精選調(diào)解協(xié)議書模板集錦9篇
在充滿活力，日益開放的今天，協(xié)議在生活中的使用越來(lái)越廣泛，協(xié)議的簽訂是雙方或數(shù)方之間權(quán)利義務(wù)的最好規(guī)范。協(xié)議到底怎么寫才合適呢？下面是小編收集整理的調(diào)解協(xié)議書10篇，歡迎大家分享。
調(diào)解協(xié)議書 篇1
甲方： 身份證號(hào)碼：
乙方： 身份證號(hào)碼：
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)甲方與乙方就 賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方愿意支付乙方家長(zhǎng)一次性賠償費(fèi)用 元整。
二、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
三、甲方履行賠償義務(wù)后，此事處理即告終結(jié)，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費(fèi)用要求。
四、甲方履行賠償義務(wù)后，甲乙雙方之間不再有任何相關(guān)此事的權(quán)利、義務(wù)。甲乙雙方不以任何形式和任何理由向?qū)W校提出其他任何賠償費(fèi)用要求。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式三份，甲乙雙方當(dāng)事人各執(zhí)一份，見(jiàn)證方執(zhí)一份。經(jīng)雙方簽字后生效，甲乙雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
甲方：（簽字） 年 月日
乙方：（簽字） 年 月日
見(jiàn)證方：（簽字）年 月日
調(diào)解協(xié)議書 篇2
甲方：..............
乙方： 身份證號(hào)： 乙方兒子： 身份證號(hào)：..........乙方兒媳：.......... 身份證號(hào)：........
乙方于XXX日，在甲方大棚上班時(shí)，因工作失誤，造成右大腿受傷，導(dǎo)致“ 右側(cè)股骨下段骨折”。雙方均認(rèn)可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動(dòng)糾紛，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金陸萬(wàn)貳仟(￥6xx年 月 日
二、醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：_____ 醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代理人：__________
調(diào)解機(jī)構(gòu)：__________
患者的姓名 __________年齡__________性別 __________籍貫__________ 住址_____ 職業(yè) __________ 協(xié)議地點(diǎn)：____________________
患者_(dá)_________于 __________年_____月_____日因__________在醫(yī)方處住院(門診)_____科治療，其間，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生醫(yī)療行為爭(zhēng)議。經(jīng)醫(yī)患雙方行為主體同意，醫(yī)患雙方均愿通過(guò)協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭(zhēng)議;本著當(dāng)事雙方自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由醫(yī)患雙方共同遵照?qǐng)?zhí)行。
第一條：醫(yī)患雙方對(duì)自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭(zhēng)議不持異議。
第二條：醫(yī)院同意向患方實(shí)行一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：__________ (￥_____元 )
第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后_____日內(nèi)向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。
第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利，否則患方應(yīng)無(wú)條件返還醫(yī)方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條： 本協(xié)議一式三份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份，另一份由醫(yī)方交主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字后，醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。
調(diào)解機(jī)構(gòu)(代表人署名)：
醫(yī)方代表人簽字：_____
醫(yī)方法定代表人(簽章)：
患方簽字：
簽注日期： 年 月 日
調(diào)解協(xié)議書 篇3
甲方：鄒××，男，1973年4月13日出生，漢族，蘭州××有限責(zé)任公司職工，現(xiàn)住蘭州市××路××號(hào)
乙方：蘭州××大酒樓，地址蘭州市××路××號(hào)。
負(fù)責(zé)人：張××，該酒樓經(jīng)理。
丙方：蘭州××物業(yè)管理有限公司，地址蘭州市××路××號(hào)。
法定代表人：劉××，該公司董事長(zhǎng)。
二0xx年×月××日凌晨，蘭州××酒樓雇員肖××、曾××、王××、曹××與人斗毆誤將在酒樓就餐的鄒××打傷，造成鄒××右眼永久性失明；事件發(fā)生后，肖××等四人潛逃至今下落不明，經(jīng)人民調(diào)解委員會(huì)主持調(diào)解，甲乙丙三方就鄒××傷害賠償事宜達(dá)成以下協(xié)議條款：
一、就甲方被誤傷致殘一事，乙方認(rèn)為除直接肇事者外，自身也有一定責(zé)任，并愿就甲方受傷致殘一事予以賠償。
二、乙方的賠償金額總數(shù)為人民幣貳拾壹萬(wàn)伍仟元整，主要為醫(yī)療費(fèi)、傷殘賠償金及被撫養(yǎng)人生活費(fèi)等。考慮到乙方的具體情況，甲方愿放棄其它賠償?shù)囊蟆?/p>
三、乙方付款方式為：全部現(xiàn)金付款；本協(xié)議生效后，六月底以前向甲方交付現(xiàn)金×萬(wàn)元，其中五天內(nèi)先付×萬(wàn)元（含以前已交付部分），余下×萬(wàn)元六月底前付清。七月×日前付×萬(wàn)元，八月×日前付×萬(wàn)元，九月×日前付完最后×萬(wàn)元。逾期未付，乙方應(yīng)承擔(dān)未付部分的違約金每日千分之一。
四、丙方作為乙方的物業(yè)管理單位自愿擔(dān)保本協(xié)議的執(zhí)行。
五、乙方賠償后，甲方將不再就此事提起訴訟。若乙方違約，則甲方有權(quán)提起訴訟。
六、乙方及擔(dān)保人有權(quán)追究本案的幾名肇事者的民事責(zé)任。但乙方是否追究，不影響本協(xié)議的執(zhí)行。
七、本協(xié)議經(jīng)甲方簽字，乙、丙方簽字蓋章后生效。
八、本協(xié)議一式四份，甲、乙、丙三方及人民調(diào)解委員會(huì)各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方（簽字）：
乙方（蓋章）：
丙方（蓋章）：
調(diào)解員（簽字）：
調(diào)解協(xié)議書 篇4
甲方： 年齡： 住址： 身份證號(hào)碼：
乙方： 年齡： 住址： 身份證號(hào)碼：
丙方：
丁方：
甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實(shí)際情況，就XXXX年XX月XX日發(fā)生在X方工地的甲方人身?yè)p害賠償問(wèn)題，經(jīng)各方協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成和解協(xié)議如下：
一、各方確認(rèn)甲方于XXXX年XX月XX日在工作中于X工地受傷，后丙方墊付甲方XX萬(wàn)元用于其治療康復(fù)，對(duì)此，各方予以確認(rèn)；
二、甲方于XXXX年XX月XX日治療終結(jié)出院，繼續(xù)康復(fù)，對(duì)此，各方予以確認(rèn)；
三、就前述甲方人身?yè)p害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責(zé)任，即 方責(zé)任為 %， 方責(zé)任為 %， 方責(zé)任為 %；
四、方一次性補(bǔ)償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來(lái)發(fā)生的與此事有關(guān)的醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、殘疾賠償金以及一切補(bǔ)償和賠償費(fèi)用總計(jì)人民幣 元整（大寫： 萬(wàn)元 ）； 方支付 方墊付甲方的各種費(fèi)用 元（大寫： 萬(wàn)元），甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請(qǐng)求，至此，各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務(wù)糾紛。
五、、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或者蓋章后生效。一式X份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，見(jiàn)證人一份，各方身份證復(fù)印件、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件為本協(xié)議書附件。
甲方（簽字）
乙方（簽字）
丙方：
丁方 ：
見(jiàn)證人（簽字）
簽約日期： 年 月 日
簽約地點(diǎn)：
調(diào)解協(xié)議書 篇5
甲方：貴州農(nóng)熠農(nóng)業(yè)開發(fā)有限公司
乙方： 黃成枝 身份證號(hào)：52020219570XX44727 乙方兒子：張保家 身份證號(hào)：5202021983XX188913 乙方兒媳：唐艷 身份證號(hào)：5225301988XX013348
乙方于20xx年5月3日，在甲方大棚上班時(shí)，因工作失誤，造成右大腿受傷，導(dǎo)致“ 右側(cè)股骨下段骨折”。雙方均認(rèn)可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動(dòng)糾紛，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金陸萬(wàn)貳仟(￥62000.00)元，于二一三年七月十九日打入乙方貴州農(nóng)村信用社賬戶622893 0001 00160636 1。該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護(hù)理費(fèi)用、③住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、④一次性傷殘補(bǔ)助金、⑤一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、⑥傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、⑦營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、⑧繼續(xù)醫(yī)療費(fèi)用、⑨其他因本次事故應(yīng)當(dāng)支付的費(fèi)用。
二、在支付上述費(fèi)用后，甲方不再承擔(dān)其他賠償責(zé)任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔(dān)任何賠償責(zé)任。
三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動(dòng)關(guān)系。
四、乙方住院期間向甲方暫借貳萬(wàn)伍仟元(￥25000.00)元(出院時(shí)退回8666.71元)，用于住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，該費(fèi)用由甲方承擔(dān)。其他醫(yī)療費(fèi)用已在本協(xié)議第一條中的賠償金中作出補(bǔ)償。
五、如有：①甲方不按照本協(xié)議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協(xié)議第二條履行之情形出現(xiàn)，視為違約，由違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金 3000元。
六、本協(xié)議是雙方真實(shí)意思的表示，雙方均認(rèn)可沒(méi)有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠(chéng)實(shí)信用之情形。
七、本協(xié)議自雙方簽字、滑石鄉(xiāng)調(diào)解委員會(huì)、巖腳村村民調(diào)解委員會(huì)蓋章后生效
八、本協(xié)議一式四份，雙方各持一份、滑石鄉(xiāng)調(diào)解委員會(huì)、巖腳村村民調(diào)解委員會(huì)各持一份。
甲 方： (簽 名) 乙方： (簽 名)
滑石鄉(xiāng)調(diào)解委員會(huì)： (蓋 章) (簽 名)
巖腳村村民調(diào)解委員會(huì)： (蓋 章) (簽 名)
簽訂日期： 年 月 日
調(diào)解協(xié)議書 篇6
人民調(diào)解協(xié)議書一般分為四個(gè)部分：標(biāo)題、首部、正文和尾部。標(biāo)題、首部和尾部這些格式都是固定不變的，比較容易掌握。較難的是協(xié)議書的正文部分，就是對(duì)當(dāng)事人糾紛的簡(jiǎn)要介紹及達(dá)成的協(xié)議內(nèi)容的表述。正文要求簡(jiǎn)練，對(duì)糾紛的經(jīng)過(guò)需用與有限的文字表達(dá)清晰、完整，達(dá)成的協(xié)議內(nèi)容更是協(xié)議書的核心部分，要求具有可操作性，真正起到解決糾紛的目的。所以，要寫好協(xié)議書的正文，制作一份高質(zhì)量的人民調(diào)解協(xié)議書，筆者認(rèn)為需做到“四要”。
一、要素要具備
敘述當(dāng)事人的糾紛情況，相當(dāng)于寫一篇簡(jiǎn)短的記敘文，其要素包括糾紛發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、起因、經(jīng)過(guò)和結(jié)果五要素。有些糾紛發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)明確，但也有些常見(jiàn)的鄰里、家庭糾紛等大多是長(zhǎng)期積累的，引起糾紛的事件發(fā)生時(shí)間不會(huì)很明確，只能根據(jù)當(dāng)事人提供的大致時(shí)間進(jìn)行敘述，而地點(diǎn)從當(dāng)事人基本情況中即可明了，不需再作介紹。事情的起因、經(jīng)過(guò)是糾紛情況表述中的難點(diǎn)，既不能遺漏關(guān)鍵細(xì)節(jié)，又要注意用詞的靈活性，若不注意敘述的方式，有可能當(dāng)事人一方因用語(yǔ)原因不愿意簽字，導(dǎo)致前功盡棄。所以，在寫這一部分時(shí)，既要講求原則，又要注意用語(yǔ)的尺度。從調(diào)解的角度講，糾紛發(fā)生的結(jié)果一般是指雙方不能和解，申請(qǐng)到調(diào)委會(huì)進(jìn)行調(diào)解或調(diào)委會(huì)發(fā)現(xiàn)后主動(dòng)要求調(diào)解，當(dāng)事人接收調(diào)解。
二、邏輯要清晰
邏輯要清晰，就是把事情發(fā)生的每一步環(huán)環(huán)相扣的交待清楚，每層意思連貫，不能跳躍幾層意思進(jìn)行敘述。若邏輯不清，則給人一種突兀感，如“住在樓上的申請(qǐng)人張某×月×日出門時(shí)忘了關(guān)自家水龍頭，溢出的水將樓下申請(qǐng)人李某的天花板弄濕，電器短路等，造成很大的損失。經(jīng)了解… …”我們可以對(duì)這段敘述提出如下疑問(wèn)：1、李某是否對(duì)造成的損失提出了賠償要求?如果沒(méi)有，不會(huì)產(chǎn)生糾紛。2、如果李某有賠償要求，張某按其要求進(jìn)行了賠償，也不會(huì)產(chǎn)生糾紛。3、如果發(fā)生糾紛后他們自行解決或調(diào)委會(huì)沒(méi)有主動(dòng)進(jìn)行調(diào)解，又何談經(jīng)調(diào)解達(dá)成協(xié)議?因此這段敘述不妨改為：“被申請(qǐng)人張某×月×日出門時(shí)忘記關(guān)自家水龍頭，溢出的水將樓下申請(qǐng)人的李某的天花板弄濕，以致電器短路等，造成很大的損失。申請(qǐng)人要求被申請(qǐng)人賠償各種損失共××元，被申請(qǐng)人認(rèn)為不合理，雙方就賠償數(shù)額無(wú)法達(dá)成一致，申請(qǐng)某某人民調(diào)解委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解。經(jīng)調(diào)解，雙方達(dá)成如下協(xié)議：… …”
三、用語(yǔ)要準(zhǔn)確、規(guī)范
協(xié)議書內(nèi)容要求簡(jiǎn)短、精煉，對(duì)其用語(yǔ)提出了較高要求，如果幾行字的敘述中有多處術(shù)語(yǔ)錯(cuò)誤或多個(gè)錯(cuò)別字，這份協(xié)議書的質(zhì)量就可想而知了。
一是要術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確。人民調(diào)解協(xié)議書具有合同性質(zhì)，準(zhǔn)確的使用術(shù)語(yǔ)既可以節(jié)省筆墨，又可以避免誤解，若術(shù)語(yǔ)運(yùn)用不準(zhǔn)確，不僅詞不達(dá)意，還可能引起新的糾紛。如“撫養(yǎng)”和“扶養(yǎng)”、“補(bǔ)償”和“賠償”在法律上含義不一樣，用混了可能引起誤解;“訂金”和“定金”的法律含義更是相差甚遠(yuǎn)，用混了則可能引起新的糾紛。
二是要拒絕方言、俗語(yǔ)。作為具有合同性質(zhì)的人民調(diào)解協(xié)議書，不管放到哪里，都要讓人看懂字詞、明白意思，所以要使用普通話，不能使用方言、俗語(yǔ)，如“不搭界”(無(wú)關(guān)系)、“價(jià)錢太大”(價(jià)錢高)等方言，讓他人讀起來(lái)摸不到頭腦。
三要杜絕錯(cuò)字、別字。在協(xié)議書中要杜絕錯(cuò)別字，是制作協(xié)議書的基本要求，如不能把“采光”寫成“彩光”，“贍養(yǎng)”寫成“瞻養(yǎng)”，“道歉”寫成“道欠”等。
所以制作完成后當(dāng)事人簽字前，調(diào)解員要認(rèn)真通讀協(xié)議書草稿，看看是否存在以上及其他不應(yīng)出現(xiàn)的問(wèn)題，若有錯(cuò)誤要及時(shí)改正，真正達(dá)到通過(guò)制作協(xié)議書解決糾紛的目的。
四、操作性要強(qiáng)
協(xié)議書既要內(nèi)容合法，又要邏輯嚴(yán)密，同時(shí)，還要有較強(qiáng)的操作性。內(nèi)容合法是協(xié)議書的關(guān)鍵，內(nèi)容不合法，邏輯不可能嚴(yán)謹(jǐn)，該協(xié)議也不可能有效。操作性強(qiáng)要求文字準(zhǔn)確、解釋唯一，現(xiàn)實(shí)中可操作，如“被申請(qǐng)人自本協(xié)議簽字之日起7日內(nèi)通過(guò)本調(diào)委會(huì)支付給申請(qǐng)人1000元，作為對(duì)申請(qǐng)人損失的補(bǔ)償”。明確了給付的雙方、標(biāo)的及其性質(zhì)、時(shí)間等必要要素，如果缺少其中某一要素，則可能引起新的糾紛，若寫成“被申請(qǐng)人支付給申請(qǐng)人1000元，作為對(duì)申請(qǐng)人造成損失的`賠償”，如遇到不守信用的被申請(qǐng)人，有可能鉆支付時(shí)間表述不明確的空子無(wú)限期拖延支付，從而引起新的糾紛。
調(diào)解協(xié)議書 篇7
甲方： 張三豐身份證號(hào)碼：15151515151515151515151
乙方： 滅絕師太身份證號(hào)碼：15456156456165165456156
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn) （甲方）與 （乙方）就20xx年8月3日在車間打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)，精神撫慰金等合計(jì)人民幣100000000元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。
二、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
三、甲方 履行賠償義務(wù)后，乙方 保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何賠償費(fèi)用要求。
四、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。
甲方：（簽字）乙方：（簽字）見(jiàn)證人： 年月日年月日年月日
調(diào)解協(xié)議書 篇8
甲方代表：王ＸＸ
乙方代表：王ＸＸ
調(diào)解事由：
乙方在沒(méi)跟甲方協(xié)商下，利用塑料水管從歸顯（水源地名）進(jìn)行引水，甲方想阻攔乙方，但沒(méi)跟鄉(xiāng)村兩級(jí)反映過(guò)，就私下把乙方的水管砍成若干節(jié)，甲乙雙方從而發(fā)生爭(zhēng)議。現(xiàn)經(jīng)鄉(xiāng)駐村工作小組從中調(diào)解，雙方同意后，達(dá)成如下協(xié)議：
一、 甲方照價(jià)賠償乙方的塑料水管。
二、 甲乙雙方共同利用塑料水管從歸顯水源處引水到水溝末端（公路上坎），在此建一個(gè)小水池，甲乙雙方再?gòu)男∷剡M(jìn)行引水，雙方的水管必須保持同一高度，乙方（王ＸＸ、王ＸＸ）必須在自家安裝自動(dòng)水塔。
三、 乙方在每年的陽(yáng)歷3月至9月份期間，只能作為家庭飲用水，不能用作其它(如：養(yǎng)魚等),更不能浪費(fèi)水。
四、 乙方引來(lái)的水只允許王ＸＸ、王ＸＸ兩家飲用。
如有一方違反協(xié)議，雙方發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)后所造成的后果由違反協(xié)議的一方負(fù)責(zé)。
此協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，ＸＸ鄉(xiāng)政府保存一份。 甲方簽字：
調(diào)解協(xié)議書 篇9
編號(hào)：(___)___調(diào)___號(hào)
申請(qǐng)人：劉_________(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì)組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù))
被申請(qǐng)人：哈_______(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì)組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù))
糾紛簡(jiǎn)要情況：___年___月___日晚___時(shí)左右，申請(qǐng)人劉_______在被申請(qǐng)人哈_______開辦的_______拉絲廠工作時(shí)，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無(wú)名指及中指被截去的嚴(yán)重后果,并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)_______余元。哈_______拒絕為其支付醫(yī)療費(fèi)用。劉_______在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會(huì)提出申請(qǐng),要求對(duì)此事進(jìn)行調(diào)解。
經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
1.由哈_______承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用_________元;
2.劉_______與哈_______即日起終止勞動(dòng)關(guān)系及工傷保險(xiǎn)關(guān)系。
履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：
1.本協(xié)議簽定之時(shí)，由哈_______一次性支付劉_______現(xiàn)金_______元;
2.在_______年___月___日前,由哈_______為劉_______付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。
本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會(huì)各持一份。
當(dāng)事人(簽名)________
調(diào)解員(簽名)________
_______年____月_____日
(人民調(diào)解委員會(huì)印)
甲方(用人單位)：
乙方(員工)：
甲乙雙方當(dāng)事人就***于20xx年*月**日上班時(shí)意外受傷一事，雙方經(jīng)過(guò)平等友好協(xié)商，就此次事宜達(dá)成如下協(xié)議：
1、除甲方已墊付的25000元醫(yī)療費(fèi)外，甲方在 年 月 日前向乙方一次性支付 元(含治療期間所產(chǎn)生的持號(hào)費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)及交通費(fèi)及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、工傷待遇等)，乙方以后不得在以本次事故向甲方主張任何權(quán)利。
2、乙方承諾：對(duì)此次工傷事故不需要進(jìn)行工傷鑒定，并認(rèn)可本協(xié)議工傷待遇可能與實(shí)際的工傷待遇不一致的客觀情況。
3、經(jīng)乙方申請(qǐng)，依其意愿，甲方亦同意，本協(xié)議簽訂后，甲乙雙方勞動(dòng)關(guān)系終止。
4、乙方承諾：乙方不因勞動(dòng)關(guān)系存在的任何問(wèn)題主張權(quán)利。如乙方違反，則乙方需雙倍返回甲方已支付的上述費(fèi)用外，還需支付上述費(fèi)用的雙倍利息。
5、甲乙雙方承諾：本協(xié)議的簽訂不存在任何欺詐或脅迫等違法行為，雙方均是真實(shí)意思的表示。
6、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)壹份，自雙方簽字之日生效。
甲方：
乙方：
年 月 日
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