理有限公司職員，住__________區__________莊__________號院宿舍。

　　委托代理人：______________，男，19__________年_____月_____日出生，無業，住__________區路__________號院_____號樓_____________號。

　　案由：_________________離婚糾紛

　　原告向xx與被告劉xx_______年經人介紹，__________年_____月_____日登記結婚。婚后未生育子女。結婚初期雙方感情尚好。__________年_____月_____日，向xx以雙方兩地分居導致感情不和為由訴至本院要求離婚，劉xx當庭表示同意離婚。

　　本案在審理過程中，經本院主持調解，雙方當事人自愿達成如下協議：_________________

　　一、原告向xx與被告劉xx離婚。

　　二、其他無異議。

　　案件受理_______________元，由原告負擔，已交納。

　　上述協議，符合有關法律規定，本院予以確認。

　　本調解書經雙方當事人簽收后，即發生法律效力。

　　北京市__________區人民法院

　　審判員：

　　_____年_____月_____日

民事調解協議書14

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　事故經過：

　　20____年____月____日____時許，____駕駛________號____牌中型普通貨車在____省道由北向南行駛至____處時因超載并未確保安全車速行駛導致側翻。造成車內乘坐的被害人____受傷經醫院搶救無效死亡及車輛損壞的重大道路交通事故。以上事實有____市公安局交通警察大隊出具的____公交認字[2________]第____________號《道路交通事故認定書》予以證實，該事故認定書認定____負事故全部責任，被害人____無過錯行為。

　　現甲、乙雙方經過充分協商，達成如下和解協議：

　　1、甲方在本協議簽訂當日一次性先賠償乙方各項經濟損失元整(大寫萬元整)，由甲方轉賬至乙方指定賬戶(開戶行：____________，戶名：____，賬號：____________)。余款________萬元由甲方在5年內還清，每年支付乙方________元，于每年的.____月____日前一次性支付給乙方。

　　2、本協議簽訂并全面履行之后，乙方認可甲方已賠償受害者全部經濟損失，甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權利。

　　3、乙方在收到上述款項后，出具收款收據給甲方或其代理人。對于甲方在此次事故所造成的傷害，乙方在收到上述款項后方同意出具諒解書給甲方。

　　4、甲方在未全部清償上述款項前，不得轉移財產，規避執行，否則乙方有權要求法院強制執行，并追究甲方的刑事責任。

　　5、違約責任：本協議簽訂之后，雙方必須按協議履行，如違約，違約方須向守約方支付違約金100000元(大寫壹拾萬元)。

　　6、本協議一式叁份，甲、乙雙方各執一份，人民法院存檔一份，具有同等法律效力。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

　　______年______月____日　　　　　　　______年______月____日

民事調解協議書15

　　甲方：_________

　　年齡：______

　　住址：______

　　身份證號碼：__________________

　　乙方：_________

　　年齡：______

　　住址：______

　　身份證號碼：__________________

　　丙方：___

　　丁方：___

　　甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就20_________年___月___日發生在方工地的甲方人身損害賠償問題，經各方協商，現達成和解協議如下：

　　一、各方確認甲方于20_________年___月___日在工作中于工地受傷，后丙方墊付甲方___萬元用于其治療康復，對此，各方予以確認；

　　二、甲方于20_________年___月___日治療終結出院，繼續康復，對此，各方予以確認；

　　三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責任，即方責任為___%，方責任為___%，方責任為___%；

　　四、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的.醫藥費、護理費、營養費、交通費、伙食補助費、后續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣___元整（大寫：___萬元）；方支付方墊付甲方的各種費用___元（大寫：___萬元），甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協議后相互之間不再有任何債權債務糾紛。

　　五、、本協議經各方簽字或者蓋章后生效。

　　一式份，甲、乙雙方各執一份，見證人一份，各方身份證復印件、營業執照、機構代碼證復印件為本協議書附件。

　　甲方：________（簽字）

　　_____年_____月_____日

　　乙方：________（簽字）

　　_____年_____月_____日

　　丙方：___________

　　_____年_____月_____日

　　丁方：___________

　　_____年_____月_____日

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