醫療糾紛調解協議書(15篇)
在現實社會中，協議在生活中的使用越來越廣泛，簽訂協議后則有法可依，有據可尋。到底應如何擬定協議呢？下面是小編整理的醫療糾紛調解協議書，僅供參考，大家一起來看看吧。
醫療糾紛調解協議書1
甲方：__省__市貿易公司
地址：__省__市__路__號
法定代表人：王__ 職務：經理
乙方：__省__縣__路__號
法定代表人：于__ 職務 ：經理
當事人雙方自愿提請__市仲裁委員會按照《中華人民共和國仲裁法》規定，仲裁如下爭議：
雙方于20xx年3月簽定購銷鮮蘑合同。
在合同履行中，因買方對賣方提供的鮮蘑質量等級提出異議，導致雙方發生爭議，經協商不成。
雙方一致同意選擇__市仲裁委員會依據《中華人民共和國仲裁法》及該會仲裁規則對雙方合同中涉及蘑菇的質量等級和雙方如何繼續履行合同作出裁斷。
甲方：__貿易公司（蓋章） 乙方：__縣__公司（蓋章）
法定代表人：王__ 法定代表人：于__
附注：
仲裁協議書，是指雙方當事人之間訂立的表示自愿將他們已經發生或者可能發生的，依法可以仲裁解決的合同糾紛和其他財產權益糾紛，提交仲裁機構進行評判和裁決的法律文書。
根據《仲裁法》第21條規定，當事人申請仲裁，必須訂立仲裁協議。
仲裁協議書是仲裁協議的一種形式。
仲裁協議書既是爭議雙方當事人請求仲裁的書面意思表示，也是仲裁機構解決爭議問題的前提條件。
寫作要點
首部：
1、標題。
居中寫明：“仲裁協議書”。
2、當事人的簡況。
當事人是個人的，寫明個人簡況，包括姓名、性別、出生年月日、職業、工作單位及職務、住址；是法人或其他組織的，寫明法人或組織名稱、處所、，另行寫明法定代表人或負責人的姓名、處所、另行寫明法定代表人或負責人的姓名、職務。
稱呼，各方當事人可用原合同中的稱謂，也可主要重新標注甲乙丙丁各方稱呼。
正文：
正文重點是有關仲裁條款的內容，按《仲裁法》第16條第2項規定有下列三項：一是請求仲裁的意思表示；二是仲裁事項；三是選定的仲裁委員會，
尾部：
1、雙方或幾方當事人簽字蓋章。
2、訂立協議日期。
醫療糾紛調解協議書2
甲方：_________________公司
乙方：_________________公司
原甲乙雙方的______________工程施工合同糾紛一案，經友好協商，達成如下協議書：
1、甲方同意在本協議書經雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣________萬元，該款從法院業已凍結的款項中支付，且甲方同意從凍結款項中另行劃款_______萬元至法院并按照本協議書的約定支付；同時乙方同意申請法院解除對________萬元外款項的凍結。
2、乙方同意在本協議書簽定之日起的2日內將__________全部安裝完畢；
3、在乙方完成上條之同日，甲方同意將乙方支付的_____萬元保證金及其銀行利息由甲方簽字后向________市_______銀行遞交解封憑證。
4、乙方同意按照建筑法律法規的規定對本案工程的主體結構工程、基礎工程承擔設計合理使用壽命期限內的保修責任，并出具必須的質量保修書。
5、對于_______建設局質監站提出的應由施工單位提供的驗收所需的完整合格的資料和手續，乙方同意在協議書簽定之日起的30日內提供，并同意負全部提供責任，否則乙方每遲延一天扣付工程款______萬元給甲方。本條義務完成后，乙方向法院提出并征求甲方及______縣建筑局監督站書面意見同意后由法院將______萬元予以轉付。
6、甲方雙方均放棄追究對方的本協議約定以外的其它違約責任和經濟損失。
7、在上述條款履行完畢后，雙方就施工合同已無其他經濟糾葛，雙方經濟糾紛已經解決。
8、本案訴訟費用由乙方承擔。
甲方：____________公司
乙方：____________公司
________年_____月_____日
醫療糾紛調解協議書3
甲方：______________（醫院）
乙方：______________（患方）
患者基本情況：
姓名：______性別：______年齡：______住址：______
住院號：______________
患者于________年________月________日在甲方住院，診斷為：
（1）____________；
（2）____________；
（3）____________。
住院______天，患者治療結果：______（死亡、傷殘、好轉、痊愈）。
乙方認為______是甲方造成的。
甲方認為______________________。
經過協商，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協議：
一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協商解決。
二、甲方自愿賠償乙方醫療費、住院伙食補助費、殘疾生活補助費、繼續治療費、精神損害撫慰金等共計______元。
三、賠償款給付時間：______________
四、甲乙雙方放棄基于該債權債務關系的一切。
五、（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于________年________月________日從醫院運出自行處理。
六、違約責任：本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付_______元。
七、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式三份，甲乙雙方各執一份，報衛生局一份。
甲方：______________乙方：______________
見證律師（或公證）：____________
________年________月________日
醫療糾紛調解協議書4
甲方：_______________醫院
乙方（患方）：______________
患者基本情況：姓名：____________性別：___________年齡：___________住址：___________住院號：______________
調解人：___________律師事務所律師___________患者________________于___________年_______________月________________日在甲方住院，診斷為：⑴_____________⑵_____________。
住院__________天，患者治療結果：_______________死亡、傷殘、好轉、痊愈。
乙方認為_________________是甲方造成的。
甲方認為_____________。
經過調解人調解，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協議：
一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協商解決。
二、甲方自愿賠償乙方醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養人生活費、繼續治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計_____________元。
三、賠償款給付時間：______________四、甲乙雙方放棄基于該債權債務關系的一切訴訟權利。
五、________________（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于_______________
年________________月________________日從醫院運出自行處理。
六、違約責任：本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔。
一方反悔的，應向對方支付違約金_____________元。
七、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。
協議文本一式三份，甲乙雙方各執一份，報_____________衛生局一份。
甲方：_______________
乙方：_______________調解人：___________律師事務所律師
______________年___________月___________日
醫療糾紛調解協議書5
甲方：_________________公司
乙方：_________________公司
原甲乙雙方的______________工程施工合同糾紛一案，經友好協商，達成如下協議書：
1、甲方同意在本協議書經雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣________萬元（除本協議書第4條約定外的建筑物的保修、維修及后期整理均由甲方承擔），該款從法院業已凍結的款項中支付，且甲方同意從凍結款項中另行劃款_______萬元至法院并按照本協議書的約定支付；同時乙方同意申請法院解除對________萬元外款項的凍結。
2、乙方同意在本協議書簽定之日起的2日內將__________全部安裝完畢；
3、在乙方完成上條之同日，甲方同意將乙方支付的_____萬元保證金及其銀行利息由甲方簽字后向________市_______銀行遞交解封憑證。
4、乙方同意按照建筑法律法規的規定對本案工程的主體結構工程、基礎工程承擔設計合理使用壽命期限內的保修責任，并出具必須的質量保修書。
5、對于_______建設局質監站提出的應由施工單位提供的驗收所需的完整合格的資料和手續，乙方同意在協議書簽定之日起的30日內提供，并同意負全部提供責任，否則乙方每遲延一天扣付工程款______萬元給甲方。本條義務完成后，乙方向法院提出并征求甲方及______縣建筑局監督站書面意見同意后由法院將______萬元予以轉付。
6、甲方雙方均放棄追究對方的本協議約定以外的其它違約責任和經濟損失。
7、本案訴訟費用由乙方承擔。
甲方：____________公司
乙方：____________公司
________年_____月_____日
醫療糾紛調解協議書6
甲方（醫療機構）：__________；地址：________________
乙方（患者）:________；性別____；身份證號：____________；住址：____________
乙方于____年____月____日因________在甲方診所就診，其間，由于甲方的原因造成乙方人身損害，由此甲乙雙方因醫療賠償問題發生爭議。現甲乙雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議，由甲乙雙方共同遵照執行。第一條：甲乙雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。
第二條：甲方同意向乙方一次性經濟補償：￥________元（大寫：人民幣________元）
第三條：甲方同意于本協議生效后____日內向乙方一次性支付本協議第二條規定的款項。
第四條：在甲方依照本協議約定支付全部款項后，甲乙雙方因乙者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條：本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，另一份交由甲方主管部門備案，協議自雙方代表人簽字（或蓋章）之日起生效。
第六條：協議地點________。
甲方代表人（簽章）：________ 乙方代表人（簽章）：________
____年____月____日 _____年____月____日
醫療糾紛調解協議書7
甲方：_____醫院
乙方：______(患者或其家屬)
鑒于患者__曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決;故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》以及相關法律的規定，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。
第一條 本協議相關數據如下：
______職工平均工資： 元
______城鎮居民平均生活費： 元
______城鎮居民最低生活保障金： 元
第二條 補償項目及計算方法
甲方同意向乙方補償下述款項：______
第三條 甲方同意于本協議生效后_日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。
第四條在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方以支付的全部款項，且不得已本協議作為其主張權利的依據。
第五條 本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
醫療糾紛調解協議書8
甲方身份證號：_________________住址：_________________
乙方身份證號：_________________住址：_________________
男、女雙方于________年________月相戀，于________年________月________日在民政局辦理結婚登記，并于________年________月________日生育了孩子。因雙方之間存在問題，導致感情破裂且無和好可能，現經人民調解委員會調解，雙方協商達成一致意見，訂立離婚調解協議如下：
一、男女雙方自愿離婚。
二、撫養權及撫養費：婚生孩子由攜帶撫養，隨同生活；由承擔支付撫養費的責任，撫養費的支付方式如下：每月__________日前向支付人民幣__________元至孩子能夠獨立生活時止。期間孩子產生較大數額的合理開支（如醫療費、教育費等），上述約定的撫養費不足以支付的，支付撫養費一方應在接到撫養孩子一方的通知后及時支付，標準以該開支費用的一半為原則，如雙方就支付標準另行協商一致的，則以雙方協議為準。
1、撫養費支付方式：_________________
2、轉賬支付的，支付至下述賬戶：_________________
開戶名：_________________
賬號：_________________
開戶行：_________________
三、有探視孩子的權利，在不影響孩子學習、生活情況下，探視的時間和方式如下：_________________。
四、夫妻共同財產的處理：
（1）存款：_________________雙方名下現有銀行存款共元，分配方式：_________________
（2）房屋：_________________夫妻共同共有的位于房屋，分配方式：_________________
（3）夫妻其他共有財產：_________________
分配方式：_________________
五、債權與債務的處理：_________________
1、夫妻共同債權：_________________
分配方式：_________________
2、夫妻共同債務
承擔方式：_________________
3、雙方確認在婚姻關系存續期間除了以上所述債權債務之外，沒有任何其他共同債權債務，任何一方如對外負有債務的，由負債方自行承擔。
六、本協議一式，男、女雙方各執一份，人民調解委員會留存一份，具有同等法律效力。
七、雙方應于簽署本協議之日起日內，共同前往民政局辦理離婚登記手續；或以本協議向人民法院申請司法確認。
人民調解員（簽字）：_________________
調解委員會（蓋章）：_________________
簽訂時間：_________________
醫療糾紛調解協議書9
甲方（醫療機構）：
乙方（患者方）：
性別：
年齡：
身份證號碼：
住址：
聯系電話：
甲、乙雙方就患者(身份證號碼：)
于 年 月 日因診治在甲方門診（或住院）治療期間發生的醫療爭議，經雙方友好協商一致，自愿達成如下協議，以便共同遵守。
1、治療經過：
2.甲方已經告知乙方發生醫療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫學會進行醫療事故技術鑒定、向衛生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。
3.補償數額和給付方式：
甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣
4.甲乙雙方簽訂協議后，乙方不再以任何理由（包括后續治療、并發癥等）就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。
5.本協議一式 貳份，甲乙雙方各執一份，附件一份（為乙方與患者的授權關系文件。
60.本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方：(蓋章)
乙方：(簽字)(患者本人)
甲方代表：(簽字)
(患者家屬)
年 月 日
年 月 日
醫療糾紛調解協議書10
甲方（公司）：______________
乙方：______________（員工）
茲就乙方解除與甲方勞動關系糾紛事宜，經甲乙雙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。
一、對于______________之違紀事宜，甲方已經充分理解到自己的做法確實給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意，對乙方因此解除勞動關系之決定不再持有異議。
二、考慮到甲方在乙方工作期間的實際情況，及目前的實際處境，乙方經研究決定向甲方支付一次性補助金，金額為人民幣______________元整；乙方支付甲方之補助費用，已經充分考慮了甲方的實際情況，并本著以人為本的原則，充分體現乙方對甲方的人文關懷，而做出的一次性補助。
三、本協議書簽訂后，甲方須在_______日內向區勞動爭議仲裁委員會對雙方間的勞動爭議案件提出撤回申請，并向乙方提供該仲裁委員會制作的撤回申請裁定文書，乙方在收到甲方提供的該裁定文書后當日支付一次性補助費用。
四、乙方將以工資形式支付甲方一次性補助費用，將該補助費用直接存入所代甲方開立的銀行存折，甲方或者其代理人簽收領取該存折后即視為乙方已經履行完畢支付義務。
五、甲方承諾自本協議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，甲方承諾不得再以任何理由向乙方主張任何其他民事權利。
六、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢本協議第三條約定的.事項，乙方應按約定向甲方或者經其特別授權的代理人交付上述約定款項，甲方（或者特別授權代理人）收到后應簽署收款憑據。如果乙方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。
七、本協議自雙方代理人簽字之日起生效。
八、本協議一式四份，雙方各執一份，由乙方向有關部門備案二份。
甲方：______________乙方：______________
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
醫療糾紛調解協議書11
甲方（醫療機構）：__________；
地址：________________
乙方（患者）：________；
性別____；
身份證號：____________；
住址：____________
乙方于____年____月____日因________在甲方診所就診，其間，由于甲方的原因造成乙方人身損害，由此甲乙雙方因醫療賠償問題發生爭議。現甲乙雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議，由甲乙雙方共同遵照執行。第一條：甲乙雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。
第二條：甲方同意向乙方一次性經濟補償：￥________元（大寫：人民幣________元）
第三條：甲方同意于本協議生效后____日內向乙方一次性支付本協議第二條規定的款項。
第四條：在甲方依照本協議約定支付全部款項后，甲乙雙方因乙者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條：本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，另一份交由甲方主管部門備案，協議自雙方代表人簽字（或蓋章）之日起生效。
第六條：協議地點________。
甲方代表人（簽章）：________
乙方代表人（簽章）：________
____年____月____日
_____年____月____日
醫療糾紛調解協議書12
甲方：_______________醫院乙方（患方）：____________患者基本情況：
姓名：________ 性別：_______ 年齡：_______ 住址：______________________________
住院號：_______________________
調解人：______________律師事務所 律師：______________________
患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,診斷為:⑴___________⑵___________。住院____天，患者治療結果：死亡、傷殘、好轉、痊愈。
乙方認為___________________是甲方造成的。
甲方認為_______________________________。
經過調解人調解，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協議：
一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協商解決。
二、甲方自愿賠償乙方醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養人生活費、繼續治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計________元。
三、賠償款給付時間：____________________
四、甲乙雙方放棄基于該債權債務關系的一切訴訟權利。
五、____________（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于______年_______月_______日從醫院運出自行處理。
六、違約責任：本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金_________元。
七、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式三份，甲乙雙方各執一份，報_________衛生局一份。
甲方：_______________乙方：_______________調解人：___律師事務所律師：____________________年_____月_____日
醫療糾紛調解協議書13
醫院名稱：_______醫院（甲方），醫院負責人：_______
亡者繼承人（乙方）：乙方代理人：
亡者______于_____年____月_____因病在甲方處住院，于_____年____月____日突然死亡，后乙方與甲方為其死亡原因產生糾紛，經雙方同意均愿通過協商解決該爭議；雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議，由雙方共同遵照執行。
第一條：雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。
第二條：醫院同意向乙方實行一次性經濟補償：___（￥ _____萬元），包括之前已墊付的____萬元。以上費用含死亡補償金、喪葬費、精神撫慰金、被撫養人生活費等所有法律規定的賠償項目。
第三條：醫方同意于本協議生效后當日內向乙方一次性支付本協議第二條規定的剩余款項_____萬元。
第四條：亡者住院時所發生的醫療費、住院費等所有費用由甲方自行承擔，乙方已支付的由甲方退回。
第四條：在醫方依照本協議約定支付全部款項后，雙方因亡者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利，否則乙方應無條件返還醫方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條：本協議一式三份，雙方各執一份，乙方代理人一份，協議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。
特別約定：如乙方繼承人沒有在本協議親筆簽字，應該有繼承人對乙方代理人授權的全權委托書，且乙方代理人承諾對該全權委托書上委托人簽名的真實性承擔法律責任，因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。
醫方負責人簽字：醫院簽章：
乙方簽字：乙方代理簽字：
簽注日期：_________年____月____日
醫療糾紛調解協議書14
醫療機構名稱：_____醫療機構法定代理人：__________
調解機構：__________
患者的姓名__________年齡__________性別__________籍貫__________住址_____職業__________協議地點：____________________
患者__________于__________年_____月_____日因__________在醫方處住院（門診）_____科治療，其間，醫患雙方因患者醫療問題發生醫療行為爭議。經醫患雙方行為主體同意，醫患雙方均愿通過協商解決該醫療行為爭議；本著當事雙方自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議，由醫患雙方共同遵照執行。
第一條：醫患雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。
第二條：醫院同意向患方實行一次性經濟補償：__________（￥_____元）
第三條：醫方同意于本協議生效后_____日內向患方一次性支付本協議第二條規定的款項。
第四條：在醫方依照本協議約定支付全部款項后，醫患雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，患方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利，否則患方應無條件返還醫方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條：本協議一式三份，醫患雙方各執一份，另一份由醫方交主管部門備案，協議自雙方代表人簽字后，醫方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。
調解機構（代表人署名）：_____
醫方代表人簽字：_____
醫方法定代表人（簽章）：_____
患方簽字：_____
簽注日期：_____年_____月_____日
醫療糾紛調解協議書15
甲方：__________身份證號碼：_______________
乙方：__________身份證號碼：_______________
經雙方協商一致，現（甲方）與（乙方）就20__年8月3日在車間打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣__________元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。
二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。
三、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
四、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
七、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或者捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今后身體或者精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方：__________；__年__月__日
乙方：__________；__年__月__日
見證人：__________；__年__月__日
【醫療糾紛調解協議書】相關文章：
醫療糾紛調解協議書06-10
醫療糾紛調解協議書12-25
醫療糾紛調解協議書09-05
醫療糾紛調解協議書范本12-30
醫療糾紛調解協議書樣本09-15
醫療糾紛仲裁調解協議書10-07
醫療糾紛調解協議10-17
醫療糾紛調解協議書5篇04-30
醫療糾紛調解協議書13篇04-24
醫療糾紛調解協議書(13篇)04-24