質權登記編號： 　　登記事項：

　　□股權所在公司名稱

　　□股權所在公司注冊號

　　□出質人姓名(名稱)及證照號碼：

　　□質權人姓名(名稱)及證照號碼：

　　□出質股權數額 萬元/萬股 萬元/萬股

　　申報事項：

　　被擔保債權數額　萬元

　　申請人聲明

　　出質人已對上述股權作必要審查，并自愿接受其作為出質標的。申請人申請股權出質登記，已閱知下列內容：1.申請人應當對申請材料的真實性、質權合同的合法性有效性負責。2.出質股權所在公司為有限責任公司或者股權未在證券登記結算機構登記的股份有限公司。3.出質股權應當是依法可以轉讓的股權，且權能完整，未被人民法院依法凍結。4.出質股權所在公司為有限責任公司的，公司應當將股東的姓名或者名稱及其出資額向公司登記機關登記;登記事項發生變更的，應當辦理變更登記。未經登記或者變更登記的，不得對抗第三人。5.股份公司不得接受本公司的股票作為質押權的標的。6.公司為他人提供擔保，依照公司章程的規定，由董事會或者股東會、股東大會決議;公司章程對擔保的總額及單項擔保的數額有限額規定的，不得超過規定的限額。公司為公司股東或者實際控制人提供擔保的，必須經股東會或者股東大會決議。因提交材料實質內容違反法律、行政法規和公司章程的相關規定，產生的經濟糾紛和法律責任，由申請人負責。

　　出質人簽字(蓋章)　　　 質權人簽字(蓋章)

　　年 月 日 　　　　　　　　年 月 日