實習協議書

時間：2022-05-17 18:22:02 實習協議書我要投稿

【精品】實習協議書范文合集七篇

　　在快速變化和不斷變革的今天，各種協議頻頻出現，簽訂了協議就有了法律依靠。協議到底怎么寫才合適呢？下面是小編幫大家整理的實習協議書7篇，歡迎閱讀與收藏。

【精品】實習協議書范文合集七篇

實習協議書篇1

　　甲方(實習單位)：

　　實習單位名稱

　　聯系人

　　聯系電話

　　地址

　　乙方(實習學生)：

　　序號

　　姓名

　　性別

　　年齡

　　身份證號碼

　　學號

　　班級

　　丙方(實習學生所在學校)：

　　學校名稱

　　聯系人

　　聯系電話

　　地址

　　廣東工程職業技術學院

　　根據民法通則、勞動法及有關規定，甲、乙、丙三方在平等自愿的基礎上就丙方學生(乙方)到甲方實習簽訂本協議。

　　一、實習時間

　　本次實習自年月日起至年月日止。

　　二、實習內容

　　由丙方根據教學計劃的安排與甲方的實際需要，協商確定實習內容、目標與要求，合理為乙方安排實習崗位。

　　三、三方的權利和義務

　　(一)甲方的權利和義務

　　1、實習期間甲方應根據國家有關規定為乙方提供安全衛生的實習條件，配備必需的勞動防護用品，安排相關的生產實習崗位，負責對乙方進行安全知識教育、崗位技能培訓、考勤考核和實習鑒定，并為乙方辦理相關手續。

　　2、實習期間甲方應為乙方提供食宿，每月支付給乙方實習報酬或實習補貼________元(人民幣)/人，加班費另計。保證實習生必要的休息時間，每天的上班時間依照甲方生產安排，每周實行五天八小時制，實習期間學生依法享受國家規定的節假日。

　　3、甲方有權按照國家有關規定及本單位的規章制度對乙方進行管理，若因乙方嚴重違反甲方相關規章制度或勞動紀律造成甲方人員損傷或財產損害，或因乙方違反國家法律法規，甲方有權終止乙方的實習，并有權向乙方索賠，但必須提前通知丙方。

　　4、在工作時間或工作單位以內出現的安全事故，由甲、乙、丙三方依據國家有關規定協商解決，如協商不成，則通過法律途徑解決；在工作時間以外或在工作單位以外因非工作原因發生的安全事故以及其他由于乙方本人原因而發生的安全事故，由乙方承擔全部責任。

　　5、甲方在與丙方協商的基礎上，負責按國家相關規定處理乙方工傷事故、勞務糾紛等相關事務。

　　6、在不影響正常工作，并在乙方辦理好相關手續的情況下，甲方應允許乙方返校參加學校組織的考試及其他重大活動。

　　7、實習結束后，若甲方愿意留用乙方，則甲方有優先錄用乙方為正式員工權利，并與其簽訂勞動合同。

　　(二)乙方的權利和義務

　　1、乙方應遵守甲方依法制定的各項規章制度和勞動紀律，遵守學校實習的有關規定，服從甲方和丙方帶隊教師的管理，聽從甲方師傅的指導，接受甲方的考核，努力提高自身操作技能，并嚴格保守甲方的商業秘密。

　　2、乙方在實習工作過程中應嚴格遵守勞動安全衛生規程和操作規程，有權拒絕違章指揮，對甲方及其管理人員漠視人身安全和健康的行為可拒絕執行，并有權進行檢舉或控告。

　　3、乙方如有特殊情況需終止實習或調換單位，必須出具書面申請并取得甲方和丙方同意，對擅自離開實習單位的學生，將取消其實習資格，并按學校相關規定進行處理。

　　4、乙方不服從甲方的實習安排，或在實習期間因違反國家法律法規或嚴重違反甲方相關規章制度或勞動紀律，被甲方退回，將取消其實習資格，并按學校相關規定進行處理。

　　5、在實習期間乙方仍為丙方在校學生，必須按學籍管理規定每學期按時報到、注冊、繳費，不履行正常手續者，學校視其為自動退學，并通知甲方中止其實習。

　　6、在不影響甲方正常工作，并辦理好相關手續的情況下，乙方必須按時返校參加學校組織的考試及其他重大活動。

　　(三)丙方的權利和義務

　　1、丙方應根據甲方需求,按協議約定的人數和時間選派實習生赴甲方進行實習。

　　2、丙方應通過學校帶隊教師,教育乙方在實習期間嚴格遵守國家有關法律法規及甲方的各項規章制度和勞動紀律。

　　3、丙方負責對乙方進行實習前的相關教育，實習期間與甲方保持緊密聯系，指派專人對乙方進行跟蹤調查，協助甲方對乙方進行教育與管理工作，并對實習中出現的問題進行及時處理。

　　4、若是由丙方統一組織乙方進行的`實習，則丙方負責為乙方購買實習期間的人身意外傷害保險，費用由甲方支付；若是乙方自行聯系實習單位，則實習期間的人身意外傷害保險由乙方自行負責。

　　四、其他

　　(一)經甲、乙、丙三方協商同意，本協議可以變更或解除。

　　(二)實習結束時，本協議自動終止。

　　(三)本協議未盡事宜，由三方簽訂補充協議，補充協議的效力等同于本協議。

　　(四)本協議所發生之爭議由三方友好協商解決，協商不成由當地勞動仲裁機關裁決或依法提起訴訟。

　　(五)本協議一式三份，自簽字蓋章之日起生效，甲、乙、丙三方各執一份，乙方可執復印件。

　　甲方(章)：

　　代表人：

　　年月日

　　乙方(簽名)：

　　年月日

　　丙方(章)：

　　代表人：

　　年月日

實習協議書篇2

　　甲方：(企業名稱)

　　乙方：(高校名稱)

　　丙方：(學生簽名)

　　為了給廣大軟件及計算機專業的大學生提供廣泛實習機會，為積極探索校企聯合培養創新型人才的模式，甲、乙、丙三方經友好協商，就合作共建西安軟件人才培養基地，達成以下協議共同遵守。

　　第一條合作目的

　　1、密切校企合作，建立長期穩定的校外實習基地，擴大高校畢業生進入企業實習的機會。

　　2、探索校企聯合培養創新型、實用型人才的新模式，構建適應企業發展需求的人才輸送渠道。

　　3、實現資源共享，實現企業與大學在就業招聘、產品研發、成果轉讓、技術培訓等方面更廣泛的合作。

　　第二條合作方式

　　1、甲方提供的實習種類為畢業實習，面向即將畢業的本科生、研究生，時間為3個月以上。

　　2、乙方從協議簽訂之日起，根據教學計劃和培養方案，每年在相關年級和專業的本科或研究生里，選派一定數量品學兼優、成績突出的學生到甲方基地進行實習，具體人數由甲乙雙方具體協商決定。

　　3、實習期間，甲方與丙方不具有勞動合同關系，丙方在實習期間根據實習協議的要求服從甲方的各項規章制度，并且不違反乙方的管理規定。

　　4、因乙方或丙方特殊原因，需要提前終止實習的，由乙方書面通知甲方，甲方做好相應的安排和評估證明。

　　5、實習結束，甲方應配合乙方共同完成對丙方實習期間表現的綜合評價和鑒定工作。

　　第三條甲方的權利和義務

　　1、實習期間，積極指導丙方，并對品行優秀、表現突出的實用型人才創造優先就業機會。

　　2、可根據實際情況安排和調整丙方實習的具體項目和內容。

　　3、根據乙方推薦的實習生名單，及其相應原始資料，有權對乙方推薦人員作最終審核評定，并及時將審核結果書面通知乙方。

　　4、在實習過程中，有權對學生工作態度和表現作評估。如實習學生出現下述情形：

　　(1) 不能勝任工作或不服從甲方工作安排; (2) 違反甲方相關管理規章制度或國家法律; (3) 造成甲方人員損傷或財產損失的。

　　甲方應及時書面通報乙方，并視具體情況有權對丙方予以警告、照價賠償、罰款、立即終止實習等不同程度處理。

　　5、有權要求乙方和丙方共同嚴格遵守保密協議，有權將丙方的違約違紀行為向乙方通報。

　　6、提供丙方完成實習項目所必需的工作環境、設備設施和教材資料，確保實習項目順利進行。

　　7、負責對丙方進行日常考勤管理，并提供必需的技術指導和監督，協助丙方完成實習項目。

　　第四條乙方的權利和義務

　　1、乙方安排專門的聯系人員對學生實習情況進行指導、監督和管理，發現問題及時與甲方溝通，共商解決辦法。

　　2、根據甲方提供的實習鑒定表現，乙方自行決定是否給予丙方相應學分，以及安排其參加畢業論文答辯等其他相關事宜。

　　3、在學生中公布甲方實習基地的相關信息，根據甲方要求組織學生進行實習報名工作。

　　4、組織考題統一測試，考題由甲方提供，根據測試結果和學生歷年學習情況，篩選出一定數量品學兼優、理論和實踐知識扎實的大學生，并將該學生填寫的考卷、歷年成績單等所有相關信息提供給甲方，確保信息真實準確。

　　5、協助甲方對丙方進行管理，加強實習生政治思想教育和安全教育，教育實習生遵守甲方保密制度和其他有關規章制度。

　　第五條丙方的權利和義務

　　1、在甲方的指導安排下，丙方享有在甲方進行相關項目的研究工作和學習機會。

　　2、如遇到與甲方溝通困難的情況，丙方可透過乙方向甲方提出申請或要求。 3、若丙方對甲方的實習鑒定有疑問，書面向甲方反應，或書面向乙方提出申訴，由乙方向甲方調查情況。

　　4、實習前期，丙方應積極主動配合甲方、乙方完成實習報名、資料填寫和準備、實習生甄選等相關工作。

　　5、丙方須保證正常的工作時間以及工作的連續性。

　　6、丙方應及時優質、按甲方要求完成工作任務，不明之處積極主動與甲方聯系溝通。

　　7、丙方有責任保證不泄露、竊取甲方的技術、信息等相關材料，以及入駐甲方基地的企業所涉及的商業機密，并按要求簽訂《保密協議書》，遵守甲方基地的保密制度。

　　8、在實習結束時，丙方應及時將屬于甲方的設備設施、工具、技術成果資料及其他介質一并歸還給甲方，但經甲方同意、出具書面證明的論文撰寫所需軟件、數據等各種信息，丙方應按甲方要求進行存儲和妥善保留。

　　9、丙方在甲方實習期間，必須嚴格遵守甲方各項規章制度。

　　第六條組織機構

　　1、甲方指定專人分管此項工作，乙方由學院指定實習聯系人員，與甲方共同合作實施本項目，在本協議有效期內負責具體聯絡工作。

　　2、甲、乙雙方的項目聯系人負責定期交換信息，溝通和協調雙方關系。一方變更項目聯系人時，應當及時以書面形式通知另一方。

　　第七條保密協定

　　1、甲、乙、丙三方應對本項目涉及的技術和商業等機密進行保密，不得以任何方式泄露甲方的保密信息(包括圖紙、參數、技術數據、各種形式軟件以及其他的商業和技術信息等)，如果泄密，按《保密協議書》具體規定，追究當事人法律責任。

　　2、丙方只能將甲方書面同意的、屬于知識產權的相關技術信息及資料(保密信息除外)用于畢業設計與論文方面，不能用于其他任何用途。

　　第八條合作期限

　　協議有效期年，自年月日起至年月日止。

　　第九條其他

　　1、協議經甲、乙、丙三方簽字蓋章即時生效。

　　2、本協議未盡事宜，可簽署補充協議約定。

　　3、甲、乙、丙三方如發生爭議，應友好協商解決，如經協商未達成一致的，任何一方均有權向西安市人民法院提出訴訟，訴訟費用由敗訴方承擔。

　　4、本協議一式五份，甲、乙雙方各持兩份，丙方保留一份，具有同等法律效力。

　　甲方：乙方：丙方：

　　(蓋章) (蓋章)

　　代表人：代表人：聯系電話：

　　(簽名) (簽名)

　　時間：時間：時間：

實習協議書篇3

　　甲方(企業)：

　　乙方(學生)：

　　為規范畢業生校外頂崗實習管理，提高頂崗實習效果，明確甲、乙雙方各自的責任與義務，經甲、乙雙方協商一致，簽訂本協議，共同遵守執行：

　　一、實習崗位

　　根據工作需要，甲方招錄乙方到甲方崗位頂崗實習。

　　二、甲方的責任及義務

　　1、甲方招聘乙方到本單位頂崗實習，實習期限：自入職之日起至乙方正式畢業止，最少不低于3個月頂崗實習時間。

　　2、甲方在乙方入職后即與乙方簽訂《就業協議書》，并負責按月發給乙方工資及相關福利。

　　3、甲方應保障乙方頂崗實習期間的合法權益，加強實習安全教育，確保乙方實習期間的人身安全和身心健康;負責按照國家相關規定為乙方購買工傷及意外傷害等相關保險。

　　4、甲方為乙方提供必要的實習條件和安全健康的實習勞動環境，不得安排乙方從事高空、井下、放射性、高毒、易燃、易爆以及其他具有安全隱患的實習勞動;不得安排乙方到酒吧、夜總會、歌廳、等營業性娛樂場所實習;不得安排學生乙方頂崗實習超過8小時，并應遵守《勞動法》相關規定。

　　5、甲方負責乙方在本單位頂崗實習期間的管理并承擔安全管理責任，上班時間發生安全事故由甲方承擔全部責任。

　　6、甲方接受乙方在讀學校在實習期間對乙方的管理和指導，負責接待、安排乙方指導老師的巡查;做好學生實習考勤工作，實習結束后對乙方的實習情況做出鑒定和評價。

　　7、應當允許乙方在學校規定的時間內完成其未完成的學業和辦理畢業離校手續。同時，按照招聘簡章兌現對頂崗實習學生的一切承諾。

　　三、乙方責任及義務

　　1、乙方自覺遵守甲方依法制定的規章制度、服從甲方的工作安排以及為甲方的科研成果、財務、人事等信息保密。

　　2、乙方應保證在甲方的頂崗實習時間不少于3個月。

　　3、乙方須愛崗敬業，尊師好學，努力學習和掌握專業技能，爭取實習期滿后在甲方就業。

　　四、其他約定事項

　　甲乙雙方一致同意增加以下內容：

　　五、本協議一式三份，經雙方蓋章簽字后生效，甲、乙雙方各持一份，一份由輔導員收回交就業辦存檔

　　單位蓋章：

　　學生簽字：

　　年月日

實習協議書篇4

　　甲方：_________乙方：_________根據高等院校學生培養目標及要求，甲乙雙方本著友好相處，資源共享，優勢互補，相互協作，互惠互利，共同發展的原則，就加強協作、共同努力建設好_________專業教學實習基地，達成如下協議：

　　一、甲方的責任與義務：

　　1．發揮學校的智力優勢，為乙方提供技術支持和服務，為乙方培訓員工，講授相關專業知識，向乙方推薦優秀畢業生。

　　2．實習活動期間，甲方學生必須遵守有關法規和乙方的管理制度。

　　3．實習期間由甲方派出實習指導老師全面負責實習指導，負責對學生進行思想政治，組織紀律，道德誠信，安全工作等相關方面教育和日常管理，以及其它相關工作。

　　4．甲方應提前向乙方提交學生的實習計劃（如學生人數、專業、實習時間、實習內容等）。

　　二、乙方的責任與義務：

　　1．在不影響乙方正常工作情況下，為甲方學生提供實習條件和便利，協助甲方完成實習教學任務。

　　2．根據甲方的實習計劃和學生自身條件，提出具體實習安排方案(要求)，將該專業學生安排到乙方設定的崗位上學習和鍛煉。并盡快反饋甲方，溝通確定后，以便雙方執行。

　　3．乙方應派人員參加實習領導工作，并提供適當專業技術人員，管理人員參與實習指導工作。

　　三、其它

　　1．其它未盡事宜，經雙方協商解決。

　　2．本協議一式兩份，經雙方簽字蓋章后生效，甲、乙雙方各執一份。

　　3．本協議書有效期限從_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。甲方（蓋章）：_________

　　乙方（蓋章）：_________

　　負責人（簽字）：_________

　　_________年____月____日

實習協議書篇5

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　經甲乙雙方友好協商，為實現雙方優勢互補，特達成如下培訓合作協議：

　　1．甲乙雙方定期進行經驗交流，互相推廣培訓課程：

　　甲方可推廣乙方的培訓課程，招收培訓學員，乙方同意將甲方列為協助單位，乙方給予甲方25％的銷售提成并為甲方在培訓活動中提供宣傳機會；

　　乙方可推廣甲方的培訓課程，招收培訓學員，甲方同意將乙方列為協助單位，甲方給予乙方25％的銷售提成并為乙方在培訓活動中提供宣傳機會；

　　根據課程內容，甲乙雙方可互相交換和推薦培訓師資；此項費用單議。

　　2．甲乙雙方共同參與市場調研，設計系統化專業培訓內容，共同開發培訓課程和組織培訓活動，并在雙方的網站、出版物、客戶中共同宣傳推廣擴大影響，雙方按約定比例進行利潤分成。

　　3．其他形式合作：

　　甲方培訓教室建成后，乙方負責推廣并優惠使用；

　　甲方利用其業務優勢擴大和深化培訓范圍，形成相關培訓體系：供應鏈管理、國際貿易、國際采購、外貿進出口、外銷員、報關員、報檢員、貨代、民航、物流、商務英語等；由乙方負責推廣；

　　乙方利用其資源優勢承攬企業相關內容培訓和整體培訓項目，有甲方負責實施；

　　乙方為甲方介紹空運、海運、陸運、報關、報檢、倉儲、物流、貿易代理、貨運保險等相關業務客戶，甲方給予相應比例業務提成；

　　其他實現雙贏的合作事項和合作方式_________。

　　4．在甲乙雙方合作過程中，如有未盡事宜，由甲乙雙方友好協商解決。

　　5．本協議一式兩份，甲乙雙方各持一份，由雙方簽字蓋章后生效。

　　甲方（蓋章）：_________ 乙方（蓋章）：_________

　　聯系人（簽字）：_________ 聯系人（簽字）：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

實習協議書篇6

　　甲方：

　　乙方（學生）：____ ____

　　一、經學生本人申請，學生所在學校同意，倘甸鎮中心衛生院審核，同意該生到倘甸鎮中心衛生院參加見習，時間為年月日至年月日。在習期間，學生由甲、乙雙方共同管理，共同承擔相應的義務和責任。

　　二、甲方有責任向乙方告知《醫學教育臨床實踐管理暫行規定》、《執業醫師法》、《中華人民共和國侵權責任法》等國家法規和行業規定，以及《倘甸鎮中心衛生院實習、見習帶教管理規定》等院內規定，做好崗前宣教并負責乙方的臨床實習、紀律、考勤等管理。

　　三、乙方在實習或見習期間要嚴格遵守與臨床工作和實習學習相關的規章制度，服從工作安排，如有違反，按照相關規定處理，嚴重者退回原校。

　　四、在實習或見習期內，由于乙方違反上述規定導致醫療事故或醫療糾紛的，或造成安全事故、設備事故的，由乙方本人負責；如造成器械設備損壞的，按規定負責賠償。

　　五、在實習或見習期內乙方如出現職業暴露問題（如針頭或銳器刺傷、皮膚粘膜接觸病人血液、體液等），按照甲方本院職工職業暴露后處理流程處理。

　　六、甲方不承擔乙方實習期間的食宿安排。理和心理健康由本人負責。

　　八、乙方實習或見習期間的病假和事假，需填寫請假條，由醫務科備案。

　　九、在實習或見習期間，如有特殊情況發生，甲方、乙方雙方應積極協商共同解決。

　　十、學生應仔細閱讀上述協議條目，并與家長充分溝通和告知。學生本人簽字，即代表家長認可上述協議。

　　十一、本協議書自20xx年xx月xx日起開始實行。

　　注：此協議一式兩份，其中一份醫院醫務科備案，一份由乙方保管。

　　甲方：乙方：

　　負責人簽名：家長或負責人簽名：

　　年月日年月日

實習協議書篇7

　　某某科技有限公司

　　大學生實習協議

　　甲方（實習基地）:

　　地址：

　　經濟類型：法定代表人：

　　乙方（實習生）：學歷：

　　所屬（畢業）院校：專業:

　　畢業時間：聯系電話：

　　身份證號碼：

　　現地址

　　為明確甲、乙雙方實習期間的權利和義務，根據國家有關法律、法規，本著平等自愿的原則，經甲乙雙方協商一致，簽訂本協議。

　　第一條乙方自愿到甲方實習，并承諾實習期間自覺遵守國家的法律法規，遵守甲方的各項規章制度，服從甲方的日常管理。

　　第二條甲方將根據相關的法律法規及本單位的規章制度和生產經營的實際需要，并結合乙方的實際情況為乙方合理安排實習崗位及實習工作時間。

　　第三條乙方在甲方的實習時間為個月，即自年月日起至年月日止。

　　第四條甲方安排乙方到部門，從事工作。

　　第五條實習期待遇：

　　1、甲方依其規章制度對乙方的實習進行考核評價，乙方按照實習計劃或甲方規定完成實習內容的，甲方給予乙方實習補貼，補貼標準為

　　____________，乙方因故缺勤，按所缺天數扣減相應的實習補助。

　　2、在實習期間，乙方不享受甲方員工依據《勞動合同》和甲方規章制度所享受的福利待遇。

　　第六條乙方在實習期間應遵守以下規定：

　　1、遵守甲方各項的工作紀律及管理制度，按照甲方的安排開展實習期的工作；

　　2、服從甲方對其實習指導人員的安排，尊重并虛心接受實習指導人員的業務指導及日常管理，努力學習；

　　3、與甲方員工融洽相處，愛護甲方財產，保守甲方的技術和商業機密；

　　4、如因乙方個人的過錯給甲方造成財產損失或是泄露技術秘密和商業機密而給甲方造成技術和商業利益損害，則乙方應承擔相應的責任。

　　第七條實習期間甲方應遵守以下規定：

　　1、甲方應對乙方進行勞動安全培訓，包括但不限于工作紀律、安全責任、工作注意事項等。并為乙方提供國家規定的安全衛生的工作環境，保證乙方的人身安全，因乙方的原因造成的安全事故責任由乙方承擔。如乙方在實習期間發生意外，均由乙方自行承擔。

　　2、甲方可以根據需要，調配乙方從事不同的實習崗位；如乙方由于個人能力和身體原因，不能參加正常的實習活動，或拒不服從甲方工作安排、工作要求或各項規章制度，甲方有權提前終止乙方實習活動并解除本協議。

　　3、甲方應安排專門的指導人員對乙方進行技術指導和日常管理，并結合實際情況，為乙方提供學習專業知識、從事專業實踐活動的機會，并委派有關人員進行指導。

　　4、實習期結束時，根據需要和現實表現，為乙方提供一份客觀公正的實習鑒定。

　　第八條協議解除：

　　1、甲乙雙方協商一致本協議可以解除。如乙方欲提前解除本協議，應提前7天以書面形式向甲方告知原因，經甲方同意并在完成工作交接后方可與甲方終止實習合同，否則，乙方應賠償由此給甲方造成的損失。

　　2、乙方如有違法行為、嚴重違反勞動紀律或甲方規章制度的解除本協議。

　　3、實習期間，甲方如發現乙方不符合實習要求、或者不能勝任實習工作，可向乙方提出解除實習協議，在支付給乙方生活補貼并履行相關手續后，解除本協議。

　　4、如果乙方實習或者工作中不能與同事和睦相處、作風散漫等由于乙方自身的原因，并影響到工作的開展等情況，甲方有權解除協議。給造成甲方損失的，乙方承擔賠償責任。

　　5、實習期滿，實習協議自動解除，如用人單位欲招收乙方為正式工作人員，則應按勞動法有關規定為其辦理就業手續，簽訂新的勞動合同。

　　6、其它根據法律規定和本協議約定可以解除的。

　　第九條其它事項：

　　1、甲、乙雙方充分理解本協議下所建立的實習關系，不構成勞動合同關系。

　　2、實習期間，乙方在履行工作職責中、或利用甲方的資源所取得的知識產權成果，權益歸甲方所有。

　　3、根據本協議約定乙方承擔的責任，并不免除乙方根據法律應向甲方承擔的責任。

　　4、本協議未盡事宜由甲乙雙方另行協商。因本協議而引起的糾紛，雙方友好協商解決，協商不能的，任何一方可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

　　雙方自愿協商一致的其他事項：

　　第十條法律效力：

　　本協議經甲乙雙方簽字蓋章后生效，協議文本一式二份，甲、乙雙方各執一份。

　　甲方（蓋章）乙方（簽字）

　　代表人（委托授權人）：

　　年月日年月日

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