法院調(diào)解申請書一：

　　在填寫下面的申請表前，本人 保證已認(rèn)真閱讀并理解了《東莞市人民法院庭外和解制度告知書》的內(nèi)容，并對自己的申請承擔(dān)責(zé)任。

　　我申請第 種和解方式(1、法官助理庭前調(diào)解;2、特邀調(diào)解員調(diào)解;3、商會(huì)調(diào)解;4、律師和解;5、保險(xiǎn)公司和解)。

　　申請人：

　　年 月 日

　　法院調(diào)解申請書二：

　　請人：姓名(或用人單位名稱)性別s0100

　　地址職務(wù)(崗位)

　　法定代表人職務(wù)

　　委托代理人

　　被申請人：姓名性別

　　地址職務(wù)(崗位)

　　法定代表人職務(wù)

　　委托代理人

　　事由：因××××(事由)產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解。

　　調(diào)解請求：

　　事實(shí)與理由：

　　為此，向××法院申請調(diào)解，請依法調(diào)解

　　(申請人簽名或蓋章)

　　年月日

　　法院調(diào)解申請書三：

　　(199×)民終字第××號(hào)

　　上訴人(原審原告)李云，男，20XX年生，漢族，農(nóng)民，住江浦縣劉新鎮(zhèn)孔灣村三組。

　　上訴人(原審原告)李征，男，20XX年出生，漢族，學(xué)生，住址同上。

　　法定代理人李云(李征之父)。

　　上列當(dāng)事人的委托代理人李強(qiáng)，南京正宏律師事務(wù)所律師。

　　上列兩當(dāng)事人的委托代理人袁尚，男，教師，住江浦縣新城中學(xué)宿舍。

　　被上訴人(原審被告)江浦縣劉新鎮(zhèn)集體商業(yè)總店(下稱商業(yè)總店)，住所地江浦縣劉新鎮(zhèn)街道。

　　法定代表人朱平，商業(yè)總店經(jīng)理。

　　委托代理人陳康，江蘇石城律師事務(wù)所律師。

　　委托代理人祝慶，男，江浦縣供銷合作社科長，住江浦縣供銷合作社宿舍。

　　案由：人身損害賠償

　　上訴人李云、李征不服江浦縣人民法院(20XX)江民初字第98號(hào)民事判決，向本院提起上訴，請撤銷原判，判令被上訴人商業(yè)總店賠償經(jīng)濟(jì)損失。

　　20XX年10月12日李云從商業(yè)總店購買煤油1公斤，次日晚17時(shí)許將其用于照明發(fā)生爆炸，致李云、李征父子被燒傷。經(jīng)醫(yī)院診斷：李云為左上肢、右下肢10%面積Ⅱ°燒傷;李征頭、頸、胸、雙上肢13%面積Ⅱ°～Ш°燒傷伴感染。本院法醫(yī)景德鑒定李征面部損傷屬五級(jí)傷殘。李云父子住院治療期間，商業(yè)總店支付了醫(yī)療費(fèi)1萬元。

　　爾后，雙方就賠償問題協(xié)商未果，李云、李征于20XX年5月訴至原審法院，要求商業(yè)總店賠償14萬元。原審法院判決李云、李征的訴訟請求后，李云、李征不服，向本院提起上訴。

　　本案在審理過程中，經(jīng)本院主持調(diào)解，雙方當(dāng)事人自愿達(dá)成以下協(xié)議：

　　一、商業(yè)總店賠償李云、李征經(jīng)濟(jì)損失4?2萬元。扣除已付1萬元，余款3?2萬元，本調(diào)解書送達(dá)之日給付5000元，今年12月31日前給付5000元，20XX年6月30日前給付5000元，12月31日前給付5000元，20XX年6月30日前給付5000元，12月31日前給付7000元。

　　二、一審訴訟費(fèi)250元，二審訴訟費(fèi)50元，合計(jì)300元，商業(yè)總店負(fù)擔(dān)250元，李云負(fù)擔(dān)50元。

　　上述協(xié)議，符合有關(guān)法律規(guī)定，本院予以確認(rèn)。

　　本調(diào)解書經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收后，即具有法律效力。

　　審判長：沈平

　　審判員：