解讀大數(shù)據(jù)在成都醫(yī)保管理中的應(yīng)用與拓展論文
一、醫(yī)保大數(shù)據(jù)警示教育的初步成效
(一)醫(yī)保監(jiān)管能力和水平明顯提高
通過大數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)監(jiān)控，實現(xiàn)了對全市基本醫(yī)療保險參保人員、“兩定”機構(gòu)及其醫(yī)保醫(yī)生、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)保行為的全過程監(jiān)管，并為現(xiàn)場稽核提供精準(zhǔn)靶向，提升了稽核的針對性和核查能力水平。
(二)切實規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為
醫(yī)保智能監(jiān)管及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險制度運行中醫(yī)療服務(wù)存在的突出矛盾和傾向性問題，促使醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)履職盡責(zé)，強化管理。違規(guī)、過度醫(yī)療等不規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為得到了有效遏制，醫(yī)療費用支出不合理增長得到了有效控制。
(三)有效防控廉政風(fēng)險
醫(yī)保實時在線監(jiān)控工作的開展，用規(guī)則管權(quán)、管事、管人，最大限度地減少各環(huán)節(jié)的自由裁量權(quán)。對稽核工作進行全程信息化、標(biāo)準(zhǔn)化管理和動態(tài)跟蹤，促進稽核工作的規(guī)范性、公正性，減少了人為因素，提升標(biāo)準(zhǔn)化水平。
二、醫(yī)保大數(shù)據(jù)警示教育基地的建設(shè)改革實踐
在建立完善目錄庫、規(guī)范定點機構(gòu)信息傳輸標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，建成包括基礎(chǔ)庫管理、規(guī)則管理、監(jiān)控預(yù)警、運行分析、疑點核查、決策輔助等6 大功能，涵蓋基礎(chǔ)信息維護、規(guī)則設(shè)置和運行計劃管理、疑點篩查與分析、核查任務(wù)流程管理、經(jīng)辦單元和醫(yī)療機構(gòu)運行指標(biāo)預(yù)警分析、基金收支監(jiān)控與預(yù)測、稽核過程追蹤、統(tǒng)計報表等58 個功能模塊的實時在線監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)了對“兩定”機構(gòu)及醫(yī)保醫(yī)生服務(wù)行為、參保人就醫(yī)購藥行為、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)履職行為在線監(jiān)控。
(一)持續(xù)開展醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析及運用
一是在宏觀層面，針對基本醫(yī)療保險主要支付內(nèi)容的住院、門診特殊疾病進行核心指標(biāo)分析。根據(jù)醫(yī)院級別，通過歷年數(shù)據(jù)對比，定期對就醫(yī)總?cè)舜巍⒖傎M用、基金支付情況、次均費用等核心指標(biāo)進行趨勢性分析，對住院就醫(yī)流向、基金支付流向進行展示，對醫(yī)保住院政策和管理手段進行評估，為決策層提供支持。
二是在中觀層面，對住院“次均支付情況”進行分析。根據(jù)醫(yī)院級別，對各經(jīng)辦分中心的`次均支付情況管理進行公示、排名，以此督促各經(jīng)辦機構(gòu)加強對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)的有效管控。對門診特殊疾病，針對認定和結(jié)算的定點醫(yī)院、病種及各病種費用聚集情況進行分析，對部分費用占比較多的疾病進行病種費用分析和排名，為經(jīng)辦機構(gòu)加強門特監(jiān)管和改革付費方式提供支持。
三是在微觀層面，根據(jù)宏觀層面的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，查找出離散數(shù)據(jù)，對同級同類醫(yī)院的住院、門特的四項核心指標(biāo)及其增速進行縱橫對比并排名。對醫(yī)保管控中的難點即重復(fù)住院情況，通過人頭人次比(考核醫(yī)院有效服務(wù)的指標(biāo))進行分析排名，找出醫(yī)保管控的重點“兩個異常”(即人次、費用異常)的靶點，為經(jīng)辦機構(gòu)提供管理和稽核重點。
(二)探索開展醫(yī)保大數(shù)據(jù)警示教育
一是探索建立數(shù)學(xué)模型。基于對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點服務(wù)機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)生和參保人的實時在線數(shù)據(jù)傳輸，中心運用機器學(xué)習(xí)及數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)建立了同質(zhì)人群就診流向分析模型、超高費用偵測模型、超長治療時間偵測模型和過度診療偵測模型。同質(zhì)人群就診流向分析模型能從海量的醫(yī)保就診信息中分析出具有多個同樣性質(zhì)人群的就醫(yī)行為;超高費用偵測模型、超長治療時間偵測模型和過度診療偵測模型首先確定每個對象的特征，根據(jù)閾值假設(shè)找出正常和可疑案例，模型再根據(jù)關(guān)鍵字段形成預(yù)測值曲線展示出離群數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)模型的建立能為稽核監(jiān)督部門發(fā)現(xiàn)和查證虛假住院的違規(guī)行為提供靶向性，實現(xiàn)傳統(tǒng)的“個案監(jiān)督”向“大數(shù)據(jù)監(jiān)督”的轉(zhuǎn)變。
二是通過公示、排名，實現(xiàn)警示教育功能。醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建成后，共設(shè)置指標(biāo)288 項, 支持醫(yī)保監(jiān)控、預(yù)警、審核指標(biāo)80 項，支持《關(guān)于加強公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效評價的指導(dǎo)意見》公立醫(yī)院績效評價指標(biāo)27 項，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效評價指標(biāo)30項，支持《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見的通知》公立醫(yī)院醫(yī)療費用控制主要監(jiān)測指標(biāo)18 項。通過多維度、多層次的指標(biāo)展示和排名，以最為直觀的方式警示醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點機構(gòu)，督促其持續(xù)規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦和服務(wù)行為。
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