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醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書（通用8篇）
隨著社會在進步，申請書在現(xiàn)實生活中使用廣泛，我們在寫申請書的時候要注意語言簡潔、準確。一起來參考申請書是怎么寫的吧，以下是小編精心整理的醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書 1
申請人：姓名：______，性別：______，民族：______，出生：______，日：______，聯(lián)系方式：______，單位或住址：______
被申請人：______單位名稱：______法定代表人職務(wù)：______，聯(lián)系方式：______，委托代理人職務(wù)聯(lián)系方式：______，單位地址______
糾紛簡要情況：______
當事人申請事項：
行政調(diào)解人員已將調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請醫(yī)療糾紛行政調(diào)解。
申請人：______
日期：______
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書 2
編號：_______________(______)______調(diào)______號
申請人：_______________
被申請人：_______________
糾紛簡要情況：___________年______月______日晚______時左右，申請人________________在被申請人________________開辦的________________拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果,并因此花去醫(yī)療費共計________________余元。_______________拒絕為其支付醫(yī)療費用。________________在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會提出申請,要求對此事進行調(diào)解。
經(jīng)調(diào)解，自愿達成如下協(xié)議：
1.由________________承擔(dān)所有的醫(yī)療費用_____________元;
2.________________與________________即日起終止勞動關(guān)系及工傷保險關(guān)系。
履行協(xié)議的.方式、地點、期限：_______________
1.本協(xié)議簽定之時，由_______________一次性支付________________現(xiàn)金________________元;
2.在________________年______月______日前,由________________為________________付清所有的醫(yī)療費用。
本工傷糾紛調(diào)解協(xié)議書一式三份，當事人、人民調(diào)解委員會各持一份。
當事人(簽名)_____________
調(diào)解員(簽名)_____________
________________年__________月___________日
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書 3
申請人
被申請人
事實與理由：
一、事情經(jīng)過
20xx年10月14日上午10點，申請人王巧蓮在路上因騎車不慎摔傷，導(dǎo)致左側(cè)鎖骨骨折，雙腿大面積擦傷，右腳有一約5-6厘米長2-3厘米深的傷口。于上午11點50分到達商丘市一人民醫(yī)院急診科就診，經(jīng)急診醫(yī)生進行清創(chuàng)縫合，于下午3點左右轉(zhuǎn)入骨二病區(qū)，于16日上午進行鎖骨固定手術(shù)，19日經(jīng)醫(yī)生同意后出院，回家約一周后感到身體不適，26日出現(xiàn)全身乏力、咀嚼無力、抽筋等癥狀，于29日下午經(jīng)商丘市第一人民醫(yī)院傳染科確診為破傷風(fēng)，后轉(zhuǎn)入商丘市第一人民醫(yī)院分院，在分院治療5日后，出現(xiàn)左腿疼痛、腫脹，經(jīng)醫(yī)生診斷為左腿深靜脈血栓，后轉(zhuǎn)入市第一人民醫(yī)院中醫(yī)外科治療。
二、院方存在問題
1、關(guān)于破傷風(fēng)。
第一，破傷風(fēng)疫苗注射應(yīng)在首診時注射。當時急診醫(yī)生進行清創(chuàng)、縫合、包扎，傷口的情況只有急診醫(yī)生了解，按照操作規(guī)程清創(chuàng)、縫合后應(yīng)根據(jù)傷口情況立即判斷是否注射破傷風(fēng)疫苗，我母親的傷口深且污染嚴重（傷口內(nèi)有泥土及雜草），完全符合注射破傷風(fēng)疫苗的要求，按照預(yù)防破傷風(fēng)的原則應(yīng)盡快，一般在門、急診處理傷口后立即注射。從查閱相關(guān)資料來看，當前絕大多數(shù)的醫(yī)院門、急診對開放性創(chuàng)傷的處理，注射破傷風(fēng)類的疫苗已成為一項常規(guī)。按照首診負責(zé)制，無論什么原因，處置破傷風(fēng)的`措施都應(yīng)在急診病歷上反映出來。
第二，院方解釋對破傷風(fēng)是我們沒有住急診外科。破傷風(fēng)疫苗注射與入住科室沒有任何關(guān)系，疫苗注射按照常規(guī)應(yīng)在門、急診注射。關(guān)于入住科室，在這里說一個細節(jié)問題，當時急診醫(yī)生在申請人的兒子去辦理住院手續(xù)時，電話聯(lián)系申請人的兒子（有通話記錄），急診醫(yī)生問：你辦理好住院手續(xù)嗎？申請人的兒子說：還沒有，我正在排隊。醫(yī)生說：你母親的骨折手術(shù)近日排不上，最快也得一星期以后，你考慮一下怎么辦？當時申請人的兒子考慮：一星期后做骨折手術(shù)肯定不行，我母親也承受不了這樣的痛苦。于是申請人的兒子返回急診找醫(yī)生商量怎么辦，看看能轉(zhuǎn)到骨科進行骨折手術(shù)。上述說明急診醫(yī)生知道病人在哪兒，也能聯(lián)系到病人家屬，病人從首診到出院一直在市第一人民醫(yī)院治療，沒有離開醫(yī)院，醫(yī)生的責(zé)任心哪去了，只能說醫(yī)生從開始就沒有處置破傷風(fēng)的意識，從而導(dǎo)致申請人感染破傷風(fēng)。上述種種原因表明，院方應(yīng)對破傷風(fēng)負全部責(zé)任。
2、關(guān)于深靜脈血栓。深靜脈血栓形成經(jīng)常發(fā)生于手術(shù)后、骨折術(shù)后、術(shù)后靜臥等。一是申請人骨折術(shù)后，院方?jīng)]有采取任何預(yù)防血栓的措施；二是破傷風(fēng)發(fā)病造成術(shù)后靜臥，也是血栓形成的一個原因，兩者疊加效應(yīng)是深靜脈血栓形成的主要原因。如沒有破傷風(fēng)，申請人也不會長期靜臥，申請人患深靜脈血栓的風(fēng)險會降低很多，如果院方采取預(yù)防血栓措施，申請人患深靜脈血栓的風(fēng)險也會降低很多。上述兩個原因，院方均存在過錯，所以院方應(yīng)對深靜脈血栓負主要責(zé)任。
治療不當或者其他嚴重違法醫(yī)療規(guī)程的行為，給患者及家人的身體、精神、經(jīng)濟上造成極大傷害。
最后，我想大家對破傷風(fēng)的危害和產(chǎn)生的后果應(yīng)該十分清楚，可以想到申請人所承受的痛苦，大家也應(yīng)該明白，身體和精神上受到的傷害是無法彌補的，也是不可逆的，希望各位領(lǐng)導(dǎo)和院方能站在患者的角度來考慮，充分考慮患者所承受的痛苦，給我們一個公平、公正的說法及我們合理的答復(fù)！
請求事項：
一、請求商丘市醫(yī)患糾紛調(diào)處中心調(diào)處申請人與被申請人的醫(yī)患糾紛。
二、要求被申請人賠償申請人各種損失108397.65元。
申請人：
______年______月______日
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書 4
（一）患方當事人基本情況
患者姓名：____________性別：______年齡：____________
身份證號：__________________電話：__________________家庭住址：__________________
委托代理人姓名：____________電話：__________________與患者關(guān)系：____________
（二）申請調(diào)解的糾紛事實：
（三）申請調(diào)解的'爭議要點及理由：
（四）申請調(diào)解的賠償金額：
特申請__________________地區(qū)醫(yī)療糾紛委員會予以調(diào)解。
申請人：______
日期：______
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書 5
申請人：xxx，聯(lián)系電話：xx
被申請人：xx縣醫(yī)院，住所地：xx，電話：xx
法定代理人：xxx，系該院院長。
申請事項
請求對被申請人存在的醫(yī)療過錯進行司法ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定，包括醫(yī)療過錯對損害結(jié)果的.參與度。
事實與理由
申請人訴無極縣醫(yī)院醫(yī)療糾紛一案貴院業(yè)已受理。因被申請人在診療過程中存在嚴重過錯，造成xxx死亡的嚴重后果。為查明案件事實，維護申請人的合法權(quán)益，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二十七條第四項的規(guī)定，申請人申請貴院委托ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定機構(gòu)進行醫(yī)療糾紛司法ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定。請予準許。
此致
XX縣人民法院
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書 6
申請人：_____，__，出生____，__，現(xiàn)住____區(qū)
被申請人：_____，__。
申請事項
1，請求對被申請人患有的自身免疫性溶血性貧血及白細胞減少與申請人為被申請人注射的雙黃連注射液和磷霉素鈉混合配制劑有無因果關(guān)系。
2，如有因果關(guān)系，請求依法明確此混合配制的藥物注射到體內(nèi)對所出現(xiàn)的上述后果的參與度及持續(xù)時間的長短。
3，如沒有因果關(guān)系，請求依法明確自身免疫性貧血及白細胞減少的原因。
事實與理由
__年__月__日，被申請人因‘咽痛、咳嗽、周身不適’到申請人負責(zé)的____區(qū)____鎮(zhèn)英窩村衛(wèi)生室就診。通過一系列檢查后，初步診斷：上感。申請人為被申請人抗感染治療。用藥第三天，在被申請人要求換藥的請求下，申請人為被申請人注射了磷霉素鈉與雙黃連注射液的混合劑（診斷與注射用藥詳見用藥處方及病歷）。無效后去上級醫(yī)院。
__年__月__日，被申請人住入ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">中國醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，同年__月__日出院，被診斷為‘自身免疫性溶血性貧血、白細胞減少’。
__年___月__日，被申請人以醫(yī)療損害賠償為由向法院起訴要求申請人承擔(dān)責(zé)任。__年__月__日，沈陽市醫(yī)學(xué)會認為：該患者自身免疫性溶血性貧血及白細胞減少與感染后免疫功能紊亂，導(dǎo)致嚴重抗自身血細胞抗體有一定關(guān)系，做出‘本例不屬于醫(yī)療事故’的ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定結(jié)論。被申請人不服，向____省醫(yī)學(xué)會提出重新ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定申請。__年__月__日，____省醫(yī)學(xué)會做出ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定：患者繼發(fā)性免疫性溶血性貧血和白細胞減少與用藥方法不當（指申請人將磷霉素鈉與雙黃連注射液的混合配制）有一定關(guān)系，故認定‘本例構(gòu)成四級醫(yī)療事故’，申請人負責(zé)的衛(wèi)生室承擔(dān)次要責(zé)任。
申請人認為，____省醫(yī)學(xué)會的ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定結(jié)論缺少醫(yī)學(xué)依據(jù)。被申請人患有的.是自身免疫性溶血性貧血及白細胞減少，而不是藥物性溶血性貧血，此病完全是自身免疫功能的問題，是免疫功能紊亂所產(chǎn)生自身抗體，結(jié)合在紅細胞表面或游離在血清中，使紅細胞致敏，或激活補體，紅細胞過早破壞而發(fā)生溶血情貧血，白細胞減少在停藥后即恢復(fù)，如長期白細胞減少也是一種虛勞范疇。而本例被申請人只用了一次雙黃連與磷霉素鈉混合制劑，也不可能導(dǎo)致如此長期和嚴重的后果。現(xiàn)被申請人又次起訴，要求申請人承擔(dān)__年住院的費用，為避免日后無休止的訴爭，申請人特向貴院提出司法ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定申請，請求對申請事項中的各項進行司法ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定，望準許。
__年__月__日
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書 7
（一）患方當事人基本情況
患者姓名：____________性別：______年齡：____________
身份證號：__________________電話：__________________家庭住址：__________________
委托代理人姓名：____________電話：__________________與患者關(guān)系：____________
（二）申請調(diào)解的糾紛事實：
（三）申請調(diào)解的爭議要點及理由：
（四）申請調(diào)解的'賠償金額：
特申請__________________地區(qū)醫(yī)療糾紛委員會予以調(diào)解。
申請人：______
日期：______
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書 8
申請人：xx，
聯(lián)系電話：xxx
被申請人：xxx
住所地：xxx
電話：xxx
法定代理人：xx，系該院院長。
申請事項
請求對被申請人存在的醫(yī)療過錯進行司法ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定，包括醫(yī)療過錯對損害結(jié)果的參與度。
事實與理由
申請人訴xx縣醫(yī)院醫(yī)療糾紛一案貴院業(yè)已受理。因被申請人在診療過程中存在嚴重過錯，造成李某死亡的嚴重后果。為查明案件事實，維護申請人的合法權(quán)益，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的.若干規(guī)定》第二十七條第四項的規(guī)定，申請人申請貴院委托ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定機構(gòu)進行醫(yī)療糾紛司法ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定。請予準許。
此致
xx縣人民法院
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
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