民事糾紛調解協議書

時間：2023-02-16 16:23:13 調解協議書我要投稿

民事糾紛調解協議書15篇

　　在日新月異的現代社會中，協議使用的情況越來越多，協議的簽訂是雙方或數方之間權利義務的最好規范。一般協議是怎么起草的呢？以下是小編收集整理的民事糾紛調解協議書，僅供參考，大家一起來看看吧。

民事糾紛調解協議書15篇

民事糾紛調解協議書1

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　鑒于患者_________曾于_________年________月________日至_________年________月________日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決;故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。

　　第一條本協議相關數據如下：

　　________市_________年度職工平均工資：__元。

　　________市_________年度城鎮居民平均生活費：________-元。

　　________市城鎮居民最低生活保障金：_________元。

　　第二條補償項目及計算方法

　　甲方同意向乙方補償下述款項：(分項列舉，略)

　　第三條甲方同意于本協議生效后日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。

　　第四條在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的`全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

　　第五條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　代表：_________

　　日期：_________年________月________日

民事糾紛調解協議書2

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　身份證號：_______________

　　茲就甲方與乙方有關勞動合同等勞動糾紛事宜，經甲乙雙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。

　　一、對于未能及時簽訂勞動合同的事宜，甲方已經充分理解到自己的做法確實存在一定問題，并給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意。

　　二、因校區搬遷，用工崗位進行調整，因此從___________年___________月起甲方不再繼續聘用乙方，并與乙方解除勞動關系。

　　三、補償辦法

　　考慮到乙方在甲方工作期間的實際情況，甲方經研究決定向乙方按在甲方工作的實際年限，每滿一年支付乙方最近一個月的工資的標準(六個月以上的按一年計算;不滿六個月的支付半個月的`工資)，一次性向乙方支付經濟補償金。

　　乙方于___________年___________月進入甲方工作，工作年限為___________年___________月，最近一月工資額為___________元整。因此，甲方向乙方一次性支付經濟補償金人民幣___________元(大寫：____________整)。

　　甲方支付乙方之補償費用，已經充分考慮了乙方的實際情況，并本著以人為本的原則，充分體現甲方對乙方的人文關懷，而做出的一次性補償。

　　四、本協議書簽訂后，乙方須在三日內向勞動監察部門對雙方的勞動爭議提出撤回投訴，并向甲方提供撤回投訴申請的相應證明文書，甲方在收到乙方提供的該文書后于五個工作日內支付一次性補償費用。

　　五、甲方將以現金形式支付乙方一次性補償費用，乙方或者其代理人簽收領取該款項后即視為甲方已經履行完畢支付義務。

　　六、乙方承諾自本協議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，乙方承諾不得再以任何理由向甲方主張任何其他民事權利。

　　七、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢本協議第二、三、四條約定的事項，甲方應按約定向乙方或者經其特別授權的代理人交付上述約定款項，乙方(或者特別授權代理人)收到后應簽署收款憑據。如果甲方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。

　　八、本協議自雙方代理人簽字之日起生效。

　　九、本協議一式肆份，甲方叁份，乙方壹份。

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　___________年_____月_____日

民事糾紛調解協議書3

　　甲方（單位）：_____有限公司

　　地址：

　　法定代表人：

　　乙方（工人）：__，男，__歲，住________，

　　身份證號：

　　乙方于___年___月___日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的與其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計元（大寫：人民幣），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

　　2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫療補助金與傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計人民幣元（大寫：）。

　　3、本協議簽訂后日內，甲方向乙方支付人民幣元（大寫：），余款人民幣元（大寫：）于付清。

　　4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　5、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　6、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。

　　7、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用與責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的`全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

　　8、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

　　9、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　10、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　11、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方簽章：

　　乙方簽字：

　　時間：

民事糾紛調解協議書4

　　一．當事人：

　　李振江 (以下簡稱乙方)

　�。ㄒ韵潞喎Q甲方）

　　二．調解人（與當事雙方無利益關系）：

　　三．調解地點：

　　四．調解時間：

　　年月日時分

　　五．事由：

　　20xx-3-2乙方應甲方要求到甲方住處修蓋房屋，跌落導致頭部嚴重受傷;在西安市唐都醫院救治后與20xx-3-21出院回家繼續療養;20xx-6-21到醫院復查，發現腦部仍有少量積水，主治醫生要求再作一次引流手術。因手術費用較高，雙方就此產生爭議。（具體細節在此不作詳述，可參見病歷檔案及醫囑）

　　六．結論：

　　20xx-7-30乙方再次復查，確診需要手術且病情隨時有可能惡化。但甲方不愿承擔相關醫療費用，而乙方又無經濟能力，在此情況下，甲乙雙方圍坐一起友好協商決定采用以下第項執行：

　　1》甲方即日起承擔所有相關醫療費用為乙方治療直至頭部損傷康復，康復標準依主治醫生判斷及相關醫學報告單為準！！并自己負責二次報銷及費用領取事宜，乙方配合;

　　2》甲方支付乙方第二次手術費用：伍萬元整（含本屬于乙方的貳萬貳仟元），術后康復療養費用：貳萬元整;考慮甲方輕濟并不寬松，乙方的誤工費用就不算在其中了;共計人民幣:柒萬元。考慮甲方經濟并不寬松，但乙方病情確實有惡化風險，在生命大于一切的.情況下：

　　1.甲方先一次性支付乙方手術費用：伍萬元;

　　2.康復療養費用：貳萬元可以一到二個月內付清，最晚自協議生效后60天;

　　3.至此之后,乙方病情如果再有變化或其它費用需要均與甲方再無任何關系;

　　4.第二次手術成功與否，費用是否結余或有不足,均與甲方再無任何關系;

　　5.乙方不能再以此為由向甲方索要任何費用;

　　6.此項后續費用報銷及領取事宜由乙方自行解決，甲方不再參與也不得干涉!

　　3》其它方案：

　　七．以上決議望當事雙方全力執行！如有違約者;消積執行者等其它有礙協議執行的情況發生，雙方協商解決;如協商不成，則依法仲裁��！

　　八．此協議如有與國家相關法律相沖突的地方依國家法律為準！

　　九．此協議一式兩份，當事雙方各持一份，簽字蓋章后即刻生效��！

　　十．此協議自簽訂之日起永久有效!!

　　甲方簽名：乙方簽名：

　　簽訂日期：簽訂日期：

　　手印: 手印：

民事糾紛調解協議書5

　　甲方：

　　乙方：

　　依照《勞動法》、《勞動合同法》以及相關勞動法律法規規定，甲乙雙方本著平等、自愿的原則，經過協商一致，雙方就解除勞動關系、未簽訂勞動合同、加班、社保等所產生的勞動爭議達成如下與解協議：

　　一、甲乙雙方協商一致，同意自____年____月____日起解除雙方的勞動關系。

　　二、甲方一次性向乙方支付經濟補償金、未簽訂勞動合同雙倍工資、加班費等與勞動關系有關的'所有款項共計人民幣____元，其余款項與權利乙方自愿放棄，前述款項甲方于本協議簽訂之日起____日內支付給乙方，乙方承諾不再要求甲方另行支付其它任何款項。

　　三、乙方確認：收到本協議第二條約定的款項后，雙方勞動爭議一次性了結，各類款項全部結清，無其它任何未了的勞動爭議與事宜。

　　四、乙方已清楚了解本協議所有條款的含義，無異議與不明確之處，愿意按協議約定嚴格執行。

　　五、本協議自雙方簽字并加蓋甲方公章后生效，協議一式兩份，雙方各執一份，具有同等法律效力。

　　甲方(公章)：乙方(簽名)：

　　代表簽字：

　　____年____月____日____年____月____日

民事糾紛調解協議書6

　　甲方：，男，漢族，身份證：

　　家庭住址：

　　乙方：，男，漢族，身份證：

　　家庭住址：

　　協議事由：農歷xxxx年五月初四下午，甲方與乙方說話不投機發生爭執，甲方動手撕打乙方，導致乙方受傷。為了徹底圓滿解決此事，經雙方當事人同意調解，愿意達成以下協議：

　　一、甲方一次性賠償乙方住院所花的一切醫藥費用和其它各項費用共計：元。

　　二、今后，甲、乙雙方當事人及親屬都不得再以此事為由找對方糾纏鬧事，不得指桑罵槐和指雞罵狗，更不能無中生有、故意制造事端和胡攪蠻纏，做到相互尊重和相互理解，遇事冷靜，積極解決，否則，公安機關將依法從重從嚴對其處理。

　　三、甲方一次性賠償乙方所有費用后，雙方簽字，乙方不再以此事追究甲方的法律責任。如乙方再追究甲方法律責任，由乙方負責。

　　四、此協議一式四份，甲、乙雙方各執一份，派出所及村各存檔一份，由甲、乙雙方當事人簽字畫押后于即日起生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　調解人：

　　年月日

民事糾紛調解協議書7

　　甲方：(注明名稱、地址、法定代表人等)

　　乙方：(注明姓名、性別、民族、出生日期、住址等)

　　上列雙方因____引起爭議，乙方____于____年____月____日向____勞動爭議仲裁委員會提出仲裁請求，現雙方協商，自愿達成協議如下：

　　一、同意解除勞動合同，解除勞動合同的日期為：____年____月____日;

　　二、乙方于簽署本協議三日后(前)向____勞動爭議仲裁委員會提出撤回仲裁請求。

　　三、在____勞動爭議仲裁委員會核準乙方撤回仲裁請求后日內，甲方一次性支付乙方方經濟補償金(違約金)____元;

　　四、在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得已本協議作為其主張權利的.依據。

　　五、本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章后生效;本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

　　甲方：乙方(簽字)：

　　法定代表人或委托代理人：

　　____年____月____日____年____月____日

民事糾紛調解協議書8

　　甲方：

　　乙方：

　　甲、乙雙方勞動爭議糾紛一事，經雙方友好協商，自愿達成協議如下，以期共同遵守。

　　1.乙方在甲方工作期間，務工自由，乙方不同意簽訂勞動合同，雙方未簽訂勞動合同。經雙方一致確認：勞動合同解除時間為乙方離職之日。

　　2、乙方在甲方公司的工作時間等實際情況，甲方自愿一次性支付乙方經濟補償金、雙倍工資、社保補償金等費用共計人民幣元。大寫：

　　3、甲方須在本協議簽訂后工作日內向乙方的銀行帳戶支付上述款項。

　　4、簽訂本協議后，甲、乙雙方的所有勞動爭議即告終結，本協議作為向法院申請撤訴的.書面材料，乙方不得再以任何理由和任何方式向有關單位主張權利。

　　5.本協議簽訂前，甲乙雙方均已對本協議內容審慎閱讀，且已充分理解各條款內容，予以認可方簽字確認。

　　6.因本協議引起的任何爭議，甲、乙雙方應友好協商解決，如協商不成，任何一方有權向甲方所在地人民法院管轄。

　　7.本協議自甲、乙（或特別授權代理人）雙方簽字或蓋章后生效，具有同等法律效力。

　　甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________

　　甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________

　　地址：_______________________ 地址：___________________________

　　電話：_______________________ 電話：___________________________

　　傳真：_______________________ 傳真：___________________________

　　日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日

民事糾紛調解協議書9

　　甲方：鄒____，男，____年____月____日出生，漢族，蘭州____有限責任公司職工，現住蘭州市____路____號

　　乙方：蘭州____大酒樓，地址蘭州市____路____號。

　　丙方：蘭州____物業管理有限公司，地址蘭州市____路____號。

　　法定代表人：劉____，該公司董事長。

　　____年____月____日凌晨，蘭州____酒樓雇員肖____、曾____、王____、曹____與人斗毆誤將在酒樓就餐的鄒____打傷，造成鄒____右眼永久性失明。事件發生后，肖____等四人潛逃至今下落不明。經人民調解委員會主持調解，甲乙丙三方就鄒____傷害賠償事宜達成以下協議條款：

　　一、就甲方被誤傷致殘一事，乙方認為除直接肇事者外，自身也有一定責任，并愿就甲方受傷致殘一事予以賠償。

　　二、乙方的賠償金額總數為人民幣貳拾壹萬伍仟元整，主要為醫療費、傷殘賠償金及被撫養人生活費等�？紤]到乙方的`具體情況，甲方愿放棄其它賠償要求。

　　三、乙方付款方式為：全部現金付款。本協議生效后，六月底以前向甲方交付現金____萬元，其中五天內先付____萬元(含以前已交付部分)，余下____萬元六月底前付清。七月____日前付____萬元，八月____日前付____萬元，九月____日前付完最后____萬元。逾期未付，乙方應承擔未付部分的違約金每日千分之一.

　　四、丙方作為乙方的物業管理單位自愿擔保本協議的執行。

　　五、乙方賠償后，甲方將不再就此事提起訴訟。若乙方違約，則甲方有權提起訴訟。

　　六、乙方及擔保人有權追究本案幾名肇事者的民事責任。但乙方是否追究，不影響本協議執行。

　　七、本協議經甲方簽字，乙、丙方簽字蓋章后生效。

　　八、本協議一式四份，甲、乙、丙三方及人民調解委員會各執一份，具有同等法律效力。

　　甲方(簽字)

　　乙方(蓋章)

　　丙方(蓋章)

　　調解員(簽字)

　　人民調解委員會(蓋章)

　　____年____月____日

民事糾紛調解協議書10

　　甲方：

　　身份證號碼：

　　住址：

　　乙方：

　　身份證號碼：

　　住址：

　　甲乙雙方的房屋相鄰，共用一樓承重墻及地基，現乙方將在原有住房（平房）基礎上加蓋二層。根據國家相關法規規定，經甲乙雙方自愿協商達成以下協議：

　　一、因乙方在原平房基礎上加蓋樓層所造成雙方住房（平房）承重墻墻體及地基超負荷使用導致出現開裂或塌方等一切損失均由乙方全權承擔。

　　二、乙方將該房產權轉讓給第三方，乙方應告知第三方此條款，作為房屋轉讓的前提條件且第三方應繼續履行此協議，如造成損失，由乙方負責賠償。

　　三、本協議自甲、乙雙方在該協議上簽字之日起生效。本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。具有同等法律效力。

　　甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________

　　甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________

　　地址：_______________________ 地址：___________________________

　　電話：_______________________ 電話：___________________________

　　傳真：_______________________ 傳真：___________________________

　　日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日

民事糾紛調解協議書11

　　甲方：____年齡：__________住址：__________身份證號碼：__________

　　乙方：____年齡：__________住址：__________身份證號碼：__________

　　丙方：__________

　　丁方：__________

　　甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合思考各方實際狀況，就____年____月____日發生在方工地的'甲方人身損害賠償問題，經各方協商，現達成和解協議如下：

　　一、各方確認甲方于____年____月____日在工作中于工地受傷，后丙方墊付甲方萬元用于其治療康復，對此，各方予以確認;

　　二、甲方于____年____月____日治療終結出院，繼續康復，對此，各方予以確認;

　　三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方職責，即方職責為____%，方職責為____%，方職責為____%;

　　四、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的醫藥費、護理費、營養費、交通費、伙食補助費、后續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣__元整(大寫：萬元);方支付方墊付甲方的各種費用元(大寫：萬元)，甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協議后相互之間不再有任何債權債務糾紛。

　　五、本協議經各方簽字或者蓋章后生效。一式份，甲、乙雙方各執一份，見證人一份，各方身份證復印件、營業執照、機構代碼證復印件為本協議書附件。

　　甲方(簽字)：__________

　　簽約日期：____年____月____日

　　乙方(簽字)：__________

　　簽約日期：____年____月____日

　　丙方：__________

　　簽約日期：____年____月____日

　　丁方：__________

　　簽約日期：____年____月____日

　　見證人(簽字)：__________

　　簽約地點：__________

民事糾紛調解協議書12

　　一、當事人及委托代理人

　　甲方：____________,男，漢族，現年_____ 歲，身份證號碼：____________，委托代理人：____________

　　乙方：____________，委托代理人：____________

　　二、制作調解書的背景

　　甲、乙雙方因____________ 案，現乙方已以甲方涉嫌經濟詐騙為由向____________派出所報案，該所也以甲方涉嫌經濟詐騙為由采取強制措施。因甲方在此事中，也是被人蒙騙，現在 ____________的主持下，雙方就本案涉及的基本事實及相關內容達成了一致意見，特制訂本《調解協議書》。

　　三、雙方一致的意見

　　（一）、甲方同意一次性賠償乙方經濟損失人民幣壹拾叁萬圓整（$130000.00元），并以下述第四款規定的方式支付乙方；乙方將原收條原件交還甲方，并就本協議約定的款項出具新的.收條交付甲方。

　　（二）、乙方在甲方以下述第四款規定支付賠償款后，應立即向公安機關申請撤銷此案，承諾使甲方獲得釋放。并不得再以任何理由就此事，再追究甲方的任何刑事或民事責任。

　�。ㄈ�、本《調解協議書》自當事人及委托代理人簽收之日起發生法律效力。

　�。ㄋ模⒓追綉凇墩{解協議書》生效后五個工作日之內，將所列的所有款項，以銀行轉帳方式，轉到廣東________律師事務所銀行帳戶。由該所在乙方向公安機關申請撤銷此案成功，并使甲方獲得釋放后五個工作日之內負責給付乙方。否則廣東________律師事務所應將此款退還給甲方。

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　委托代理人：____________

　　_____年_____月_____日

民事糾紛調解協議書13

　　甲方：____公司

　　乙方：____公司

　　原甲乙雙方的________工程施工合同糾紛一案，經友好協商，達成如下協議書：

　　1、甲方同意在本協議書經雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣____萬元(除本協議書第4條約定外的建筑物的保修、維修及后期整理均由甲方承擔)，該款從法院業已凍結的款項中支付，且甲方同意從凍結款項中另行劃款X萬元至法院并按照本協議書的約定支付;同時乙方同意申請法院解除對___萬元外款項的凍結。

　　2、乙方同意在本協議書簽定之日起的2日內將____全部安裝完畢;

　　3、在乙方完成上條之同日，甲方同意將乙方支付的X萬元保證金及其銀行利息由甲方簽字后向____市____銀行遞交解封憑證。

　　4、乙方同意按照建筑法律法規的規定對本案工程的主體結構工程、基礎工程承擔設計合理使用壽命期限內的保修責任，并出具必須的質量保修書。

　　5、對于____建設局質監站提出的應由施工單位提供的驗收所需的完整合格的.資料和手續，乙方同意在協議書簽定之日起的30日內提供，并同意負全部提供責任，否則乙方每遲延一天扣付工程款X萬元給甲方。本條義務完成后，乙方向法院提出并征求甲方及____縣建筑局監督站書面意見同意后由法院將X萬元予以轉付。

　　6、甲方雙方均放棄追究對方的本協議約定以外的其它違約責任和經濟損失。

　　7、在上述條款履行完畢后，雙方就施工合同已無其他經濟糾葛，雙方經濟糾紛已經解決。

　　8、本案訴訟費用由乙方承擔。

　　甲方：________公司乙方：________公司

　　________年___月____日

民事糾紛調解協議書14

　　申請人名稱：____市____紡織有限責任公司

　　法定代表人：__________

　　委托代理人：李____

　　被申請人名稱：____市____紡織有限責任公司法定代表人：__________委托代理人：黃____爭議的主要事實：

　　申請方與被請方于____年____月____日簽訂棉紗購銷合同，總價款____萬元。雙方各存封樣。申請方按封樣組織生產，被請方按封樣驗收。____年____月，申請方發送到被訴方的棉紗經被申請方驗貨后，以其中價值1千元的`產品含有化纖成份，顏色不符，要求退貨。申請方認為，產品與封樣相符，不同意退貨。為此，雙方發生爭執。協商不成，____市____紡織有限責任公司向我局提出調解申請。調解結果：

　　經查明：此產品與雙方封存的樣品相符，應視為合同約定的質量。經本局主持調解，雙方共同協商，達成協議如下：

　　一、申請方所發棉紗中除含有紅顏色部分價值1千元的貨品應退回申請方外，其余貨品由被申請方收購。

　　二、____年____月____日雙方所訂購銷合同，自本協議成立之日起終止。

　　三、被申請方所欠申請方貨款二十九萬九千元于____年____月底前付清。

　　四、其他無爭議。

　　本調解書與裁決書具有同等法律效力。

　　申請方代理人：

　　被申請方代理人：

　　調解員署名：

　　____年____月____日

民事糾紛調解協議書15

　　申請人：(寫明姓名、性別、出生年月、住址等基本情況)

　　委托代理人：……(寫明姓名、工作單位、職務等基本情況)

　　被申請人：……(寫明單位名稱、住所地等基本情況)

　　法定代表人(或負責人)：……(寫明姓名、職務等基本情況)

　　委托代理人：……(寫明姓名、工作單位、職務等基本情況)

　　申請人×××與被申請人×××因××××引起爭議，申請人于×年×月×日向本調解委員會提出調解申請，經本委主持調解，雙方協商，自愿達成協議如下：

　　×××××(寫明協議的內容，并應當注意履行順序和可執行性)

　　上述協議經本委審查，予以確認。

　　本調解協議書由雙方當事人簽名或者蓋章，經調解會議成員簽名并加蓋本調解委員會印章后生效，對雙方當事人具有約束力，當事人應當履行。一方當事人不履行該調解協議的，另一方當事人可以依法申請仲裁。(因支付拖欠勞動報酬、工傷醫療費、經濟補償或者賠償金事項達成調解協議的，此部分應寫明：另一方當事人可以依據有關法律規定申請仲裁或向人民法院申請支付令。)

　　申請人：(簽名或蓋章)

　　被申請人：(簽名或蓋章)

　　調解委員會主任：(簽名)

　　調解員：(簽名)

　　本件與原件核對無異×××年××月××日

　　(調解委印)

　　書記員：(簽名)

　　相關知識

　　根據《最高人民法院關于審理涉及人民調解協議的民事案件的若干規定》第四、第五條的規定，具備以下條件的.調解協議有效：

　　(一)當事人具有完全民事行為能力;

　　(二)意思表示真實;

　　(三)不違反法律、行政法規的強制性規定或者社會公共利益。